Dr. Riner Porlles Santos
Médico Endocrinólogo
Hospital Carlos Lanfranco La Hoz
Patient J.L., December 15, 1922 February 15, 1923
Adaptado de: UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet. 1998;352:854-65.
Media
HbA
1c
(%)
Convencional (200)
Insulina (199)
Clorpropamida (129)
Glibencamida (148)
Metformina (181)
0 2 40
6
7
8
9
6 8 10
Años desde la aleatorización
Límite superior del rango normal (6,2%)
Objetivo ADA
DIABETES, VOL. 53, SUPPLEMENT 3, DECEMBER 2004
Pancreatectomía
Uso de corticoides
Enfermedad intercurrente grave
Infecciones severas
Gestación
Falla de antidiabéticos orales
Glucosa >250mg/dl más descompensación
Glucosa > 300 mg/dl
Cetonuria
Pérdida de peso > 10%
Crisis Hiperglicémicas
Canadian Journal of diabetes September 2008 | Volume 32 | Supplement 1
Canadian Journal of diabetes September 2008 | Volume 32 | Supplement 1
ADA-EASD 2009
A1C 6.5 – 7.5%**
Monotherapy
MET +
GLP-1 or DPP4 1
TZD 2
Glinide or SU 5
TZD + GLP-1 or DPP4 1
MET +Colesevelam
AGI 3
2 - 3 Mos.***
2 - 3 Mos.***
2 - 3 Mos.***
Dual Therapy
MET +
GLP-1 or DPP4 1
+
TZD 2
Glinide or SU 4,7
A1C > 9.0%
No Symptoms
Drug Naive Under Treatment
INSULIN
± Other
Agent(s) 6
Symptoms
INSULIN
± Other
Agent(s) 6
INSULIN
± Other
Agent(s) 6
Triple Therapy
AACE/ACE Algorithm for Glycemic
Control Committee
Cochairpersons:
Helena W. Rodbard, MD, FACP, MACE
Paul S. Jellinger, MD, MACE
Zachary T. Bloomgarden, MD, FACE
Jaime A. Davidson, MD, FACP, MACE
Daniel Einhorn, MD, FACP, FACE
Alan J. Garber, MD, PhD, FACE
James R. Gavin III, MD, PhD
George Grunberger, MD, FACP, FACE
Yehuda Handelsman, MD, FACP, FACE
Edward S. Horton, MD, FACE
Harold Lebovitz, MD, FACE
Philip Levy, MD, MACE
Etie S. Moghissi, MD, FACP, FACE
Stanley S. Schwartz, MD, FACE
* May not be appropriate for all patients
** For patients with diabetes and A1C < 6.5%, pharmacologic Rx may be considered
*** If A1C goal not achieved safely
† Preferred initial agent
1 DPP4 if PPG and FPG or GLP-1 if PPG
2 TZD if metabolic syndrome and/or
nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD)
3 AGI if PPG
4 Glinide if PPG or SU if FPG
5 Low-dose secretagogue recommended
6 a) Discontinue insulin secretagogue
with multidose insulin b) Can use pramlintide with prandial insulin
7 Decrease secretagogue by 50% when added to GLP-1 or DPP-4
8 If A1C < 8.5%, combination Rx with agents
that cause hypoglycemia should be used with caution
9 If A1C > 8.5%, in patients on Dual Therapy,
insulin should be considered
MET +
GLP-1
or DPP4 1 ± SU 7
TZD 2
GLP-1
or DPP4 1± TZD 2
A1C 7.6 – 9.0%
Dual Therapy 8
2 - 3 Mos.***
2 - 3 Mos.***
Triple Therapy 9
INSULIN
± Other
Agent(s) 6
MET +
GLP-1 or DPP4 1
or TZD 2
SU or Glinide 4,5
MET +
GLP-1
or DPP4 1+ TZD 2
GLP-1
or DPP4 1+ SU 7
TZD 2
MET † DPP4 1 GLP-1 TZD 2 AGI 3
Available at www.aace.com/pub
© AACE December 2009 Update. May not be reproduced in any form without express written permission from AACE
Glucemia (mg/dl) Ideal Regular Malo
Ayunas 80-110 <126 >140
Post 2hr Ptrandial <140 < 160 >180
HbA1c (%) <6.5-7% 7-8% > 8%
Hemoglobina glicosilad A1C y promedio de
glucosa
7% A1C = 150mg/dL
+/-1% A1C = +/- 35mg/dL
Ambas tienen diabetes … aunque Ud. No lo crea
1 UI = 41 mcgr
Concentraciones disponibles de 100UI/ml
1 rayita= 1 UI1 rayita= 2 UI 1 rayita= 1 UI
Los PENS para la administración de insulina presentan
ventajas prácticas y de seguridad para el uso de los
pacientes diabéticos.
