Insuficiencia Hepática y HepatitisErika Montserrat It Morales
Anatomía • Hipocondrio Der
• Lóbulo der. e izq.Dividios por ligamento
falciforme
• Otros lóbulos: caudado, cuadrado
• Cápsula de Glisson: cápsula fibrosa que rodea completamente al hígado, se adhiere a peritoneo
Medios de fijación e irrigación• Ligamento falciforme
• Ligamento coronario• Ligamento triangular derecho• Ligamento triangular izquierdo• Vena cava inferior• Epiplón menor ó gastrohepático
• Irrigación funcional:Vena porta (70-80% aporte de O2)
• Irrigación nutricia:A. Hepática (20-30% aporte de O2)
• DrenajeVenas supra hepáticas a cava inf
Fisiología del hígadoTres funciones básicas:
• Vasculares Almacenamiento: hasta 10% del vol total de sangre, vitaminas Filtración: cels. De Kupffer y MQ fagocitan patógenos por endocitosis
• Metabólicas Metabolismo de CHOS, Grasas y proteínas Formación de fibrinógeno, protrombina, fx VII, IX y X Almacenamiento de Fe Eliminación de fármacos y otras sustancias.
• Secretoras y excretoras: bilis
Definición• Incapacidad severa del hígado para realizar sus
funciones metabólicas.
• Caracterizada por una disfunción súbita de la síntesis hepática asociada a coagulopatía y encefalopatía
Coagulopatía (INR <1.5)Encefalopatía dentro de las primeras 8 semanas
ClasificaciónAguda
Crónica
Epidemiología• Aguda Afecta a 2,000 individuos por
año
De éstos solo 200-300 reciben transplante
1° Acetaminofen
2° hepatitis vírica
AGUDA Duración de la enfermedad <26 semanas
• A su vez se clasifica en:HIPERAGUDA AGUDA SUBAGUDA
•1-7 días•Coagulopatía grave •Ictericia leve•Hipertensión intracraneal moderada•Buen pronóstico sin transplante•Causa más frecuente: ibuprofeno, hepatitis A y E
•8-28 días•Coagulopatía moderada•Ictericia moderada•Hipertensión intracraneal moderada•Moderada sobrevivencia s/ necesidad de trasplante de emergencia•Causa más frecuente: Hepatitis B
•29-60 días•Coagulopatía leve •Ictericia severa•HIC moderada•Escasa sobrevivencia s/ necesidad de trasplante•Causa más frecuente: ibuprofeno
Clasif. De O´Grady
Clasif. De Bernau
Otra clasificación la distingue en fulminante y no fulminante.• Fulminante: <2 semanas• Subfulimante: 2-8 semanas
Definición Fulminante Subfulminante
Ictericia-Encefalopatía 0-15 días 16-190 días
Edema cerebral Sí Sí
Tiempo de protrombina ¿? Prolongado
Factor V < 50 % < 50 %
Bilirrubina Alta Alta
EtiologíaCausa Frecuencia (%)
Sobresosis acetaminofen
26
Otra droga o toxina 13
Hepatitis A 4
Hepatitis B 7
Otras: H. Isquémica, H autoinmune, enfermedad de Wilson, Sn. Budd-Chiari
20
Indeterminadas 17
DROGAS Tóxicos Reacción•Acetaminofen *Fenitoina•Fe *Ac valpróico•Vit. A *Isoniacida •Amanita Phalloides
METABÓLICAS• Tirosinemia•Galactosemia•Déficit de α 1 antitropsina•Defecto en oxidación Ac. Gra•Enf. Wilson•Enf. Nieman-Pick
INFECCIONES•Hepatitis A, B, C•CMV•Herpes simplex•Enterovirus•Parvovirus•Varicela- Zoster•Adenovirus•Leptospirosis
OTRAS•Hepatitis Autoinmune•Síndrome de Budd-Chiari •Insuficiencia hepática aguda•Asociada al embarazo •Hígado graso del embarazo• Snd de Hellp •CA metastásico•Hepattis isquémica•Golpe de calor
Fisiopatología• Relación con la necrosis y/o apoptosis de hepatocitos por
diferentes vías moleculares
NECROSIS APOPTOSIS•Depleción de ATP•Edema cerebral•Despolarización mitocondrial•Ruptura de m. celular
