Instituto de Salud Carlos III
Escuela Nacional de Sanidad
Máster en Salud Pública
Especialidad en Medicina Preventiva
"EVALUACIÓN DEL GRADO DE ADHERENCIA A LAS
RECOMENDACIONES NUTRICIONALES DEL SISTEMA
NACIONAL DE SALUD EN MÁQUINAS EXPENDEDORAS DE
ALIMENTOS Y BEBIDAS EN LOS CENTROS DE ENSEÑANZA
SECUNDARIA DE LA COMUNIDAD DE MADRID"
Estudios Financiados por la Secretaría Nacional de Educación Superior, Ciencia,
Tecnología e Innovación de la República del Ecuador SENESCYT
Presentado por:
María Luisa Jácome González
Licenciada en Nutrición Humana
Dirigido por: Dr. Miguel Ángel Royo Bordonada
Escuela Nacional de Sanidad - Instituto de Salud Carlos III
Madrid, 26 de julio de 2016
Curso académico 2015 – 2016
II
III
RESUMEN
INTRODUCCIÓN: La alimentación durante la infancia juega un papel crucial para prevenir el
sobrepeso y la obesidad pues en esta etapa se adquieren gran parte de hábitos
alimentarios que perduraran en la edad adulta. En este sentido, los centros educativos
ejercen gran influencia en la nutrición de los escolares. En España, la prevalencia de
sobrepeso y obesidad infantil está entre las más altas de Europa. Informes recientes muestran
que los menores españoles tienen una dieta caracterizada por un déficit de fibra e hidratos
de carbono complejos y un exceso de grasa saturada y azúcares. Entre las medidas
adoptadas para prevenir la obesidad en escolares el Consejo Interterritorial de Salud aprobó
en 2010 el Documento de Consenso sobre alimentación en Centros Educativos donde se
establecen recomendaciones nutricionales para alimentos y bebidas ofertados en las
cafeterías y máquinas expendedoras de los colegios.
OBJETIVO: Evaluar el grado de adherencia a las recomendaciones nutricionales del
Documento de Consenso sobre Alimentación en los Centros Educativos de los productos
ofertados en las máquinas expendedoras de alimentos y bebidas de los centros escolares de
la Comunidad de Madrid durante el curso 2013 – 2014 y el perfil alimentario y nutricional de
los mismos.
MATERIAL Y MÉTODOS: Se trata un estudio descriptivo transversal cuya población diana son
los Centros de Educación Secundaria de la Comunidad Autónoma de Madrid durante el
curso 2013-2014. Entre enero y mayo de 2015, se visitó previa cita los centros seleccionados
con máquinas expendedoras, donde se identificaron y fotografiaron todos los productos
ofertados en las máquinas. Cuando la información nutricional no era visible y tampoco
estaba disponible en la página web de la compañía, se procedió a extraer un ejemplar de
la máquina. A partir de las etiquetas de los productos se extrajo la información sobre
ingredientes, contenido calórico y composición nutricional. Se clasificaron los productos en
ítems alimentarios y agruparon a su vez en dos categorías: Esenciales (productos densos en
nutrientes y con bajo contenido calórico) y No esenciales (productos con alto contenido en
sal, grasa, azúcares añadidos y/o energía). El análisis de los productos se realizó en base a
las recomendaciones del Documento de Consenso sobre alimentación en centros
educativos mismo que evalúa contenido de energía, grasas totales, grasas saturadas,
azucares, y sodio. Así como la ausencia de edulcorantes artificiales, cafeína u otras
sustancias estimulantes y ácidos grasos trans. Se calculó el contenido medio de cada
nutriente por 100 gramos y por poción, así como el porcentaje de productos que incumplían
cada uno de los criterios nutricionales considerándose incumplidor cualquier producto que
incumplía al menos con uno de los criterios. Para los azúcares también se evaluó en base a
IV
los criterios de la OMS y se comparó con la recomendación del documento de consenso.
Para comparar el porcentaje de incumplimiento de cada criterio entre alimentos y bebidas
se aplicó el test de la chi-cuadrado o el test exacto de Fisher y para comparar la media de
criterios incumplidos se aplicó el test U de Mann-Whitney. Los datos se registraron en una
base de datos de Excel y se analizaron con el programa estadístico Stata 14.0.
RESULTADOS: Los resultados del estudio muestran que los productos ofertados en las
máquinas expendedoras de los Centros de Educación Secundaria de la Comunidad de
Madrid tienen un contenido energético medio de 313,1 Kcal por 100 g, siendo los azúcares y
grasas responsables del mayor aporte calórico. El 67,3 % de los productos correspondían a
alimentos frente al 32,7 % de bebidas. Del total de productos el 94, 5 % incumplía al menos
con un criterio nutricional del DoCACE siendo este porcentaje mayor en alimentos y
bebidas no esenciales que en los esenciales (98 % vs 50 %; p=<0,001). El criterio nutricional
con mayor grado de incumplimiento fue el de los azúcares con un 52,7 % cifra que se
incrementó hasta el 69,1 % al usar las recomendaciones nutricionales de la OMS. Se observó
mejor comportamiento en el contenido de sal/sodio y ácidos grasos trans, con un
incumplimiento del 20 % y 1,8 % respectivamente. El porcentaje de incumplimiento fue
mayor en alimentos que en bebidas para todos los criterios evaluados excepto el relativo a
edulcorantes. La media de criterios incumplidos fue de 2,2 siendo este valor superior en
alimentos que en bebidas (2,8 frente a 1; p=<0,01).