Enseñar al paciente mientras esté
internado la técnica de aplicación
1946 Lab. Nordisk desarrolla la insulina isofánica NPH
(Neutral Protamin Hagedorn), cuyo nombre se le dio a
este tipo de insulina neutra con efecto intermedio por
uno de los fundadores de Novo Nordisk, Prof. Hagedorn
ThrPhe Tyr Pro Lys Thr
25 26 27 28 29 30
Insulin
B-chain
Glargine ThrPhe Tyr Pro Lys Thr Arg Arg
AsnLeu Glu Tyr Cys Gly
AsnLeu Glu Tyr Cys Asn
16 17 18 19 20 21
Insulin
A-chain
Glargine
Gly ThrGlu Phe Tyr Pro Lys Thr
Gly ThrGlu Phe Tyr Pro Lys Thr
23 24 25 26 27 28 29 30
Insulin
Detemir
(CH2)4
NH
CO
R
Lys(B29)-N--Tetradecanoyl, Des(B30)-
Insulin
No disponible en Perú
Gly ThrGlu Phe Tyr Pro Lys Thr
Gly ThrGlu Phe Tyr Lys Pro Thr
23 24 25 26 27 28 29 30
Insulin
Lispro
Gly ThrGlu Phe Tyr Pro Lys Thr
Gly ThrGlu Phe Tyr Asp Lys Thr
23 24 25 26 27 28 29 30
Insulin
Aspart
No disponible en Perú
Tipos de insulina Inicio de
efecto
pico duración
Rápida: Cristalina o Regular
(Humulin R, Novolin R, Insuman R)
30 min 4-5 hr 6-8 hr
Ultrarápida: Lis pro (Humalog)
Glulisina (Apidra)
10 min 1 hr 4 hr
Intermedia: NPH
(Humulin N, NovolinN, Insuman N)
2 hr 4-12
hr
8-13
hr
Lenta: Glargina (Lantus) 2 hr No 24 hr
Regular + intermediaNovolin® 10/90, 20/80, 30/70, 40/60, 50/50
Humulin® 30/70, 20/80
Analogo Pre-MixHumalog® 25/75 (insulin lispro protamine
suspension)
NovoMix 30 (protaminated insulin aspart)
Liberación
Basal de
Insulina
Liberación Prandial
de Insulina
Insulina
Basal
Bolos de
Insulina
NPH 2
D A C
1 inyecciones
Metformina
Esquema Mixto con dosis
nocturna
Hipoglicemiantes orales
• Dosis en U/kg de peso:
0,1 U/kg/peso/día
• Ajuste de dosis: ajuste semanal
120 - 200 aumentar 0-2 unidades
200 – 250 aumentar 2-4 unidades
250 - 300 aumentar 4-6 unidades
> 300 aumentar 6-8 unidades
Diabetes Care January 1, 2009 32:193-203
NPH 1
NPH 2
D A C
2 inyecciones ±
Metformina
Esquema Convencional
• Dosis en U/kg de peso:
0,2 – 0,5 U/kg/peso/día; en obesos puede
llegar a 1 U/kg/peso/día.
