Dra. Gemma Castillejo Gastroenterologia pediàtrica
XXXI CURS DE FORMACIÓ CONTINUADA EN PEDIATRIA LLEIDA-2014
Intolerància a sucres
• Existeix una preferència innata pel dolç als nounats-responen de manera positiva i preferent al gust dolç. (Bartoshuk LM. Annu Rev Psychol 1994;45:419-440)
• Concentracions elevades de sacarosa han demostrat tenir un efecte analgèsic als nounats.
Desenvolupament de les preferències per aliments
Primer aliment dolç introduït als nens: Llet materna
A la dieta dels humans no ha estat un component significatiu fins mètodes de processament moderns, des de llavors, l’increment ha estat exponencial.
¿Quan comença la introducció de sucres a la dieta?
Sucres Monosacàrids:
Fructosa: HFCS, mel, concentrat sucs fruita, agave, nèctar fruita i vegetals
Glucosa-Dextrosa: HFCS, mel, concentrats fruites, agave, nèctar
Galactosa: llet
Principals carbohidrats
Absorció i Transport de monosacàrids:
Fructosa, Glucosa i Galactosa han de ser transportats a través de la membrana de l’enteròcit fins a la circulació portal, mitjançantproteïnes transportadores.
Activitat de les proteïnes de transport determinat
genèticament i alterades perinflamació o estrès.
Sucres Disacàrids
Sacarosa: sucre canya, remolatxa dolça, mel, xarop blat moro
Lactosa: llet
Maltosa: malta
Trealosa: xampinyons
Sucres Poliols (sucres alcohòlics)
Sorbitol, Manitol, Xylitol, Lactitol, Eritriol, Isomaltosa, Maltitol
Principals carbohidrats
1- Requereix hidròlisi:
Absorció de disacàrids
Lactosa- lactasa / Sacarosa-sacarasa
Maltosa- maltasa / Trealosa-trealasa
Enzims específics per a cada HC. Es troben a la Mbde la vora serrada de les vellositats dels enteròcits
2- Posterior transport:
Oligosacàrids (HC cadena curta):
Maltooligosacàridos: Dextrinomaltosa
Oligosacàrids no glucans: Rafinosa, estaquiosa, polidextrosa, fructo i galactooligosacàrids, inulina
Polisacàrids
Midons: amilosa, amilopectina, midons modificats
No midons: cel·lulosa, hemicel·lulosa, pectina, b-glucà, glucomanans, gomes vegetals i mucílags, hidrocol·loides
Principals carbohidrats
Sucres totals
Sucres naturals Presents de forma natural a fruites,
vegetals i llet
Sucres afegits Addicionats als aliments o begudes durant la seva preparació o el seu processament
Disminució ingesta micronutrients: Majoria de sucres afegits tenen gran densitat energètica i són pobres en
nutrients.
Augment ingesta energètica: > sucre > IMC: estudis longitudinals mostren
un augment del guany ponderal amb la ingesta de determinats sucres afegits.
PROBLEMES:
Els sucres naturals de la fruita, lleti derivats lactis contenen
micronutrients essencials. Especialment: ►Vitamines: A, C,
B12, folat, ►Minerals: Ferro,
Fòsfor, Magnesi i Calci.
Sucres afegits:
– Consum per població en quantitats majors a les recomanades perquasi tota la població,
– aportats principalment per postres dolces / begudes amb gas / sucs / xuxes i caramels,
– desplacen aliments amb més nutrients,
– molt presents als productes d’alimentació processats.
Inclou mel,melasses, sucs de fruita concentrats, sucre morè, xarop de blat de moro,xarop de blat de moro alt en fructosa, sacarosa,
lactosa, glucosa, xarop de malta
1- FACTOR DE RISC CARDIOVASCULAR
• Obesitat
• Hipertensió
• Dislipèmia (majors cifras LDL/TG i menors d’HDL)
• Hiperinsulinèmia
• Síndrome metabòlica
2- RISC DE CÀRIES DENTAL
Problemes amb els sucres afegits
En general, diversesrecomanacions parlen de
minimitzar la ingesta d’aliments i begudes amb
sucres afegits
“The American Heart
Association is taking aim at the
nation's sweet tooth, urging
consumers to significantly cut
back on the amount of sugar
they get from such foods as soft
drinks, cookies and ice cream.”
