Insuficiencia cardiaca (.continuacin) Manolo Jimnez Navarro
& Marisa Crespo Leiro Hospital Universitario Virgen de la
Victoria, Mlaga Hospital Universitario A Corua, La Corua UPDATE
CARDIOLOGIA Fuengirola 2009
Diapositiva 2
Ensayos clnicos GISSI-HF: Rosuvastatina en IC BEAUTIFUL:
Ivabradina en disfuncin VI isqumica GISSI-PUFA: n-3-PUFA en IC
Sndrome cardio-renal Trasplante cardiaco Lo ms relevante en IC y TC
2008 (Parte II)
Diapositiva 3
Estatinas en IC evidencias de beneficio (?) Propiedades
antiaterognicas Mejoran la funcin endotelial y estabilizan la placa
Reducir el riesgo de eventos coronarios Propiedades independientes
de accin hipolipemiante: actividad proinflamatoria citokinas
Neoangiogenesis receptor angiotensina 1 Modulacin SN autnomo
Diapositiva 4
Objetivo Primario Criterios Inclusin Seguim.Resultados CORONA*
(n= 5011) Rosuvastatina 10 mg vs placebo Combinado: Mortalidad
global, mortalidad CV o eventos coronarios no fatales NYHA II-IV FE
40 FE 35 (II) Isquemia 33 meses (2,7 aos) Obj. 1ario: No efecto
Menos hospitalizaciones IC Menos eventos isqumicos no fatales
(post-hoc) Ensayos clnicos con estatinas en IC (CORONA Y GISSI-HF)
* NEJM 2007; 357: 2248-61; ** GISSI-HF Lancet 2008 Aug 31
Diapositiva 5
Objetivo Primario Criterios Inclusin Seguim.Resultados CORONA*
(n= 5011) Rosuvastatina 10 mg vs placebo Combinado: Mortalidad
global, mortalidad CV o eventos coronarios no fatales NYHA II-IV FE
40 FE 35 (II) Isquemia 33 meses (2,7 aos) Obj. 1ario: No efecto
Menos hospitalizaciones IC Menos eventos isqumicos no fatales
(post-hoc) GISSI-HF** (n= 4574) Rosuvastatina 10 mg vs placebo
Tiempo hasta muerte o hospitalizacin NYHA II-IV3,9 aos Obj. 1ario:
No efecto Hospitalizaciones: No efecto Ensayos clnicos con
estatinas en IC * NEJM 2007; 357: 2248-61; ** GISSI-HF Lancet 2008
Aug 31
Diapositiva 6
Mortalidad total u hospitalizacin CV Mortalidad total GISSI-HF:
Rosuvastatina vs Placebo No diferencias
Diapositiva 7
Estatinas en IC Aunque las estatinas son eficaces para reducir
el colesterol LDL, son bien toleradas y razonablemente seguras. No
producen mejora en los pacientes con IC
Diapositiva 8
Lancet 2008, Aug 29 Los n-3 cidos grasos poliinsaturados (n-3
PUFA) pueden ejercer efectos beneficiosos CV. Inclusin: IC II-III
(cualquier etiologa y FE) N-3 PUFA 1 gramo/da vs placebo N= 3.494
(PUFA) / 3.481 (placebo) Seguimiento: 3,9 aos Objetivo 1ario:
Tiempo hasta muerte o tiempo hasta hospitalizacin CV.
