ENTREGA Y/O INSPECCION DE BOTIQUIN DE PRIMEROS AUXILIOS

1 Realice la entrega o inspección evaluando visualmente cada elemento del botiquín. Confirme que el contenido y las cantidades estén de acuerdo con el listado

2 Registre el resultado de la entrega e inspección colocando una X si la condición es buena o mala según corresponda

3 Anote cualquier observación, incluyendo si alguna fecha de vencimiento e ha sobrepasado y reemplace estos elementos inmediatamente

ENTREGA INSPECCION B: Bueno M:Malo NP: No Presenta

FECHA UBICACION

ELEMENTOSCANTIDAD ESTADO FECHA

VENCIMIENTO

OBSERVACIONESRequeri

daActual Reposició

nTotal Bueno Malo

1 Jabón gel 340 1 1 0 1 B 04/20172 Pinza 1 1 0 1 B3 Tijera 1 1 0 1 B4 Apósitos 10x10 2 2 0 2 B5 Gaza 5x5 5 3 2 5 B 07/20186 Gaza 7,5x7,5 2 2 0 2 B 06/20197 Mascarilla 5 5 0 5 B8 Cinta adhesiva 1 1 0 1 B9 Suero fisiológico

20ml4 2 0 2 B 11/2015

10 Guantes Talla L 5 5 0 5 B11 Guantes Talla M 5 5 0 5 B12 Venda 1 1 0 1 B 04/201913 Alcohol 125cc 1 1 0 1 B 06/201914 Venda Elástica 1 1 0 1 B15 Baja Lenguas 5 5 0 5 B16 Frio Instantáneo 1 1 0 1 B17 Parche

Transparente1 1 0 1 B 08/2016

18 Steri Strip 5 3 0 3 B 11/201819 Parche Curita 5 3 0 3 B

DELARACION RESPONSAILIDAD DE RECIBIMIENTO

Yo _____________________________________________ declaro que he recibido el botiquín de primeros auxilios, en el estado señalado para la camioneta _____________________________________

NOMBRE Y FIRMA QUIEN ENTREGA NOMBRE Y FIRMA QUIEN RECEPCIONA

INSPECCION

NOMBRE Y FIRMA