Specific advice: “…limiting foods and beverages high in
calories, fat, sugar or salt such as cakes and pastries,
chocolate and candies, cookies and granola bars, doughnuts
and muffins, ice cream and frozen desserts, …fruit
flavoured drinks, soft drinks, sport and energy drinks,
sweetened hot and cold drinks”
Nutrition Facts Panel: “Choose products that contain less
sugar”
Què passa si retirem el sucre?
Amb què ho substituïm?
Per a què serveixen els dolços als aliments?
Endolcir
Textura: afegeixen volum, cohesionen textures
Sensació cruixent
Humectant
Disminució punt congelació
Conservant
Substrat fermentació
Color productes
La fructosa, comparant-la amb la glucosa, es metabolitza preferentement en forma de greix al fetge.
Un elevat consum de fructosa produeix:Resistència a la insulinaBaixa tolerància a la glucosaNivells elevats d’insulina Augment de triglicèrids Gota
Què passa amb la fructosa?
Es considerava que la fructosa era beneficiosa pels pacients amb DM i resistència a la insulina perquè la seva ingesta no feia augmentar l’índex glicèmic i la producció d’insulina como sí ho feia la
glucosa i els carbohidrats complexos
Però...
la fructosa no sembla ser la millor elecció com a
font de carbohidrats de la dieta
Petites quantitats ok
Grans quantitas ull, sobretot a persones amb hiperCT i R a la insulina-- méssusceptibles als efectes negatius de la fructosa sobre el metabolisme.
La fructosa augmenta la sensació de gana ja que disminueix els nivells d’insulina i leptina (efecto saciant) i augmenta els de ghrelina.
La persona es sent menys satisfeta i menja més, afavorint l’obesitat.
El consum de fructosa als EUA (sacarosa i xarop de blat de moro) ha incrementat un 26% del 1970 al 1997.
Augment per increment constant de sucres afegits a la dieta.
A més...
Què passa amb la fructosa?
Per a què serveixen els dolços als aliments?
Endolcir
Textura: afegeixen volum, cohesionen textures
Sensació cruixent
Humectant
Disminució punt congelació
Conservant
Substrat fermentació
Color productes
Per a què serveixen els dolços als aliments?
Endolcir
Textura: afegeixen volum, cohesionen textures
Sensació cruixent
Humectant
Disminució punt congelació
Conservant
Substrat fermentació
Color productes
...edulcorants no aporten volum
Poliols o sucres alcohòlics
Sorbitol Xylitol
Eritriol Maltitol
Lactitol Manitol
Deriven dels sucres
Endolceixen poc
Aporten volum i textura
Baixos en calories
Poliols o sucres alcohòlics
Sorbitol Xylitol
Eritriol Maltitol
Lactitol Manitol
Però…baixa digestibilitat
Deriven dels sucres
Endolceixen poc
Aporten volum i textura
Baixos en calories
Poliols o sucres alcohòlics
Sorbitol Xylitol
Eritriol Maltitol
Lactitol Manitol
Deriven dels sucres
Endolceixen poc
Aporten volum i textura
Baixos en calories
Polímers de fructosa de inulina
Fibra dietética prebiótica
Substitueix sucres
Oligofructans FOS
Per a què serveixen els dolços als aliments?
Endolcir
Textura: afegeixen volum, cohesionen textures
Sensació cruixent (menys sucre—menys cruixent)
Humectant
Disminució punt congelació
Conservant
Substrat fermentació
Color productes
Per a què serveixen els dolços als aliments?
Endolcir
Textura: afegeixen volum, cohesionen textures
Sensació cruixent
Humectant
Disminució punt congelació
Conservant (més sucre- més temps de conservació)
Substrat fermentació
Color productes
Combinacions d’edulcorants intensos
sucres alcohòlics inulina o polidextrosa
“Optimització del producte”:
La majoria de persones presenten una maldigestió quan es mengen grans quantitats de sucres, però aquesta maldigestió generalment no produeix símptomes.