Diapositiva 9
Mortalidad (cualquier causa) u hospitalizacin CV N-3-PUFA en IC
955 (27%) PUFA vs 1014 (29%) placebo HR 0,91 (IC 95,5%: 0,83-0,99)
p=0,041 1981 (57%) PUFA vs 2053 (59%) placebo HR 0,92 (IC 99%:
0,84-0,99) p=0,009
Diapositiva 10
Acidos grasos omega-3 e IC Fonarow, Lancet 2008
Diapositiva 11
Ivabradina: Bloqueador selectivo de la corriente If del ndulo
sinusal Reduccin de la FC (en ritmo sinusal) No afecta la presin
arterial, contractilidad, conduccin intracardiaca o repolarizacin
ventricular Efectos antiisqumicos (Tardif et al. EHJ 2005; 26:
2529-36) BEAUTIFUL: Estudio de eficacia de aadir ivabradina al tto
estndar de IC (con el fin de reducir la FC), para reducir
morbi-mortalidad CV. Doble ciego: ivabradina 5 mg 2 veces dia vs
placebo. Aumento a 7 mg 2 veces da en 2 semanas, si FC > 60
lpm
Diapositiva 12
Objetivo primario: Combinado de Muerte CV, Hospitalizacin por
IAM y hospitalizacin por debut o empeoramiento IC Objetivos
secundarios: 1. Mortalidad total 2. Muerte cardiaca 3. Muerte CV
4.Ingresos por IAM o angor inestable 5. Revascularizacin coronaria.
Anlisis en grupo pre-especificado con FC > 70 lpm
Diapositiva 13
Edad: 55 aos (> 18 si diabticos) Enfermedad coronaria (IAM,
revascularizacin o enf. angiografica) FEVI < 40% y DTDVI 56 mm
Ritmo sinusal FC en reposo 60 lpm S sntomas angina o IC, estables
al menos 3 meses Haber recibido tto de IC al menos 1 mes. Criterios
de inclusin
Diapositiva 14
Tratamiento farmacolgico en estudio BEAUTIFUL
Diapositiva 15
Reduccin de la Frecuencia cardiaca en estudio BEAUTIFUL
Poblacin total Subgrupo FC 70 lpm A 12 meses, ivabradina redujo la
FC en torno a 6 lpm
Diapositiva 16
Objetivo 1ario: Combinado: Muerte CV, hospitalizacin IAM,
hospitalizacin IC, Estudio BEAUTIFUL: Ivabradina vs placebo (CAD y
Disfuncin VI) No diferencias
Diapositiva 17
Objetivo 1ario: Anlisis por subgrupos No diferencias Estudio
BEAUTIFUL: Ivabradina vs placebo (CAD y Disfuncin VI)
Diapositiva 18
Objetivos secundarios En subgrupo FC > 70 lpm Hospitalizacin
por IAM Hospitalizacin por IAM o angor inestable Revascularizacin
Estudio BEAUTIFUL: Ivabradina vs placebo
Diapositiva 19
Seguridad de Ivabradina Ivabradina: Frmaco bien tolerado 87% de
pacientes (ivabradina y BB) Slo 5% de retiradas por bradicardia
Sntomas visuales muy poco frecuentes (0,5%) No diferencia entre
efectos adversos comparado con placebo
Diapositiva 20
Hiptesis: la FC elevada es un marcador de morbi-mortalidad CV
Subanlisis estudio BEAUTIFUL, brazo placebo FC en reposo 70 lpm vs
< 70 lpm Muerte CV Hospitalizacin IC Hospitalizacin por IAM
Revascularizacin coronaria
Diapositiva 21
Frecuencia cardiaca: factor pronstico en enfermedad coronaria y
disfuncin sistlica VI Muerte CVHospitalizacin CV Hospitalizacin IAM
Revascularizacin
Diapositiva 22
Frecuencia cardiaca, factor pronstico en enfermedad coronaria y
disfuncin sistlica VI Muerte CV Hospitalizacin IC Hospitalizacin
IAM Revascularizacin
Diapositiva 23
JACC 2008; 52: 1527-39 Disfuncin renal secundaria a cardiopata?