CONCLUSIÓN: Un elevado porcentaje de los productos ofertados en las máquinas
expendedoras de los colegios de enseñanza secundaria en la Comunidad de Madrid
incumplen con uno o más de los criterios nutricionales evaluados. A nivel global se refleja la
escasa comercialización de alimentos saludables en éstas máquinas en las que se observa
un claro predomino de alimentos y bebidas altamente energéticas ricas en azúcares y/o
grasas y muy pobres en micronutrientes, incumpliendo lo estipulado en el documento de
consenso del Consejo Interterritorial de Salud. En consonancia recomendamos prohibir la
venta productos con este tipo de características nutricionales reemplazándolos por
opciones más saludables y equilibradas.
PALABRAS CLAVE: Obesidad infantil, máquinas expendedoras, enseñanza secundaria,
Madrid.
V
AGRADECIMIENTOS
Quiero expresar en primer lugar mi más sincero agradecimiento al tutor de esta tesina, Dr.
Miguel Ángel Royo, por su orientación, ayuda y disponibilidad en la consecución de este
trabajo. Gracias por la confianza depositada en mí y permitirme formar parte de su proyecto
de investigación. Asimismo, gracias por sus conocimientos impartidos que sin duda han
aportado a mi crecimiento profesional y personal. Igualmente agradezco la colaboración
del equipo de investigación.
A los profesores del Máster que con su vasta experiencia han sabido impartir sabiamente
todos sus conocimientos y guiarnos a cada momento. A mis compañeros de clase, sobre
todo a Guillermo Ezpeleta por su paciencia, generosidad y ayuda.
A la Secretaría Nacional de Educación Superior, Ciencia, Tecnología e Innovación
de la República del Ecuador SENESCYT por la financiación de mis estudios.
Del mismo modo agradezco el apoyo de mis padres, hermanos y sobrinos que a pesar de la
distancia, siempre me han brindado una palabra de aliento para seguir adelante y cumplir
este objetivo tan anhelado.
Pero sobre todo, quiero agradecer a la persona que se ha mantenido a mi lado durante
estos casi diez años, quien ha sostenido mi mano y ha sido un pilar fundamental para
conseguir mis metas y a quien estaré eternamente agradecida por nunca dejar de creer en
mí y enseñarme que no hay tiempo ni distancia que impida conseguir nuestros sueños. Este
trabajo también es tuyo David.
A todos mi eterna gratitud.
VI
ÍNDICE
RESUMEN ....................................................................................................................................................... II
AGRADECIMIENTOS ..................................................................................................................................... V
ÍNDICE .......................................................................................................................................................... VI
LISTADOS ..................................................................................................................................................... VII
i. LISTA DE TABLAS ............................................................................................................................. VII
ii. LISTA DE FIGURAS .......................................................................................................................... VIII
LISTA DE ABREVIATURAS ............................................................................................................................. IX
I. INTRODUCCIÓN ................................................................................................................................. 10
II. OBJETIVO ............................................................................................................................................ 12
III. MATERIAL Y MÉTODOS ....................................................................................................................... 13
1. Diseño, ámbito y muestra del estudio ...................................................................................... 13
2. Recogida de información y variables de estudio .................................................................. 13
3. Análisis Estadístico ......................................................................................................................... 15
IV. RESULTADOS ....................................................................................................................................... 16
V. DISCUSIÓN .......................................................................................................................................... 21
VI. CONCLUSIONES ................................................................................................................................. 25
VII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ........................................................................................................ 26
VIII. ANEXOS .............................................................................................................................................. 31
VII
LISTADOS
i. LISTA DE TABLAS
TABLA 1: CONTENIDO NUTRICIONAL MEDIO DE CINCUENTA Y CINCO PRODUCTOS
ALIMENTICIOS OFERTADOS EN MÁQUINAS EXPENDEDORAS DE COLEGIOS DE ENSEÑANZA
SECUNDARIA EN LA COMUNIDAD DE MADRID .......................................................................................... 14
TABLA 2: COMPARACIÓN GLOBAL DEL GRADO DE CUMPLIMIENTO POR CATEGORÍA
ALIMENTARIA CON LOS CRITERIOS DEL DoCACE DE LOS PRODUCTOS OFERTADOS EN
MÁQUINAS EXPENDEDORAS DE COLEGIOS DE ENSEÑANZA SECUNDARIA EN LA COMUNIDAD
DE MADRID. ....................................................................................................................................................... 15
TABLA 3: COMPARACIÓN DEL PORCENTAJE DE INCUMPLIMIENTO DE LOS CRITERIOS
NUTRICIONALES DEL DOCACE ENTRE ALIMENTOS Y BEBIDAS DE LOS PRODUCTOS OFERTADOS
EN MÁQUINAS EXPENDEDORAS DE LOS COLEGIOS DE ENSEÑANZA SECUNDARIA DE LA
COMUNIDAD DE MADRID ............................................................................................................................. 17