• Distribución de la dosis diaria calculada:
Si se requiere > 30 UI, dividir en 2/3 por la
mañana y 1/3 por la noche
Dosis de NPH = 2/3 de Insulina R usadaDiabetes Care January 1, 2009 32:193-203
Regular
NPH 1
NPH 2
D A C
2 inyecciones
Esquema Convencional
Intensificado
Regular
NPH 1
NPH 2
D A C
5 inyecciones
ESQUEMA Intensivo
Regular
NPH 1
D A M C AA
4 inyecciones
ESQUEMA Intensivo
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6
ESQUEMA : INSULINA BIFASICA 3 DOSIS
ESQUEMA : INSULINA BASAL + BOLOS POST-
PRANDIALES DE INSULINA ULTRARÁPIDA
Ultrarápida
GLARGINA o
DETEMIR
D A C
•En diabéticos tipo 2 no hay diferencias significativas en
hemoglobina glicosilada
•Las análogas registran menor tasa de hipoglicemia post-
prandial
•Pero mayor precio para las análogas
Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 2. Art. No:CD003287
Treat to Target 1 LAPTOP 2
INITIATE 3
7.5* 7.4*
7.2 7.0
7.0 6.9
1Riddle. Diabetes Care 2003;26: 3080-6 2Janka. Diabetes Care 2005;28:254-9 3Raskin. Diabetes Care 2005;28:260-5
8
%
A1
C
7
6
Glr + Oral
vs.
70/30
Glr + Oral
vs.
Asp 70/30 + Oral
Glr + Orals
vs.
NPH + Oral
9
8.6 NPH hs Glargine
8
6.9 7
58% £ 7%
6
A1C
%
Mean
0 1 2 3 4 5
6
Meses de tratamiento
Riddle MC et al. Diabetes Care 2003;26: 3080-86
•No hay diferencia significativa en los niveles de hemoglobina glicosilada en
diabéticos tipo 2
•Hay menor tasa de hipoglicemia nocturna con las ultralentas
•Análoga ultralenta más cara
Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 2. Art. No.: CD005613
INICIO Y AJUSTE DE
PAUTA BOLO-BASAL
ADOs BOLOBASAL.
Diabetes Care January 1, 2009 32:193-203
Diabetes Care January 1, 2009 32:193-203
≥
Diabetes Care January 1, 2009 32:193-203
INICIO Y AJUSTE
DE PREMEZCLAS
INICIO Y AJUSTE
DE PREMEZCLAS
Lispro + Glargina (en pauta bolo-basal)
Premezcla Lispro 50 %; x 3 24 semanas
374 pacientes
con A1c 8.8 %,
Proporción de pacientes
con A1c < 7%:
69 % vs 54 %
Sin diferencias en
hipoglucemias (totales,
nocturnas o graves)
Glarg +
ADOs
6.78 % 6.95 %
P = 0.021
210 pacientes
con A1c 8.5 %,
bajo
premezclas Glulisina + Glargina (en pauta bolo-basal)
Premezcla; x 2 52 semanas
Proporción de pacientes
con A1c < 7%:
47 % vs 28 %
Sin diferencias en
hipoglucemias
(sintomáticas o graves)
Gran reducción en HbA 1c cuando la insulina se
inicia con esquemas bifásico o prandial en lugar
de un régimen basal.
No incluido 4T a 3 años
>
N Engl J Med 2009;361:1736-47.
Año 2 y 3
708 pacientes
con A1c 8.5 %
bajo dosis
máximas de
SFU y MTF
Prandial:Aspar
t x3
Basal: Detemir
noct; x1
(x2 si necesario)
I. Bifásica
Asp 30%; x2
I. Aspart; x3 + I. Detemir nocturna
I. Bifásica Asp 30%; x2 + I.
Aspart en comida.
I. Detemir; x1 + I. Aspart; x3
Año 1
N Engl J Med 2009;361:1736-47.
Biphasic
±prandial
Prandial
±basal
Basal
±prandial
NEJM 2009; 361: 1736-47
**
# #
Inicio Mix 30 Inicio Aspart Inicio Detemir
2º tipo de
Insulina 68 % 74 % 82 %
a los 3 años.
N Engl J Med 2009;361:1736-47.
Un régimen de insulina basal o prandial tuvieron un mejor control de la
hemoglobina glicosilada que los pacientes a los que se agregó un régimen
de insulina bifásica.
•El mejor esquema régimen BASAL-BOLO
•BIFASICA o POSTPRANDIAL mejor que
BASAL
•No mayores diferencias en ganancia de
peso o hipoglicemias
Diabetes Care February 2011 vol. 34 no. 2 510-517
>
Incrementa la liberación de Insulina Lispro en 54% y la
Insulina Humana Recombinante (RHI) en 206%
Diabetes Care Publish Ahead of Print, published online January 27, 2011
www.educadorendiabetes.blogspot.com