Hospital Universitari de Bellvitge
Intervencionismo radiológico en el manejo de la pancreatis aguda grave
David Leiva, Laura Martínez, Carles Valls, Sandra Ruiz, Francisco BorobiaSERAM Sevilla 2008
Conceptos previos
• Pancreatitis aguda Grave (20%)– definido por:
• signos clínicos y biológicos de fracaso orgánico
Pancreatitis aguda
•Prueba Imagen (TC/eco)
• Complicaciones:– Necrosis glandular
– Colecciones líquidas agudas
– Pseudoquistes
– Abscesos
– Complicaciones:• Necrosis glandular• Colecciones líquidas agudas
Pancreatitis aguda grave
•Estéril
•Sobreinfectada
•PAAF
•Pseudoquiste
•Resolución
•Absceso
Indicaciones TC• Sólo pancreatitis graves (PAG)
– <42-72h• si presentación clínica atípica...diagnósticos diferenciales
– A partir de 48-72h: aumenta especificidad y sensibilidad TC• Estadificación PAG• Identificación de necrosis de la glándula.
– Seguimiento:• Repetir TC si mala evolución clínica : sepsis y/o FO
– Punción de la necrosis pancreática-peripancreática para descartar sobreinfección: GRAM y CULTIVO.
– Descartar complicaciones asociadas
• Necrosis pancreática: • Área focal o difusa de páncreas no viable normalmente asociado a necrosis peripancreática.
• Zona focal o difusa de páncreas sin realce tras la administración de bolus de contraste ev.– Área >3cm de diámetro
Pancreatitis aguda:Necrosis
Pancreatitis aguda:Necrosis
• Necrosis pancreática:• Aparece precozmente (1-2d)• suele permanecer estable durante el brote de PA• TC a las 72h inicio clínica - mejor técnica detección (S:90%)• FACTOR DETERMINANTE EVOLUCIÓN
– Alto riego de sobreinfección» Empeora evolución
Pancreatitis aguda: Necrosis
• Infección de la necrosis: 40-70 %
• Colonización bacteriana origen cólico (BGN - E.coli)• Proporcional a volumen necrosis• 70 % si necrosis entre 50 y 100 %
• Complicación local más grave• 80% muertes PA x complicaciones septicas locoregionales• Inicio 1ª semana• Pico a 3 semanas
• Si no sobreinfección a 4 semanas• Reabsorción en 50%• Puede evolucionar a pseudoquiste
Necrosis pancreática
Pancreatitis aguda:Colección líquida aguda
• Colección líquida aguda: Colección líquida precoz sin cápsula, peripancreática o a distancia:» Mesocolon transverso» Raíz del mesenterio» Espacios pararrenales
• Normalmente: morfología irregular• Presenta resolución espontánea en >65% de los casos
Colección líquida aguda
• Pseudoquiste:– colección de enzimas pancreáticos (amilasa), con pared no epitelial, secundario a pancreatitis aguda, pancreatitis
crónica (PC) o traumatismo pancreático. – Se necesitan al menos 4 semanas para que constituya la pared. (Distingue un pseudoquiste de una colección líquida )
– Normalmente: Morfología oval o redonda
– Resolución espontánea en aprox. 30% de los casos.
Pancreatitis aguda:Pseudoquiste
Pseudoquiste
Objetivos
• Valorar las indicaciones y resultados de las técnicas de radiología intervencionista percutánea en las complicaciones de las pancreatitis agudas graves (PAG)
Intervencionismo: Indicaciones
• PAAF - ¿Sobreinfección?
– Necrosis pancreática
– Colección líquida aguda
– Pseudoquiste
• Drenaje percutáneo
– Abscesos
– Pseudoquistes complicados
– Persistencia de colección residual tras necrosectomía (secuestro)
– Necrosis pancreática(???)
Intervencionismo: Necrosis
• Sobreinfección:– Sepsis y/o– Fallo orgánico
TC Necrosis? No •Clínica PAG•Falso - (<72h)
Si
Sobreinfectada?
