INSUFICIENCIA RENALINSUFICIENCIA RENALEnf./Prof. Jaime Ernesto Melara Enf./Prof. Jaime Ernesto Melara

Molina Molina

La insuficiencia renal aguda (IRA) se La insuficiencia renal aguda (IRA) se caracteriza por el deterioro de  la función caracteriza por el deterioro de  la función renal en un periodo que comprende desde renal en un periodo que comprende desde horas hasta días horas hasta días

se traduce en una incapacidad del riñón se traduce en una incapacidad del riñón para excretar productos nitrogenados y para excretar productos nitrogenados y mantener homeostasis de electrolitos y mantener homeostasis de electrolitos y fluidos fluidos

Cabe señalar que sólo un tercio de los Cabe señalar que sólo un tercio de los pacientes que sobrevivan recuperará su pacientes que sobrevivan recuperará su función renal normalfunción renal normal

Otro tercio aprox., presentará una Otro tercio aprox., presentará una regresión parcial del cuadro, con deterioro regresión parcial del cuadro, con deterioro progresivo de ésta un grupo de ellos y el progresivo de ésta un grupo de ellos y el grupo restante no mostrará mejoría.grupo restante no mostrará mejoría.

PRESENTACION CLINICAPRESENTACION CLINICA

 Los parámetros que permiten definir una IRA son  Los parámetros que permiten definir una IRA son principalmente bioquímicos:principalmente bioquímicos:                       

Aumento de la creatinina plasmática 0.5 mg/dl sobre el Aumento de la creatinina plasmática 0.5 mg/dl sobre el nivel basalnivel basal                       

Aumento de la creatinina plasmática de 50 % del valor Aumento de la creatinina plasmática de 50 % del valor basalbasal                       

Reducción del clearence de creatinina en al menos 50%Reducción del clearence de creatinina en al menos 50%

Una forma de reconocer la presentación Una forma de reconocer la presentación de una IRA es por el desarrollo de de una IRA es por el desarrollo de oligoanuria. oligoanuria.

La oliguria ( < 400 ml/ 24 hrs) o anuria  La oliguria ( < 400 ml/ 24 hrs) o anuria  (menos de 100ml/24 hrs) siempre implican (menos de 100ml/24 hrs) siempre implican una forma de IRAuna forma de IRA

Aunque afortunadamente, la mayoría de Aunque afortunadamente, la mayoría de los casos que se presentan en la práctica los casos que se presentan en la práctica clínica corresponden a la forma no clínica corresponden a la forma no oligúrica. oligúrica.

Estudios recientes señalan que el flujo Estudios recientes señalan que el flujo urinario en IRA , se correlaciona urinario en IRA , se correlaciona directamente con la filtración glomerular directamente con la filtración glomerular residual  y escasamente con la función residual  y escasamente con la función tubular. tubular.

Lo anterior es compatible con la menor Lo anterior es compatible con la menor severidad y morbimortalidad observada en severidad y morbimortalidad observada en la IRA no oligúrica la IRA no oligúrica

Una tercera aproximación al diagnóstico Una tercera aproximación al diagnóstico de IRA, es mediante la alteración de otras de IRA, es mediante la alteración de otras pruebas de laboratorio, como la presencia pruebas de laboratorio, como la presencia de: de:

AnemiaAnemia HiperkalemiaHiperkalemia AcidosisAcidosis

HipocalcemiaHipocalcemia HipofosfemiaHipofosfemia HipermagnesemiaHipermagnesemia HiperuricemiaHiperuricemia o la presentación clínica característica del  o la presentación clínica característica del 

síndrome urémico síndrome urémico

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

Historia y examen físico:Historia y examen físico:

Orienta en la etiología y pronóstico  conocer el Orienta en la etiología y pronóstico  conocer el estatus basal del paciente: estatus basal del paciente:

Edad, comorbilidad, farmacoterapia, factores Edad, comorbilidad, farmacoterapia, factores predisponentes, antecedentes quirúrgicospredisponentes, antecedentes quirúrgicos

La presencia de eventos que impliquen la La presencia de eventos que impliquen la perdida de volumen intravascular ( diarrea, perdida de volumen intravascular ( diarrea, vómitos)vómitos)

Alteración en el   calibre del chorro Alteración en el   calibre del chorro miccionalmiccional

Abuso de medicamentosAbuso de medicamentos La sospecha de un cuadro infecciosoLa sospecha de un cuadro infeccioso El  uso de medio de contraste endovenoso El  uso de medio de contraste endovenoso

en la realización de estudio de imágenes, en la realización de estudio de imágenes, entre otros.entre otros.