•Preservación del ATP con activación de caspasas•Condensación de cromatina•Degradación del DNA•Reabsorción de componentes celulares
Sistemas afectadosCardiovascular
La microcirculación se obstruye por microtrombos plaquetarios secundarios a la activación y consumo de plaquetas y atrapamiento de leucocitos
Renal• La IR se presenta de 30-70%• Secundario a hipovolemia relativa• Vasodilatación• Hipotensión • Sepsis • Coagulación intavascular diseminada• etc
Coagulación• Se caracteriza por disminución de la síntesis hepática de factores II,
V, VII y X• Disminución en los noveles de proteína C, S y antitrombina III• Disminución en la síntesis de fibrinógeno• Consumo plaquetario
Es frecuente que los pacientes desarrollen CID• La relación TP/INR es uno de los marcadores más sensibles de disfunción
hepática y junto con la tombocitopenia es marcador pronóstico
Neurológico• Encefalopatía• Edema cerebral• HTICSecundarios a la acumulación de amonio, disfunción de vías
glutaminérgicas, serotoninérgica y noradrenérgica, Alteración en flujo sanguíneo cerebral Alt. En aporte y consumo de O2 Incremento en glucólisis y lactato cerebral
Depleción de ATP Producción de radicales libres Disfunción mitocondrial inflamación cerebral
disfunción de barrera hematoencefálica acúmulo de agua intersticial edema de astrocitos aumento presión IC
disminución de perfusión cerebral
Disfunción Inmune y
SepsisINFECCIÓN:• Secundaria a una función alterada de neutrófilos y células de
Kupffer• Hipocomplementemia• Alteraciones en la opsonización • Traslocación bacteriana • Las infecciones que presentan estos pacientes normalmente son
polimicrobianas asociadas a oportunistas como Cándida y Aspergillus
• Precipita la encefalopatía• Reduce taza de éxito de trasplante • Inhibe la regeneración hepática
Nutriocional• Estado catabólico• Depleción progresiva de reserva grasa y muscular • Glicólisis acelerada• Disminución de gluconegénesis y glucogenólisis
hipoglucemia• Elevado recambio muscular • Disminución hepática de fx de crecimiento 1• Desequilibri electrolítico: hipofosfatemia, hipoCa, hipoMg• Deficiencia de tiamin, niacina • Alteraciones en el metabolismo de la vitamina K
Presentación Clínica• Icetricia
• Náusea/ vómito
• Anorexia
• Encefalopatía hepática
• Coagulopatía
• Hipoglucemia
• Hipoalbuminemia• Falla multiorgánica progresiva
• FIEBRE• DOLOR
ABDOMINAL• EDEMA CEREBRAL (hipertonía
hiperreflexia, hiperventilación,decortiación,
Diagnóstico• Interrogatorio fármacos y tóxicos
• Exploración Alteraciones cognitivas Ictericia Hemorragia por mucosas Petequias Ascitis Esplenomegalia Ausencia de matidez en a la percusión en hipocondrio derecho
(en casos graves de necrosis hepática)
Características bioquímicas
• Transaminasas elevadas (ALT, AST)
• Disfunción Hepática: Hipoglucemia Hipocolesterolemia Coagulopatía no corregible con Vit. K parenteral Aumento progresivo de bilirrubina Hiperamoenia y encefalopatía
Estudios de imagen• USG Doppler:
Evalúa flujo de las venas supra hepáticas para excluir Snd Budd-Chiari y descartar presencia de masa intraabdominal o hepática
• TAC• Biopsia: No específica, aumenta riesgo de coagulopatía,
sospecha de infección viral, descartar enfermedades que contraindiquen trasplante (linfoma o CA metastásico)
Tratamiento • Debe realizarse en UTI
Acetilcisteina 140mg/kg vía oral seguido po 70 mg /kg c/44 horas. Con un total de 17 dosis.
