INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO
CENTRAL
Maria Belén Tovar
Pediatra
INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Meningitis: inflamación de las membranas que rodean el cerebro y la medula espinal.
Encefalitis: inflamación de la corteza cerebral.
Meningoencefalitis: inflamación de las meninges y de la corteza cerebral simultáneamente
MENINIGITIS
Bacterias Virus Hongos Agentes químicos Fármacos
MENINGITIS BACTERIANA
Es una inflamación de las meninges resultante de la infección, identificada por conteo anormal de células en el líquido cefalorraquídeo y evidencia de patógeno bacteriano.
MENINGITIS BACTERIANAepidemiología
Distribución mundial Brotes epidémicos ( meningococo) Mayor frecuencia en menores de un año
(3-8m). RN incidencia 0.5 por 1000 nacidos vivos. Frecuencia en descenso por vacunas Morbimortalidad sin modificación
MENINGITIS BACTERIANAepidemiología
EUA 3-5 casos anuales por 100.000 Incidencia global en el país: 5.9 /
100.000Mortalidad 5-40%Morbilidad 20-40%, con secuelas
neurológicas permanentes en 10%
MENINGITIS BACTERIANAfactores de riesgo
RN con sepsis 25% siembra en meninges; contaminación por defectos anatómicos
Factores genéticos, sexo. Factores ambientales: comunidades cerradas Factores del huésped: inmunodeficiencias,
def. de complemento, aesplenia, esplenectomía, hemoglobinopatías, malignidad.
MENINGITIS BACTERIANAetiología
Recién nacidos: Gérmenes del canal del parto materno:
Estreptococo Grupo B, Gram (-) Listeria Gérmenes colonizantes de UCI neonatal.
E.coli, klebsiella, enterobacter, serratia, salmonela, pseudomona, estafilococo aureus y epidermidis.
MENINGITIS BACTERIANAetiología
Período Gris ( 1-3m) Gérmenes del período neonatal Neumococo Hemofilus
Mayores de 3m: Neumococo Meningococo
MENINGITIS BACTERIANAetiología
Meningitis post-traumática: estafilococo aureus
Posquirúrgica: estafilococo epidermidis Pacientes de UCIP poli-invadidos: flora
propia de la UCIP
MENINGITIS BACTERIANAfisiopatología
Colonización bacteriana de la mucosa nasofaríngea
Noxa secundaria: infección viral TRS Bacteremia al superar mecanismos de
defensa locales Siembra meníngea ( superan BHE) y
multiplicación celular
MENINGITIS BACTERIANAfisiopatología
Eliminación de sustancias de pared y membrana celular: endotoxinas, ácido lipoteicoico y peptidoglicano
Estímulo de macrófagos y liberación de citoquinas
Edema cerebral, aumento de presión intracraneana y disminución del flujo sanguíneo cerebral
MENINGITIS BACTERIANAfisiopatología
EDEMA CEREBRAL VASOGENICO: por aumento de la permeabilidad
de la barrera hematoencefálica CITOTOXICO: aumento del liquido intracelular por
alteraciones en las membranas y pérdida de la homeostasis de la célula
INTERSTICIAL: aumento de la producción de LCR con disminución de la absorción del mismo.
FISIOPATOLOGIA
Paláu, J.M. 1996
SINDROME FISIOPATOLOGIA CLINICA
INFECCIOSO BACTEREMIA Fiebre, anorexia, DHT, facies toxica, HEmegalia, BNM, Choque
MENINGEO INVASIÓN E INFLAMACIÓN SUBARACNOIDEA
Fiebre, Signos meníngeos, Efusión subdural, Compromiso de PC
ENCEFALICO INFLAMACIÓN MENÍNGEA, BHE, VASCULITIS
Alt. Conciencia, Convulsiones, Hipertonia, Crisis oculogira
HTE EDEMA CEREBRAL CITOTÓXICO, VASOGENICO, INTERSTICIAL
Vomito, Cefalea, Abombamiento de fontanela, Edema de papila, Suturas, Herniacion
FOCALIZACION EDEMA CEREBRAL, HT, VASCULITIS, DISMINUCIÓN FLUJO SANGUNIEO
Lesion de PC, Lesion de neurona motora superior
MENINGITIS BACTERIANA
CUADRO CLINICO Síndrome Infeccioso ( bacteremia) Síndrome meníngeo ( invasión e inflamación
subaracnoidea) Síndrome encefálico ( inflamación meníngea,
disrupción BHE y vasculitis) Síndrome HTE ( edema cerebral) Síndrome Focalización ( edema cerebral,
Hipertensión, vasculitis y disminución del flujo sanguíneo )
MENINGITIS BACTERIANA
SINDROME INFECCIOSO: fiebre, anorexia, DHT, fascies tóxica, hepatoesplenomegalia, CID, bronconeumonía, artritis, celulitis facial o Periorbitaria, choque
MENINGITIS BACTERIANA
SINDROME MENINGEO
Fiebre, signos meníngeos con rigidez de nuca, Kernig, Brudzinsky, efusión subdural, compromiso de nervios craneanos
SINDROME ENCEFALICO: alteración del estado de conciencia, convulsiones, hipertonía, crisis oculógira
MENINGITIS BACTERIANA
HIPERTENSION ENDOCRANEANA: vómito, cefalea, abombamiento de la fontanela, edema de papila, separación de suturas, herniación
FOCALIZACION: lesión de pares craneanos, motoneurona superior.