LaboratorioLaboratorio

Se basa fundamentalmente en el análisis Se basa fundamentalmente en el análisis de sangre :de sangre :

HemogramaHemograma Perfil BioquímicoPerfil Bioquímico BUNBUN CreatininaCreatinina

ELPELP Creatin KinasasCreatin Kinasas Gases Venosos Gases Venosos Determinación del volumen urinario Determinación del volumen urinario Sedimento urinario caracterizándose por Sedimento urinario caracterizándose por

ser exámenes ampliamente disponibles, ser exámenes ampliamente disponibles, de bajo costo y de alto rendimiento.de bajo costo y de alto rendimiento.

También aporta información útil la También aporta información útil la determinación de electrolitos, creatinina  y determinación de electrolitos, creatinina  y ácido úrico urinarios, en conjunto con ácido úrico urinarios, en conjunto con otros marcadores otros marcadores

Permitiendo diferenciar la forma prerenal Permitiendo diferenciar la forma prerenal de la renal (especialmente Necrosis de la renal (especialmente Necrosis Tubular Aguda) Tubular Aguda)

Estudio de ImágenesEstudio de Imágenes

Permite en forma rápida descartar evaluar Permite en forma rápida descartar evaluar la presencia de obstrucción del tracto la presencia de obstrucción del tracto urinario, en especial en aquellos pacientes urinario, en especial en aquellos pacientes con oligoanuria ( en conjunto con la con oligoanuria ( en conjunto con la cateterización vesical). cateterización vesical). 

La Ecotomografia Renal .La Ecotomografia Renal . Informa sobre la presencia de ambos Informa sobre la presencia de ambos

riñones, forma y tamaño. riñones, forma y tamaño. Consistencia , aumento de volumenConsistencia , aumento de volumen Sistema excretor ( ureteres)Sistema excretor ( ureteres) Visualiza vejigaVisualiza vejiga

ETIOLOGIAETIOLOGIA

La insuficiencia renal se clasifica en La insuficiencia renal se clasifica en PrerenalPrerenal Renal Renal PostrenalPostrenal De acuerdo al mecanismo que la De acuerdo al mecanismo que la

desencadena   desencadena  

Las causas prerenales y renales, Las causas prerenales y renales, representan  el mayor porcentaje de representan  el mayor porcentaje de casos. casos.

No es infrecuente, observar que la No es infrecuente, observar que la etiología sea multifactorial, lo que esta etiología sea multifactorial, lo que esta determinado por la gran variedad de  determinado por la gran variedad de  noxas existentes y el tiempo de evolución noxas existentes y el tiempo de evolución desde la instalacióndesde la instalación

IRA prerenalIRA prerenal

Es la Es la reducción de la función renal de reducción de la función renal de causa hemodinámicacausa hemodinámica, sin daño estructural., sin daño estructural.

Puede ser revertida ,si se reconoce la Puede ser revertida ,si se reconoce la causa a tiempo. causa a tiempo.

Se presenta en un 55-60% de los casos. Se presenta en un 55-60% de los casos. Puede corresponder a :Puede corresponder a :

Déficit absolutos de líquidos ( vómitos, diarrea, Déficit absolutos de líquidos ( vómitos, diarrea, diuréticos) diuréticos)

Deficit relativo de liquido ( IC, insuficiencia Deficit relativo de liquido ( IC, insuficiencia hepática, sepsis, drogas hipotensoras). hepática, sepsis, drogas hipotensoras).

Se caracteriza por presentar  excreción urinaria Se caracteriza por presentar  excreción urinaria disminuida.disminuida.

Los pacientes mayores son especialmente Los pacientes mayores son especialmente susceptibles a esta etiología susceptibles a esta etiología

CUIDADOS DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA ?ENFERMERÍA ?