Terapia nutricional• Aporte calorico de 20-25 kcal/kg/día gradualmente hasta
que el px este estable.• Aporte nitrogenado de 1-1.5g/kg/dia de proteína.• Aporte de micronutrientes como : vitamina k y c, complejo
b. • Preferible la vía enteral mediante sonda pospilórica.
Trasplante hepático• Único procedimiento que aumenta sobrevida de
pacientes
Crónica ó CirrosisProceso difuso de fibrosis y la conversión de la arquitectura
normal a una estructura nodular anormal, que puede presentarse como la etapa final de diversas enfermedades hepáticas de diferentes causas.
EtiologíaEtiología Frecuencia
Alcohol 48%Fármacos: Metildopa nitrofurantoína isoniazida dantroleno
25%
Otras enfermedades: Enf. Wilson, deficiencia de α 1 antitrpsina
17%
Hepatitis autoinmune 13%
Presentación Clínica• Ictericia
• Hipoalbuminemia • Edemas y ascitis• Disminución de los factores de la coagulación K dependientes II-VII-IX-X. • Disminución de uremia.• Disminución de colesterol.• Disminución de la pseudocolinesterasa• Hipoglucemia• Fetor hepaticus• Vasodilatación con tendencia a la hipotensión• Encefalopatia hepática
Pruebas de función hepática• Retención de la
bromosulftaleína +• Bilirrubina CONJUGADA +• Bilirrubina LIBRE +• Proteínas plasmáticas –
– Albúmina -– Globulinas +– Inmunoglobulinas +– Alb/Inm invertida
• T Protrombina +• Colesterol total –
– Ésteres de colesterol –
• Lípidos totales –– Fosfolípidos séricos –
• Marcadores de necrosis celular– TGP +– TGO +– LDH +
• Marcadores de colestasis ++ ó +++
– Fosfatasa alcalina– γ-glutamil
transpeptidasa– 5-nucleotidasa– Leucin-amino-
transferasa
Estudios de imagen
• USG Doppler:• TAC• Biopsia:
Escala Child-PugCriterio 1 punto 2 puntos 3 puntosBilirrubina sérica (mg/dL)
<2 2-3 >3
Albúmina sérica (g/dL)
>3.5 2.8-3.5 <2..8
T protrombina(Relación)
<1.70 1.71-2.20 >2.20
Ascitis No Ascitis controlada Ascitis no controlada
Encefalopatía No encefalopatía Encefalopatía controlada
Enfefalopatía no controlada
TratamientoFarmacológico No farmacológico Trasplante•Diuréticos•Disacaridos no absorbibles•Beta bloquadores •IFN-α durante 16 semanas •Lamivudina oral, Adefovir dipivoxil interferón pegilado (PEG-IFN) combinado con la ribavirina (RBV)•Prednisona
•Nutrición enteral hipercalórica con aporte protéco de entre 0.8-1.5 g /kg de predominio vegetal
•Dieta rica en fibra y un aporte de sodio de 1-2g
•Restricción de líquiidos.
se plantea generalmente en etapas avanzadas de la enfermedad hepática, cuando se produce alguna complicación severa con descompensación del DHC, que suponen un pobre pronóstico vital o cuando el deterioro de la calidad de vida es lo suficientemente importante.
