INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL
ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA
SECCIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO
E INVESTIGACIÓN
“INCIDENCIA DE COMPLICACIONES EN PACIENTES CON INFLUENZA HUMANA Y FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS”
TESIS QUE PARA OBTENER EL DIPLOMA DE
ESPECIALIDAD EN URGENCIAS MÉDICO QUIRÚRGICAS
PRESENTA:
SONIA MARGARITA SANTOS ESPINOSA
DIRECTORES DE TESIS
ESP. GABRIELA RODRIGUEZ ABREGO DR. JUAN MANUEL ARAUJO ALVAREZ
MÉXICO, D. F. ENERO 2010
5
AGRADECIMIENTOS
A MI MADRE
Quien con tu apoyo he podido lograr esto, gracias por todo el tiempo que has estado presente, por tus
consejos, tu sabiduría, tu apoyo que me has brindado a lo largo de mi vida, pero más durante esta
etapa tan importante de mi vida donde fuiste una clave para lograrlo. Gracias por todos esos desvelos
junto a mi para logra esto.
A MIS HERMANOS
Gracias porque aunque fue un inicio difícil siempre estuvieron a mi lado, lo cual agradeceré hoy y
siempre, Gracias por confiar en mi siempre y levantar los ánimos cuando más los necesite, los quiero
mucho.
A RICARDO
A ti que has sido una parte muy importante en mi vida, que siempre has estado a mi lado, que
soportaste todos esos sentimientos durante la residencia, gracias por todas tus palabras de apoyo y no
dejarme vencer, por regalarme el tiempo que debía compartir a tu lado, por cuidarme y procurarme. Te
amo.
A MIS PROFESORES
Gracias por todo el apoyo, conocimientos, amistad que muchos de ustedes me brindaron, la confianza
que me otorgaron en un principio para después convertirse en enseñanza. Gracias ahora por ser mis
amigos, ocupan un lugar muy especial en mi corazón
6
INDICE
GLOSARIO………………………………………………………………………….. 9
ABREVIATURAS………………………………………………………………….... 10
RESUMEN…………………………………………………………………………… 11
ABSTRACT………………………………………………………………………… 13
INTRODUCCIÓN…………………………………………………………………... 15
ANTECEDENTES…………………………………………………………………... 16
JUSTIFICACIÓN…………………………………………………………….…… 34
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA……………………………………..……. 35
PREGUNTA DE INVESTIGACION
HIPÓTESIS GENERAL...………………………………………………………….. 36
OBJETIVOS…………………………………………………………………………. 37
OBJETIVO GENERAL
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
MATERIAL, PACIENTES Y MÉTODOS……………………………………….. 39
LUGAR DONDE SE REALIZARÁ EL ESTUDIO
DISEÑO DEL ESTUDIO
TIPO DE ESTUDIO
GRUPOS DE ESTUDIO
CRITERIOS DE SELECCIÓN
CRITERIOS DE INCLUSIÓN
CRITERIOS DE NO INCLUSIÓN
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
7
TAMAÑO DE LA MUESTRA
DEFINICIÓN DE LAS VARIABLES
VARIABLES INDEPENDIENTES
VARIABLES DEPENDIENTES
VARIABLES UNIVERSALES
VARIABLES DE CONTROL
OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES
DESCRIPCIÓN GENERAL DEL ESTUDIO……………………………………...
48
INSTRUMENTO DE RECOLECCION DE DATOS
PROCESAMIENTO DE MUESTRA PARA EL ESTUDIO VIROLOGICO E
HISTOPATOLOGICO
INSTRUMENTOS DE MEDICION
METODO DE RECOLECCION DE DATOS
ESTRUCTURA Y DISEÑO DEL CUESTIONARIO
PRUEBA PILOTO
CONSIDERACIONES ESTADÍSTICAS………………………………………….. 57
NORMAS ÉTICAS Y REGULATORIAS…………………………………….…… 57
PRINCIPIOS ETICOS
CONSENTIMIENTO INFORMADO
APROBACION POR EL COMITÉ LOCAL DE INVESTIGACION
MONITOREO DEL ESTUDIO……………………………………………………. 59
RESPONSABILIDADES DE LOS INVESTIGADORES
RECURSOS FINANCIEROS……...………………………………………………. 60
FACTIBILIDAD………………………………………………………………...….. 61
8
RESULTADOS………………………………………………………………………. 62
DISCUSIÓN………………………………………………………………………..... 73
CONCLUSIONES…………………………………………………………………... 75
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS……………………………………………... 76
ANEXOS…………………………………………………………………………….. 79
ANEXO 1 HOJA DE RECOLECCION DE DATOS
ANEXO 2 CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
ANEXO 3 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
9
GLOSARIO
• Caso infección por influenza humana: Una persona con una enfermedad respiratoria aguda de
al menos 72 hrs de evolución, en quien se establezca el diagnóstico confirmatorio de infección
por el virus de la influenza humana tipo A (H1N1) mediante estudio de exudado faríngeo
• Caso confirmado: Es una persona de cualquier edad que presente fiebre, cefalea, tos,
acompañadas de uno o más de los siguientes signos o síntomas: odinofagia, rinorrea, coriza,
artralgias, mialgias, ataque al estado general, dolor torácico, o dificultad respiratoria y que se
hubiera confirmado por laboratorio
• Tiempo de evolución de la enfermedad: Se define como el tiempo transcurrido desde el inicio
del padecimiento actual hasta su ingreso a hospital
10
ABREVIATURAS
• µg/dL: Microgramo sobre litro.
• APACHE II: Acute Physiology and Chronic Health Evaluated II
• IMSS: Instituto Mexicano del Seguro Social.
• mg: Miligramo.
• min: Minutos
• mmHg: Milímetros de mercurio.
• UCI: Unidad de Cuidados Intensivos.
• VIH: Virus de la inmunodeficiencia humana.
• meq/L: Miliequivalentes por litro
• ATS: American Toracic Society
• CURB-65: Confusión mental de reciente aparición, Nitrógeno Ureico, frecuencia Respiratoria,
presión arterial diastólica y la edad mayor de 65 años.
11
RESUMEN
La influenza es una infección que causa una morbilidad y mortalidad significativa en los Estados
Unidos cada año, además de ser altamente contagiosa con grados variables de mortalidad que
incrementan los ingresos hospitalarios principalmente por complicaciones de enfermedades
cardiovasculares y/o pulmonares.
Objetivo; de este estudio fue medir la incidencia y tipo de complicaciones que presentan los pacientes
con diagnóstico de influenza..
Material y Métodos: Se realizo un estudio observacional de tipo longitudinal en una Cohorte
ambispectiva, con seguimiento de los casos seleccionados de pacientes atendidos en el Hospital
General Regional No 1 Dr. Carlos Mac Gregor Sánchez Navarro, Delegación DF Sur del Instituto
Mexicano del Seguro Social. La población de estudio fueron los pacientes con diagnóstico de
Influenza humana A, el padecimiento se documento inicialmente con diagnóstico clínico y
epidemiológico. Los criterios de inclusión: Se incluyeron los casos de infección por el virus de la
influenza tipo A (H1N1), con resultado de estudio de PCR-RT de Influenza positivo, Mayores de 18
años de ambos sexos y pacientes con expediente clínico y estudio epidemiológico completo. Los
criterios de exclusión: Pacientes con información incompleta y que se pierdan en el seguimiento y
pacientes que se haya realizado el estudio de PCR RT pero no se disponga de resultado. El tamaño de la
muestra fue de tipo no probabilístico con un tamaño muestral elegido por conveniencia. Se realizo un
análisis exploratorio de los datos de cada una de las variables con la finalidad de identificar errores de
captura o codificación. En el análisis univariado se obtuvo: Frecuencias y proporciones, medidas de
tendencia central y dispersión cuando se distribuyan normalmente, mediana y rangos intercuartilares
cuando no se distribuyan normalmente los datos.
12
Resultados: Se estudiaron a 59 pacientes hospitalizados, la edad de la población se encontró entre 16
y 76 años, de los cuales el 50.8% corresponden al sexo masculino y el 49.2% al sexo femenino. Se
estudiaron además comorbilidades presentes al ingreso, complicaciones respiratorias y no respiratorias.
De las variables de estudio se encontraron diferencias significativas en las siguiente: linfocitos
absolutos al ingreso, plaquetas, urea, creatinina, potasio, hematocrito, TGO, bilirrubinas totales, BUN,
PaO2 gasometría arterial. 8
Palabras claves: Influenza A, Neumonía, complicaciones de Influenza, tratamiento antiviral oportuno
13
ABSTRACT
Influenza is an infection that causes significant morbidity and mortality in the United States each year,
in addition to being highly contagious with variable degrees of mortality of hospital admissions
increased primarily due to complications of cardiovascular disease and lung.
Objective; of this study was to measure the incidence and type of complications presented by patients
diagnosed with influenza.
Material and Methods: We performed a longitudinal observational study in a cohort ambispective,
follow up of selected cases of patients treated at the Hospital General Regional No 1 Dr. Carlos Mac
Gregor Sanchez Navarro, South City Delegation Mexican Social Security Institute. The study
populations were patients with a diagnosis of human influenza A, the condition is initially document
the epidemiological and clinical diagnosis. Inclusion criteria: We included cases of infection with
influenza virus type A (H1N1), resulting in RT-PCR study of positive influenza, Over 18 years of both
sexes and patients with medical records and epidemiological studies complete. Exclusion criteria:
Patients with incomplete information and get lost in the monitoring and patients who carried out the RT
PCR study but results are not available. The size of the sample was not selected with a sample size
chosen for convenience. We performed an exploratory analysis of data from each of the variables in
order to identify capture or encoding errors. In univariate analysis was obtained: Frequencies and
proportions, measures of central tendency and dispersion when they are distributed normally, median
and range intercuartilares when not normally distributed data.
14
Results: We studied 59 patients hospitalized, the age of the population was between 16 and 76 years, of
which 50.8% were male and 49.2% females. Were also studied comorbidities present at admission,
respiratory and respiratory complications.
In the study variables were significant differences in the following: admission absolute lymphocyte,
platelets, urea, creatinine, potassium, hematocrit, SGOT, total bilirrubinm, BUN, arterial blood gas
PaO2.
Keywords: Influenza, pneumonia, influenza complications, appropriate antiviral treatment.
15
INTRODUCCIÓN
Las infecciones respiratorias agudas (IRA) representan un problema prioritario de salud a nivel
mundial. Son aspectos a destacar su alta morbimortalidad que aumenta en los meses de invierno donde
constituyen el motivo de consulta más frecuente en atención primaria y en centros hospitalarios. Es la
causa más frecuente de ausentismo laboral y escolar. Primer causa de internamiento en los meses
invernales generando grandes exigencias a los centros hospitalarios, tanto en niños como en adultos.
Los virus respiratorios son los agentes responsables de la mayoría de las IRA, los mismos penetran por
vía aérea y se replican en el tracto respiratorio, la transmisión se produce por las gotitas de flügge o
bien por manos u objetos contaminados con secreciones respiratorias.
Numerosos virus afectan predominantemente y en forma primaria el aparato respiratorio, representan
más de 100 agentes etiológicos distintos, para fines del presente estudio la influenza en la actualidad es
uno de los agentes virales de gran importancia debido al fenómeno pandémica que afecta a todo el orbe
y que hace necesario, el monitoreo de circulación del virus entre la población, así como la medición de
la frecuencia de las complicaciones asociadas a la enfermedad en población susceptible
16
ANTECEDENTES
Las infecciones del tracto respiratorio dependen de la virulencia del organismo y la respuesta
inflamatoria pulmonari. La influenza es una infección que causa una morbilidad y mortalidad
significativa en los Estados Unidos cada año, además de ser altamente contagiosa con grados variables
de mortalidad que incrementan los ingresos hospitalarios principalmente por complicaciones de
enfermedades cardiovasculares y/o pulmonares ii,iii
Virus de la influenza
.
El virus de la influenza A pertenece a la familia de los Orthomyxoviridae, que estos contienen dos
géneros: virus influenza A y tipo B. el virus de la influenza tipo C probablemente representa otro
género, aunque todavía no ha sido clasificado así oficialmenteiv
La influenza A se encuentra en diversas especies entre las que destacan el ser humano, las aves, especie
porcina, mamíferos acuáticos. Los tipos B y C son encontrados solo en humanos y en cerdos. La
influenza tipo A y B son las más comunes y causan enfermedades más graves.
.
El virus de la influenza tipo A se tipifica de acuerdo a las glucoproteínas de superficie: la hemaglutinina
(HA) y la neuraminidasa (NA). Puede presentarse hasta en 144 combinaciones, desde H1N1 hasta
H16N9, ya que se han identificado hasta el momento 16 subtipos de hemaglutinina y 9
neuroaminidasas, solo 3 combinaciones (H1N1, H2N2, H3N2) circulan ampliamente en humanos.