IRA renalIRA renal Implica daño parenquimatoso: tubular, Implica daño parenquimatoso: tubular,

intersticial, glomerular y/o vascular. intersticial, glomerular y/o vascular.  Se presenta en un 30-40% de los casos. Se presenta en un 30-40% de los casos. El daño tubular agudo es principalmente El daño tubular agudo es principalmente

secundario a isquemia , que cursa con secundario a isquemia , que cursa con excreción de sodio mayor a 40 meq/lt.excreción de sodio mayor a 40 meq/lt.

Puede suceder por una falla prerenal que no fue Puede suceder por una falla prerenal que no fue corregida a tiempo o en forma inadecuada. corregida a tiempo o en forma inadecuada.

En un segundo lugar,  las toxinas son En un segundo lugar,  las toxinas son responsables de esta causa : aminoglicósidos, responsables de esta causa : aminoglicósidos, medios de contraste ev, quimioterapia, entre medios de contraste ev, quimioterapia, entre otros. otros.

La nefritis intersticial aguda, ocurre en a La nefritis intersticial aguda, ocurre en a menudo en el contexto de reacción a drogas menudo en el contexto de reacción a drogas

IRA postrenal IRA postrenal  Es secundaria a la obstrucción del flujo Es secundaria a la obstrucción del flujo

urinario. urinario. Implica compromiso de ambos tractos o Implica compromiso de ambos tractos o

de uno solo en el caso de pacientes de uno solo en el caso de pacientes monorrenos. monorrenos.

Se asocia frecuentemente a obstrucción Se asocia frecuentemente a obstrucción prostática, cáncer cervico-uterino, prostática, cáncer cervico-uterino, compromiso del retroperitoneo, urolitiasis compromiso del retroperitoneo, urolitiasis bilateral.  bilateral. 

Se plantea que no sólo correspondería Se plantea que no sólo correspondería aun factor mecánico, sino que también, a aun factor mecánico, sino que también, a cambios en la perfusión renal.cambios en la perfusión renal.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

1.- Control de la causa responsable que 1.- Control de la causa responsable que desencadenó la IRAdesencadenó la IRA

Detección y tratamiento temprano y Detección y tratamiento temprano y agresivo de cuadros sépticos, agresivo de cuadros sépticos, deshidrataciones, hipotensiones deshidrataciones, hipotensiones mantenidas ,etcmantenidas ,etc

2) Restablecer la entrega tisular de 2) Restablecer la entrega tisular de oxígeno, lo que se consigue a través de oxígeno, lo que se consigue a través de medidas como : medidas como :

Aporte de cristaloides y/o coloides para Aporte de cristaloides y/o coloides para restablece volemia restablece volemia

Corrección de trastorno del intercambio Corrección de trastorno del intercambio gaseoso, mediante la temprana conexión gaseoso, mediante la temprana conexión a ventilación mecánica a ventilación mecánica

Mantener hemodinámica estable, Mantener hemodinámica estable, mediante el apoyo de drogas vaso activasmediante el apoyo de drogas vaso activas

No se debe olvidar, que la reposición de No se debe olvidar, que la reposición de volumen tiene su rol fundamental como volumen tiene su rol fundamental como estrategia preventiva de desarrollo de IRA.estrategia preventiva de desarrollo de IRA.

3) Evitar o suspender 3) Evitar o suspender nefrotóxicosnefrotóxicos..

4) Corrección de trastorno electrolítico: que se 4) Corrección de trastorno electrolítico: que se basa fundamentalmente en el manejo de la basa fundamentalmente en el manejo de la hiperkalemiahiperkalemia, que se asocia a un alto riesgo de , que se asocia a un alto riesgo de arritmias cardíacas severas.arritmias cardíacas severas.

5) Corrección de trastorno ácido-base, 5) Corrección de trastorno ácido-base, principalmente la principalmente la acidosis metabólicaacidosis metabólica, si la , si la concentración de bicarbonato es menor a 18 concentración de bicarbonato es menor a 18 meq/lt o pH  menor a 7.3 meq/lt o pH  menor a 7.3

Terapia depletivaTerapia depletiva

Los Los diuréticosdiuréticos además del rol de incrementar el además del rol de incrementar el flujo urinario, tienen un efecto vasodilatador flujo urinario, tienen un efecto vasodilatador venoso y estimulan la síntesis de venoso y estimulan la síntesis de prostaglandinas renales.prostaglandinas renales.