VIII
ii. LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1: PORCENTAJE DE INCUMPLIMIENTO DE CADA UNO DE LOS CRITERIOS
NUTRICIONALES DEL DOCACE DE LOS PRODUCTOS OFERTADOS EN MÁQUINAS
EXPENDEDORAS DE LOS COLEGIOS DE ENSEÑANZA SECUNDARIA DE LA COMUNIDAD DE
MADRID ............................................................................................................................................................. 16
FIGURA 2: PORCENTAJE DE CRITERIOS NUTRICIONALES INCUMPLIDOS POR CADA PRODUCTO
OFERTADO EN MÁQUINAS EXPENDEDORAS DE LOS COLEGIOS DE ENSEÑANZA SECUNDARIA DE
LA COMUNIDAD DE MADRID EVALUADOS POR EL DOCACE. .............................................................. 18
IX
LISTA DE ABREVIATURAS
o ANEDA: Asociación Nacional Española de Máquinas Expendedoras
o AVAD: Años de Vida Ajustados por Discapacidad
o CAM: Comunidad Autónoma de Madrid
o CES: Centro de Educación Secundaria
o CISNS: Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud
o DoCACE: Documento de Consenso sobre la Alimentación en Centros Escolares
o ENSE: Encuesta Nacional de Salud en España
o NAOS: Estrategia para la Nutrición, Actividad Física y Prevención de la Obesidad
o OMS: Organización Mundial de la Salud
10
I. INTRODUCCIÓN
El aumento alarmante de sobrepeso y obesidad a nivel mundial ha despertado el interés
de los organismos sanitarios para combatir este problema de Salud Pública. En 2004 la
Organización Mundial de la Salud (OMS), en su 57ª Asamblea, aprobó la Estrategia mundial
sobre régimen alimentario, actividad física y salud reconociendo la creciente prevalencia
de este problema, incluso llegando a señalarla como la pandemia del siglo XXI, por su
distribución mundial y su elevada prevalencia en muchos países1. Se estima que esta
pandemia de sobrepeso y obesidad, que se asocia con el desarrollo de enfermedades
crónicas no transmisibles2, causó en 2010 3.4 millones de muertes, 8.9 % de años perdidos y
3,8 % de años de vida ajustados por discapacidad (AVAD) en todo el mundo3,4. La
epidemia también se da en población infantil, con un total de 42 millones de niños y
adolescentes afectados en 2013 a nivel mundial. Si esta tendencia continúa y no se
interviene de forma adecuada, se estima que para 2025 la población infantil obesa o con
sobrepeso llegará a 70 millones5,6.
En España, la prevalencia de sobrepeso y obesidad en niños está entre las más altas de
Europa, 24,2 % y 11 % respectivamente7,8 junto con Grecia, Portugal, Italia, Malta, Reino
Unido e Irlanda3, 9, 10. Los niños y niñas obesos tienen más probabilidad de mantener este
problema en su adultez así como de desarrollar diversos problemas de salud como
diabetes mellitus tipo 2, enfermedades cardiovasculares, ciertos tipos de cáncer y
problemas psicosociales, con la consiguiente reducción de la esperanza y calidad de
vida5,11,12. De acuerdo con los datos más recientes de la Encuesta Nacional de Salud en
España (ENSE) la Comunidad Autónoma con mayor porcentaje de obesidad infantil
corresponde a Ceuta, con el 24,65 %, mientras que Madrid presenta una cifra del 10,3 %11,
13.
Las causas de la obesidad infantil se relacionan con el sedentarismo y la práctica de
hábitos alimentarios inadecuados, caracterizados por un elevado consumo de alimentos
procesados altamente calóricos, ricos en azúcares simples y grasas saturadas, y pobres en
micronutrientes, que son en parte consecuencia de un entorno socioeconómico
desfavorable1,14,15. Los menores españoles consumen carnes, embutidos en exceso,
mientras el consumo de frutas, verduras y legumbres es insuficiente16. Por lo que a nutrientes
se refiere, se observa un déficit de fibra e hidratos de carbono complejos y un exceso de
grasa saturada y azúcares, representando el consumo de estos últimos el 21% de la ingesta
calórica total, más del doble del máximo recomendado6,17.
11
La alimentación durante la infancia juega un papel crucial para prevenir el sobrepeso y la
obesidad puesto que en esta etapa se adquieren gran parte de hábitos alimentarios que
perduraran en la edad adulta. En este sentido, los centros educativos ejercen gran
influencia en la nutrición de los escolares, como señala un estudio que muestra que los
hábitos alimentarios de los estudiantes están fuertemente relacionados con el ambiente
escolar y, de forma particular, encontró una correlación negativa entre la presencia de
máquinas expendedoras de alimentos y bebidas en los centros escolares y el consumo de
frutas de los estudiantes.18
En 2005, el Ministerio de Sanidad y Consumo español elaboró la Estrategia Nacional para el
Control de la Obesidad (NAOS-Nutrición, actividad, obesidad y Salud). La Estrategia NAOS
pretende fomentar una dieta sana y la actividad física regular a través de intervenciones
en escuela, salud, industria, la familia y la comunidad, con especial énfasis en los niños11. A
nivel escolar, se estableció un acuerdo de colaboración con la Asociación Nacional
Española de Máquinas Expendedoras (ANEDA) con el propósito de dificultar el acceso de
los alumnos a máquinas expendedoras y mejorar la calidad nutricional de su oferta
mediante la inclusión de productos que contribuyan a una dieta equilibrada, a expensas
de aquellos con alto contenido de sal, azúcar y/o grasa11,19. Posteriormente, en 2010, el
Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (CISNS) aprobó el Documento de
consenso sobre alimentación en centros escolares (DoCACE), donde se establecen los
criterios nutricionales que deberían cumplir los alimentos y bebidas ofertados en las
cafeterías y máquinas expendedoras de los colegios.20
Diversos estudios han evaluado el grado de adherencia a las recomendaciones del
DoCACE de la oferta de los comedores escolares, mientras que no conocemos ninguno
que haya hecho lo propio con los productos ofertados en las máquinas expendedoras de
los centros escolares9. Por tanto, este estudio permitirá evaluar el grado de adherencia a
las recomendaciones nutricionales del citado documento de consenso de los productos
ofertados en máquinas expendedoras.
