12/04/2312/04/23
INSULINASINSULINAS
Dr. GuillDr. Guilléén Vargas Andrn Vargas Andréés MPSSs MPSS
Mexicali B.C. 29 octubre 2008
UMF3 Cd. MorelosUMF3 Cd. Morelos
INSULINAINSULINA
Hormona polipeptidica que se segrega por Hormona polipeptidica que se segrega por las celulas las celulas ββ de los islotes pancreaticos. de los islotes pancreaticos.
PREPROINSULINA PROINSULINA
INSULINA
PEPTIDO CRE
+
Calmodulina
Proteinquinasa
Glucosa
GLUT2
G-6-P
Metabolismo
ATP
K
Ca
Ca
INSULINA
FASES LIBERACION INSULINAFASES LIBERACION INSULINA
BASAL
POSPANDRIAL
Control de gluconeogenesis
Introduccion glucosa a celula30min a 2hr
CIRCULACION, DISTRIBUCION Y CIRCULACION, DISTRIBUCION Y METABOLISMOMETABOLISMO
60mU/min
40mU/L – 40%36mU/min
•Pulsatil y ciclica
Concentracion plasmatica 6mU/L
FILTRACION RENAL
ACCIONES DE INSULINAACCIONES DE INSULINA
Entrada de glucosa AAs y K a la celulaEntrada de glucosa AAs y K a la celula
Estimulacion sintesis proteinasEstimulacion sintesis proteinas
Inhibicion proteolisisInhibicion proteolisis
Sintesis TGsSintesis TGs
Regulacion metabolismo de glucogeno.Regulacion metabolismo de glucogeno.
La DM es la consecuencia de la deficiencia La DM es la consecuencia de la deficiencia absoluta o relativa de insulina.absoluta o relativa de insulina.
INSULINOTERAPIAINSULINOTERAPIA
Conseguir unos niveles de insulina similares a Conseguir unos niveles de insulina similares a los del sujeto normal.los del sujeto normal.
OBJETIVO
ayunoayuno 90-130mg/dl90-130mg/dl
1hr pospandrial1hr pospandrial <180 <180 mg/dlmg/dl
2hr pospandrial2hr pospandrial <150 <150 mg/dlmg/dl
HA1cHA1c <7%<7%
INSULINOTERAPIAINSULINOTERAPIA
En baja reserva insulinica (DM1, pancreatitis, virus)En baja reserva insulinica (DM1, pancreatitis, virus)
DM2 obesos o no obesos sin respuesta a dieta y tx DM2 obesos o no obesos sin respuesta a dieta y tx farmacologico (sintomas o farmacologico (sintomas o >180mg/dl, HAc1 >8%>180mg/dl, HAc1 >8%).).
Descompensacion aguda por enfermedad Descompensacion aguda por enfermedad interrecurrente (IAM, infeccion, corticoterapia, cirugia)interrecurrente (IAM, infeccion, corticoterapia, cirugia)
INDICACIONES
RECOMENDACIONESRECOMENDACIONES
Ensenar automonitoreoEnsenar automonitoreo
Demostrar tecnicas de aplicación de Demostrar tecnicas de aplicación de insulinainsulina
Explicar sintomas y manejo de Explicar sintomas y manejo de hipoglucemia.hipoglucemia.
INSULINAS DISPONIBLES EN INSULINAS DISPONIBLES EN CUADRO BASICO DEL IMSSCUADRO BASICO DEL IMSS
NPHNPH
REGULARREGULAR
LISPROLISPRO
GLARGINAGLARGINA
ANALOGOS DE INSULINAANALOGOS DE INSULINAPreparacionesPreparaciones InicioInicio PicoPico Duracion efectivaDuracion efectiva
LisproLispro 5-15min5-15min 1-1.5hr1-1.5hr 3-4hr3-4hr
RegularRegular 30-60min30-60min 2hr2hr 6-8hr6-8hr
NPHNPH 2-4hr2-4hr 6-7hr6-7hr 10-20hr10-20hr
GlargineGlargine 1.5hr1.5hr MesetaMeseta 24hr24hr
Accion ultrarapida (lispro)
Accion rapida (regular)
Accion Intermedia (NPH)
De larga duracion (Glargine)
Esquemas Esquemas intensivointensivo en DM1 en DM1**
Antes Antes desayunodesayuno
Antes Antes almuerzoalmuerzo
Antes cenaAntes cena Al dormirAl dormir
Análogo accion Análogo accion rapidarapida
5U5U 4U4U 6U6U --
NPHNPH 3U3U 3U3U 2U2U 8-9U8-9U
OOAnálogo accion Análogo accion
rapidarapida5U5U 4U4U 6U6U --
Insulina GlarginaInsulina Glargina -- -- -- 15-16U15-16U
*Suponiendo que le paciente pese 70kg (75g CHO desayuno, 60g almuerzo, 90g cena)La insulina accion rapida puede aumentarse por 1 o 2U 1 o 2U con cadacon cada 15-30g CHO extras 15-30g CHO extras o si o si antes de comer la antes de comer la glucemia es glucemia es >>170mg/dl170mg/dl
Esquema de dos dosis de Esquema de dos dosis de insulina en DM1insulina en DM1
Dosis total insulina Dosis total insulina 0.5-1U 0.5-1U insulina/kg/diainsulina/kg/dia..