MENINGITIS BACTERIANAclínica
0 a 3 meses:
Signos y síntomas generales de infección: distermias, rechazo o intolerancia a la vía oral, pobre succión, irritabilidad paradójica, alteración del patrón de sueño, hipoactividad, letargia, dificultad respiratoria, hipotonía, ictericia, palidez, convulsiones. Tardíamente abombamiento de la fontanela.
MENINGITIS BACTERIANAclínica
3m a 2 años:
Fiebre, vómito, irritabilidad que alterna con somnolencia, alteraciones en el patrón de sueño, fotofobia. En forma tardía rigidez nucal, disminución del nivel de conciencia. De pobre valor fontanela abombada.
MENINGITS BACTERIANAclínica
Mayores de 2 años:
Fiebre, cefalea, vómito, letargia, con menos frecuencia convulsiones, somnolencia.
Signos meníngeos.
Signos de focalización.
Ataxia.
Inestabilidad hemodinámica, lesiones en piel.
MENINGITIS BACTERIANAdiagnóstico
LCR Aspecto Citoquímico: celularidad diferencial, glucosa,
proteínas, ácido láctico, PCR Coloraciones de gram, ZN, tinta china Cultivo para gérmenes comunes Estudios virales LATEX, contrainmunoelectroforersis.
MENINGITIS BACTERIANAdiagnóstico
Cuadro hemático Glicemia PCR Electrolitos séricos hemocultivos
MENINGITIS BACTERIANALCR normal
VALORES NORMALES EN LCR
PREMATUROS RN A TERMINO NIÑOS MAYORES
RECUENTO DE CELULAS
0-29/mm3, 57%PMN 0-32xmm3/61%PMN 0-6xmm3, 0%PMN
GLUCOSA 24 a 63mg 34 a 119mg 40 a 80mg
R glicemia/glucosaLCR
dos tercios dos tercios dos tercios
Proteínas 65 a 150mg/dl 20 a 170mg/dl 5 a 40mg/dl
MENINGITIS BACTERIANALCR anormal
BACTERIANA VIRAL TBC/MICOTICA
LEUCOCITOS MM3
> 500 < 500 < 500
PMN > 80% < 50% < 50%
Glucosa mg/dl
< 40 > 40 < 40
Glucosa LCR/sangre
< 30% > 50% < 30%
Proteínas mg/dl
> 100 < 100 > 100
PUNCION LUMBARindicaciones
Sospecha clínica de neuroinfección RN con sospecha de sepsis Convulsión febril primer episodio Hemocultivo positivo sin sitio claro de
infección Pacientes en tto antimicrobiano que puede
modificar la clínica de neuroinfección
PUNCION LUMBARcontraindicaciones
Coagulopatía Infección cutánea en el área a puncionar Inestabilidad cardiorrespiratoria y
hemodinámica Signos clínicos de hipertensión
endocraneana focalización
PUNCION LUMBAR DE CONTROLindicaciones
Meningitis en período neonatal Cuadro sugestivo de meningitis con LCR inicial
normal Neumococo resistente Falta de respuesta terapéutica en 24-36 horas Bacilos entéricos gramnegativos Meningitis recurrente Pacientes inmunocomprometidos Fiebre persistente
MENINGITIS BACTERIANAImágenes diagnósticas
RN ( excepto Listeria) Compromiso prolongado del estado de conciencia Convulsiones tardías Irritabilidad excesiva o prolongada Hallazgos neurológicos focales Índices persistentemente anormales en LCR Recurrencia Aumento del perímetro cefálico Infección por gérmenes no habituales
MENINGITIS BACTERIANAcomplicaciones
Secreción inadecuada de HAD Higromas Subdurales Hidrocefalia Convulsiones Trombosis de senos venosos, Ventriculitis,
absceso cerebral, empiema subdural
EDEMA CEREBRAL
ABSCESO CEREBRAL
HIGROMAS
MENINGITIS BACTERIANAtratamiento
Estabilización hemodinámica Oxigenación Antimicrobianos Terapia antiinflamatoria:
Dexametasona 0.2 mg/Kg cada 12 horas por 2 días en pacientes mayores de 6 semanas
MENINGITIS BACTERIANAterapia antimicrobiana empírica
Menores de 3m: Ampicilina mas aminoglucósido o cefalosporina de 3ª generación
De 3m a 5a: Cefotaxime o Ceftriaxone mas Vancomicina
Factores predisponentes (TCE, NeuroCx: Vancomicina mas Cefepime, Ceftazidime o Meropenem
MENINGITIS BACTERIANAterapia antimicrobiana empírica
Mayores de 5 años PNC cristalina o cefalosporinas de 3ª generación.