Permiten controlar el Permiten controlar el balance hídrico balance hídrico en un en un paciente crítico, pero generan hipoperfusión paciente crítico, pero generan hipoperfusión renal, pudiendo acentuar la isquemia.renal, pudiendo acentuar la isquemia.

Los diuréticos permiten transformar o Los diuréticos permiten transformar o mantener una IRA no oligúrica , haciendo mantener una IRA no oligúrica , haciendo mas sencillo el manejo global de enfermo.mas sencillo el manejo global de enfermo.

Mediante la infusión continua de Mediante la infusión continua de furosemida, se evita la reabsorción de furosemida, se evita la reabsorción de Na+ y eliminación de K+.Na+ y eliminación de K+.

Terapia extracorpóreaTerapia extracorpórea

El 85 % de las IRA oligúricas y 35 % de las no El 85 % de las IRA oligúricas y 35 % de las no oligúricas requieren alguna forma de terapia oligúricas requieren alguna forma de terapia extracorpórea.extracorpórea.

La introducción de los distintos métodos de La introducción de los distintos métodos de depuración sanguínea, permiten entregar un depuración sanguínea, permiten entregar un soporte temporal en espera de la recuperación soporte temporal en espera de la recuperación de la función renal y disminuir las de la función renal y disminuir las complicaciones asociadas al síndrome urémico.complicaciones asociadas al síndrome urémico.

Las indicaciones comunes son:Las indicaciones comunes son: Sobrecarga de volumenSobrecarga de volumen Hiperkalemia severa o refractaria a Hiperkalemia severa o refractaria a

tratamiento médicotratamiento médico Acidosis metabólica Acidosis metabólica Síndrome urémicoSíndrome urémico..

SINDROME UREMICOSINDROME UREMICO

Se asocia a insuficiencia renal. Se asocia a insuficiencia renal. Los pacientes presentan anorexia, astenia, Los pacientes presentan anorexia, astenia,

náuseas, vómitos, baja de peso, oliguria, prurito, náuseas, vómitos, baja de peso, oliguria, prurito, somnolencia.somnolencia.

En el examen físico se puede encontrar palidez, En el examen físico se puede encontrar palidez, edema, una fascie vultuosa. edema, una fascie vultuosa.

La piel tiende a hiperpigmentarse y se presenta La piel tiende a hiperpigmentarse y se presenta seca y con finas escamas ("escarcha urémica").seca y con finas escamas ("escarcha urémica").

En las extremidades se puede encontrar En las extremidades se puede encontrar asterixis y en casos avanzados se asterixis y en casos avanzados se encuentran mioclonías. encuentran mioclonías.

El aliento tiene un aroma especial (fétor El aliento tiene un aroma especial (fétor urémico). urémico).

La respiración es de tipo acidótica. La respiración es de tipo acidótica. Existe tendencia a las equímosis. Existe tendencia a las equímosis.

En los exámenes de laboratorio destaca:En los exámenes de laboratorio destaca: la elevación del nitrógeno ureico y de la la elevación del nitrógeno ureico y de la

creatininacreatinina acidosis metabólica acidosis metabólica hiperpotasemia hiperpotasemia anemia anemia

SINDROME NEFROTICOSINDROME NEFROTICO

Las características principales son el Las características principales son el desarrollo de un desarrollo de un cuadro edematosocuadro edematoso que que puede llegar a la puede llegar a la anasarcaanasarca. .

En los exámenes de laboratorio la En los exámenes de laboratorio la alteración principal es una alteración principal es una proteinuriaproteinuria en en orina de 24 horas que alcanza cifras orina de 24 horas que alcanza cifras superiores a los 3,5 gramos. superiores a los 3,5 gramos.

Esto lleva a una Esto lleva a una hipoalbuminemiahipoalbuminemia, con , con valores inferiores a los 3,0 g/dl. valores inferiores a los 3,0 g/dl.