12
II. OBJETIVO
- Evaluar el grado de adherencia a las recomendaciones nutricionales del
Documento de Consenso sobre Alimentación en Centros Educativos de los
productos ofertados en las máquinas expendedoras de alimentos y bebidas de
los centros escolares de la Comunidad de Madrid durante el curso 2013 – 2014 y
el perfil alimentario y nutricional de los mismos.
13
III. MATERIAL Y MÉTODOS
1. Diseño, ámbito y muestra del estudio
Se trata un estudio descriptivo transversal cuya población diana son los Centros de
Educación Secundaria (CES) de la Comunidad Autónoma de Madrid (CAM) durante el
curso 2013-2014.21 El listado de centros se obtuvo del Portal Escolar de la CAM. En diciembre
de 2013 se informó por carta a todos los CES sobre este proyecto, animándoles a participar
si eran seleccionados. En enero de 2014 se seleccionaron 511 CES mediante muestreo
aleatorio simple y se contactó por teléfono con la dirección para solicitar su participación.
A los centros que no respondieron, se les reiteró la invitación por teléfono y se les envió un
cuestionario por correo electrónico. La tasa de no respuesta fue del 35,4% y la muestra final
incluyó 330 CES. La falta de interés en el estudio o de tiempo y disponibilidad fueron las
principales causas de no participación.
De los 330 centros de la muestra, 57 (17,3 %) disponían de una o más máquinas
expendedoras, con un total de 93 máquinas: 23 (24.7 %) de comida, 55 (59.2 %) de bebida
y 15 (16.1 %) mixtas. Debido a la escasa variación en la oferta de productos entre
máquinas del mismo tipo observada en un estudio previo16, se decidió incluir en este
estudio el mínimo número de máquinas posible, manteniendo la distribución por tipo de
máquina lo más parecida a la de la muestra original. Por tanto, se definió una submuestra
de 6 máquinas expendedoras: 1 máquina mixta (16,7%), por ser la menos frecuente de la
muestra original, 2 de comida (33,3%) y 3 de bebida (50%). Las máquinas se seleccionaron
en centros de todas las titularidades: 2 en colegios privados, 2 en colegios públicos y 2 en
colegios concertados. La muestra resultante de productos diferentes contenidos en las 6
máquinas que constituyen el objeto de este estudio fue de 55.
2. Recogida de información y variables de estudio
Entre enero y mayo de 2015, se visitó los centros seleccionados con máquinas
expendedoras, previa cita telefónica con sus jefaturas de estudios. A continuación, se
identificaron y fotografiaron todos los productos ofertados en las máquinas. Cuando la
información nutricional de un producto no era visible y tampoco estaba disponible en la
página web de la compañía del mismo, se procedió a extraer un ejemplar de la máquina.
A partir de las etiquetas de los productos se extrajo la información sobre ingredientes,
contenido calórico y composición nutricional.
Los productos se clasificaron en ítems alimentarios, que se agruparon a su vez en dos
categorías, de acuerdo con los criterios utilizados en investigaciones previas de publicidad
14
alimentaria dirigida a niños: esenciales (productos densos en nutrientes y con bajo
contenido calórico) y no esenciales (productos con alto contenido en sal, grasa, azúcares
añadidos y/o energía). El análisis de los productos se realizó en base a las
recomendaciones del DoCACE que establece los siguientes criterios nutricionales para los
alimentos ofertados en las máquinas expendedoras: valor energético menor o igual a 200
Kcal, de las cuales como máximo el 35 % pueden proceder de las grasas, el 10 % de las
grasas saturadas y el 30 % de los azucares, y un máximo de 0,2 g de sodio por porción.