Però actualment, aquesta “optimització del producte”, a individus predisposats provoca l’augment de la producció de gas, AGCC i compostos osmòticament actius, provocant
símptomes.
Malabsorció d’HC
• Dieta amb menys HC provoca menys símptomes digestius
• Existeix un efecte acumulatiu, si es mengen varis productes rics en HC al
mateix temps, els símptomes seran més importants que si es mengen perseparat.
• Els aliments que produeixen gas a una persona poden no produir gas a unaaltra. Alguns bacteris del BG poden destruir l’hidrògen que produeix un altre
bacteri. L’equilibri entre els dos tipus de bacteris explica per què unes persones
tenen més gas que d’altres.
Malabsorció d’HC
Rafinosa: Els fesols en contenen gran quantitat. Menor quantitat a col, cols de Brussel·les, bròquil, espàrrecs, altres vegetals i cereals integrals.
Lactosa: És el sucre natural de la llet . També es troba en els productes lactis, com el formatge i els gelats i els aliments processats, com pa, cereals i guarniment per a amanides.
Fructosa: És present naturalment a cebes, carxofes, peres i blat . També s'utilitza com a edulcoranten alguns refrescs i begudes de fruites.
Sorbitol: Es troba naturalment en les fruites, incloent pomes, peres, préssecs i les prunes panses. També s'utilitza com dulcificante artificial en molts menjars dietètics, dolços i xiclets sense sucre.
Midons: La majoria dels midons, com patates, blat de moro, la pasta i el blat, produeixen gas a mesura que es descomponen al BG. L'arròs és l'únic midó que no causa gas.
Fibra: La fibra soluble es dissol fàcilment en aigua i adquireix una consistència tova i gelatinosa en els intestins. Es troba en el segó de civada, fesols, pèsols i la majoria de les fruites. La fibra soluble no es descompon fins que arriba al BG, on la digestió causa gas.La fibra insoluble passa sense canvis a través dels intestins i produeixen poc gas. El segó de blat i algunes verdures contenen aquest tipus de fibra.
Quins són els sucres que provoquen més gas?
Distensió abdominal
Diarrea i/o restrenyment
Flatulència
Dolor abdominal crònic o agut
Vòmits, nàusea,
Cansament, sensació de cap espès
Símptomes de malabsorció a HC
1- Dejú 8 hores abans. No ingesta antibiòtics des de 3-4 setmanes abans prova
2- Medició basal
3- Ingesta del producte: Grams de sucre per Kg pes dissolts en aigua
4- Medicions aire exhalat cada 30 minuts durant al menys 120-180 minuts
Realització del test H2
Interpretació del test H2
Metabolisme humà no produeix H2 ni metà, no té metabolisme anaeròbic, pel
què en dejú o descans no els exhala y si ho fa, provè de bactèris anaerobis.
El budell té gran nombre de bactèris, molts d’ells són anaerobis que poden
generar gran quantitat d’H2.
Origen de l’hidrògen i el metà
H2 al colon per fermentació bacteriana
d’HC, midons, lleguminoses i restes
d’aliments no digerits
AGCC (àcid acètic, butíric, làctic)
Hidrògen
Metà
CO2
Gran part del CO2 es queda al budell i
provoca símptomes de distensió abdominal i ventositats explosives
AGCC produeixen gradient osmòtic,
provocant que aigua vagi cap al llumintestinal--- diarrea
H2 travessa paret intestinal i finalitza a la
circulació sang, transportat a pulmons
Reflex de la massa de bactèries i la quantitatde material fermentat per bactèries del colon: fonament del test
Malabsorció d’HC
Intestinals:
Dolor abdominal
Distensió abdominal, hiperperistaltisme, diarrea, nàusea, rots, cremor
Cansament / Cefalea / atac migranya
Mareig, pruïja, sensació de calor / fred / parestèsies
Reacció tipus al.lèrgica
Aritmia / taquicàrdia
Complicacions / Símptomes durant el test H2
Un 50% de persones sanes no poden absorbir correctamente 25-30g de fructosa per
àpat. A malabsorció menys de 25g (ingesta diària 11-54g/dia)
Capacitat d’induir símptomes més gran a persones amb trastorn intestinal funcional vs
normals.
