Intoxicaciones agudascon tratamiento específico
ARSÉNICO
Dra. Susana I. GarcíaFacultad de Medicina - UBA
al finalizar la clase deberían estar en condiciones de:
• Identificar las fuentes probables de arsénico ORIENTAR EL INTERROGATORIO
• Caracterizar el cuadro clínico• Diferenciar de otras patologías tóxicas y no tóxicas• Reconocer la utilidad del laboratorio toxicológico • Indicar el tratamiento adecuado• Comprender la importancia de la notificación
epidemiológica• Reconocer las medidas preventivas
Compuestos de arsénico
As+3 As+5 inorgánico trióxido de As pentóxido de As
ácido arsenioso ácido arsénicoarsenito de Na arseniato de Pb tricloruro de As arseniato de Ca
orgánico arsfenamina arsanilato de Na
arsina
• Preservador de maderas (sales CCA: cromocuproarsenicales)
• Fundición de Cu, Pb, Zn, Sn y Au• Industria microelectrónica • Industria del vidrio, pigmentos
Fuentes y usos
FITOSANITARIO: prohibido por Decreto 2121/90 de Ex-Sanidad Vegetal (hoy SENASA)
RODENTICIDA DOMISANITARIO: prohibido por Disposición 7292/98 de la ANMAT
Fármacos veterinariosRemedios folklóricos (ayurvédica)Arma química vesicante (lewisita)
Tipos de intoxicaciones agudas
• Accidental
• Suicida
• Homicida
• Alimentaria
• Laboral
• Bélica /terrorista
Individual
Colectiva
Toxicocinética
• Absorción: digestiva, cutánea y pulmonar– Inorg A+5 > Inorg A+3 > Org A+5 > Org A+3
• Distribución: atraviesa placenta– Fijación: Hg, Rñ, pared GI, bazo,
Pl, faneras (grupos SH queratina)
• Metabolismo: metilación– mono y dimetilarsínico
• Excreción: vida media 10 horas– orina (hasta 10 días), heces, sudor, piel
(descamación), pelo y uñas, leche materna
• Inhibición de actividad enzimática
– As+3 interacción con grupos SH
– As+5 sustitución por fosfato de enzimas
mitocondriales
DESACOPLE FOSFORILACIÓN OXIDATIVA
FALLA MULTISISTÉMICA
Mecanismo de toxicidad
RAs - X < As +5 < As +3 < Arsina (AsH3)
Dosis letal
As +5 5 a 50 mg / kg
As +3 < 5 mg / kg
Arsina 250 ppm (instantánea) o 50 ppm en 30 min
Grado de toxicidad
• vesicación y esfacelo de piel y mucosas• gastroenteritis hemorrágica• cardiomiopatia congestiva y disfunción capilar• glomerulopatía y tubulopatía renal• encefalopatía• polineuropatía sensitivo-motriz retardada
(degeneración walleriana reversible)• anemia, leucopenia y trombocitopenia• exantema, líneas de Mees
Efectos
SIGNOS Y SÍNTOMAS • gastrointestinales ( 1 a 12 horas):
– queilitis urente, odinofagia, disfagia, epigastralgia, dolor abdominal de tipo cólico, náuseas, vómitos, diarrea “riciforme”, aliento aliáceo característico
• cardiovasculares:– hipotensión, shock.– edema pulmonar agudo– arritmias
• cutáneo-mucoso: – local: irritación, vesículas, desprendimientos cutáneo-
mucosos– sistémico: exantema, líneas de Mees (seis semanas).
Diagnóstico: Clínico
SIGNOS Y SÍNTOMAS • hepático:
– elevación de transaminasas
• hematológico: – anemia y leucopenia
• renal:– oliguria, insuficiencia renal
• sistema nervioso central– cefaleas, confusión, convulsiones, coma
• sistema nervioso periférico (una o dos semanas):– parestesias– disfunción motora (diez días)
Diagnóstico: Clínico
Exámenes complementarios
• Rx abdomen (radioopaco)
• ECG: prolongación Q-T y “Torsade de pointes”, cambios en ST y T.