Asimismo, los productos no deberían contener edulcorantes artificiales, cafeína u otras
sustancias estimulantes, ni ácidos grasos trans, salvo los presentes de forma natural en
productos lácteos y cárnicos (≤ 0,5 g por ración). En la siguiente tabla se presenta la
equivalencia de los criterios nutricionales en gramos por porción y por 100 g de alimento ó
100 ml de bebida (ver Anexo 1 para una descripción más detallada):
CRITERIOS NUTRICIONALES PARA ALIMENTOS Y BEBIDAS OFERTADOS EN LOS CENTROS
EDUCATIVOS
ENERGÍA O
NUTRIENTE
Contenido por
porción
Contenido por
100g*
Contenido por
100ml*
Energía ≤ 200 kcal ≤ 400 kilocalorías ≤100 kilocalorías
Grasa Total ≤ 7,8 g ≤ 15,6 g ≤ 3,9 g
Grasa
Saturada ≤ 2,2 g ≤ 4,4 g ≤ 1,1 g
A G Trans ≤ 0,5 g ≤ 1 g ≤ 0,25 g
Azúcares ≤ 15 g ≤ 30 g ≤ 7,5 g
Sal/sodio ≤ 0,5 g sal/ 200 mg
sodio
≤ 1 g sal/400 mg
sodio
≤ 0,25 g/100 mg
sodio
* Asumiendo envases o porciones de 50 g para alimentos sólidos y de 200 ml para bebidas, que son
los más comunes en el mercado. 20
15
3. Análisis Estadístico
Para describir el perfil nutricional global de la muestra de productos se calculó el contenido
medio de cada nutriente por porción y por 100 gramos y su equivalencia calórica en
términos de porcentaje respecto a la media del contenido calórico total. A continuación,
se calculó el porcentaje de productos que incumplían cada uno de los criterios
nutricionales del DoCACE (energía, grasa total, grasas saturadas, ácidos grasos trans,
azúcares, edulcorantes y sal/sodio). También se calculó el porcentaje de productos que
incumplían las recomendaciones de la OMS relativas a los azúcares. Se consideró
incumplidor del DoCACE cualquier producto que incumplía al menos uno de los criterios y
se calculó el número de criterios incumplidos por cada producto y su media. Para
comparar el porcentaje de incumplimiento de cada criterio nutricional entre alimentos y
bebidas se aplicó el test de la chi-cuadrado o el test exacto de Fisher y para comparar la
media de criterios incumplidos se aplicó el test U de Mann-Whitney. Los datos se registraron
en una base de datos de Excel y se analizaron con el programa estadístico Stata 14.0.
16
IV. RESULTADOS
El 67,3 % de la muestra de 55 productos ofertados en las máquinas expendedoras fueron
alimentos y el 32,7 % bebidas. El contenido nutricional medio de los productos se detalla en
la Tabla 1. Cada 100 g de producto proporciona una media de 313,1 kcal, mientras que
por porción es de 186,1 kcal, de las cuales el 31,1 % provienen de los azúcares, el 5,1 % de
las proteínas, el 39 % de las grasas totales y el 14,8 % de las grasas saturadas. Comparando
estas cifras con los objetivos nutricionales para España de la Sociedad Española de
Nutrición Comunitaria y las recomendaciones relativas a azúcares de la OMS, se observa
que los productos tienen un contenido excesivo de azúcares y grasas (total y saturada) y
bajo en hidratos de carbono complejos.
Tabla1.
Contenido nutricional medio de cincuenta y cinco productos alimenticios ofertados en
máquinas expendedoras de colegios de enseñanza secundaria en la Comunidad de
Madrid.
Muestra de Productos (n=55)
Factor Dietético
Perfil
Nutricional
por porción
(media)
Perfil
Nutricional por
100 g de
producto
(media)
kcal
% con
respecto al
total de kcal
Ingesta
Recomendada †
Kcal 186,1 313,1 313,1 100,0 200 kcal
Proteínas (g) 2,4 4,0 16,1 5,1 10 - 15%
Carbohidratos (g) 24,9 33,2 132,8 42,4 55 - 75%
Azúcares (g) 19,2 24,4 97,4 31,1 < 10%
Grasas Totales (g) 6,4 13,6 122,0 39,0 15 - 30%
Grasas Saturadas (g) 2,5 5,1 46,3 14,8 <10%
Sodio (mg) 64,5 96,1 - - <2g/d
* Proteína y carbohidratos se considera que proveen 16,736 kJ/g (4kcal/g) y grasas, 37,656 kJ/g (9 kcal/g)23
† Objetivos nutricionales de la SENC para población española (el objetivo para azúcares se ha tomado de las
recomendaciones de la OMS).
El 7,3 % de los productos pertenecen a la categoría de alimentos y bebidas esenciales
(tabla 2). El 94,5 % de los productos de la muestra incumplía algún criterio del DoCACE,
siendo este porcentaje inferior para los productos esenciales que para los no esenciales (50
% frente a 98 %; p=<0,001). Los 2 productos esenciales que incumplían el DoCACE eran
lácteos bajos en grasa (Bifrutas tropical piña y Batido de chocolate Pascual). Entre los
productos no esenciales, solo una bebida edulcorada, Aquarius limón, cumplía con los
criterios del DoCACE.
17
Tabla 2.
Comparación global del grado de cumplimiento por categoría alimentaria con los criterios
del DoCACE de los productos ofertados en máquinas expendedoras de colegios de
enseñanza secundaria en la Comunidad de Madrid.
CATEGORÍA DE ALIMENTOS
Productos
disponibles Incumple DoCACE
N = 55
Esenciales (Core) n % n (%)
a. Agua embotellada 1 1,8 0 0
b. Sopas, ensaladas y sándwiches, comidas
congeladas, y salsas sabrosas bajas en grasa. 1 1,8 0 0
c. Leche desnatada o semi - desnatada, yogur,
natillas, queso, y alternativos (incluyendo bebidas
probióticas).
2 3,6 2 100
No Esenciales (Non Core)
d. Productos de Patata, congelados /Fritos
(excluyendo chips). 3 5,5 3 100
e. Zumos de frutas y bebidas de frutas. 5 9,1 5 100
f. Tortas, magdalenas, galletas ricas en grasa,
tartas y pasteles. 14 25,5 14 100
g. Bebidas edulcoradas con azúcar, incluyendo
bebidas no alcohólicas. Licores, bebidas
deportivas y aditivos de sabor (incluyendo
variedades dietéticas).
