Infecciones virales en el embarazo
Ana Carvajal
Especialista en Infectología
Hospital Universitario de Caracas
Universidad Central de Venezuela
Infecciones virales (IV) en el embarazo
Agenda • Introducción • Prevalencia de IV • Síndrome de TORCH • Infecciones severas en embarazadas • Diagnóstico • Tratamiento • Prevención • Conclusiones
Infecciones virales en el embarazo
Preguntas que debemos realizarnos ante una embarazada con un cuadro infeccioso • El proceso infeccioso es de etiología Viral, bacteriana, parasitaria,
micótica, mixta? • Afecta a la madre, al feto , al recién nacido o a todos? • Está asociado a malformaciones congénitas? • Está asociado a evolución adversa del embarazo? • Es susceptible de ser tratado con antimicrobianos • Cuáles son los antimicrobianos más seguros? • Puede ser prevenible en el recién nacido? • Hay que realizar una cesárea? • Puede la madre amamantar ?
Prevalencia de infecciones virales en la embarazada
Estudios limitados La mayoría de las investigaciones: VIH,
CMV, rubeola, hepatitis B, herpes simple
Prevalencia de CMV en mujeres de
edad fértil y CMV congénita.
The “Silent” Global Burden of Congenital Cytomegalovirus . Clinical Microbiology Reviews p. 86–102 January 2013 Volume 26 Number 1
Distribución de estudios (n_39)* sobre prevalencia de infección materna por virus de la hepatitis B.
•
Fuente: Prasad Palani Velu . Et al. J Glob Health. 2011 December; 1(2): 171–188
* No se tomaron en cuenta estudios de países de altos ingresos.
Prevalencia materna de hepatitis B en estudios (n=39)
•
Fuente: Prasad Palani Velu . Et al. J Glob Health. 2011 December; 1(2): 171–188
Fuente: Prasad Palani Velu . Et al. J Glob Health. 2011 December; 1(2): 171–188.
Distribución geográfica de los estudios (n = 21)* de prevalencia materna de virus de la hepatitis C
* No se tomaron en cuenta estudios de países de altos ingresos.
Prevalencia del virus de la hepatitis C en estudios relevantes (n = 21)
Fuente: Prasad Palani Velu . Et al. J Glob Health. 2011 December; 1(2): 171–188
Distribución geográfica de los principales focos de infección por HTLV-1
November 2012 | Volume 3 | Article 388 | 1
Infecciones virales más frecuentes en la embarazada
Transmitidas sexualmente
• VIH
• CMV
• Herpes simple 1 y 2
• Hepatitis B
• Hepatitis C
• HTLV-1
• VPH
Otras vías de transmisión
• Influenza (Respiratoria)
• Rubeola (Respiratoria) Varicela/Herpes Zoster (Respiratoria)
• Dengue (Vectores)
• Hepatitis A (Vía oral)
• Virus Chikungunya (Vectores)
• Parvovirus humano B19 (secreciones respiratorias)
Infecciones virales – embarazo
Pueden cursar de forma asintomática en el embarazo
VIH 1 y VIH 2. CMV Parvovirus HTLV-1 Hepatitis B Hepatitis C Rubeola VPH
Infecciones virales severas en el embarazo
• VIH en categoría avanzada (SIDA)
• Influenza
• Gripe aviar (H5N1, H7N9 ….)
• Coronavirus
• Varicela
• Dengue
• Hepatitis viral aguda
• Sarampión
• Fiebre Amarilla
• Arena virus
• CMV (Inmunocomprometidas)
• Fiebre Chikungunya
• Otros
Transmisión de infecciones materno-infantil • Durante el embarazo, principalmente por vía
transplacentaria y mucho menos frecuentemente por vía ascendente
• Durante el parto, a través del contacto con secreciones infectadas en el canal del parto
• Post parto, a través de la lactancia materna o contacto con secreciones maternas.