Una característica de los virus de la gripe es que presentan mutaciones frecuentes e imprevisibles.
En la actualidad el virus de la influenza de tipo pandémico, ha tomado especial relevancia por su
importancia epidemiológica, ya que la facilidad con que se trasmite de persona a persona permite la
17
propagación del virus, principalmente entre susceptibles. De acuerdo al análisis filogenético el virus de
influenza A H1N1 presenta un genoma de ARN fragmentado en ocho segmentos. Los virus influenza
pueden experimentar cambios antigénicos. Los cambios menores (drift) ocurren gradualmente en los
miembros de un mismo subtipo por acumulación de sustituciones de aminoácidos en la HA y en la NA
que son resultado de errores cometidos por la polimerasa viral durante la replicación. Estos cambios
determinan la necesidad de reformular, cada año, la composición antigénica de la vacuna contra la
influenza. Los cambios mayores (shift), por lo general de brusca aparición, caracterizan a las cepas
pandémicas; que se originan por recombinación genética, en ocasión de infecciones mixtas con
subtipos del tipo A en un huésped susceptible. Sólo los virus influenza A son capaces de sufrir cambios
antigénicos mayores y por lo tanto causar pandemia.v De ahí que esta cepa viral presente
recombinación de partículas de virus de Influenza A (H1N1) de origen porcino y en cuya composición
se mezclan componentes genéticos de influenza aviar y humana. vi,1
De ahí que esta nueva cepa pudiera reunir por tanto la alta patogenicidad de la cepa aviaria y la
facilidad de la variante humana para transmitirse de persona a persona, de ahí que la caracterización
epidemiológica del virus de Influenza A (H1N1) mediante el análisis genético y antigénico, se realiza
para identificar la aparición de variantes antigénicas y su posible diseminación. Idem 5
Por otra parte la enfermedad no complicada se caracteriza por tener un inicio súbito con un cuadro
respiratorio difícil de diferenciar de otras enfermedades respiratorias debidas a otros patógenos
teniendo como base a los síntomas únicamente. La enfermedad típicamente desaparece en 3 a 7 días en
la mayoría de los pacientes, aun cuando la tos y el malestar pueden persistir por más de dos semanas.
En algunas personas, la influenza puede exacerbar padecimientos preexistentes como enfermedad
1 Zambon M, J, Webster A et al. Diagnosis of influenza in the community: relationship of clinical diagnosis to confirmed virological, serologic or molecular detection on influenza. Arch Intern Med 2001; 161: 2116-2122.
18
cardiaca o respiratoria, evolucionar a neumonía primaria por influenza o complicarse con neumonía
secundaria bacteriana. Ningún paciente ha desarrollado trastornos neurológicos.
La enfermedad no responde a los antibióticos convencionales que se emplean en la neumonía atípica;
sin embargo, el nuevo virus es sensible a fármacos que inhiben a la neuramidasa, como oseltamivir y
zanamivir, pero es resistente a otra clase de antivirales, como son la amantadina y la rimantadina.
La gravedad global de una pandemia de gripe, medida por el número de muertes y de casos graves,
depende principalmente de la virulencia intrínseca del virus, pero hay otros factores que pueden influir,
tal es el caso de la edad, la obesidad, comorbilidad de padecimientos cardiopulmonares,
inmunocomprometidos, oportunidad del diagnóstico e inicio del tratamiento antiviral, entre otros. 2
Epidemiología
A
pesar de ello se desconoce la frecuencia de las complicaciones respiratorias graves, las no respiratorias
asociadas a falla orgánica y los procesos de discapacidad.
Durante el siglo pasado ocurrieron 3 pandemias. La introducción del virus de Influenza A del subtipo
H1N1 en 1918 es probablemente el ejemplo mayor conocido de una pandemia. Se estima que
aproximadamente 50 millones de personas fallecieron debido a la llamada “Influenza Española”. 3
Aunque la influenza estacional circula ampliamente, en la actualidad, la gripe por influenza A (H1N1)
ha tomado especial relevancia por su comportamiento pandémico. Es una enfermedad emergente
causada por un nuevo virus de la influenza que se detectó por primera vez en México y los Estados
2 Evaluación de la gravedad de una pandemia de gripe. Documento 11 de mayo de 2009 OMS
disponible
http://www.who.int/csr/disease/swineflu/assess/disease_swineflu_assess_20090511/es/print.html
3 Emmie W, Ron F. Emergenging influenza. Journal of Clinical Virology 2008; 41: 1-6.
19
Unidos entre marzo y abril del 2009, un brote epidémico de neumonía atípica que rápidamente se
extendió a otros países.4,5
Según el InDre, al 23 de diciembre de 2009
El 23 de abril, el Instituto Nacional de Referencia Epidemiológica INDRe
perteneciente a la Secretaria de Salud, activó la Alerta Epidemiológica sobre la presencia de casos
confirmados de esta cepa.
6 México ocupa a nivel mundial el segundo lugar en
presencia de casos con 68,123 confirmados, y las muertes relacionadas a la infección ubican a nuestro
país en primer lugar, con un total de 823 muertes, la mayoría de los casos se presentaron en población
joven, previamente sana. 7,8
De acuerdo a la experiencia observada alrededor del 60% de los casos de Influenza A (H1N1) fueron
moderados y autolimitados, pero el 30% de casos restantes requirieron hospitalización por neumonía y
aproximadamente el 10% presentaron enfermedad grave y/o muerte asociada. Aunque su
comportamiento afectó amplios núcleos de población y ha ocasionado la presencia de brotes
epidémicos, en algunos estados del país, la contribución al conocimiento del comportamiento clínico de
la enfermedad es de suma importancia, ya que el estudio de la enfermedad se ha centrado en el
4 Swine influenza A (H1N1) infection in two children -- southern California, March-April 2009.
MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2009;58:400-402
5 Brownstein JS, Freifeld C C, Lawrence C, Madoff C. Influenza A (H1N1) Virus, 2009 — Online Monitoring. New Eng J Med 2009:360(21) 2156 6 Disponible en http://portal.salud.gob.mx/sites/salud/descargas/pdf/influenza/situacion_actual_epidemia_231209.pdf
7 Disponible en
http://www.who.int/csr/resources/publications/swineflu/High_Level_Consultation_18_May_2009.pdf
8 Actualización Casos de Gripe por A(H1N1) disponible http://new.paho.org/hq/index.php?option=com_frontpage&Itemid=1
20
comportamiento de la epidemia y solo algunas evidencias publicadas han reportado la evolución
clínica, para otras cepas de virus de influenza principalmente la de tipo aviar.
Fisiopatología
La infección se transmite por medio de secreciones respiratorias de un individuo afectado a otro
susceptible. Las evidencias indican que los aerosoles de partículas pequeñas (diámetro promedio de la
masa de <10µm) constituyen el factor predominante en la transmisión de persona a persona. Primero se
presentan grandes cantidades del virus en las secreciones respiratorias de las personas infectadas en el
momento de la enfermedad y, por lo tanto, pueden pequeñas partículas de aerosoles, conteniendo hasta
un millón de viriones se dispersan en aerosoles en cada gotita de saliva al toser, estornudar o hablar
(10).
La naturaleza explosiva y el inicio simultáneo en muchas personas sugieren que una sola persona
infectada puede transmitir el virus a un gran número de individuos susceptibles. 9
El virus invade las vías aéreas y las células del tracto respiratorio, una vez que se deposita en el epitelio
del tracto respiratorio, puede fijarse a las células del epitelio cilíndrico y la penetra, si no lo impiden los
anticuerpos secretorios específicos (IgA), nucleoproteínas inespecíficas a las que puede fijarse el virus
o la acción mecánica del aparato mucociliar. Una vez producida la absorción, el virión inicia un ciclo
de replicación, algunos estudios indican que la replicación celular única tarda 4-6 horas. La liberación
viral continúa durante varias horas antes de que se produzca la muerte celular (apoptosis). Entonces, el
virus liberado puede iniciar la infección en células adyacentes o cercanas, ocasionando disfunción y
Por ello la
implementación de medidas de distanciamiento social y educación para la salud, son algunas de las
medidas de control,
9 Chang H, Burke A, Glass R. Influenza. JAMA 2009; 302 (17): 1926.
21
degeneración celular al mismo tiempo que ocurre replicación viral activa, al igual que con otras
infecciones virales, los síntomas se ocasionan de 18 a 72 horas, dependiendo de la cantidad del inóculo.
10 El virus es detectado por primera vez, antes del inicio de la enfermedad (dentro de las 24 horas) se
mantiene una elevada replicación viral durante 24 a 48 horas y luego disminuye rápidamente. Por lo
general el virus ya no es detectado después de 5 a 10 días de eliminación viral11
La literatura refiere que el virus pandémico A H1N1 identificado en 2009 es capaz de mantener altos
niveles de transmisión de humano a humano, lo que ubica a la pandemia en la Fase 6. Aunque no
parece tener el comportamiento de la pandemia de 1918, pero el virus de influenza A H1N1, parece ser
sustancialmente más transmisibles que la gripe estacional. El periodo de transmisibilidad (el tiempo
que transcurre entre la infección y que una persona comienza a infectar a otras personas) se ha
estimado que es de 1.3 - 2.7 días, que es más corta que las estimaciones hechas para las pandemias
anteriores. El tiempo de incubación del virus de la pandemia de A H1N1 parece oscilar entre 2 y 7
días. Aunque este sólo puede considerarse como una estimación aproximada y preliminar, el tiempo de
incubación puede ser más largo que él la estacional
.
12
Con respecto a la hemaglutinina se une a los lípidos y proteínas que contienen ácido siálico en las
células del receptor, lo que facilita la entrada del virus al endosoma y la liberación desde el mismo, esta
depende de la proteína M2 que regular el pH. El RNA y las proteínas responsables de la replicación
entran al núcleo de la célula huésped dando lugar a la replicación de los segmentos y a la producción de
las diferentes proteínas en los ribosomas. Luego se produce el ensamblaje y la liberación de nuevos
.
10 Simmons C. Farrar. Insights into Inflammation and Influenza. NEJM 2008; 359; 15: 1621- 1623. 11 Josset L, Frobert E, Rosa-Calatrava M. Influenza A replication and host nuclear compartments: Many changes and many questions. Journal of clinical Virology 2008; 43: 381-390 12 Michaelis M, Doerr J. An Influenza A H1N1 virus revival- Pandemic H1N1/09 virus. Infection 2009; 37: 381-389
22
virus por gemación y lisis de las células infectadas. La Neuroaminidasa hidroliza los radicales libres de
ácido siálico presente en glucoconjugados celulares interviniendo en el proceso de liberación de las
partículas virales y favoreciendo su diseminación. idem 17
Cuadro clínico
Inicialmente debemos considerar la diferencia entre un resfriado común y la presencia de Influenza.
(Tabla 1). Los síntomas clásicos incluyen fiebre, mialgias, odinofagia, tos no productiva, cerca del 50%
de los pacientes los presentan. La fiebre usualmente se presenta de forma súbita y es mayor de 38°C.
Suele ser continua pero puede ser intermitente, en especial si se administran antipiréticos. Al segundo y
tercer día de la enfermedad la elevación térmica suele disminuir en al menos 1°C y a medida que cede,
los síntomas sistémicos disminuyen, pero los síntomas y hallazgos respiratorios se vuelven más
evidentes. La tos es el síntoma más frecuente, que puede acompañarse con malestar o dolor
retroesternal. Entre los síntomas agregados se encuentran rinorrea, cefalea, nausea y ocasionalmente
diarrea. En la mayoría de los pacientes estos síntomas persisten por 2 a 3 días 13
Con respecto a la edad y su relación con la enfermedad, las tasas de ataque son mayores en niños que
en adultos, aunque la incidencia de complicaciones pulmonares es menor en niños. Entre los adultos
mayores la fiebre sigue siendo un hallazgo muy frecuente, aunque el grado de la respuesta febril puede
ser menor que entre los niños y los adultos jóvenes. idem 2
.