10 18,2 9 90
h. Aperitivos, incluyendo chips, aperitivos
extruidos, palomitas, aperitivos y barras de
granola, frutas y productos vegetales
edulcorados con azúcar y frutos secos, salados o
recubiertos de azúcar.
9 16,4 9 100
i. Chocolate y confitería (incluyendo chicles
normales y sin azúcar y azúcar). 10 18,2 10 100
TOTAL 55 100 52 94,5
18
El criterio nutricional con mayor grado de incumplimiento fue el de los azúcares, con un
52,7 % de los productos (figura 1). Utilizando el criterio más restrictivo de las
recomendaciones de la OMS, el incumplimiento alcanzaría al 69,1 % de los productos.
Otros criterios del DoCACE que se incumplen con frecuencia son los relativos a la energía
aportada por el producto y la grasa total, con un 47,3 % y 45,5 % respectivamente. El mejor
comportamiento se observa para los criterios relativos a la sal/sodio y los ácidos grasos
trans con un incumplimiento del 20 % y del 1,8 % respectivamente.
Figura 1.
Porcentaje de incumplimiento de cada uno de los criterios nutricionales del DoCACE de los
productos ofertados en máquinas expendedoras de los colegios de enseñanza secundaria
de la Comunidad de Madrid.
0,0%
10,0%
20,0%
30,0%
40,0%
50,0%
60,0%
70,0%
47,3%45,5%
34,6%
52,7%
69,1%
20%
1,8%
21,8%
CRITERIOS EVALUADOS
PO
RC
EN
TAJE
IN
CU
MPLI
DO
INCUMPLIMIENTO CRITERIOS NUTRICIONALES DoCACE
19
El grado de incumplimiento de los criterios nutricionales en alimentos varió del 2,7 % para
los edulcorantes al 70,3 % para la energía; mientras que las bebidas únicamente
incumplieron los criterios relativos a los azúcares y los edulcorantes, con un 38,9 % y 61,1 %
respectivamente (tabla 3). Utilizando el criterio para azúcares de la OMS, el grado de
incumplimiento en alimentos fue del 73 % frente al 61,1 % en bebidas, aunque la diferencia
no fue estadísticamente significativa. Las diferencias en el grado de incumplimiento de los
criterios nutricionales entre alimentos y bebidas fueron estadísticamente significativas con
excepción de ácidos grasos trans y azúcares.
Tabla 3.
Comparación del porcentaje de incumplimiento de los criterios nutricionales del DoCACE
entre alimentos y bebidas de los productos ofertados en máquinas expendedoras de los
colegios de enseñanza secundaria de la Comunidad de Madrid.
Muestra de productos (n=55)
CRITERIOS DoCACE Alimentos Bebidas
p - valor* % %
Energía 70,3 0 <0,01
Grasa Total 67,6 0 <0,01
Grasas Saturadas 51,4 0 <0,01
A G Trans 2,7 0 0,67
Azúcares 59,5 38,9 0,13
Azúcares OMS 73,0 61,1 0,54
Sal/Sodio 29,7 0 0,01
Edulcorantes 2,7 61,1 <0,01
*p valor asociado al estadístico exacto de Fisher
20
El 40 % de los productos incumplen con un criterio de evaluación, mientras que un 27,2 %
incumplen 4 ó 5 criterios (Figura 2). La media del número de criterios nutricionales
incumplidos en los 55 productos evaluados de la muestra fue de 2,2 (DE: 1,4; IC95%: 1,85 –
2,62), siendo superior en alimentos que en bebidas (2,8 frente a 1; p=<0,01).
Figura 2.
Porcentaje de criterios nutricionales incumplidos por cada producto ofertado en máquinas
expendedoras de los colegios de enseñanza secundaria de la Comunidad de Madrid
evaluados por el DoCACE.
40%
10,9%16,4%
23,6%
3,6%
Incumple 1 criterio
Incumple 2 criterios
Incumple 3 criterios
Incumple 4 criterios
Incumple 5 criterios
PORCENTAJE DE CRITERIOS INCUMPLIDOS
21
V. DISCUSIÓN
Los productos ofertados en las máquinas expendedoras de los Centros de Educación
Secundaria de la Comunidad Autónoma de Madrid tienen un contenido energético medio
de 313,1 Kcal por 100 g, mientras que por porción fue de 186 Kcal, siendo los azúcares y
grasas responsables del mayor aporte calórico. El 67,3 % de los productos correspondían a
alimentos frente al 32,7 % de bebidas. Del total de productos el 94, 5 % incumplía al menos
con un criterio nutricional del DoCACE siendo este porcentaje mayor en alimentos y
bebidas no esenciales. El criterio nutricional con mayor grado de incumplimiento fue el de
los azúcares con un 52,7 % cifra que se incrementó hasta el 69,1 % al usar las
recomendaciones nutricionales de la OMS. Sin embargo, se observó mejor
comportamiento en el contenido de sal/sodio y ácidos grasos trans, con un incumplimiento
del 20 % y 1,8 % respectivamente. El porcentaje de incumplimiento fue mayor en alimentos
que en bebidas para todos los criterios evaluados excepto el relativo a edulcorantes. La
media de criterios incumplidos fue de 2,2 siendo este valor superior en alimentos que en
bebidas.