Rev Chil Infect 2003; Supl 1): S41 - S46
•
Infecciones virales de transmisión vertical
VIH 1 y 2 CMV Rubeola Herpes simple 1 y 2 HTLV I/II Virus Varicela Zoster Hepatitis C Hepatitis B (Perinatal) Parvovirus Virus del dengue Virus Chikungunya
Am J Perinatol. 2013 February ; 30(2),
SINDROME TORCH
• Es el acrónimo de un grupo de infecciones que pueden producir defectos congénitos graves cuando se adquieren especialmente antes de las 20 semanas de gestación.
TORCH incluye: • T: Toxoplasmosis • O: Otros agentes como varicela y sífilis • R: Rubeola • C: Citomegalovirus • H: Virus herpes simple 1 y 2)
Síndrome de TORCH-CMV
Infección materna por CMV • Generalmente asintomática • Severa en inmunocomprometidas Infección primaria: Mayor riesgo Reactivación: Riesgo menor La mayoría de las mujeres son inmunes a la infección por CMV.
Sheetal Manicklal,et al. The “Silent” Global Burden of Congenital Cytomegalovirus. Clinical Microbiology Reviews p. 86–102. Jan 2013.
Síndrome de TORCH-CMV
• Ecografía de la infección por CMV congénito
• Ventrículomegalia cerebral • Microcefalia • Intestino fetal hiperecogénico • Hepatoesplenomegalia • Ecogenicidad / calcificaciones intracraneales periventriculares cerebrales • RCIU • Volumen de líquido amniótico anormal (Oligoamnios) • Aumento de la placenta • Ascitis e hidrops fetal
Protocolo TORCH y Parvovirus B 19 . Hospital Clínico de Barcelona. España.
Síndrome de TORCH-CMV
Pruebas de CMV-materna
• Embarazadas de alto riesgo:
Trabajan en guarderías, las que
tienen niños menores de 3 años, inmunocomprometidas
• ¿Tamizaje a todas las embarazadas?
Susan P Walker et.al. Cytomegalovirus in pregnancy: to screen or not to screen. BMC Pregnancy and Childbirth 2013, 13:96
Técnicas utilizadas para diagnosticar la hepatitis C materna (VHC) (n = 21 estudios)
Fuente: Prasad Palani Velu . Et al. J Glob Health. 2011 December; 1(2): 171–188
Síndrome de TORCH-CMV
• Diagnóstico materno
• ELISA avidez Ig G a las 20 semanas
(Baja avidez) (Infección primaria)
• Seroconversión durante el embarazo
• Elisa IgG+, IgM- (Infección pasada)
• Diagnóstico fetal
• Anmniocentésis 21 semanas (realizar PCR)
• Ecografía DS. C. Munro, et al. Diagnosis of and Screening for Cytomegalovirus Infection in Pregnant Women. J. CLIN. MICROBIOL.
Síndrome TORCH- Herpes simple 1-2
En la embarazada
Más frecuente: VHS tipo 2. Forma localizada
Infrecuente: Diseminación cutánea y visceral: cursa con elevada mortalidad (50%).
La infección fetal en las primeras 20 semanas: aborto en 25%, malformaciones cerebrales, calcificaciones corioretinitis, RCIU (retardo del crecimiento intra uterino).
Elena Anzivino et al. Herpes simplex virus infection in pregnancy and in neonate: status of art of epidemiology, diagnosis, therapy and prevention.
Virology Journal 2009, 6:40
Síndrome de TORCH - Síndrome de varicela Congénita (SVC)
Descrita en 1947 , hasta el año 2011 se han reportado 130 casos en la literatura. La mayoría de los casos se han reportado en los últimos 15 años. Tasa de mortalidad 30% en los primeros meses de vida y 15% de riesgo de desarrollar Herpes zoster en el segundo y 41 mes de vida. BJOG. 2011 September ; 118(10): 1155–1162.
Síndrome de TORCH - Varicela
Síndrome de Varicela Congénita (SVC) La infección primaria en los dos primeros trimestres: infección intrauterina hasta en un 25%. Anomalías congénitas: 12% de los fetos infectados. Lesiones en piel 70%, hipoplasia de extremidades en el 46-72%, anormalidades neurológicas como microcefalia, atrofia cortical, hidrocefalia y retraso mental ocurren en 48-62% de los casos. Fuente: BJOG. 2011 September ; 118(10): 1155–1162.