13 Nicholson K, Wood J, Zambon M. Influenza. Lancet 2003; 362: 1733-1745.
23
TABLA 1. Resfriado Común vs Influenza
SINTOMAS RESFRIADO INFLUENZA
Infección causada por virus Si Si Fiebre Raro Usual, de 2 a 3 días Cefalea Raro Común Malestar general y dolor Escaso Usual, regularmente severa Fatiga Algunas veces Usual, dura 2 semanas Cansancio Raro Usual Constipación nasal Común Algunas veces Estornudos Usual Algunas veces Odinofagia Común Algunas veces Tos Leve a Moderada Común
La infección puede presentarse como una Neumonía Adquirida en la Comunidad con fiebre, tos,
infiltrados intersticiales bilaterales, hipoxemia y leucopenia. Se han encontrado casos graves, donde la
etiología es la influenza en un 5 a 10% de las Neumonías Adquiridas en la Comunidad. La enfermedad
grave se observa generalmente en personas mayores de 65 años y personas previamente sanas. Idem 18
Durante la influenza estacional (la cual se define como el periodo donde los virus de influenza circulan
habitualmente en la población y coincide con los periodos invernales) de acuerdo a las Guías de
Influenza estacional 2009, se debe dar seguimiento a los siguientes pacientes a pesar de la aplicación de
la vacuna:
Personas inmunocomprometidas o inmunocompetentes incluyendo personal de salud, con fiebre y
signos y síntomas respiratorios.
Personas con fiebre exacerbaciones de Enfermedad pulmonar subyacente.
24
Adultos mayores con síntomas respiratorios nuevos, incluyendo exacerbación de Insuficiencia Cardíaca
Congestiva o alteraciones del estado mental con o sin presencia de fiebre.
Pacientes críticamente enfermos con fiebre o hipotermia.
Adultos hospitalizados sin fiebre y síntomas respiratorios agudos y posteriormente desarrollen fiebre o
enfermedad respiratoria después del ingreso hospitalario 14
De acuerdo al Hospital Universitario Winthrop, división de Enfermedades Infecciosas proponen un
sistema de puntuación para diagnosticar la Influenza A severa en adultos la cual consta de 3 categorías
que son: síntomas, signos y estudios de laboratorio.
.
15
Clasificándola de la siguiente manera:
.
Influenza A muy probable >20 Puntos
Influenza A leve a moderamente probable 10- 20 Puntos
Influenza A no probable <10 Puntos
14 Harper S, Bradley J, England J, et al. Seasonal Influenza in Adults and Children- Diagnosis, Treatment, Chemoprophylaxis, and Institutional Outbreak Management: Clinical Practice Guidelines of the Infectious Diseases Society of America. CID 2009; 48: 1003-1032.
15 Cunha B. The Clinical Diagnosis of severe viral Influenza A. Infection 2008; 36: 92-93.
25
Tabla 3. Sistema de puntuación para Diagnóstico de Influenza A Severa en adultos
PRESENTACIÓN CARACTERISTICAS CLÍNICAS PUNTOS Síntomas Inicio Postración Dolor muscular generalizada Dolor torácico/cuello
Agudo Agudo/severo Severo Severo
+5 +5 +5 +5
Signos Fiebre (>38.8°C ) Tos seca Coriza Lagrimeo Hemoptisis Esputo purulento Estertores localizados Cianosis Colapso vascular
Presente Presente Presente Inexplicable Inexplicable Presente Presente Inexplicable Choque
+2 -4 +1 +5 +5 +3 -3 +5 +5
Laboratorio Leucocitosis Leucopenia Linfopenia Trombocitopenia Rayos X
Presente Inexplicable Inexplicable Inexplicable Mínimos o sin infiltrados (<1 día) Infiltrados focal o segmentarios Infiltrados intersticiales difusos bilaterales(>1 día) Hipoxemia severa (A-a gradiente >30) Leve o sin Hipoxemia Derrame Pleural
-4 +3 +3 +3 +3 -5 +5
+5 +5 -5
Como reconocer a un enfermo grave
De acuerdo a las Guías Clínicas para Influenza del 2009, se menciona que los enfermos graves se
reconocen por fiebre alta persistente y alguno de los siguientes datos de alarma:
26
Adultos:
Dificultad para respirar
Vómito o diarrea persistentes
Trastornos del estado de conciencia
Deterioro agudo de la función cardiaca
Agravamiento de una enfermedad crónica
Hipotensión arterial
Saturación de oxígeno <90%
Niños
Fiebre alta y dificultad para respirar
Aumento de la frecuencia respiratoria:
Entre 2 y 11 meses: >50 respiraciones por minuto
Entre 1 y 5 años: >40 respiraciones por minuto
Rechazo a la vía oral, deshidratación
Irritabilidad y/o convulsiones
Trastornos del estado de conciencia
Saturación de oxígeno <90%
Cuando los pacientes presenten algunos de los síntomas aquí mencionados se deberán acudir a un
Hospital para su valoración y de esa forma diagnostico oportuno y evitar posibles complicaciones 16
Diagnostico
El diagnostico es clínico en el 80% de los casos, caracterizados por la triada de fiebre, síntomas
16 Guías de Manejo Clínico de Influenza A (H1N1). Secretaría de Salud 2009.
27
respiratorios (tos, odinofagia y síntomas nasales) y síntomas constitucionales (cefalea, mialgias o
fatiga), lo anterior con una sensibilidad del 60%.
Las anormalidades radiográficas se encuentran en un 52% aproximadamente como infiltrados
bilaterales difusos seguido de consolidación lobar en un 35%.
Los hallazgos de laboratorio son inespecíficos encontrándose con leucopenia y linfopenia, así como de
trombocitopenia.
La confirmación del diagnostico de influenza puede realizarse utilizando la PCR- RT (Prueba de
reacción en cadena de polimerasa- Tiempo Real)
Esta prueba se considera la prueba de oro por su sensibilidad y especificidad del 100%, se obtienen
resultados confiables si la muestra se obtiene desde el primer día del inicio de los síntomas, con un pico
máximo a las 72hrs que es cuando se presenta la curva de mayor replicación viral .
Cultivo viral
La identificación y tipificación del cultivo de virus de influenza puede llevarse a cabo por PCR, por la
técnica de identificación de anticuerpos por inmunofluorescencia indirecto (IFA), con anticuerpos
monoclonales. Cuenta con una sensibilidad y especificidad alta (100%) idem 19. Debe recalcarse que
estas pruebas no diferenciarán la influenza estacional de la del virus de influenza de tipo A (H1N1).
Prueba Rápida comercial de influenza
Esta prueba puede proporcionar resultados de 10 a 30 minutos, pero tiene una sensibilidad de 70% y
una especificidad de 60%, porque dependerá de varios factores como son: edad del paciente, duración
de la enfermedad, tipo de virus.
28
Estratificación de Riesgo de complicaciones
Existen condiciones médicas que pueden favorecer el desarrollo de complicaciones a los pacientes que
desarrollan influenza (Tabla 2)
CARACTERÍSTICAS
GRUPOS
Edad
>60 años <2 años
Enfermedad crónica o debilitante
Cardiopatías (excepto hipertensión arterial aislada) Enfermedad respiratoria crónica (incluye asma) Diabetes mellitus Obesidad mórbida Cáncer Condiciones con depresión inmunológica, enfermedad renal crónica
Otras condiciones Embarazo y primeros 6 meses postparto Personas con difícil acceso a los servicios de salud Pacientes que acudan a una segunda consulta por deterioro o sin mejoría clínica
Guía manejo clínico Influenza
Complicaciones
Los pacientes con esta enfermedad pueden desarrollar múltiples complicaciones, entre las que se refiere
en la literatura las siguientes:
Complicaciones Pulmonares
Las más frecuentes y serias complicaciones de influenza se pueden dividir en 4 categorías; Neumonía
primaria por influenza, Neumonía bacteriana secundaria, Neumonía de patógenos inusuales o
inmunocomprometidos y exacerbaciones de Enfermedades Pulmonares.
29
Neumonía primaria por influenza
Este tipo de pacientes ocupa el 18% de los pacientes que se admiten al hospital con evidencia de
complicaciones de vías respiratorias bajas. Frecuentemente se presentan en mayores de 45 años,
presentan los síntomas clásicos de influenza incluyendo fiebre, tos no productiva y mialgias. En
enfermedades severas puede encontrarse disnea y cianosis. Patológicamente se puede encontrar
bronquitis necrotizante, membrana hialina edema o hemorragia intraalveolar, inflamación intersticial.
Neumonía bacteriana secundaria
Esta neumonía se ha identificado desde la pandemia de 1918. Típicamente se presenta en pacientes
quienes cursaron con Neumonía por Influenza seguido de resolución, complicada subsecuentemente de
4 a 14 días después con recurrencia de fiebre, disnea, tos productiva y consolidación pulmonar. El
patógeno más comúnmente encontrado es Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus,
Haemophilus influenzae y ocasionalmente otros bacilos gran negativos.
Neumonía de patógenos inusuales
Múltiples reportes describen que las neumonías secundarias son debidos a otros microorganismos como
son; Aspergillus sp, Chlamydia pneumoniae, Streptococo beta hemolítico y Legionella pneumophilia.
Exacerbaciones de Enfermedades Pulmonares
Algunos rinovirus y coronavirus son la mayoría de los microorganismos que exacerban las
enfermedades pulmonares pero la influenza ocurre en un 25% de los pacientes, el mecanismo no se ha
establecido de forma adecuada, pero se sabe que está relacionada con mediadores inflamatorios,
incluyendo interleucinas, citocinas y células T.
30
Complicaciones Neurológicas
Incluyen encefalopatía, encefalomielitis, Mielitis transversa, meningitis aséptica y desordenes
neurológicos focales, esta se presenta de forma más común en niños. La patogénesis incluye la invasión
viral directa y desarrollo de complejo antígeno-anticuerpo. Su presentación en generalmente rápida y
con una mortalidad del 30%.Se deberá realizar punción lumbar demostrado proteínas elevadas y
pleocitos linfociticos. Además de Tomografía computada y Resonancia Magnética.
Complicaciones cardíacas
La miocarditis y la pericarditis rara vez se han asociado con infección por influenza A o B. Algunos
investigadores han asociado la influenza con infarto de miocardio, sin embargo no se observa con
frecuencia miocarditis ni pericarditis en la necropsia de los que fallecieron por neumonía primaria por
influenza.
Miositis y mioglobinuria
Se comenta en la literatura que se puede presentar miositis y mioglobinuria, con dolor muscular a la
palpación y con niveles elevados de creatinfosfoquinasa (CPK) en suero, principalmente en niños
después de la infección de influenza A o influenza B, en particular después de la última, pero puede
presentarse también en adultos.
Síndrome de Reye
Es una encefalopatía aguda no inflamatoria que cursa con edema cerebral pero sin inflamación de las
meninges o perivascular. Ocurre más común en niños en el 90% de los casos en edad de 14 años y se
relaciona con ingesta de acido acetil salicílico durante el período de infección. Cuenta con una
mortalidad del 33%. Los síntomas son vómito y confusión, la cual progresa hasta el coma. Raramente
31
se presenta en adultos después de la administración de acido acetil salicílico. Por lo cual no se debe
usar en el tratamiento de la influenza17
Tratamiento
.
Durante un brote de Influenza, los medicamentos pueden prevenir la enfermedad, disminuir los
síntomas y prevenir complicaciones. Los antivirales disminuyen la gravedad y la duración de la
enfermedad en 1 a 2 días. Existen dos clases de antivirales apropiados para esta enfermedad,
1) Inhibidores de la neuroaminidasa, como Oseltamivir y Zanamivir
2) Inhibidores de las Proteína M2 como amantadina y rimantadina.
Los inhibidores de la proteína M2 son aminas tricíclicas que inhiben la replicación del virus de
influenza a bajas dosis. La amantadina es efectiva en la prevención y tratamiento del virus influenza
tipo A. En niños, cuando es usada profilácticamente, disminuye en 50% la infección y entre 70-90% la
enfermedad; empleada como tratamiento reduce los síntomas, acorta la enfermedad en un día y reduce
las complicaciones, cuando el tratamiento se inicia dentro de dos días de la aparición de los síntomas.
Sin embargo la amantadina produce una rápida resistencia, que suele aparecer a los 2-4 días de iniciado
el tratamiento, La rimantadina tiene una acción similar a la amantadina, aunque con menos efectos
adversos.
Los inhibidores de la neuroaminidasa como el Oseltamivir y zanamivir, inhiben la enzima
neuroaminidasa del virus, una proteína implicada en la separación de la partícula viral desde la
superficie celular luego del proceso replicativo. Al imposibilitarse la acción de esta enzima, se impide
17 Rothberg M, Haessler S, Brown R. Complications of viral Influenza. The American Journal of Medicine 2008; 121: 258-264.
32
la separación de la nueva progenie viral desde las células a las cuales están adheridas por unión de
hemaglutinina viral al ácido siálico de la mucosa.
Oseltamivir es rápidamente absorbido desde el tracto intestinal y metabolizado por esterasas hepáticas
a oseltamivir carboxilato, que es su metabolito activo. Se distribuye en la superficie del epitelio
respiratorio, oído medio y senos paranasales. Es absorbido y metabolizado a GS4071 que es el
oseltamivir carboxilato, tiene una vida media de 6-10 horas y es excretado en la orina por filtración
glomerular y secreción tubular. Oseltamivir no metabolizado también es excretado en la orina por
filtración glomerular y secreción tubular.