Los datos de un estudio con características similares realizado en centros de educación
primaria de la comunidad de Madrid en 2008 muestra que tan solo el 10,5 % de los
productos ofertados en las máquinas expendedoras seguía las recomendaciones del
entonces vigente convenio entre la Administración y la Federación española de máquinas
expendedoras de alimentos y bebidas21 en comparación al 5,5 % de los que cumplieron
con todos los criterios nutricionales en nuestro estudio. Aunque las cifras no son
directamente comparables, por basarse en criterios de valoración diferentes, ambos
estudios revelan la alta prevalencia de alimentos densamente energéticos y con poco
valor nutricional en las máquinas expendedoras de los centros educativos de Madrid.
Un estudio realizado en 2008 en instituciones de enseñanza post secundaria en Estados
Unidos reveló que los productos mayormente ofertados tenían un perfil nutricional poco
saludable, destacándose el aporte elevado de azúcares simples, grasas y sodio. En
promedio se estimó que una porción de alimento o bebida ofertado en una máquina
expendedora aportaba más de 200 Kcal22 en comparación a las 186 Kcal que obtuvimos
en nuestro estudio. Ambos estudios observan un patrón de escasa calidad nutricional de
los alimentos ofertados en máquinas expendedoras. En numerosos estudios
nacionales19,21,23 e internacionales24,25,26 se observa que las máquinas expendedoras
contienen mayoritariamente productos energéticos, con alto contenido de grasas,
azúcares o sal y pobre en micronutrientes y fibra.
22
Más del 50 % de los productos ofertados incumplieron con el criterio de azúcares de
acuerdo al documento de consenso, sin embargo al evaluarlo de acuerdo a las
recomendaciones de la OMS, ésta cifra se incrementó al 69 %. La OMS recomienda reducir
el consumo de azúcares libres a menos del 10 % de la ingesta calórica total, e inclusive
indica que una reducción por debajo del 5 % produciría beneficios adicionales para la
salud27,28. Sin embargo, el DoCACE permite un contenido de azúcares hasta tres veces
superior al de la OMS, alegando que la mayoría de productos disponibles en el mercado
tienen un contenido nutricional alejado de las recomendaciones nutricionales y que con
criterios muy restrictivos se produciría un desabastecimiento de las máquinas. Sin embargo,
esta flexibilidad se entiende con carácter temporal, para dar tiempo a la industria
alimentaria a desarrollar productos con un perfil nutricional más saludable. No obstante, 4
años después de la publicación del DoCACE, más de la mitad de los productos analizados
incumplieron el criterio poco restrictivo relativo a los azúcares, una cifra que asciende hasta
casi el 70% si utilizamos el criterio OMS. Esto pone de manifiesto como la falta de políticas
gubernamentales que restrinjan la venta de productos con escaso valor nutricional en el
ámbito escolar promueve una oferta en las máquinas expendedoras de los colegios de
alimentos poco saludables para niños18, 29 y jóvenes30,31,32. Tanto los convenios de
autorregulación, como las recomendaciones de organismos públicos, ambos de carácter
voluntario, se han mostrado ineficaces para mejorar el perfil nutricional de la oferta
alimentaria en el entorno escolar. Por el contrario, una serie de estudios muestran como la
implementación de normas y reglamentos dirigidos a mejorar la calidad alimentaria en
escuelas y colegios influyen positivamente en la disponibilidad y elección de productos
saludables y en consecuencia el mejoramiento del estado nutricional de niños/as y
adolescentes32, 33,34. Sin duda, la influencia de las grandes empresas alimentarias que
incentivan el establecimiento de acuerdos voluntarios constituye el principal obstáculo
para la prohibición de la publicidad y venta de productos poco saludables para niños.
Por otra parte, llama la atención que de todos los productos ofertados en estas máquinas
no se encontró fruta fresca, leche, quesos bajos en grasa, bebidas a base de hortalizas y
otros alimentos que de acuerdo al documento de consenso deberían priorizarse. A esto se
añade que el criterio referente a edulcorantes artificiales tampoco se cumplió, de hecho el
61 % de bebidas y 2,7 % de alimentos contenían edulcorantes artificiales. No obstante,
destaca que a excepción de un producto el resto de ellos no contenían ácidos grasos
trans.
La elevada disponibilidad en máquinas expendedoras de alimentos energéticos y bebidas
endulzadas está asociada a su mayor consumo24,,,,, así como al riesgo de sufrir
obesidad37,38,39. Además, la sustitución de éste tipo de productos por otros menos calóricos
23
combinado con un etiquetado nutricional adecuado y la reducción en los precios en los
productos más saludables se asocia directamente a elecciones más sanas por parte de los
estudiantes36,40 así como la disminución del aporte calórico en la dieta de niños y
adolescentes41. De tal forma, adoptar este tipo de políticas constituiría una estrategia
favorable en la prevención de la obesidad a la par que fomentaría prácticas nutricionales
saludables en los escolares. Nuestros datos revelan como aproximadamente el 95 % de los
productos ofertados en las máquinas expendedoras incumplen con uno o todos los criterios
nutricionales del documento de consenso por lo que la intervención en este campo es
prioritaria a fin de contribuir en la prevención de la obesidad infantil.