TORCH - Rubeola
Infección congénita por el virus de la rubeola
• El virus de la rubeola produce afectación fetal importante y graves secuelas
• La tétrada de Gregg incluye: cardiopatía,
oftalmopatía, sordera y microcefalia.
• La transmisión y afectación fetal dependen del momento de la gestación.
Benatvala J , Brown D. Rubella. The Lancet 2004 April;363:1127-37. - Hutto C. Rubella. Congenital and Perinatal Infections: A concise guide to Diagnosis. Totowa, NJ. Humana Press 2006:123-29.
Infección por parvovirus B19 • 30-50% de las embarazadas son no inmune • La transmisión vertical es común • La infección fetal puede estar asociada con un
resultado normal • Muerte fetal puede ocurrir sin evidencia de
secuelas en el ultrasonido • Debe ser considerada en caso de hidrops no
inmune • Es la causa más frecuente de anemia fetal
Parvovirus B19 Infection in Human Pregnancy. BJOG. 2011 January; 118(2): 175–186.
Infecciones virales severas en la embarazada
Asociadas a mortalidad materna, fetal y del
recién nacido
Asociadas a aborto, óbito fetal y parto
prematuro
AIDS. 2009 January 2; 23(1): 117–124.
Infecciones virales severas en el embarazo
• VIH en categoría avanzada (SIDA)
• Influenza
• Gripe aviar (H5N1, H7N9...)
• Coronavirus
• Varicela
• Dengue
• Hepatitis viral aguda
• Sarampión
• Fiebre Amarilla
• Arena virus
• CMV (Inmunocomprometidas)
• Fiebre Chikungunya
• Otros
Infecciones virales severas en la embarazada
Debe tomarse en cuenta el contexto epidemiológico, las
manifestaciones clínicas predominantes o asociadas,
enfermedad de base, alteraciones de laboratorio, radiológicas y
tiempo de evolución.
Infecciones virales severas en la embarazada
Sospecha diagnóstica y
toma de muestra para corroborar el
diagnóstico e instaurar tratamiento precoz es de vital importancia
Ejemplo: Influenza
Foto: influenza A H1N1 en una embarazada. Cortesía: de Dra. Cruz Cordero.
Infecciones virales - embarazo
Influenza en Venezuela
Desde mayo de 2009 hasta el 6-1-2010, se presentaron 2.800 casos confirmados de influenza A H1N1 2009.
176 fueron en embarazadas (6,28%).
Fallecieron: 22 embarazadas todas en el segundo y tercer trimestre de gestación (17,05% del total de los fallecidos por la enfermedad)
Fuente: Sistema de Vigilancia de Influenza Pandémica. MPPS. República Bolivariana de Venezuela. JF Oletta , Carvajal A y Peña S. RSCMV. Alerta Epidemiológica . 2010. •
CARACTERIZACIÓN EPIDEMIOLÓGICA Y CLÍNICA DE INFECCIÓN RESPIRATORIA AGUDA EN EL MARCO DE LA PANDEMIA POR VIRUS AH1N1 2009, A PROPÓSITO DE
20 CASOS EN EMBARAZADAS EN DOS REGIONES DE VENEZUELA Autores :
Introducción: El 11 de junio del año 2009, la OMS declaró la primera pandemia del siglo XXI, causada por el virus de influenza AH1N1, 60% de los casos tenían enfermedad de base y comorbilidades. Las embarazadas fueron particularmente afectadas.
Objetivo Describir las características epidemiológicas, clínicas, laboratorio, radiológicas y la evolución materno fetal en embarazadas con infección respiratoria aguda en el marco de la pandemia A H1N1 2009.