Hepatitis
Hepatitis Viral
VHA
VHD
VHB
VHCVHE
Hepatitis A• Enfermedad inflamatoria del
hígado
• RNA virus (picornavirus) 27 nm
• Sin cubierta• 4 genotipos en el hombre: I, II, III,
IV• Tranmisión: fecal-oral, sexo anal
• Incubación 15-60 días
• <6 años suele ser asintomático • >6 años sx graves
• En México: pico máximo 5-14 años
• Benigna y autolimitada
Cuadro clínico• 70% de adultos tienen sx• 30% niños < 6 años: sx leves
FASE PREICTÉRICA• Fiebre• Malestar gral.• Anorexia• Náusea /vómito• Cefalea• Dolor abdominal• Mialgias/ artralgias• Diarrea/Constipación
NO EVOLUCIONA A CRONICIDAD Y DURA MAX. 1 MES
FASE ICTÉRICA• 4-30 díasSe quita fiebre e inicia con:• Aumento bilirrubinas
conjugadas• Hepatomegalia• Esplenomegalia• Acolia• Coliuria• Ictericia
LaboratoriosPFH-transaminasas >10.000 U/L -Aumenta Protrombina (DH)-Aumenta Bilirrubina: 5-10mg/dl-Aumenta Fosfatasa alcalina -Neuropenia -Tiempos de coagulación
alargados
Serología-IgM anti VHA: enf. Actual.
Aumenta 5-10 días antes de sx y permanece elevado hasta 6 meses
-IgG anti VHA: enf. Pasada. Aumenta a una semana después de la IgM y dura elevada de por vida
• Tratamiento de soporte: descanso, nutrición
• Complicaciones: Hepatitis fulminante, falla hepática aguda
• Inmunoprofilaxis: Inmunoglobulina I.M. 1 dosis 0.02-0.06 ml/kg Protección corta (3 meses)
• Vacunación: HARVIX, VAQTA, TWINRIX Virus vivos inactivos No autorizadas en <1 año Aplicar 12 y 18 meses Protección comienza 4 semas después de
vacunación Refuerzo 6-12 meses después
Hepatitis B• DNAvirus (HepaDnavirus)• Doble cubierta• Replicación en: hepatocitos, linfocitos, bazo, riñón, páncreas• Incubación: 45-160 días • Núcleo con cápside interna• Transmisión: Percutánea Sexual Perinatal • Grupo etario: 25-44 años
Si madre tiene HB durante el embarazo: *Ag eHB: 70-90% prob de transmitirlo al hijo * Ag sHB 5-20% prob. De transmitirlo al hijo
G
Genotipos en México: H Y G
• <1% < 1 año tienen sx• 5-15% entre 1-5 años• 30-50% >5años• Asintomático• Hepatitis aguda anictérica• Hepatitis aguda ictérica• Hepatitis fulminante• Hepatitis crónica persistente
(>6 meses del cuadro agudo, sx leves, reversible)
• Hepatitis crónica activa (>6 meses del cuadro agudo, c/
disfunción hepatocelular, cirrosis, necrosis, daño permanente)
Cuadro clínicoHepatitis fulminante:• Coinfección por VHD• Deterioro neurológico• Coma• Sangrado de tubo digestivo• CID• IR• Mortalidad 80-90%• Pocos evolucionan a
recuperación
•PCR: detección y cuantificación de DNA viral
•Serología (marcadores virales) HBsAg: (Ag de superficie) Infección aguda, ´hasta 18 días
postvacunación HBeAg: Replicación activa (más importante) IgM anti HBc: (core), presente en infección presente o aguda. Puede
ser detectada hasta 4-6 meses postinfección AgHD: coinfección con VHD
Anti-HBs: (IgG) da la inmudidad de por vida por: vacunación previa, ó infección previa.