En la Unión Europea las políticas de alimentación escolar varían de acuerdo a la
regulación de cada país existiendo un amplio rango de estatutos. Así, en 2014 una revisión
sistemática reveló que países como Francia y Dinamarca prohíben la presencia de
máquinas expendedoras de alimentos y bebidas en colegios; en otros países se impide la
comercialización de productos no saludables; mientras que en otros solo se estipulan
recomendaciones no obligatorias que prioricen la oferta de productos saludables en estas
máquinas42. Este último es el caso de España en donde el documento de consenso
establece una serie de recomendaciones alimentarias que las Comunidades Autónomas
no están obligadas a aplicar. A esto se suma que criterios como el de azúcares libres es tan
permisivo que establece como límite el 30 % del aporte diario cuando la OMS lo limita a
menos del 10 %. Asimismo, la falta de personal cualificado que evalúe el tipo de productos
que se oferten en las máquinas es otro punto débil del documento, pues señala que la
persona o empresa responsable del abastecimiento y servicio de las máquinas
expendedoras serán los responsables de comprobar que los productos ofertados cumplan
con estos criterios a través del etiquetado nutricional20 dejando nuevamente la toma de
decisiones a terceros. Otro punto a considerar es la falta de un sistema de seguimiento y
evaluación que garantice el cumplimiento de dichas recomendaciones. Por último, la falta
de conocimiento del documento de consenso expuesto en estudios anteriores9,21 pone de
manifiesto la necesidad de reestructurar las escasas políticas alimentarias y nutricionales
actualmente existentes a nivel nacional.
Un estudio publicado en 2015 analizó el impacto potencial de las políticas nutricionales en
el ámbito escolar encontrando una asociación significativa en la disponibilidad de
productos saludables como frutas y verduras y la ausencia de bebidas azucaradas con
menor riesgo de padecer sobrepeso u obesidad en estudiantes de educación
secundaria43. Sin embargo, los resultados de nuestro estudio ponen en evidencia la falta
de una política clara dirigida a restringir la comercialización de productos altamente
energéticos con poco o escaso valor nutricional en el ámbito educativo. A la par que
24
demuestra la carencia de recursos que financien un sistema de evaluación con
indicadores bien definidos. La experiencia de países como el Reino Unido o Francia sirve de
ejemplo para demostrar que la implementación de éste tipo de medidas son altamente
eficaces siempre y cuando se cuente con el respaldo económico y gubernamental
necesarios para su ejecución y seguimiento44,45.
Este estudio presenta algunas limitaciones, la principal constituye la alta tasa de no
respuesta de los colegios. Sin embargo, las características de los centros que aceptaron y
rechazaron participar en el estudio fueron similares. La única discrepancia importante fue
relativa a la distribución territorial de los centros, no obstante debido a la similitud de la
prevalencia de máquinas expendedoras en la ciudad de Madrid y el resto de la
comunidad, es poco probable que haya afectado a los resultados.
Otra limitación tiene que ver con el tamaño de la muestra. Sin embargo, aunque
hubiésemos ampliado el número de máquinas expendedoras es poco probable que
hubiese aumentado significativamente el tamaño muestral debido a que la oferta de
productos entre máquinas del mismo tipo es muy similar.
Finalmente otra limitación tiene que ver con la representatividad del estudio que está
circunscrita únicamente a la Comunidad de Madrid, lo que imposibilita la extrapolación de
los resultados al resto del país a pesar de que las recomendaciones analizadas sean de
carácter nacional. Esto se debe a que las Comunidades Autónomas son las responsables
de aplicarlas o no en sus territorios.
Entre las fortalezas podemos señalar que no existen estudios previos en los que se haya
analizado el perfil nutricional de los alimentos y bebidas ofertados en máquinas
expendedoras utilizando como referencia las recomendaciones del DoCACE por lo que los
resultados obtenidos pueden servir como referencia para evaluaciones futuras del
progreso de la calidad alimentaria de los productos ofertados en estas máquinas y su
grado de adherencia al documento de consenso, en los centros escolares de Madrid.
25
VI. CONCLUSIONES
De acuerdo a las recomendaciones nutricionales del Documento de Consenso sobre
alimentación en los Centros Educativos aprobado en 2010 por el Consejo Interterritorial de
Salud concluimos que casi la totalidad de productos ofertados en las máquinas
expendedoras de los colegios de enseñanza secundaria de la Comunidad de Madrid en el
curso 2013 – 2014 incumplen con algún criterio nutricional. Se refleja entonces la escasa
comercialización de alimentos saludables en éstas máquinas en las que predominan
alimentos y bebidas con elevado contenido energético proveniente principalmente de
azúcares y grasas y muy pobres en micronutrientes, dejando una vez más en evidencia la
ineficacia de un documento basado en recomendaciones sin obligación de cumplimiento.
En consecuencia recomendamos prohibir la venta productos con este tipo de
características nutricionales reemplazándolos por opciones más saludables y con
características nutricionales más equilibradas como frutas, verduras, lácteos y cereales
integrales.
Establecer una estrategia con objetivos claros y bien definidos, y con indicadores y recursos
para un seguimiento puede ser el punto de partida para fomentar la práctica de una
alimentación saludable desde la edad escolar.
26
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31
VIII. ANEXOS
Anexo 1: DOCUMENTO DE CONSENSO SOBRE LA ALIMENTACIÓN EN CENTROS EDUCATIVOS
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