La terapéutica antiviral con este medicamento se menciona en la Tabla 4 y 5.
Tabla 4. Terapéutica antiviral con oseltamivir
GRUPO DE EDAD DOSIS OSELTAMIVIR
VÍA ORAL
Adultos 75 mg cada 12 hrs por 5 días
Obesidad mórbida (>40 IMC) 150 mg cada 12 hrs por 5 días
Niños:
Mayores de 1 año y menores de 3 años y
menos de 15 kg de peso
30 mg cada 12 hrs por 5 días
Mayores de 3 y hasta 7 años de 15 a 23 kg de
peso
45 mg cada 12 hrs por 5 días
Mayores de 7 años y hasta 10 años de 24 a 40
kg de peso
60 mg cada 12 hrs por 5 días
Mayores de 10 años y más de 40 kg de peso 75 mg cada 12 hrs por 5 días
33
Tabla 5. Terapéutica antiviral con Oseltamivir en menores de 1 año de edad
EDAD DOSIS DE OSELTAMIVIR VÍA ORAL Menores de 3 meses Edad Dosis de Vía 12 mg (0.8 mL) cada 12 hrs por 5 días
De 3 a 5 meses 20 mg (1.3 mL) cada 12 hrs por 5 días De 6 a 11 meses 25 mg (1.7 mL) cada 12 hrs por 5 días
Zanamivir se usa de forma inhalatoria, ya que presenta muy baja absorción oral y aún menor en el
tracto respiratorio. Alcanza concentraciones de 13% en bronquios y pulmón y 77% en orofaringe.
Aproximadamente 4 - 17% de la cantidad total de zanamivir oralmente inhalado, es absorbido
sistémicamente. El zanamivir absorbido de esta manera tiene una vida media de 2,5 - 5,1 horas y es
excretado inalterado en la orina.
La eficacia de la administración profiláctica en la influenza sintomática, de 10 mg vía inhalatoria
diariamente de zanamivir es 62%, según resultados de meta análisis.
La neumonía bacteriana secundaria debe ser tratada con prontitud con antibióticos. Debido al reciente
aumento de las tasas de la neumonía por Estafilococo Aureus Meticilino-resistente (MRSA) después de
la infección de la gripe, los médicos en los países donde el MRSA es común debe considerar
seriamente la utilizando la vancomicina u otro antimicrobiano empírico con eficacia contra la MRSA
en espera de los datos bacteriológicos.
34
JUSTIFICACIÓN
La influenza es una infección respiratoria aguda causada por el virus de la influenza tipo A o B es una
enfermedad de tipo estacional que se presenta en el periodo invernal, durante los meses de Diciembre a
Marzo, pero también se presenta en brotes epidémicos. Durante los meses de abril y mayo de 2009, en
México se inicio la Pandemia por Influenza Humana A H1N1, lo cual condicionó que los pacientes que
desarrollaron dicha enfermedad presentaran internamientos por complicaciones tanto respiratorias
como no respiratorias, con elevada mortalidad y en los sobrevivientes la presencia de secuelas graves.
Se ha observado que los pacientes que ingresan al servicio de urgencias con datos clínicos de neumonía
por influenza y otras complicaciones graves, que ameritan atención hospitalaria, en general no han
recibido atención médica oportuna, ni tratamiento antiviral.
Por lo anterior el protocolo de tesis de especialidad pretende realizar la medición de la incidencia de
complicaciones respiratorias asociadas a neumonía y las no respiratorias relacionada con falla orgánica
secundaria a los procesos de hipoxia que presenta el paciente que requiere ventilación mecánica
inclusive en los casos más graves.
La importancia del análisis de los factores que inciden en la presencia de dichas complicaciones,
permitirá evaluar el pronóstico de los pacientes de acuerdo a sus características clínicas a su ingreso y
estratificar el riesgo de muerte o discapacidad, según sus antecedentes, tiempo de evolución y
comorbilidad, entre otras.
La aportación del presente protocolo radica en la identificación y análisis de las condiciones de los
pacientes que permita posteriormente realizar intervenciones clínicas para modificar la historia natural
de la enfermedad.
35
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Durante los meses de abril y mayo en México se encontró frente a una Pandemia por Influenza
Humana A H1N1, lo cual condicionó que los pacientes que desarrollaron dicha enfermedad presentaran
internamientos por múltiples complicaciones tanto respiratorias como no respiratorias, y presencia de
mortalidad elevada en los casos graves. Debido a que en la actualidad solo existe evidencias
documentadas de alteraciones histopatológicas, aspectos clínicos e inmunológicos relacionados a casos
de Influenza Aviar que fueron reportados en Hong Kong,18
PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN
existe la necesidad de conocer la evolución
clínica considerando la historia natural de la enfermedad de los pacientes atendidos en el hospital,
identificar aquellos factores del huésped y de los servicios de salud que condicionen un diagnostico
oportuno, tratamiento especifico que permita reducir la presencia de complicaciones. Ya que de acuerdo
a las evidencias observadas (no publicadas) de pacientes con complicaciones pulmonares que
fallecieron, se observaron en el análisis histopatológico datos de neumonitis, bronquiolitis necrosante
con daño alveolar difuso y apoptosis de tejido pulmonar acompañada de infiltrado de células
mononucleares en tejido alveolar, esto hace suponer que la respuesta inflamatoria sistémica pueda estar
relacionada con un efecto retardado de la migración de células principalmente macrófagos y que de
acuerdo a lo encontrado los pacientes tenían el antecedente de inicio tardío o no haber recibido el
tratamiento antiviral
¿Cuál es la incidencia de las complicaciones y su asociación al tratamiento oportuno antiviral en
pacientes con Influenza Humana?
18 Kim HM, Lee YW, Lee KJ, Kim HS, Cho SW, van Rooijen N, et al. Alveolar macrophages are indispensable for controlling influenza viruses in lungs of pigs. J Virol 2008 May ;82(9): Disponible en: http://www.pubmedcentral.nih .gov/picrender.fcgi?artid=2293 066&blobtype=pdf
36
HIPÓTESIS GENERAL
La incidencia de las complicaciones disminuye con la oportunidad del tratamiento antiviral en paciente
con influenza Humana.
37
OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
Medir la incidencia y tipo de complicaciones que presentan los pacientes con diagnóstico de influenza.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Medir la asociación entre la presencia de complicaciones por influenza y la oportunidad del
tratamiento.
Medir la asociación entre la presencia de complicaciones por influenza y el tiempo de evolución de la
enfermedad
Medir la asociación entre la presencia de complicaciones por influenza y la ocupación
Medir la asociación entre la presencia de complicaciones por influenza y la Obesidad
Medir la asociación entre la presencia de complicaciones por influenza y el tabaquismo
Medir la asociación entre la presencia de complicaciones por influenza y la edad
Medir la asociación entre la presencia de complicaciones por influenza y el sexo
Medir la asociación entre la presencia de complicaciones por influenza y las comorbilidades
Medir la asociación entre la presencia de complicaciones por influenza y la severidad del padecimiento
Medir la asociación entre la presencia de complicaciones por influenza y el tiempo de sobrevida
Medir la frecuencia de aislamientos de los tipos de virus de influenza (estacional y pandémica)
38
Evaluar el perfil clínico de los pacientes con neumonía que ingresan al servicio de urgencias
Evaluar las variables fisiológicas y su correlación con la gravedad de las complicaciones por influenza
en área de choque
Evaluar las variables gasométricas y su correlación con las complicaciones respiratoria por influenza en
área de choque
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MATERIAL, PACIENTES Y MÉTODOS
XVI.1 LUGAR DONDE SE REALIZARÁ EL ESTUDIO
Se realizo en el Hospital General Regional “Dr. Carlos Mac Gregor Sánchez Navarro”, en los Servicio
de Urgencias, medicina interna y Unidad de cuidados intensivos.
XVI.2 DISEÑO DEL ESTUDIO
Se realizo un estudio observacional de tipo longitudinal en una Cohorte ambispectiva, con seguimiento
de los casos seleccionados de pacientes atendidos en el Hospital General Regional No 1 Dr. Carlos Mac
Gregor Sánchez Navarro, Delegación DF Sur del Instituto Mexicano del Seguro Social.
XVI.3 GRUPOS DE ESTUDIO
La población de estudio fueron los pacientes con diagnóstico de Influenza humana A, el padecimiento
se documento inicialmente con diagnóstico clínico y epidemiológico, se incluyeron los casos que
cumplían con la definición operacional de caso confirmado: que es una persona de cualquier edad que
presente fiebre, cefalea, tos, acompañadas de uno o más de los siguientes signos o síntomas:
odinofagia, rinorrea, coriza, artralgias, mialgias, ataque al estado general, dolor torácico, o dificultad
respiratoria y que se hubiera confirmado por laboratorio. La información los casos de influenza se
tomo del censo nominal del servicio de epidemiología, posteriormente se procedió a realizar la
búsqueda de los expedientes clínicos y estudios epidemiológicos para consignar las características
clínicas de los pacientes estudio en el archivo. La información de los pacientes se obtuvo mediante la
40
entrevista directa al momento de su ingreso al hospital, se siguió la normatividad establecida por el
Sistema de Vigilancia Epidemiológica de Influenza SISVEFLU. 19
Para el manejo del paciente con diagnóstico de influenza se utilizaron las medidas de protección como
son mascara N95, visores desechables, guantes, bata desechable, antes de ingresar al cuarto de
aislamiento
XVI.5 CRITERIOS DE SELECCIÓN
XVI.5.1 Criterios de inclusión
Se incluyeron los casos de infección por el virus de la influenza tipo A (H1N1) la cual se define como:
Una persona con una enfermedad respiratoria aguda de al menos 72 hrs de evolucion, en quien se
establezca el diagnóstico confirmatorio de infección por el virus de la influenza humana tipo A (H1N1)
mediante estudio de exudado faríngeo. Con resultado de estudio de PCR-RT de Influenza positivo
Mayores de 18 años de ambos sexos.
Pacientes con expediente clínico y estudio epidemiológico completo
XVI.5.2 Criterios de no inclusión
Menores de 18 años.
Pacientes que presenten síntomas respiratorios, pero no se haya realizado el estudio de PCR –RT para
influenza
19 Manual para la Vigilancia Epidemiológica de la Influenza. Dirección General de Epidemiología. 2ª edición febrero de 2007. disponible http://www.dgepi.salud.gob.mx/SISVEFLU/sisveflu_2008.html
41
XVI.5.3 Criterios de exclusión
Pacientes con información incompleta y que se pierdan en el seguimiento
Pacientes que se haya realizado el estudio de PCR RT pero no se disponga de resultado
XVI.6 TAMAÑO DE LA MUESTRA
Se realizo un muestreo de tipo no probabilístico con un tamaño muestral elegido por conveniencia,
considerando todos los pacientes que ingresaron al hospital con diagnóstico de influenza, en el periodo
de estudio y que reunieron los criterios de inclusión.
XVI.7 DEFINICIÓN DE LAS VARIABLES
XVI.7.1 Variable independiente
Oportunidad de tratamiento antiviral oportuno
XVI.7.2 Variables dependientes
Complicaciones por infección de Influenza
XVI.7.3 Variables universales
Edad
Género
XVI.7.4 Variables de control
Obesidad
Tabaquismo
Comorbilidades
42
XVI.7.5 Operacionalización de las variables
VARIABLE DEPENDIENTE
DEFINICIÓN OPERACIONALI ZACIÓN
TIPO DE VARIABLE Y ESCALA
DE MEDICIÓ
N
INDICADOR.
Complicaciones por Infección Influenza
Es aquella condición patológica de gravedad relacionada con el diagnostico de influenza y que se manifieste en complicaciones pulmonares y extrapulmonares
Se determinara el diagnostico de acuerdo a lo consignado en el expediente clínico
Nominal Dicotómica
1) Si 2) No
VARIABLES INDEPENDIENTES
DEFINICIÓN OPERACIONALIZACION
TIPO DE VARIABLE Y ESCALA DE MEDICIÓN
INDICADOR
Tiempo de evolución de la enfermedad
Se define como el tiempo transcurrido desde el inicio del padecimiento actual hasta su ingreso a hospital
Tiempo transcurrido en días
Cuantitativa continua
En días
Ocupación Actividad que a la que cotidianamente se dedica una persona y por la cual puede o no recibir una remuneración económica y que implique riego para adquirir la infección
Se obtendrá del expediente e historia clínica
Cualitativa Nominal
1) Si
2) No
Obesidad Se definirá de acuerdo a la exploración física y habitus externo del paciente (en el servicio de urgencias
Se obtendrá del expediente e historia clínica
Cualitativa Nominal
1) Si
2) No
43
no se cuenta con bascula y estadímetro para calculo e IMC).