Materiales y métodos Estudio descriptivo, realizado en el Hospital Universitario de Caracas, Distrito Capital y el Distrito Sanitario II, Caroni, Bolívar. desde mayo 2009 hasta diciembre de 2009 ;donde se analizan variables epidemiológicas como: edad, síntomas de IRA, semanas de gestación, toma de muestra y diagnostico de egreso. Las variables fueron analizadas en tabla de Excel.
Resultados Se estudiaron 20 embarazadas con IRA, 14 hospitalizadas (9 de Ciudad Guayana y 5 de Caracas, HUC) y 6 embarazadas ambulatorias (Ciudad Guayana)
.
Bibliografía
Síntomas de IRA en 20 embarazadas
%
Fiebre Tos
95% 95%
Mialgias Disnea
60% 40%
•
•.
Cordero Cruz, Carvajal Ana, Alayo Ernesto, Agelvis Carlos, Fuentes Luis, Aguilar Genni, Salazar Gustavo, Villarroel
Eduardo, Silva Marisela
Tres embarazadas con diagnóstico confirmado de
Influenza A H1N1 2009 fallecieron, todas tenían
enfermedad severa (hipoxia, taquipnea, neumonía a
focos múltiples, requirieron ventilación mecánica) y se
encontraban en el 3er Trimestre del embarazo
Conclusiones :La IRA en este estudio afectó más a las embarazadas en el tercer trimestre y causó evolución adversa materno fetal en todos los casos
Recomendamos incluir esta patología en el diagnóstico diferencial de infección respiratoria grave en embarazadas, además de optimizar la toma de muestra y entrega de resultados para realizar un diagnóstico adecuado.
Variables en 14 embarazadas hospitalizadas
Hospitalización en UTI 42.8 %
Promedio de hospitalización en UTI
11 días
Trabajo de parto al ingreso 28.5 %
Neumonía al ingreso 42.8 %
Muertes materna 21.4 %
Óbito 28.5 %
Oseltamivir……… Zanamivir……….. Oseltamivir más Zanamivir…………
71.42 21.42
7.16
Antibioticoterapia 71.4 %
I. H1N1 Sin toma Sin resultado
de muestra
Años
%
Distribución según edad .n :20
Distribución según diagnóstico Neumonía a focos múltiples.
Infecciones virales - embarazo Influenza
“Caracterización epidemiológica y clínica de infección respiratoria aguda en el marco de la pandemia por virus AH1N1 2009, a propósito de 20 casos en embarazadas en dos regiones de Venezuela” Caroní-Puerto Ordaz -Hospital Universitario de Caracas. Caracas.
Autores: Cordero Cruz, Carvajal Ana, Alayo Ernesto, Agelvis Carlos, Fuentes Luis, Aguilar Genni, Salazar Gustavo, Villarroel Eduardo, Silva Marisela Trabajo presentado en Jornadas Nacionales de de la Sociedad Venezolana Infectología. 2011. •
Variables en 14 embarazadas hospitalizadas
con Influenza A H1N1 -2009-2010.
Hospitalización en UTI 42.8 %
Trabajo de parto al ingreso 28.5 %
Neumonía al ingreso 42.8 %
Muertes materna 21.4 %
Óbito 28.5 %
Tratamiento con Oseltamivir 71.42
Fuente: Cruz Cordero y col. 2011.
Serología de rutina en embarazadas
• VIH (ELISA)
• Toxoplasmosis (no solicitar si hay infección previa)
• CMV (En embarazadas de alto riesgo)
• Hepatitis B y C
• Rubeola (sólo en ausencia de serología materna previa o si es no inmune)
• Sífilis (VDRL)
• Chagas (procedencia de zonas endémicas)
Infecciones virales en el embarazo-diagnóstico
Cultivo viral (estándar de oro, costoso y requiere de laboratorio especializado)
Serología: ELISA (VIH), Inmuno blot (dengue) ,ELISA Avidez Ig G (CMV), Serología Ig M, Ig G (CMV, Rubeola, Varicela–Zoster, Parvovirus B 19), otros métodos serológicos (RIA, HI…)
PCR en tiempo real: (Influenza, gripe aviar, Chikungunya, otros. )
Infecciones virales durante el embarazo-tratamiento
La selección de los antivirales debe tomar en cuenta la clasificación de la FDA en cuanto a seguridad (A-X) Muchas infecciones virales no tienen tratamiento específico, en otras los antivirales están contraindicados por sus efectos adversos y teratogenicidad.