PAAF No •Clínica PAG•Falso -
Revalorar 2-3d
SiACTITUD TERAPÉUTICA
Intervencionismo: Necrosis
• Actitud terapéutica en caso de necrosis infectada:– En nuestro centro: indicación de
necrosectomía
• Drenaje percutáneo– la autodigestión provoca colección densa,
con detritus sólidos, difícil drenar.– Drenaje sólo en casos de cirugía
contraindicada.
Intervencionismo: Colección líquida aguda
• Peripancreática=Necrosis pancreática– Si sobreinfectada --- Necrosis
sobreinfectada
• Cápsula + PAAF (pus) --- ABSCESO
Drenaje Percutáneo
Intervencionismo: Pseudoquistes
• Indicaciones: – Pseudoquiste sintomático– Incremento progresivo del tamaño– Presencia de complicaciones
– Infección– Hemorragia ----- arteriografía– Rotura ------ Reposo
Drenaje percutáneo
Intervencionismo: Pseudoquistes
• Contraindicaciones• Estenosis del conducto pancreático ---- Fístula• Multiplicidad• Sospecha de neoplasia• Hemorragia o ascitis pancreática
Intervencionismo:Vías de acceso
- Transgástrica: La más utilizada
- Transhepática - transgástrica
- Ligamento gastroesplénico
- Espacio pararrenal anterior izquierdo
- Paravertebral
- Espacio pararrenal anterior derecho
- Ligamento gastrocólico
- Acceso transmesocolon
Intervencionismo:Vías de acceso
Material y métodos
• Se revisan todas los pacientes con PAG que requirieron PAAF o DPC durante el 2006-2007 en HUB.
• Todos en UCI
• Indicaciones: Sepsis y/o fallo orgánico
• TC contraste ev y ecografía a todos
Resultados
• 20 pacientes– 10 Hombres/10 Mujeres– Etiología:
• 60% Litiásicas (40%M - 20%H)• 25% Enólica (25%H)• 15% Otros (10%M - 5%H)
Resultados
• 20 pacientes ------- 40 procedimientos» TC: 29 proc» ECO: 11 proc
– Necrosis panc. puncionadas/tot-- 11/17pac» 23 PAAF» 1 DPC (No Cx)
– Colec.liq -- 5 pac » 7 PAAF
– Pseudoquiste (Abscesos) -- 5 pac» 11 Proc (2 PAAF, 9 DPC)
Resultados
• Necrosis pancreática -- 11/17pac• PAAF +: 8/11 pacientes
Cirugía(7pac) + Drenaje (1pac): 7 cultivos +
Sensib:100% 1 Falso + (S. aureus)
VPP: 7/8 (87,5%)
3 pac PAAF-
2 Cx
Cultivos -
Tto médico
OK
Resultados
• Necrosis pancreática -- 11pac• PAAF +: 8/11 pacientes
– E.coli (n=2)– Klebsiella spp (n=2)– Otros BGN (n=4)– Falso +: S.aureus (n=1)
• Tiempo medio PAAF +: 19d [5-40d]
Resultados
• Colec.liq -- 5 pac– PAAF + : 4pac
– PAAF - : 1pac
4 pac Cx3 cultivos + (=PAAF, =Necrosis)
1 cultivo - (S.aureus)
1 pac Cx 1 cultivo +
Falso -
Tuvimos un falso negativo, pero hubo 11 días de diferencia entre la PAAF y la cirugía
Falso +
Resultados
– Colec.liq -- 5 pac– PAAF + : 4pac
» E.coli (2 pac)» E.cloacae (1pac)» Múltiples colonias (1 pac)» S.aureus (Falso +)
=Necrosis
Resultados
• Pseudoquiste sobreinfectado -- 5 pac
–Tiempo medio: 215d (63-585d)
• 5 PAAF +»4 Drenajes
»1 Cirugía
Conclusiones
• La PAAF para estudio microbiológico es útil para diferenciar la necrosis estéril de la infectada
Conclusiones
• El tto de la necrosis pancreática infectada es quirúrgico.
Conclusiones
• El drenaje percutáneo es útil en pacientes con colecciones fluidas sobreinfectadas (absceso o pseudoquistes)