Tabaquismo Es el antecedente de exposición al consumo de tabaco o no durante un periodo de tiempo determinado
Se obtendrá del expediente e historia clínica
Cualitativa Nominal
1) Si 2) No
VARIABLES INDEPENDIENTES
DEFINICIÓN OPERACIONALIZACION
TIPO DE VARIABLE Y ESCALA DE MEDICIÓN
INDICADOR
Vacunación influenza Antecedente reciente ( en el año 2009) de aplicación de vacuna de influenza estacional
Se obtendrá del expediente e historia clínica
Cualitativa Nominal
1) Si
2) No
Estado vital Condición en la que el paciente se encuentra al momento del egreso hospitalario
Se obtendrá del expediente e historia clínica
Cualitativa Nominal
1) Vivo
2) Muerto
Clasificación BTS CURB-65
Se define como la clasificación propuesta por la Sociedad británica de Tórax para riesgo de muerte en pacientes con Neumonía
Paciente que reúnan los criterios de la sociedad británica del tórax que son: frecuencia respiratoria mayor 30x’, presión diastólica menor 60mmHgm nitrógeno ureico mayor de 20 mg/dl y confusión mental de recién aparición. Mayor de 65 años Siendo la
Nominal 1) 0 -1 Bajo riesgo
2) 2 - 3 riesgo moderado
3) 4 – 5 alto riesgo
44
puntuación máxima 5
Clasificación Neumonía ATS
Se define como la propuesta de la Sociedad Americana del Tórax (ATS) para Neumonía Adquirida en la Comunidad
Se determinar considerando las características clínicas con neumonía al servicio de urgencias
Ordinal 1) I
2) II
3) IIIA
4) IIIB
5) IVA
6) IVB
Fecha de ingreso a UCI Se define la fecha de admisión al servicio de Unidad de Cuidados Intensivos
Tiempo transcurrido en días
Cuantitativa Continua
En días
Apoyo con Mecánico ventilatorio
Se define como la aplicación de un dispositivo externo para la ventilación
Paciente que mediante observación directa se encuentra con ventilación mecánica
Nominal dicotómica
1) Si
2) No
Comorbilidades Se define como alguna otra enfermedad crónica que el paciente presente al momento de cursar con la enfermedad
Si el paciente presenta o no comorbilidades
Nominal Dicotómica
1) Si
2) No
Tipo de comorbilidad Se define como la enfermedad crónica que presenta el paciente al momento de cursar con la enfermedad
Especificar qué tipo de comorbilidad presenta el paciente
Cualitativa nominal
1- Asma 2- Diabetes
Mellitus 3- Enfermedad
pulmonar Obstructiva Crónica
4- Inmunosupresión
5- HIV 6- Cáncer 7- Hipertensión
45
Arterial Sistémica
8- Enfermedades cardiovasculares
9- Insuficiencia Renal Crónica
10- Otras Severidad del padecimiento
Se define como la utilización de la escala de severidad del padecimiento utilizando la escala pronostica APACHE II
Se otorgara una puntuación de acuerdo a los valores especificados en instrumentos de medición
1) 0-4
2) 5-9
3) 10-14
4) 15-19
5) 20 -24
6) 25-29
7) 30-34
8) + 35
Variables fisiológicas Temperatura Es el valor de la temperatura
corporal que presente el paciente durante estancia en el servicio
Valor de temperatura, medida con un termómetro clínico
Cuantitativa continua
En grados centígrados
Frecuencia cardiaca por minuto
Números de latidos por minutos
Se obtendrá de la hoja de registro clínico
Cuantitativa continua
Latidos por minuto
Frecuencia respiratoria Ventilado o no ventilada
Número de respiraciones por minuto
Numero de respiraciones por minuto
Cuantitativa continua
Respiraciones por minuto
Tensión arterial Diastólica
Se define como la cifra de tensión arterial diastólica
Cifra de tensión arterial diastólica
Cuantitativa continua
mm/Hg
Tensión arterial sistólica
Se define como la tensión arterial sistólica
Cifra de tensión arterial sistólica
Cuantitativa continua
mm/Hg
Tensión arterial media
Se define como la tensión arterial media
Se obtiene mediante la sig. Fórmula: tensión arterial
Cuantitativa continua
mm/Hg
46
sistólica + 2 veces la tensión arterial diastólica todo lo anterior dividido en 3.
Saturación de oxigeno
Se define como la cifra de oxigeno tomada al ingreso a Urgencias mediante oximetría de pulso.
Se obtendrá del expediente clínico a su ingreso
Cuantitativa continua
Porcentaje
PH Medición del PH arterial sérico
Datos de laboratorio incluidos en el expediente clínico
Cuantitativa continua
HCO3 Se define como la cifra de bicarbonato registrado en la gasometría arterial
Se obtiene de la gasometría arterial al ingreso, incluido en el expediente clínico
Cuantitativa continua
VARIABLES INDEPENDIENTES
DEFINICIÓN OPERACIONALIZACION
TIPO DE VARIABLE Y ESCALA DE MEDICIÓN
INDICADOR
Presión parcial de oxigeno arterial (PO2)
Se define como la cifra de presión parcial de oxigeno encontrado en la gasometría arterial al ingreso
Se obtiene de la gasometría arterial al ingreso, incluido en el expediente clínico
Cuantitativa continua
mm/Hg
Presión parcial de CO2 ( PCO2)
Se define como la cifra de presión parcial de bióxido de carbono encontrado en la gasometría arterial al ingreso
Se obtiene de la gasometría arterial al ingreso, incluido en el expediente clínico
Cuantitativa Continua
mm/Hg
Hemoglobina Nivel sérico de hemoglobina, reportado por medio de estudios de laboratorio
Datos de laboratorio incluidos en el expediente clínico
Cuantitativa continua
mg/dl
Hematócrito Se define como el nivel sérico de hematocrito
Datos de laboratorio incluidos en el expediente clínico
Cuantitativa continua
%
47
reportado mediante estudios de laboratorio
Plaquetas Cuenta plaquetaria, establecido de acuerdo a parámetros clínicos,
Datos de laboratorio incluidos en el expediente clínico
Cuantitativa continua
No. de plaquetas por ml
Leucocitos Cuenta leucocitaria, establecida por parámetros clínicos
Datos de laboratorio incluidos en el expediente clínico
Cuantitativa continua
No. de leucocitos por (1000) mm3
Linfocitos Cuenta de linfocitos en la formula blanca, establecido de acuerdo a parámetros clínicos,
Datos de laboratorio incluidos en el expediente clínico
Cuantitativa continua
Porcentaje de linfocitos por ml
Sodio sérico Nivel sérico de sodio, establecida por parámetros clínicos
Datos de laboratorio incluidos en el expediente clínico
Cuantitativa continua
Medido en mMol/L
Potasio sérico Nivel sérico de potasio, establecida por parámetros clínicos
Datos de laboratorio incluidos en el expediente clínico
Cuantitativa continua
Medido en mMol/L
Creatinina sérica Nivel sérico de creatinina establecida por parámetros clínicos
Datos de laboratorio incluidos en el expediente clínico
Cuantitativa continua
mg/100 ml
48
DESCRIPCIÓN GENERAL DEL ESTUDIO
XVII. 1 INSTRUMENTOS DE RECOLECCION DE DATOS
Se utilizo el cuestionario anexo para el registro de la información, utilizando como fuente de
información el expediente clínico y el estudio epidemiológico. La recolección de datos se realizo por
parte del investigador, con la finalidad de reducir el error en la medición y evitar variabilidad
interobservadores.
Con respecto a posibles errores relacionados al instrumento de medición (cuestionario) se estableció la
definición operacional de las variables con la finalidad de reducir evitar imprecisiones en las variables
de estudio, especificando en el instrumento los criterios ó indicadores de la medición de dichas
variables.
XVII. 2 PROCESAMIENTO DE MUESTRAS PARA EL ESTUDIO VIROLÓGICO E
HISTOPATOLOGÍA.
En todos los casos se realizo la toma de muestra de exudado faríngeo dentro de las primeras 72 horas
de iniciados los síntomas. Si el paciente se encontraba intubado se tomaron muestra de 2 ml. de
lavado bronquioalveolar, hasta cinco días después de iniciados los síntomas. En los casos que
presentaron defunción se recuperaron muestras por biopsia de tejido fresco del lóbulo inferior del
pulmón derecho y del lóbulo inferior del pulmón izquierdo y depositado en medio de transporte viral a
temperatura entre 4 a 8 °C, en los casos iniciales el envió se realizó al laboratorio del Instituto de
Diagnóstico y Referencia Epidemiológica (InDRE) perteneciente a la Secretaria de Salud para
procesamiento de virus de Influenza Humana H1N1 por Reacción en Cadena de Polimerasa en tiempo
49
real RT-PCR y/o aislamiento viral. Posteriormente al laboratorio de la Unidad de Investigación Médica
en Inmunologia e Infectologia, para la confirmación diagnostica de Influenza perteneciente al IMSS
XVII. 3 INSTRUMENTO DE MEDICION
Para fines de medición del pronóstico de muerte se utilizara el siguiente instrumento:
• APACHE II Clasificación de la severidad del padecimiento (Apache II: A severy of
disease classification system. Kanus AW, et al Critical Care Medicine, 1985; 13: 818.
El sistema APACHE II se basa en una puntuación obtenida a partir de la evaluación de 12
variables fisiológicas, la edad y el estado de salud previo del paciente. La suma de toda la
puntuación obtenida de la evaluación de las variables fisiológicas constituye la puntuación
fisiológica aguda (Acute Physiology Score APS), la suma del APS más las puntuaciones dada
por la edad y de la existencia o no de enfermedades crónicas importantes determinan el valor
final de la evaluación.
A. Variables fisiológicas Rangos anormales (altos) Rangos anormales bajos
(Suma de los puntos 12) +4 +3 +2 +1 0 +1 +2 +3 +4
Temperatura (℃) > 41 39-40.9 38.5-38.9
36-38.4
34-35.9
32-33.9 30-31.9 < 29.9
Presión arterial media (mm/Hg)
> 160 130-159
110-129
70-109 50-69 < 49
Frecuencia cardiaca (respuesta ventricular)
> 180 140-179
110-139
70-109 55-69 40-54 < 39
Frecuencia respiratoria (ventilado – no ventilado)
> 50 35-49 25-34 12-24 10-11 6-9 < 5
Oxigenacion (Gradiente alvéolo arterial de oxigeno) AaDO2
> 500 350-499
200-349
<200
50
B. Puntuación para la edad
Edad en años Puntos
<44 0
45-54 2
55-64 3
65-74 5
75+ 6
Gases arteriales PaO2 (mmHg)
PaO2
>70 PaO2 61-70
PaO2 55-60
PaO2 <55
PH arterial > 7.7 7.6-7.69
7.5-7.59
7.33-7.49
7.25-7.32
7.15-7.24
<7.15
Sodio sérico (mmol/l) > 180 160-179
155-159
150-154
130-149
120-129
111-119
< 110
Potasio sérico (mmol/l) > 7 6-6.9 5.5-5.9
3.5-5.4 3-3.4 2.5-2.9 < 2.5
Creatinina sérica (mg/dl) (registrar 2 puntos en insuficiencia renal aguda)
> 3.5 2-3.4 1.5-1.9
0.6-1.4 <0.6
Hematocrito (% ) > 60 50-59.9
46-49.9
30-45.9
20-29.9 <20
Formula blanca ( 102/mm3)
> 40 20-39.9
15-19.9
3-14.9 1-2.9 <1
Graduacion neurológica del coma Glasgow =15- actual
3 4-6 7-9 10-12
13-15
51
C. Enfermedades crónicas
Si el paciente tiene una historia de Insuficiencia orgánica severa o tienen inmunocompromiso
asignar el siguiente puntaje:
1. Paciente no quirúrgico o emergencia postoperatoria, 5 puntos.
2. Paciente con cirugía electiva programada 2 puntos.
Insuficiencia orgánica o estado de inmunocompromiso deberán ser previstas al ingreso conforme a
los siguientes criterios
Hígado: Presencia de cirrosis confirmada por biopsia o hipertensión portal, episodios previos
de sangrado de tubo digestivo recientes atribuibles a hipertensión portal, o episodios previos de
falla hepática, encefalopatía o coma.