También se encuentra También se encuentra hipercolesterolemiahipercolesterolemia e e hipertrigliceridemiahipertrigliceridemia..

El síndrome nefrótico se considera El síndrome nefrótico se considera impuroimpuro cuando se presenta con cuando se presenta con hematuria, hipertensión arterial e hematuria, hipertensión arterial e insuficiencia renal (cuando es insuficiencia renal (cuando es puropuro estas estas manifestaciones no están). manifestaciones no están).

SINDROME NEFRITICOSINDROME NEFRITICO

Es frecuente que exista un antecedente Es frecuente que exista un antecedente de de infección estreptocócicainfección estreptocócica y que una vez y que una vez que se ha instalado el cuadro se presente que se ha instalado el cuadro se presente hematuria y oliguriahematuria y oliguria..

Un ejemplo es la glomerulonefritisUn ejemplo es la glomerulonefritis En el examen físico el paciente presenta En el examen físico el paciente presenta

una facie vultuosa, edema (de párpados, una facie vultuosa, edema (de párpados, manos y pies) e manos y pies) e hipertensión arterialhipertensión arterial. .

Los exámenes de laboratorio pueden Los exámenes de laboratorio pueden mostrar un sedimento de orina con mostrar un sedimento de orina con proteinuria, hematuria y cilindros proteinuria, hematuria y cilindros hemáticos. hemáticos.

Se pueden encontrar cifras de nitrógeno Se pueden encontrar cifras de nitrógeno ureico y creatinina algo elevadas. ureico y creatinina algo elevadas.

HEMODIALISISHEMODIALISIS

Es un procedimiento que permite depurar Es un procedimiento que permite depurar la sangre de sustancias acumuladas la sangre de sustancias acumuladas durante la IRA. durante la IRA.

Mediante un acceso vascular se extrae Mediante un acceso vascular se extrae sangre venosa y se hace circular a través sangre venosa y se hace circular a través de una serie de finos tubos o capilares de una serie de finos tubos o capilares construídos con un material semi-construídos con un material semi-permeable. permeable.

Esta red es bañada por un líquido de Esta red es bañada por un líquido de composición conocida en electrolitos y composición conocida en electrolitos y base llamado dializado, que circula en base llamado dializado, que circula en sentido contrario a la sangre. sentido contrario a la sangre.

La diferencia de concentración provoca un La diferencia de concentración provoca un movimiento de urea, potasio, creatinina y movimiento de urea, potasio, creatinina y otras partículas desde la sangre hacia el otras partículas desde la sangre hacia el dializado y de bicarbonato en sentido dializado y de bicarbonato en sentido contrario. contrario.

Como sangre y dializado circulan en Como sangre y dializado circulan en sentidos opuestos y a cierta velocidad, el sentidos opuestos y a cierta velocidad, el equilibrio no se alcanza a lo largo de este equilibrio no se alcanza a lo largo de este sistema o filtro y siempre existe un sistema o filtro y siempre existe un gradiente que favorece el movimiento de gradiente que favorece el movimiento de partículas descrito. partículas descrito.

Aplicada durante períodos de Aplicada durante períodos de 3-4 h/día 3-4 h/día se se logra la máxima eficiencia para llevar los logra la máxima eficiencia para llevar los niveles de electrolitos y urea a un rango niveles de electrolitos y urea a un rango no riesgoso, hasta que la acumulación de no riesgoso, hasta que la acumulación de partículas vuelva a hacer necesaria una partículas vuelva a hacer necesaria una nueva sesión.nueva sesión.

Acceso Vascular para Acceso Vascular para DiálisisDiálisis

IncisiónTransversa

ArteriaRadial

ArteriaUlnar

VenaCefálica Fístula Arteriovenosa

tipo Cimino-Brescia

Prótesis VascularPTFE

Esquema de Filtro y Esquema de Filtro y Solución de Solución de HemodiálisisHemodiálisis

Esquema de Filtro de Esquema de Filtro de HemodiálisisHemodiálisis

Esquema de Circuito de Esquema de Circuito de HemodiálisisHemodiálisis

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