• Hemograma, recuento de plaquetas
• Ionograma, estado ácido base
• Hepatograma
• Función renal
Determinación de arsénico en muestras biológicas
Valores normales
Sangre total 3 µg / dL
Orina (expuestos) 50 µg / g creatinina
(no expuestos) < 10 µg / g creatinina
Faneras 1 ppm
Laboratorio toxicológico
Lo primero
A
B
C
Mantener la vía aérea permeable
Asegurar una buena ventilación
Estabilizar hemodinámicamente
Evaluación y Sostén de las funciones vitales
Mantener vivo al paciente
Administración enérgica de fluidos I.V.
Descontaminación
Vaciamiento gástricono suele ser necesario
se preferirá el LG
• Carbón activado eficacia no demostrada
Tratamiento específico: Quelantes del As
2,3-Dimercapto
propanol
2,3-Dimercapto-1-propano-sulfónico
Meso 2,3-Dimercapto succínico
(Succímero)
N-(2,3-dimercaptopropil)
-ftalamidico
British-Anti-Lewisite (BAL, Dimercaprol)solvente oleoso (aceite de maní)
BAL: indicaciones
Criterios de exposición grave:
• Arsénico en plasma > 70 µg/L• Arsénico en orina > 200 µg/L• Ingesta de cantidad desconocida• Ingesta >120 mg de trióxido de arsénico
Más útil para prevenir la unión a enzimas que para revertirADMINISTRACIÓN PRECOZ
BAL: dosis
3 - 5 mg / kg vía IM profunda días 1° y 2° cada 4 h
día 3° cada 6 h
día 4° al 10° cada 12 h
(hasta arseniuria de 24 h <50 µg/l o se pase a otro agente).
El intervalo de 4 horas entre las dosis disminuye los
efectos indeseables.
La dosis en los niños es igual que en el adulto.
BAL: Efectos adversos• Dolor local y absceso estéril
ADMINISTRAR VÍA IM PROFUNDA
• Efectos dosis dependientes y reversibles, • 50% de pacientes que recibieron 5 mg/kg, • Síntomas gastrointestinales, hipertensión,
taquicardia, cefalea, letargia, pérdida de memoria, disartria, ataxia, convulsiones, lacrimeo, salivación, rinorrea, fiebre en los niños. Anemia, neuropatía periférica, nefrotoxicidad.
MANTENER ORINAS ALCALINAS
BAL: Contraindicaciones
• Insuficiencia hepática,
• embarazo,
• dermatitis exfoliativa,
• alergia a maní y derivados,
• déficit de G6PD (hemólisis)
• precaución en insuficiencia renal e hipertensión.
Otras medidas• Suicida:
– Psicología - psiquiatría. Servicio social.
• Alimentaria: – Denuncia bromatológica
• Decomiso de alimentos contaminados
– Denuncia epidemiológica• Búsqueda de casos• Estudio de brote
Otras medidas
• Laboral:– Denuncia ART
• Mejoras en condiciones y medio ambiente de trabajo
• Desvío de uso o uso clandestino:– Denuncia al Registro correspondiente
• Uso doméstico ( INAL / ANMAT)• Uso fitosanitario (SENASA)
• Gas incoloro, olor aliáceo
• Resulta de impurezas de As en metales +H
• Fundición, refinación y aleación de metales no ferrosos
• Efectos no inmediatos: 2 a 24 hs
ARSINA (hidrogeno arseniado)
• Malestar, debilidad, cefalea, disnea
• Náuseas, vómitos
• Dolor abdominal y lumbar
• Hemólisis intravascular diseminada
• Hemoglobinuria
• Insuficiencia circulatoria aguda
• Falla renal aguda (en 1 a 2 días)
• Ictericia y anemia (casos no letales)
ARSINA: Diagnóstico
• remover al paciente del sitio contaminado• descontaminación de piel• exsanguino-transfusión, • alcalinización de la orina
• NO hay antídoto!
(los quelantes no tienen utilidad)
ARSINA: Tratamiento