Cardiovascular: Insuficiencia cardiaca, con choque cardiogénico Clase IV según la
clasificación (NYHA) New York Heart Association
Respiratorio: Paciente con padecimiento restrictivo crónico, obstructivo, o enfermedad
vascular resultando en restricción severa para la actividad física o limitación funcional para
subir escalera, realizar actividades de arreglo personal, o hipoxia crónica documentada,
hipercapnia, policitemia secundaria, hipertensión pulmonar severa (>40 mmHg), o dependencia
de oxigeno.
Renal: Pacientes en tratamiento de diálisis crónica.
52
Inmunocompromiso: El paciente recibe o ha recibido terapia inmunosupresora, quimioterapia,
radiación, altas dosis de esteroides recientes, o que padece una enfermedad lo suficientemente
avanzada para suprimir el efecto de resistencia a la infección (leucemia, linfoma, SIDA)
PUNTOS TOTALES APACHE II= A+B+C
A mayor puntuación, es mayor el riesgo de muerte del paciente evaluado. Este sistema ha sido
útil pues clasifica a los enfermos críticos por grupos de riesgos de muerte, permite demostrar la
utilidad de nuevos ensayos terapéuticos, hace objetiva la calidad de la asistencia médica
brindada y compara resultados de diferentes unidades o de un mismo grupo de trabajo, en
distintas etapas
Porcentaje de Mortalidad Puntos Paciente quirúrgico Paciente no quirúrgico 0-4 2% 4% 5_9 4% 8%
10_14 8% 12% 15_19 12% 25% 20_24 29% 40% 25_29 35% 50% 30-34 70% 70% 35+ 88% 80%
• Medicion de Neumonía grave del adulto adquirida en la comunidad CURB-65. 20
De acuerdo a la Sociedad Británica de Tórax (British Thoracic Society- BTS) se desarrolla una
regla predictora que pronostica el riesgo de muerte del paciente con Neumonía basada en la
medición de 5 parámetros: Confusión mental de reciente aparición, Nitrógeno Ureico >20mg/dl
en la admisión al hospital, frecuencia Respiratoria >30 respiraciones por minuto, presión
20 Neumonía grave del adulto adquirida en la comunidad. Rev Chil Enf Respir 2005; 21: 111-116.
53
arterial diastólica <60 mmHg y la edad mayor de 65 años. Se asignara un punto a cada uno de
los parámetros. Clasificándose de la siguiente manera.
CURB-65 Mortalidad (%)
Recomendación
0 0.6 Bajo riesgo; considerar tratamiento ambulatorio 1 2.7 2 6.8 Corta hospitalización o tratamiento ambulatorio
estrechamente supervisado 3 14.0 Neumonía severa; hospitalizar y considerar la admisión
a cuidados intensivos 4 o 5 27.8
• La clasificación de Neumonías de acuerdo a la Sociedad Americana del tórax (ATS) 21
La evaluación de la neumonía toma en cuenta los factores modificables que incrementan el
riesgo de infección por patógenos específicos, siendo estos:
Neumococo penicilino resistente Edad >65 años Terapia con betalactamicos en los 3 meses anteriores Alcoholismo Inmunosupresión (incluyendo terapia con corticoesteroides) Comorbilidades múltiples Exposición a niños que se encuentren en guarderías Enterococo gran-negativo Residencia en asilos Enfermedad cardiopulmonar subyacente Comorbilidades con múltiple medicación Reciente terapia antibiótica Pseudomonas aeuginosa Enfermedad pulmonar estructural (bronquiectasias) Terapia con corticoesteroides ( más de 10mg de prednisona por día) Antibiótico de amplio espectro por más de 7 días en el mes pasado Malnutrición 21 ATS Guidelines for the Management of Adults with Communitary-acquired Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 1730-1754.
54
Posteriormente de acuerdo a los factores de riesgo y la presencia de enfermedades cardiopulmonares se
clasificara de la siguiente manera:
I. Pacientes sin factores modificables o enfermedades cardiopulmonares
II. Pacientes con enfermedades cardiopulmonares (Insuficiencia Cardíaca Congestiva o
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica y/o otros factores modificables.
III. Pacientes que no ameritan hospitalización a UCI y se subdivide de la siguiente manera
a. Enfermedades cardiopulmonares, y/o factores modificables (incluyendo residencia en
asilos).
b. No enfermedades cardiopulmonares y no otros factores modificables.
IV. Pacientes que ameritan ingreso a UCI y se subdivide de la siguiente manera:
a. Sin riesgo para Pseudomonas aeruginosa
b. Riesgo para Pseudomonas aeruginosa.
• ESCALA DE GLASGOW
La escala de coma de Glasgow (ECG) es usada ampliamente para la valoración del paciente con
traumatismo craneoencefálico. A pesar de que puede tener limitantes en un paciente en que no
puede evaluarse el componente verbal, una calificación baja en la ECG tiene implicaciones
pronosticas para el paciente
55
METODO DE RECOLECCION DE DATOS
El padecimiento se documento inicialmente con diagnóstico clínico y epidemiológico, se incluyeron los
casos que cumplan con la definición operacional de caso confirmado: y que de acuerdo a normatividad
establecida por el Sistema de Vigilancia Epidemiológica de Influenza SISVEFLU 22
, se hubieran
estudiado y que se contara con el estudio epidemiológico, ya que ahí se identificaron las variables del
paciente desde su ingreso a hospitalización. En aquellos pacientes que por su gravedad presentaron
muerte asociada a las complicaciones de la enfermedad, se busco el reporte de autopsia o biopsia
pulmonar.
22 Manual para la Vigilancia Epidemiológica de la Influenza. Dirección General de Epidemiología. 2ª edición febrero de 2007. disponible http://www.dgepi.salud.gob.mx/SISVEFLU/sisveflu_2008.html
EVALUA PUNTUACIÓN Ocular 4 Apertura espontanea
3 Apertura al habla 2 Apertura al dolor 1 Sin apertura
Verbal 5 Habla coherente 4 Habla confusa 3 Habla inapropiadas 2 Sonidos incompresibles 1 No habla
Motora 6 Obedece 5 Localiza 4 Retira 3 Flexiona 2 Extiende 1 No movimiento
56
La recolección de los datos de realizo de forma diaria, se reviso diariamente el censo nominal en el
servicio de Epidemiología, de pacientes con Diagnostico de Influenza confirmados por PCR-RT y que
cumplían los criterios de ingreso a este estudio, los cuales ingresaron al servicio de Urgencias.
Posteriormente de acuerdo al número de afiliación se revisaron los expedientes clínicos en el archivo
del hospital, obteniéndose los datos necesarios para el estudio, completando el cuestionario establecido.
Con estos datos se realizo una base de datos que posteriormente mediante el análisis estadístico se
analizo.
ESTRUCTURA Y DISEÑO DEL CUESTIONARIO
De acuerdo a los criterios de inclusión se obtuvieron los siguientes datos para fines estadísticos
mostrado en el Anexo 1.
PRUEBA PILOTO
Previo a la aplicación del instrumento se realizo una prueba piloto, a fin de determinar su calidad y los
ajustes que amerita. Se llevo a cabo el proyecto piloto destinado a formular los procedimientos
operativos de la investigación que incluye:
1. Que permitió validar el instrumento de medición e identificar dificultades para su llenado
2. Verificar que el cuestionario que se utilizo fue el adecuado a la población de estudio
57
CONSIDERACIONES ESTADÍSTICAS
Inicialmente se realizo un análisis exploratorio de los datos de cada una de las variables con la finalidad
de identificar errores de captura o codificación. Posteriormente, para describir las características de la
población, la información se integro de la siguiente manera: En el análisis univariado se obtuvo:
Frecuencias y proporciones, medidas de tendencia central y dispersión cuando se distribuyan
normalmente, mediana y rangos intercuartilares cuando no se distribuyan normalmente los datos.
NORMAS ÉTICAS Y REGULATORIAS.
PRINCIPIOS ÉTICOS
Con base a lo establecido en la Ley General de Salud en el capítulo referente a “Investigación en
Salud”; y por el objetivo del estudio; para poder llevarlo a cabo se necesita la autorización del Comité
de Investigación, así como de la aceptación del jefe de servicio del hospital donde se realizará la
investigación. Finalmente se realizará el consentimiento informado y la aceptación de participación, de
los individuos seleccionados para el estudio.
Otorgada por un familiar en caso de que el paciente por la gravedad no pueda decidir.
Por otra parte, las recomendaciones éticas y de seguridad para investigación establecidas por la OMS,
establecen que:
58
1. De acuerdo a los objetivos del estudio y considerando que la información obtenida proviene de
fuentes secundarias (es decir, de la revisión del expediente clínico) aun así se deberá garantizar
la confidencialidad y anonimato de la información recabada.
2. Se realizara revisión de los expedientes clínicos y el censo nominal de pacientes del servicio de
Epidemiología.
3. Tampoco existe consideraciones éticas, con respecto al manejo terapéutico, ya que todos los
pacientes independientemente del tiempo trascurrido desde el inicio del padecimiento, recibirán
el tratamiento antiviral, que permita modificar la historia natural de la enfermedad, sin que
exista modificación a los objetivos del estudio
De acuerdo a los principios éticos para las investigaciones médicas en seres humanos de la Asociación
Médica Mundial (Declaración de Helsinki, 1964). El estudio implica sin riesgo, ya que sólo se obtendrá
información a través de los expedientes (registro clínico), sin emitir la identificación de los individuos
titulares de los mismos, conservando su anonimato. Por lo tanto, el desarrollo de la investigación, se
llevará a cabo considerando y tomando en cuenta cada una de estas recomendaciones. (Anexo 2)
CONSENTIMIENTO INFORMADO
El investigador (de acuerdo con los requisitos de la Ley General de Salud) o una persona asignada por
él, informó perfectamente al paciente de todos los aspectos pertinentes del estudio clínico, incluyendo
la información por escrito todo lo anterior aprobado por parte del Comité local de investigación.
APROBACIÓN POR EL COMITÉ LOCAL DE INVESTIGACIÓN.
59
MONITOREO DEL ESTUDIO
RESPONSABILIDADES DE LOS INVESTIGADORES
Los investigadores responsables realizaron el estudio basado en las Buenas Prácticas Clínicas y los
requisitos regulatorios aplicables.
El investigador principal se encargó del cumplimiento del cronograma de trabajo y los procedimientos
requeridos por el protocolo. El investigador estuvo de acuerdo en suministrar toda la información
solicitada en la forma para reporte de caso de manera exacta y legible, de acuerdo con las instrucciones
suministradas y aseguró el acceso directo a los documentos fuente a los representantes del comité local
de investigación
La captación de la información se llevó a cabo en el servicio de urgencias de acuerdo a la hoja de
captación de datos por el investigador quien realizó la evaluación de los pacientes, de acuerdo a las
variables estipuladas de cada paciente y de acuerdo a la forma de recolección de datos.
60
RECURSOS FINANCIEROS
El presente proyecto de investigación no requirió de financiamiento.
Se realizo revisión de expedientes clínicos, sin necesidad de obtener estudios de laboratorio o gabinete
extra a los ya solicitados.
Las necesidades de papelería y otros gastos fueron cubiertas por los investigadores involucrados.
No se contó con otro tipo de financiamiento.
61
FACTIBILIDAD
Se conto con personal adiestrado para la revisión de los expedientes clínicos y la realización del
análisis estadístico. Además de el adiestramiento necesario del personal médico del servicio de
urgencias del hospital donde se realizara el estudio, para realizar el diagnostico y tratamiento de los
paciente con influenza, así como aplicar las medidas adecuadas de protección.
62
RESULTADOS
Se estudiaron a 59 pacientes hospitalizados en el Hospital Carlos Mac Gregor Sánchez Navarro, la
edad de la población se encontró entre 16 y 76 años con una media de 40.93 ± DE 14.93 años, de los
cuales el 50.8% corresponden al sexo masculino y el 49.2% al sexo femenino.
En el cuadro l. podemos observar que de acuerdo a los grupos de edad encontramos una proporción de
40.7% entre los 25 a 44 años y 37.3% de 45 a 64 años de edad, Además que con respecto a la
escolaridad el 52.6% de los pacientes cursaban con escolaridad media. El 58% de los pacientes no
contaba con antecedente de viajes.
En el análisis de las características clínicas al ingreso por el cual los pacientes acudieron a valoración
médica, se reporto que presentaba disnea el 67.8% de los casos, tos en un 94.9% de los mismos y solo
el 20.3% de los casos estudiados presentaba dolor toracico y cianosis en un 11.8% Cuadro II.
En el Cuadro III. Con respecto a las variables bioquímicas se encontró que la hematológicas 59
pacientes contaban con hematocrito con un minimo de 25.9%, un máximo de 57.8, con una mediana de
45.9%. Cifras de Leucocitos con un minimo de 1.25 (10*3/µL), con una mediana de 7.24 (10*3/µL) y
un máximo de 38.7 (10*3/µL). Las cifras de linfocitos absolutos con un mínimo de 0.11 (10*3/µL),
con una mediana de 2.77 (10*3/µL) y un máximo de 0.81(10*3/µL).