Anti HBs y Anti HBc: infección ya resulta Anti HBe: Enfermedad activa pero s/replicación
Diagnóstico (Laboratorios)
TratamientoIndicaciones:• Replicación persistente DNA >20,000 U/ml y HBeAg >6meses• Evidencia de hepatitis crónica en biopsia• [ ] de ALT que duplique el límite superior >6meses
Interferón pegilado α 2 a: Adefovir Lamivudina 4mg/kg/día (niños) ó 100mg /día hasta negativizar los Ag de
replicación (Age) y presente (Anti-Hbe). Mucha resistencia Tenofovir: tratamiento de elección , misma indicación que la anterior (x 24
semanas y max. 48 semanas)
Profilaxis:Vacunación pre y post exposición: nacer, 2 y 6 meses Inmunoglobulina hiperinmune
Hepatitis C• En México prevalencia <5%• Transmisión: sexual, I.V.• RNAvirus (flavivirus)• 6 genotipos. En Mex. Más común el 1 • Incubación: 48-49 días (14-182 días)• Mortalidad en agudo es rara• Infección crónica 60-85%• Evolución a cirrosis 5-20% -> 1-4% riesgo anual para
hepatocarcinoma
Valoración Histológica•Grado de fibrosis (daño estructural)
F0: sin fibrosis F4: cirrosis
•Grado de actividad (velocidad de progresión de la enfermedad)
A0: sin actividad A4: importante infiltrado inflamatorio
• Aumento de: ALT, BT, GGT, α 2 microglobulina• Dismunción de: APO A1, haptoglobina• Fibroscan: mide elasticidad hepática y grado de fibrosis
• Antiretrovirales de acción directa: Interferón pegilado alfa 2 a +o alfa 2 b + Rivavirina
Genotipo no 1: tx por 24 semanas Genotipo 1: tx por 48 semanas
VALORACIÓN NO HISTOLÓGICA
Tratamiento
Hepatitis D• RNAvirus • Ag delta• HBsAg• Coninfección con VHB • Si no se resuelve la hepatitis B, seguirá replicando VHD“Para tener VHD es necesario tener VHB, pero no todos
los que tienen VHB tendrán VHD”
Prevención • Vacunación para VHB
Tx: Interferón alfa
Hepatitis E• RNAvirus• Familia: calcivirus• Trasmisión: fecal-oral• Incubación: 40 (15-60 días)• Mortalidad: general: 1-3% en embarazo: 15-25%• Severidad aumenta con la edad• Vacuna (solo existe en China)• Sx similares a Hepatits A
Hepatitis Autoinmune
• Enfermedad necroinflamatoria crónica del hígado de causa desconocida.
• Mayor prevalencia en mujeres jovenes.• Predisposición genética. • Relación con haplotipos: HLA-B8, HLA-DR3, DR-52.
• se atribuye a la autoinmunidad mediada por linfocitos T, en la cual la lesión del hepatocito se debe al IFN producido por los linfocitos T CD4+ y CD8+ y a la citotoxicidad mediada por linfocitos T CD8+.
Clasificación
Tipo 1
•clásica o lupoide,•80%mujeres, •3-5 decada de la vida,•Ac vs músculo liso (AML) y antinucleares(ANA), antiactina y antineutrofilos (pANCA).•Hipergammaglobulinemia en suero
Tipo 2
•más común en niños de 2 - 14 años•anticuerpos anticromosomas en hígado y riñon tipo1 (anti-LKM1)• relacionado a vitiligo, DM1, tiroiditis autoinmune,•progresa más rápido a cirrosis.
Tipo 3
anticuerpos antiantigeno hepático soluble/higado-páncreas(anti SLA/LP.)
• Ictericia progresiva • Anorexia• Dolor abdominal• epistaxis• Telangiectasia• Fiebre • fatiga• Estrías cutáneas• Acne• Hirsutismo• Hepatomegalia• Artralgias• Amenorrea
Cuadro clínico
Tratamiento
• Prednisona o prednisolona 30-60 mg al día.• Azatioprina 50mg c/24hras
Bibliografía• - Carrilo E., Yarún L., Insuficiencia hepática aguda. Rev Invest Med
Sur Mex, Abril-Junio 2012; 19 (2): 76-87. • Schilsky,M:, Honiden S., ICU Managment of acute liver failure. Clin
Chest Med 30 (2009) 71-87• Bernal W., Wendon J., Acute Liver Failure, N ENGL J MED 369;26.
Dec. 2013 2525-2533• Robbins y Cotran - Patología estructural y funcional. Ed. Elsevier,
8ª ed• Harrison pricipios de medicina interna . 18° edicion . McGraw Hill
pag 1038• Manual CTO digestivo y cirugía general . 8 edición.