Disfuncin cardiaca y/o circulatoria secundaria a disfuncin renal? 5
tipos de SCR. Segn rgano de inicio y progresin
Diapositiva 24
S. Cardio-Renal Tipo 1. SCR Agudo Disfuncin cardiaca aguda Dao
renal agudo
Diapositiva 25
S. Cardio-Renal Tipo 2. SCR Crnico Disfuncin cardiaca crnicas
(ej. IC) Dao renal crnico progresivo
Diapositiva 26
S. Cardio-Renal Tipo 3. S. renocardiaco agudo Disfuncin Aguda
Primaria renal (ej. isquemia, GN) Disfuncin cardiaca aguda
Diapositiva 27
S. Cardio-Renal Tipo 4. S. renocardiaco crnico Disfuncin crnica
Primaria Renal Disfuncin cardiaca progresiva VFG Severidad dao
renal 5 tipos
Diapositiva 28
S. Cardio-Renal Tipo 5. SCR Secundario Disfuncin combinada
Renal y Cardiaca Enfermedades sistmicas
Diapositiva 29
Trasplante Cardiaco
Diapositiva 30
REGISTRO ESPAOL DE TRASPLANTE CARDACO 1984-2008 Nmero de
trasplantes / ao. N= 5.774
Diapositiva 31
Hunt SA, JACC 2008: 52: 587-98 Half-time survival 10,3 aos
Supervivencia tras el Trasplante Cardiaco
Diapositiva 32
Stanford Univ. 1968-2007 (40 aos) Deuse AJT 2008; 8: 1769-74
Mejora de la supervivencia cada 5 aos N= 1.446 TC BEM desde 1972
ECO desde 1987 43 re-TC 2 tres TC (!!!)
Neoplasias post Trasplante Cardiaco Las neoplasias y la
enfermedad vascular del injerto Causas importantes de muerte a
largo plazo
Diapositiva 35
Am J Transplant 2008; 8: 1031-9 TC 1984 -2003. (> 16 aos y
sup. > 3 meses) N: 3.393. Seguimiento: 19.885 personas-ao
Seg.medio: 5,8 aos (mximo 20 aos) Tumores: 639 en 490 pacientes
Spanish Post-Heart Transplant Tumour Registry Incidencia tumores
post-TC: 2% 1 ao, 10% 5 aos, 25% a 10 aos y 36% a 15 aos
Diapositiva 36
1.Roithmaier, et al. J Heart Lung Transplant 2007; 26: 845-9.
2.Crespo-Leiro et al. J Heart Lung Transplant 2007; 26: 1115-9
PeriodosnTasa de incidencia* linfomas Profilaxis antiviral Comenta
rios Australia 1 1989-Feb 20049076,92La mayora NO TC, TP, TCP Espaa
2 1984-Dic 20033.3933,1(2,4-4)53,5%TC *por 1000 personas-ao
Linfomas post-TC Diferencias en incidencia
Diapositiva 37
Supervivencia de pacientes con Neoplasias post-TC Am J
Transplant 2008; 8: 1031-9 Supervivencia 5 aos Ca piel: 74%
Linfoma: 20% Otros: 32% 3.393 TC 490 TC 639 tumores 50% cutneos 10%
linfomas 40% otros
Diapositiva 38
Lung and liver tumours: 20% patient survival after 2 years
Prostate tumours: 93% patient survival after 5 years Patient
survival functions by tumour type Spanish Post-HT Tumour Registry
ESC 2008
Diapositiva 39
En resumen.. La rosuvastatina no ha demostrado beneficio en
pacientes con IC Los cidos grasos omega-3 han demostrado (aunque
muy modesto) beneficio en reducir mortalidad en IC La ivabradina no
ha demostrado reducir mortalidad en pacientes con enfermedad
coronaria y disfuncin VI. Sin embargo: En pacientes con FC > 70
lpm reduce eventos isqumicos (hospitalizacin IAM,
revascularizacin). Frmaco bien tolerado. La FC elevada (> 70
lpm) marcador pronostico Clasificacin de sndrome cardiorenal en 5
tipos El TC mejora progresivemante supervivencia (vida media >
10 aos), Neoplasias y Enfermedad vascular del injerto causas ms
frecuentes de mortalidad tardia
JACC 2007; 50: 1914-31 Circulation 2007; 116: 2216-33 EHJ 2007;
28: 3076-93 Papel de la BEM es controvertido Gran variabilidad,
incluso en centros de excelencia Literatura escasa Necesidad de
recomendaciones para el clnico Situacin clnica / disponibilidad /
experiencia** ** procedimiento & patologa CV
Diapositiva 45
Utilidad de la BEM en cardiopatas 14 Escenarios clnicos