Los valores de las pruebas de funcionamiento hepático se encontraron en 59 casos de la siguiente
manera: Bilirrubina total con un minino de 0.12mg/dl, un máximo de 3.26 mg/dl y una mediana de
0.575 mg/dl. La Transaminasa Glutámico Oxalacética (TGO) con un minino de 12mg/dl, un máximo
de 178mg/dl y una mediana de 36mg/dl. La Transaminasa Glutámico Pirúvica TGP con un minino de
63
12mg/dl, un máximo de 173mg/dl y una mediana de 31.9mg/dl. La Deshidrogenada láctica DHL con
un minino de 113mg/dl, un máximo de 487mg/dl y una mediana de 164 mg/dl.
Los valores de las pruebas de renal se encontraron en 59 casos de la siguiente manera: la urea con un
minino de 12 mg/dl, un máximo de 398 mg/dl y una mediana de 30.6 mg/dl. La creatinina con un
minino de 0.22 mg/dl, un máximo de 20.5 mg/dl y una mediana de 0.99 mg/dl. Nitrógeno ureico con un
minino de 5.6 mg/dl, un máximo de 105 mg/dl y una mediana de 14.3 mg/dl. Los electrolitos séricos,
con un sodio de minino de 127meq/L, un máximo de 151.7meq/L y una mediana de 138.5meq/L. con
un Potasio de minino de 1.8meq/L, un máximo de 8.6meq/L y una mediana de 3.89meq/L.
En el cuadro IV se muestran las características de los pacientes con complicaciones de influenza según
la oportunidad del diagnóstico, encontrando con días de evolución antes de iniciar el tratamiento con
una mediana de 3, con un mínimo de 0 y un máximo de 17 días. La puntuación APACHE II a las 24
horas la mediana 7, con un mínimo de 0 y una máximo de 24. Los días de estancia hospitalaria con una
mediana de 7, mínimo de 0 y un máximo de 110 días.
En el cuadro V se analizaron los datos para variables continuas y se encontró que no mostraban
distribución normal, se procedió a calcular una prueba no paramétrica con la U de Mann-Whitney con
la finalidad de comparar la diferencia de medias de las variables de estudio entre pacientes complicados
y pacientes no complicados por influenza. Donde los días de evolución al asistir a Urgencias se
encontró con un valor de P de 0.04. Los días de apoyo mecánico ventilatorio con una P de 0.04 y un
índice de APACHE II a las 24 horas de P de 0.03.
Las diferencias de medias de las variables fisiológicas en pacientes con complicaciones por influenza
se muestran en el cuadro VI.
64
Las clasificaciones de Neumonía por Influenza de acuerdo a la American Toracic Society se muestra en
el Cuadro VII y la Figura 4 y mediante el CURB-65 se muestra en el cuadro VIII y Figura 5.
En el cuadro IX y X podemos observar las complicaciones que presentaron los pacientes con Influenza,
subdiviendose en respiratorias y no respiratorias. Figura 7 y 8.
Cuadro I. Datos sociodemográficos de los pacientes con Complicaciones de influenza A
Variables N Proporción Sexo 59
Masculino 30 50.8 Femenino 29 49.2
Grupos de Edad
>24 años 8 13.6 25 a 44 años 24 40.7 45 a 64 años 22 37.3
65 más 5 8.5
Escolaridad Escolaridad Baja 16 27.1
Escolaridad Media 31 52.5
Escolaridad alta 12 20.3
Antecedente de Viajes
Si 3 5.1 No 56 94.9
65
Figura 1. Resultados de acuerdo a edad en pacientes con Influenza
Cuadro II. Cuadro clínico por el cual acudieron los pacientes de influenza al servicio de urgencias
Variable N Proporción Dolor torácico
Si 12 20.3 No 47 79.7
Disnea Si 40 67.8 No 19 32.2
Cianosis Si 7 11.9 No 52 88.1
Esputo hemoptoico Si 6 10.2 No 53 89.8 Tos Si 56 94.9 No 3 5.1
Figura 2. Porcentaje de acuerdo al cuadro clínico inicial que presentaron los pacientes con Influenza
0
5
10
15
20
25
30
16 - 24 25 -44 45 -64 65 y más
Casos
Edad en años
10%
33%
6%5%
46%
Dolor torácico Disnea Cianosis Esputo hemoptoico Tos
66
Cuadro III. Condiciones bioquímicas de los pacientes de Influenza a su ingreso al servicio de Urgencias
Variables N Mínimo Máximo Mediana
Hematológicas Hematocrito 59 25.9 57.9 45.9 Leucocitos 59 1.25 38.7 7.24 Linfocitos absolutos 59 0.11 2.77 0.81 Plaquetas 59 17 489 215 Pruebas de Funcionamiento hepático Bilirrubina total 59 0.12 3.26 0.575 Transaminasa Glutámico Oxalacética TGO 59 12 178 36 Transaminasa Glutámico Pirúvica TGP 59 12 173 31.9 Deshidrogenada láctica DHL 59 113 487 164 Pruebas de Funcionamiento renal Urea 59 12 398 30.6 Creatinina 59 0.22 20.5 0.995 Depuración de creatinina 59 33.73 119 89.82 BUN 59 5.6 105 14.3 Sodio (Na) 59 127 151.7 136.5 Potasio (K) 59 1.8 8.6 3.89 Creatin fosfoquinasa (CPK) 59 1.27 2079.1 322 Gasometría Arterial PH 35 7.11 7.92 7.41 PCO2 35 14 69 31 PO2 35 31 167 59 EB 34 -23 8 -4.6 % Saturación O2 35 60 99 91 Gasometría Venosa PH 14 7.11 73.37 7.315 PCO2 14 26 61 39.5 PO2 14 17 51 36 EB 14 -12.7 -0.5 -5.6 % Saturación O2 14 14 85 58.5
67
Cuadro IV. Características de los pacientes con complicaciones de influenza según Oportunidad del diagnóstico. Variables N Mediana Mínimo Máximo Días de evolución antes de iniciar tratamiento
59 3 0 17
Puntuación APACHE a las 24 horas
59 7 0 24
Días de estancia hospitalaria 59 7 0 110
Figura 3. Días de inicio del tratamiento antiviral con respecto al inicio de Influenza.
Cuadro V. Diferencias de medias de las variables de gravedad en pacientes con complicaciones por influenza
Variables U de Mann-Whitney Z Valor de P Días de evolución al asistir a urgencias
170 -2.10 0.04
Días ventilador 7.5 -2.01 0.04 Índice APACHE a las 24 hrs. 149.5 -2.12 0.03
0
2
4
6
8
10
12
14
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 11 17 23
Caso
s
Días de inicio tratamiento antiviral
68
Cuadro VI. Diferencias de medias de las variables fisiológicas en pacientes con complicaciones por influenza
Variables U de Mann-Whitney Z Valor de P
Edad 314.5 -0.009 0.993 Temperatura 280.5 -0.617 0.537 Frecuencia Cardiaca 311 -0.071 0.943 Frecuencia respiratoria 295.5 -0.352 0.725 Tensión arterial Sistólica 277 -0.683 0.495 Tensión arterial Diastólica 297 -0.329 0.742 Tensión arterial media 282 -0.590 0.555 Biometría hemática Leucocitos al ingreso 270 -0.575 0.565 Linfocitos absolutos al ingreso 113 -3.232 0.001 Plaquetas 157.5 -2.661 0.008 Hematocrito 280 -0.389 0.697 CPK 7 -0.735 0.462 Pruebas de Funcionamiento Renal UREA 170.5 -2.251 0.024 CREATININA 169 -2.366 0.018 DEP CREAT 0 -1.342 0.180 BUN 124.5 -2.802 0.005 NA 285.5 -0.409 0.682 K 200 -1.963 0.050 Pruebas de Funcionamiento hepático
Bilirrubina total 64.5 -2.956 0.003 Transaminasa Glutámico Oxalacética TGO
83 -2.672 0.008
Transaminasa Glutámico Pirúvica TGP
110 -1.939 0.052
Deshidrogenada láctica DHL 11 -1.379 0.168
69
Gasometría Arterial PH 129 -0.107 0.915 PCO2 107.5 -0.876 0.381 PO2 76.5 -1.975 0.048 EB 89.5 -1.153 0.249 % Saturación O2 87.5 -1.588 0.112 Gasometría Venosa PH 11.5 -1.616 0.106 PCO2 21 -0.389 0.697 PO2 21.5 -0.323 0.746 EB 10.5 -1.502 0.133 % Saturación O2 19.5 -0.583 0.560
Cuadro VII. Clasificación de los pacientes que presentaron Neumonía por influenza según la American Toracic Society ( ATS)
Frecuencia Casos Porcentaje I 1 1.7 II 1 1.7
IIIA 18 30.5 IIIB 28 47.5 IVA 3 5.1 IVB 2 3.4 Total 53 100.0
Figura 4. Clasificación de Neumonía de acuerdo a la American Toracic Society (ATS)
0 10 20 30 40 50
I
II
IIIA
IIIB
IVA
IVB
Porcentaje de pacientes
Clas
ifica
ción
ATS
70
Cuadro VIII. Clasificación de Neumonía por Sistema CURB-65 en pacientes con Influenza al momento del diagnóstico
Variable N Proporción 0 0 0 1 49 83.1 2 3 0 3 0 0
4 o 5 1 1.7
Figura 5. Clasificación de Neumonía de acuerdo a CURB-65 al momento del diagnóstico
Figura 6. Comorbilidades presentes en pacientes con Diagnostico de Influenza
05
101520253035404550
01
23
4 o 5
42%
13%
15%
8%
8%
6%4%
2% 2% HAS
ASMA
DIABETES MELLITUS
INSUFICIENCIA RENAL CRONICA
CANCER
ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES
HIV
71
Cuadro IX. Presencia de complicaciones Respiratorias en pacientes con Influenza
Variable N Proporción Neumonía
Si 53 89.8 No 6 10.2
Infección de Vías Respiratorias Altas Si 6 10.2 No 53 89.8
Síndrome de Insuficiencia Respiratoria Aguda Si 9 15.3 No 50 84.7
Insuficiencia Respiratoria Aguda Si 3 5.1 No 56 94.9
Figura 7. Complicaciones Respiratorias que presentaron los pacientes con Influenza
Cuadro X. Proporción de pacientes que presentaron Complicaciones No Respiratorias en pacientes con Influenza
Variable N Proporción Insuficiencia Renal Aguda 14 23.73
Sepsis 4 6.78 Choque séptico 2 3.39
Falla Orgánica Múltiple 1 1.69 Insuficiencia Cardíaca Aguda 1 1.69
Rabdomiolisis 1 1.69 Edema Agudo Pulmonar 1 1.69
Insuficiencia Hepática Aguda 1 1.69
72%
12%
12%4%
NEUMONIA
INFECCION DE VIAS RESPIRATORIAS ALTAS
SINDROME INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
72
FIGURA 8. Complicaciones No Respiratorias presentes en pacientes con Influenza
0 2 4 6 8 10 12 14
INSUFICIENCIA RENAL AGUDASEPSIS
CHOQUE SEPTICOFALLA ORGANICA MULTIPLE
INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDARABDOMIOLISIS
EDEMA AGUDO PULMONARINSUFICIENCIA HEPATICA AGUDA
Casos de Influenza
73
DISCUSIÓN
Se trata de un estudio observacional que permitió describir las características de los pacientes con
Influenza en una población del Hospital Carlos Mac Gregor Sánchez Navarro.
Encontramos que esta Enfermedad se presento en su mayoría en el sexo masculino, con un promedio
de edad de 25 a 64 años de edad. Además en su totalidad no contaba con antecedente de viajes, la cual
se considero en una de la enfermedad como un factor de riesgo para desarrollar la misma.
Con respecto a los datos clínicos por los cuales acudieron a valoración los paciente la mayoría con tos
y disnea, a la exploración inicial un bajo porcentaje se encontró con cianosis.
De las variables de estudio se encontraron diferencias significativas en las siguiente: linfocitos
absolutos al ingreso, plaquetas, urea, creatinina, potasio, hematocrito, TGO, bilirrubinas totales, BUN,
PaO2 gasometría arterial.
Encontramos que los pacientes contaban con una mediana de 7 días de evolución antes de iniciar el
tratamiento. Los días de estancia intrahospitalaria encontramos una mediana de 7 días, con un máximo
de 110 días de un paciente que aun se encuentra hospitalizado.