El dintell d’absorció de fructosa varia individualment i ampliament.
Fins el 30% de població occidental i africana presenten malabsorció
Malabsorció de fructosa
Màxima activitat lactasa: mamífers alletats, tolerància va disminuint durant la
maduració del budell.
Principal causa d’intolerància a la llet i derivats és la
normal maduració intestinal.
Quan les persones envelleixen, els seus nivells de
lactasa disminueixen. Com a resultat, les persones
poden experimentar quantitats creixents de gas desprésde menjar els aliments que contenen lactosa.
Malabsorció de lactosa
- Dèficit selectiu de lactasa.- Herència autosòmica recessiva- Casos esporàdics
Símptomes:
Diarrea a la 1ª o 2ª presa de llet
Distensió abdominal i irritabilitat
Diarrea explosiva, femta aquosa o espumosa
Vòmits intermitents
Forma congènita
Malabsorció de lactosa: tipus
Dèficit tipus adult
Símptomes insignificants fins als 3-5 anys, posteriorment la incidència augmenta
linealment fins al 20-90% segons les poblacions.
Símptomes:
Diarrea, de vegades explosiva
Distensió abdominal
Recargolaments
Flatulència
Freqüent ja que la lactasa és la primera disacaridasa que s’afecta i la darrera a recuperar-se.
• Desprès d’una G.E.A viral
• Post Giardia
• F.Q.P
• Dèficits d’IgA i Disgammaglobulinèmies
• Antibiòtics
• Postcirurgia: gastrectomies, reseccions de BP.
• Malaltia celíaca
• Malaltia inflamatòria intestinal
Algunes són temporals i d’altres permanents
Dèficit secundari
Els més coneguts i emprats són: maltitol, manitol, sorbitol, xilitol, lactitol, eritriol.
Avantatge: modifiquen poc la glucosa a la sang: edulcorants
Problema: S’absorbeixen de forma incompleta,
Consum excessiu produeix sensació de distensió, diarrea i flatulència
A algunes persones fins i tot a dosis baixes
Poliols i polialcohols
Sorbitol
Tipus d’intolerància:
Intol sorbitol aïllada o Intol a sorbitol depenent de malabsorció de fructosa
Freqüent combinació dels dos sucres a fruita o xiclet abans / desprès de fruita
pot provocar símptomes d’intolerància tot i que la fruita no contingui sorbitol.
Hem de realitzar test de sorbitol si resultat borderline al test de fructosa
Evitar sucre/s responsable/s clínica.
Buscar dosi mínima tolerada
Productes sense fructosa
Prioritzar fructosa natural sobre HFCS
Productes naturals
Evitar “concentracions” el mateix dia: efecte acumulatiu
Valorar si ingesta compensa molèsties
Individualitzar!
Tractament
Intolerància real
Intolerància per sobrecàrrega
Dèficit enzimàtic: lactasa, alteració transportador: fructosa Test H2 espirat positiu amb clínica +++Dieta “estricta” i permanentAvisar diferència amb intol hereditària a fructosa
Lactasa i transportador normalsTest H2 espirat positiu sense clínica o pocaDieta normal desprès periode estricta (excepte sobrecàrregues)Pitjor tolerància si trastorn digestiu funcional de base
Malabsorció d’ HC: el dia a dia
Efectes additius amb altres HC pobrement absorbits
Increment exagerat de la clínica a pacients amb trastorns funcionals
A alguns casos dieta permanent i altres dieta “lliure” desprès periode exclusió
Test H2 espirado positivo con clínica +++
Test H2 espirado positivo sin clínica o poca
Malabsorció d’ HC
real
per sobrecàrrega
A ambdòs casos empitjorat per excesos a la dieta o
barreja de sucres: “optimització del producte”, lactosa,
fructosa, poliols, fructans…
Malabsorció d’ HC
Cóm s’inicien els TGIF?
Quin sucre és?
Afegit? fructosa?, mel? concentrat fruites? poliol? natural?
Etiquetes!!
Moltes Gràcies!