Alta sospecha de Neumococo: Vancomicina.
MENINGITIS BACTERIANAtratamiento especifico
Neumococo: - Sensible ( MIC <0.06) PNC cristalina(?) o
Cefalosporina de 3a generación- MIC > 0.1 cefalosporina de 3ª si es
susceptible a ésta con un MIC < 0.5- Si MIC >1 para cefalosporina de 3ª :
Vancomicina: 10-14 días mas Cefalosporina- Considerar adición de Rifampicina- Cefepime, Meropenem, Quinolonas??
MENINGITIS BACTERIANAtratamiento especifico
Meningococo: PNC por 7 días Hemofilus I.: Cefotaxime o Ceftriaxone 7 a 10
días Enterobacterias: cefalosporinas de 3ª
generación por 21 días Listeria M.: PNC o Ampicilina por 14 a 21días Estreptococo del grupo B Ampicilina mas
aminoglucósido por 14 a 21 días.
MENINGITIS BACTERIANAsecuelas
Hipoacusia 5-35% Sordera Convulsiones Retardo mental Alteraciones del lenguaje y visuales 10% Defectos transitorios: paresias, ataxia,
compromiso de pares, espasticidad.
MENINGITIS BACTERIANAprevención
Vacunación: Hemofilus b, Neumococo Aislamiento respiratorio: 24-48 horas Quimioprofilaxis- Meningococo- Hemofilus Influenzae
MENINGITIS ASEPTICA
Paciente con clínica de meningitis, estudio de LCR citoquímico sugestivo pero con gram negativo y cultivo negativo para gérmenes comunes.
Pleocitosis, usualmente menor de 500 Hiperproteinorraquia leve Hipoglucorraquia leve
MENINGITIS ASEPTICA
Virus Postvacunales Protozoarios Brucellae TBC Hongos Química Parameníngeo
MENINGITIS ASEPTICA
OTROS ESTUDIOS- CH con VSG- Identificación de virus en materia fecal- Radiografía de Tórax- ELISA, ADA, PCR
ENCEFALITIS VIRAL
Inflamación del cerebro que resulta como complicación de las infecciones virales comunes, siendo su etiología difícil de identificar a excepción del virus del Herpes Simple
ENCEFALITIS VIRAL
Herpes Simplex tipos 1 y 2 Arbovirus Virus de Ebstein Barr Virus de la Rabia VIH Virus Varicela Zoster Citomegalovirus
ENCEFALITIS VIRAL
Coxsackie Echovirus Enterovirus Adenovirus Influenza A y B Virus Sincitial respiratorio Rotavirus Sarampión, Parotiditis, Rubéola
ENCEFALITIS VIRAL
FISIOPATOLOGIA Encefalitis viral aguda
Diseminación hematógena o neuronal Encefalomielitis postinfeciosa Infecciones por virus lentos Enfermedades degenerativas crónicas del
SNC
ENCEFALITIS VIRAL
MANIFESTACIONES CLINICAS
Fiebre, cefalea, dolor abdominal, nauseas, vómitos, cambios de personalidad y comportamiento, delirio, alucinaciones, alteración del estado de conciencia, crisis focales o generalizadas, focalización neurológica, alteración de pares craneales, ataxia.
ENCEFALITIS VIRAL
DIAGNOSTICO Estudio de LCR: pleocitosis, aumento leve de
proteínas y ligera hipoglucorraquia Confirmatorios ELISA y PCR en LCR EEG Neuroimágenes
ENCEFALITIS VIRAL
TRATAMIENTO Aciclovir en herpes Simplex y varicela Zoster Ganciclovir en citomegalovirus Manejo de sostén
TUBERCULOSIS MENINGEA
Secundaria a diseminación hematógena de Mycobacterium tuberculosis desde un foco primario casi siempre pulmonar con cuadro de meningoencefalitis con afectación de tallo encefálico y grandes vasos del polígono lo cual ocasiona lesión cerebral severa y lata mortalidad.
MENINGITIS TBC
PRIMERA ETAPA: síntomas generales. Insidiosa, fiebre intermitente, apatía, alteraciones respiratorias o digestivas.
SEGUNDA ETAPA: compromiso neurológico. Signos meníngeos, compromiso de II y VI par, atetosis, confusión mental progresiva
MENINGITIS TBC
TERCERA ETAPA: afección neurológica avanzada. Estupor, coma, convulsiones, opistótonos, respiración irregular, lesión mayor de pares, convulsión mental progresiva … muerte.
MENINGITIS TBC
DIAGNOSTICO Sospecha clínica Criterios: radiológico, epidemiológico,
tuberculínico, bacteriológico LCR ADA , ELISA
MENINGITIS TBC
TRATAMIENTO Isoniacida, Rifampicina, pirazinamida (diario
por 2 meses) Estreptomicina si hay foco pulmonar Isoniacida, Rifampicina, etambutol
(bisemanal por 10 meses) Prednisona por 2 meses