Los pacientes que cursaron con Neumonía se encontró en una proporción de 89.8%, de los cuales a su
ingreso contaban con una clasificación CURB-65: 1, lo cual equivale a una mortalidad al ingreso de
2.7% y de acuerdo a la literatura se deberá consideran de bajo riesgo y se debe valorar su tratamiento
ambulatorio, aunque cabe destacar que de acuerdo a la American Toracic Society (ATS), el 78% de los
pacientes ameritaban ingreso a Hospitalización, por la presencia de comorbilidades o factores de riesgo
para complicaciones.
74
Con respecto a las variables bioquímicas encontramos que solo 35 casos estudiados contaban con una
gasometría arterial y solo 14 casos con una gasometría venosa, lo cual podemos considerar que al
tratarse de una padecimiento respiratorio y al demostrarnos los datos encontrados que la PaO2 de la
gasometría presenta una significancia estadística con respecto a las potenciales complicaciones, se
deberá dar seguimiento a este tipo de estudio.
Además encontramos que de acuerdo a algunas variables podemos considerar algunos diagnósticos o
complicaciones agregadas, pero que para mala fortuna de nuestro estudio, nos se cuenta reportado en el
expediente clínico algunas variables como por ejemplo, CPK, electrolitos urinarios o la relación
PaO2/FiO2 para poder determinar si algunos pacientes cursaban o no con Síndrome de Insuficiencia
Respiratoria Aguda, Falla Renal Aguda o Rabdomiolisis. Debido a que en el expediente clínico en la
mayoría de las ocasiones no se consignaba la presencia del diagnóstico de complicaciones tanto
respiratorias como no respiratorias.
Lo anterior nos lleva a sugerir seguir los protocolos de manejo de dichas complicaciones y de esa
forma mejorar la calidad de atención a los pacientes hospitalizados, que en esta ocasión fueron motivo
de estudio.
75
CONCLUSIONES
Con este estudio de 59 pacientes podemos mencionar que la influenza humana que se presento en
nuestro país ocurrió en su mayoría en el sexo masculino, en edad reproductiva. Los síntomas
principales por los cuales acudieron los pacientes fueron tos y disnea. Las alteraciones a nivel
bioquímico fueron en las cifras de neutrofilos absolutos, pruebas de funcionamiento hepático y la
PaO2 de oxigeno en la gasometría arterial. Cabe mencionar que la mayoría de los pacientes no contaba
con gasometría arterial por lo cual sugerimos se deberán seguir los protocolos de estudio y de esa
manera mejorar la calidad de atención a los pacientes. También concluimos que con un inicio de
tratamiento antiviral oportuno disminuye la incidencia de complicaciones tanto respiratorias como no
respiratorias, entre estas se presentaron Neumonía además de Insuficiencia Respiratoria Aguda.
76
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Mizgerd Joseph. Acute Lower Respiratory Tract Infection. NEJM 2008; 358: 16-27.
2. Weisberg Susan. Influenza. Dis Mon 2007; 53: 435-446
3. The 2009 H1N1 influenza outbreak in this historical context. J Clin Virol 2009: 1-5.
4. Beigel John. Influenza. Crit Care Med 2008; 36 (9): 2660-2666.
5. Fumarola T. Marcos MA, Jiménez de Anta MT. Variaciones antigénicas del virus de la
influenza como determinante epidemiológico clave. Vacunas 2002; 3 (supl 1):1-4
6. Newman AP, Reisdorf E, Beinemann J, Uyeki TM, Balish A, Shu B, et al. Human case of
swine influenza A (H1N1) triple reassortant virus infection, Wisconsin. Emerg Infect Dis 2009;
14(9).
7. Zambon M, Hays J, Webster A et al. Diagnosis of influenza in the community: relationship of
clinical diagnosis to confirmed virological, serologic or molecular detection on influenza. Arch
Intern Med 2001; 161: 2116-2122.
8. Evaluación de la gravedad de una pandemia de gripe. Documento 11 de mayo de 2009 OMS
disponible
http://www.who.int/csr/disease/swineflu/assess/disease_swineflu_assess_20090511/es/print.ht
ml
9. Emmie W, Ron F. Emergenging influenza. Journal of Clinical Virology 2008; 41: 1-6.
77
10. Swine influenza A (H1N1) infection in two children -- southern California, March-April 2009.
MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2009;58:400-402
11. Brownstein JS, Freifeld C C, Lawrence C, Madoff C. Influenza A (H1N1) Virus, 2009 —
Online Monitoring. New Eng J Med 2009:360(21) 2156. Disponible en
http://portal.salud.gob.mx/sites/salud/descargas/pdf/influenza/situacion_actual_epidemia_2312
09.pdf
12. Disponible en
http://www.who.int/csr/resources/publications/swineflu/High_Level_Consultation_18_May_20
09.pdf
13. Actualización Casos de Gripe por A(H1N1) disponible
http://new.paho.org/hq/index.php?option=com_frontpage&Itemid=1
14. Chang H, Burke A, Glass R. Influenza. JAMA 2009; 302 (17): 1926.
15. Simmons C. Farrar. Insights into Inflammation and Influenza. NEJM 2008; 359; 15: 1621-
1623.
16. Josset L, Frobert E, Rosa-Calatrava M. Influenza A replication and host nuclear compartments:
Many changes and many questions. Journal of clinical Virology 2008; 43: 381-390
17. Michaelis M, Doerr J. An Influenza A H1N1 virus revival- Pandemic H1N1/09 virus. Infection
2009; 37: 381-389
18. Nicholson K, Wood J, Zambon M. Influenza. Lancet 2003; 362: 1733-1745.
78
19. Harper S, Bradley J, England J, et al. Seasonal Influenza in Adults and Children- Diagnosis,
Treatment, Chemoprophylaxis, and Institutional Outbreak Management: Clinical Practice
Guidelines of the Infectious Diseases Society of America. CID 2009; 48: 1003-1032.
20. Cunha B. The Clinical Diagnosis of severe viral Influenza A. Infection 2008; 36: 92-93.
21. Guías de Manejo Clínico de Influenza A (H1N1). Secretaría de Salud 2009.
22. Rothberg M, Haessler S, Brown R. Complications of viral Influenza. The American Journal of
Medicine 2008; 121: 258-264.
23. Kim HM, Lee YW, Lee KJ, Kim HS, Cho SW, van Rooijen N, et al. Alveolar macrophages are
indispensable for controlling influenza viruses in lungs of pigs. J Virol 2008 May ;82(9):
Disponible en: http://www.pubmedcentral.nih .gov/picrender.fcgi?artid=2293
066&blobtype=pdf
24. Manual para la Vigilancia Epidemiológica de la Influenza. Dirección General de
Epidemiología. 2ª edición febrero de 2007. disponible
http://www.dgepi.salud.gob.mx/SISVEFLU/sisveflu_2008.html
25. Neumonía grave del adulto adquirida en la comunidad. Rev Chil Enf Respir 2005; 21: 111-116.
26. ATS Guidelines for the Management of Adults with Communitary-acquired Pneumonia. Am J
Respir Crit Care Med 2001; 163: 1730-1754.
27. Manual para la Vigilancia Epidemiológica de la Influenza. Dirección General de
Epidemiología. 2ª edición febrero de 2007. disponible
http://www.dgepi.salud.gob.mx/SISVEFLU/sisveflu_2008.html
79
ANEXOS
ANEXO I. Instrumento de recolección de datos.
NOMBRE DEL PACIENTEAFILIACION CUADRO CLINICOsexo (1 MASC 2 FEM) FIEBRE grados CEDAD FCFECHA INICIO FRFECHA RECIBE ATENC HOSP TA SISTOLICAOCUPACION TA DIASTOLICAESCOLARIDAD TAMCONTACTO CASO SAT 02 PULSOVIAJE HOSPITALIZACION (1 SI 2 NO) EF SI NO
DOLOR TORAXNEUMONIA (1 SI 2 NO) DISNEAFECHA DX NEUM CIANOSISCLASIF NEUM ATS ESPUTO HEMOPTOICOCURB-65 TOSOTRO SIND RESPIRATORIOS (1 SI 2 NO)ESPECIFICAR DX ALT NEUROINFECCION BATERIANA SEC ( 1 SI 2 NO) ECGCOMORBILIDADES (1 SI 2 NO)ESPECIFICAR 1. ASMA SI _____ NO _______ LABORATORIOS
2. DM SI _____ NO _______ LEUCOCITOS AL INGRESO3. EPOC SI _____ NO _______ Linfocitos % al ingreso4. INMUNOSUPRESION SI _____ NO _______ Linfocitos Absolutos al ingreso5. VIH SI _____ NO _______ PLAQUETAS6, CANCER SI _____ NO _______ HB7. HAS SI _____ NO _______ HTO8. ENF CARDIOVASC SI _____ NO _______ TGO9. IRC SI _____ NO _______ TGP10. OTROS CPK
FECHA DE INGRESO A UCIA DHLVMA CON INTUB (1 si 2 no) UREADIAS VENTILADOR CREATININA
DEP CREATCOMPLICACIONES 1 SI 2 NO NACUALES KTABAQUISMO BTETILISMO BUNOBESIDAD GA VENOSAVACUNA INFLUENZA GA ARTERIALTOXICOMANIASAPACHE A LAS 24 HRS PHAPACHE A LAS 72 HRS PCO2
PO2FECHA DE EGRESO HCO3MOTIVO DE EGRESO EBFALLECIO ( 1 SI 2 NO) SAT O2FECHA DE DEFUNCIONANTIVIRAL 1 SI 2 NO
(1 OSELTAM 2 ZANAMIVIR) (VERIFICAR EN EXP) MUESTRA DXFECHA DE INICIO TX BIOPSIAANTIBIOTICO EXFARING
LAVADO BRONQUIAL 1 SECUELAS 2 SIN SECUELAS RESULTADO TIPFLUTIPO DE SECUELA (ESPECIF)
RELACION DE PACIENTES CON NEUMONIA POR INFLUENZA
80
ANEXO 2
El presente estudio consta de una revisión de expedientes clínicos de pacientes quienes estuvieron ingresados en el servicio de urgencias del Hospital General Regional No 1, “Carlos Mac Gregor Sánchez Navarro”; se solicitara autorización por escrito a las autoridades correspondientes para el acceso a dichos expedientes. Se trata de un estudio retrospectivo que no interfiere con el tratamiento medico farmacológico de los pacientes, por lo que no se requiere de un consentimiento bajo información. Sin embargo por cuestiones académicas se realiza el siguiente:
CONSENTIMIENTO INFORMADO Lugar y Fecha______________________________________________________________ Por medio de la presente yo: __________________________________________________ Acepto participar en el proyecto de investigación Registrado ante el Comité de Investigación con el Número____________________________
“INCIDENCIA DE COMPLICACIONES EN PACIENTES CON INFLUENZA HUMANA Y SU
ASOCIACION CON ELTRATAMIENTO OPORTUNO”
Objetivo del estudio es: Medir la incidencia de las complicaciones y la asociación al tratamiento oportuno antiviral en pacientes con Influenza Humana Se me ha explicado que mi participación consistirá en: Permitir se analice mi expediente clínico con el objetivo antes descrito. Declaro que se me ha informado ampliamente sobre los posibles riesgos, inconvenientes y molestias, al igual de los beneficios derivados de mi participación en el estudio El investigador encargado del estudio se ha comprometido a darme información oportuna sobre cualquier procedimiento que se me realizará, así como a responder cualquier pregunta y aclarar cualquier duda que se plantee acerca de los procedimientos que se llevaran a cabo, así como los riesgos, beneficios o cualquier otro asunto relacionado con la investigación. Entiendo que conservo el derecho de retirarme en el momento que yo decida sin que ello afecte la atención médica que he recibido en el Instituto. El investigador principal me ha dado seguridades que no se me identificará en las presentaciones o publicaciones que se deriven de este estudio y que los datos obtenidos serán manejados en forma confidencial también se ha comprometido a proporcionarme información actualizada que obtenga durante el estudio, aunque pudiera hacerme cambiar de parecer respecto a la permanencia en el mismo. __________________________________ Nombre y firma del paciente Nombre y firma del testigo
Dra. Sonia Margarita Santos Espinosa 99376496 Nombre, firma y matricula del Investigador Principal
81
ANEXO 3. Cronograma de Actividades
ACTIVIDADES SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE ENERO FEBRERO
Planeación del proyecto
XXXXX
Etapa de ejecución del proyecto
XXXX XXXX
Revisión del Proyecto del comité local de Investigación
XXXX
Recolección de datos
XXXX XXXX
Análisis de los datos
XXXX
Descripción de los resultados
XXXX
Discusión de los resultados
XXXX
Conclusiones del estudio
XXXX
Reporte final XXXX
Impresión del trabajo final
XXXX