Cuando no se pretenda control estricto o DM1 recien dx.Cuando no se pretenda control estricto o DM1 recien dx.
Dosis total Dosis total insulinainsulina
2/3 antes desayuno2/3 antes desayuno
1/3 antes de cena1/3 antes de cena
2/3 NPH2/3 NPH
1/3 regular1/3 regular
1/2 NPH1/2 NPH
½ regular½ regular
Esquemas convencionales de tx Esquemas convencionales de tx con insulinas en DM2con insulinas en DM2
Dosis total insulina Dosis total insulina 0.3 a 0.4U insulina/kg/dia.0.3 a 0.4U insulina/kg/dia.
Esquema 1 Esquema 1 NPH antes de acostarse mas metforminaNPH antes de acostarse mas metformina
Esquema 2Esquema 22/3 de la dosis total de insulina NPH antes del 2/3 de la dosis total de insulina NPH antes del desayuno y 1/3 de la dosis total de insulina NPH al desayuno y 1/3 de la dosis total de insulina NPH al acostarseacostarse
Esquemas convencionales de tx Esquemas convencionales de tx con insulinas en DM2con insulinas en DM2
Esquema 3Esquema 3Insulina basal NPH antes de acostarse mas metformina Insulina basal NPH antes de acostarse mas metformina mas sulfonilureamas sulfonilurea
Esquema 4 Esquema 4 Insulina basal (glargina o detemir) antes de acostarse Insulina basal (glargina o detemir) antes de acostarse mas metforminamas metformina
Esquema 5Esquema 5Insulina glargina o determir antes de acostarse mas Insulina glargina o determir antes de acostarse mas metformina mas sulfonilureas. metformina mas sulfonilureas.
Causas hiperglucemia antes Causas hiperglucemia antes desayunodesayuno
Glucosa Sanguinea (mg/dl)Glucosa Sanguinea (mg/dl)
10:00pm10:00pm 3:00am3:00am 7:00am7:00am
Efecto de Efecto de SomogyiSomogyi
9090 4040 200200
Fenomeno Fenomeno albaalba
110110 110110 150150
Efecto de SomogyiEfecto de SomogyiEliminar la dosis de NPH en la cena y dar menos Eliminar la dosis de NPH en la cena y dar menos dosis de NPH antes dormir o ingerir alimento dosis de NPH antes dormir o ingerir alimento antes dormirantes dormir
Fenomeno albaFenomeno albaLa dosis de NPH puede dividirse entre momento La dosis de NPH puede dividirse entre momento cena y antes de dormircena y antes de dormir
Si el paciente no ha logrado meta Si el paciente no ha logrado meta terapeutica o sufre frecuentes episodios terapeutica o sufre frecuentes episodios de hipoglucemia, de hipoglucemia, despues de 3 meses de de titulada su dosis de insulina diaria, titulada su dosis de insulina diaria, considerar considerar cambiar a otro regimencambiar a otro regimen de de insulina.insulina.
ayunoayuno 90-130mg/dl90-130mg/dl
1hr pospandrial1hr pospandrial <180 <180 mg/dlmg/dl
2hr pospandrial2hr pospandrial <150 <150 mg/dlmg/dl
HA1cHA1c <7%<7%
BOMBA DE INFUSIONBOMBA DE INFUSION
No lograr metas de controlNo lograr metas de control
Historial de hipoglucemia frecuente.Historial de hipoglucemia frecuente.
EmbarazadasEmbarazadas
Pacientes con sensibilidad extrema a Pacientes con sensibilidad extrema a insulina.insulina.
Fenomeno de alba.Fenomeno de alba.
CONCLUSIONCONCLUSION
Reduccion complicaciones microvasculares.Reduccion complicaciones microvasculares.
Se asocio mas con aumento de peso y evento Se asocio mas con aumento de peso y evento de hipoglucemia.de hipoglucemia.
No se ha demostrado mayor ventaja entre No se ha demostrado mayor ventaja entre analogo de accion prolongada y la NPH. analogo de accion prolongada y la NPH.
Combinacion con metformina reduce Combinacion con metformina reduce requerimiento de dosis, riesgo hipoglucemia y requerimiento de dosis, riesgo hipoglucemia y aumento de peso.aumento de peso.
BIBLIOGRAFIABIBLIOGRAFIA
Jara Albarragan, Endocrinologia Ed Panamericana Jara Albarragan, Endocrinologia Ed Panamericana 1era Reimpresion julio 2003 pg 451, 568.1era Reimpresion julio 2003 pg 451, 568.
Harrison Principios de Medicina Interna 16a Mc Graw Hill Ed. Harrison Principios de Medicina Interna 16a Mc Graw Hill Ed. pg cap 264 1861-1862, cap 323 pg 2389-2394.pg cap 264 1861-1862, cap 323 pg 2389-2394.
Guia Practica Clinica para escrutinio, prevencion, dx y tx de la Guia Practica Clinica para escrutinio, prevencion, dx y tx de la Diabetes y sus complicaciones en el IMSS julio 2008 pg 27 a Diabetes y sus complicaciones en el IMSS julio 2008 pg 27 a 28, anexo 19,20.28, anexo 19,20.
Current Medical and Treatment 2007 Stephen J McPhee Current Medical and Treatment 2007 Stephen J McPhee page 1237-1241 page 1237-1241
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