Infecciones virales durante el embarazo
Susceptibles de ser tratadas con antivirales
VIH: Antirretrovirales Hepatitis B: Tenofovir, Lamivudina , telbivudine Varicela –Zoster: Acyclovir Herpes simple 1 y 2: Acyclovir Influenza: Oseltamivir, Zanamivir Gripe Aviar : Oseltamivir, Zanamivir. HTLV 1: Zidovudina CMV: Acyclovir , en embarazadas con SIDA :Ganciclovir
Infecciones virales durante el embarazo-tratamiento
Tratamiento antiviral disponible pero contraindicado durante el embarazo Hepatitis C Algunas fiebre hemorrágicas No se dispone de tratamiento específico Rubeola, sarampión, Epstein baar, parvovirus ,Chikungunya, fiebre amarilla, dengue, algunas fiebres hemorrágicas, enterovirus, otros.
Infecciones virales durante el embarazo-tratamiento
Rubeola: Gammaglobulina humana hiper inmune
CMV: gammaglobulina humana hiperinmune
Varicela-zoster: Gammaglobulina humana hiper inmune
El uso de Gammaglobulina inmune no solo evita la infección en la madre, también disminuye la transmisión vertical.
Journal of Prenatal Medicine 2011; 5 (1): 1-8, CMAJ, February 8, 2011, 183(2).
Infecciones virales - embarazo
Prevenibles por vacunas
• Influenza : Mujeres en edad fértil, embarazadas
• Hepatitis B: pre concepcional o después del primer trimestre del embarazo
• Sarampión: pre concepcional
• Rubeola: pre concepcional
• Fiebre Amarilla: en el embarazo si el beneficio supera los riesgos
• Hepatitis A: pre concepcional
• Varicela: Pre concepcional
• VPH: Adolescentes
•
Infecciones virales transmitidas por leche materna
Infección por VIH 1 y 2
Infección por HTLV-I
Infección por HTLV-II
Citomegalovirus
BMJ. 2008 April 19; 336(7649): 881–887, Chiavarini et al. Italian Journal of Pediatrics 2011, 37:6 Proc. Jpn. Acad., Ser. B 87 (2011)
Infecciones virales - embarazo Otros métodos de prevención
CMV: Medidas higiénicas, limitar contacto con niños (besos en boca)
.
VIH:uso de preservativo en el embarazo
Dengue, fiebre Chikungunya, FA: uso de mosquiteros, mallas y red en ventanas, repelentes (si beneficio supera el riesgo)
Influenza: Lavado de manos, uso de tapabocas, reposo médico (en epidemias o pandemias)
Fiebre amarilla, fiebre Chikungunya:evitar exposición.
•
Infecciones virales en el embarazo
Conclusiones
• Las infecciones virales pueden afectar a la embarazada, al feto y al recién nacido
• Limitación de estudios de investigación especialmente en países de recursos limitados
• Los medicamentos para Infecciones Virales pueden estar contraindicados en las embarazadas ej: hepatitis C, algunos Antirretrovirales, Ribavirina interferón Alfa.
• Algunas infecciones virales son prevenibles por vacunas.
• La mejor prevención es un control prenatal regular de la embarazada.
Infecciones virales en el embarazo
Conclusiones
• El diagnóstico de infecciones virales en las embarazadas y en el feto constituyen un reto para el equipo médico
• Se necesitan equipos multidisciplinarios para el cuidado de las infecciones en las embarazadas-consulta de alto riesgo obstétrico.
• Se necesita apoyo de laboratorio para el diagnóstico de infecciones en las embarazadas
• Es necesario impulsar las investigaciones de IV en las embarazadas en los países de recursos limitados