Intoxicaciones en Pediatría
DR. LINO AGUIRRE R.-2009
MEDICO PEDIATRA-H2M
Conceptos generales
7% de Urgencias y 100% Prevenibles 92% en casa y 50% son recurrentes. Factores predisponentes: stress
familiar,niño con personalidad especial,cambios en hábitos y falta vigilancia.
Epidemiología
Frecuencia : 2-5 años y adolescentes. Edad infantil: sexo masculino 56%,
femenino 44% En adolescencia: sexo femenino78%,
masculino 22 %
Características intoxicación
Tipo intoxicación: Accidentales y voluntarias.
Tipo sustancia: más vendidas y con mayor presencia en hogar.
Formas de exposición: ingestión 75%,inhalación 7.5%,cutánea 6.6%,ocular 6. 2%,picadura 3.5% otros 1.2%
Intoxicaciones más frecuentes
Productos domésticos e industriales:
hidrocarburos,carbamatos,organofosf., cáusticos
Medicamentos: paracetamol, benzodiazepínicos, antihistamínicos, ac.acetilsalicílico, barbitúricos y antidepresivos.
Sugiere intoxicación
Inicio brusco en niño previamente sano. Edad : 1 a 5 años Antecedente de Pica o ingestión accidental Conflictos emocionales Compromiso multiorgánico Alteración de conciencia Cuadro clínico atípico
Identificación del tóxico
Anamnesis Ex.físico completo.Toxidromes Ex.laboratorio : screening
toxicológico,hemograma,AGA,perfil coagulación,pruebas hepáticas y renales
Radiología Pba.Dx. : antídotos.
Identificación tóxico.-Anamnesis
Sustancia : nombre e ingredientes. Cantidad ingerida. Tiempo desde ingesta. Dónde y porqué. Síntomas y tratamientos instalados. Descartar maltrato infantil.
Dx. Diferencial intoxicaciones
Infecciones SNC Traumatismo encéfalo craneano Enf.metabólicas congénitas y adq. Procesos obstructivos intestinales Cardiopatías descompensadas Cuadros psicóticos
Síndromes Tóxicos. Toxidromes
Simpaticomimético.- Agitado, psicosis, midriasis, temblor, sudoración, arritmias, convulsiones.
Anticolinérgicos.- Delirio, alucinaciones, midriasis, rubor, piel y mucosas secas, retención urinaria, RHA disminuídos.
Toxidromes
Colinérgicos.- Sedación coma, miosis, sialorrea, lagrimeo, incontinencia urinaria y fecal, broncorrea, diaforesis calambres.
Opiáceos.- Euforia, coma, miosis, respiración superficial.
Sedantes: sedación, coma, miosis, respiración superficial, ataxia, nistagmo.
Toxidromes
Fenotiacinas.- sedación o coma, miosis, distonía, ataxia, rigidez muscular.
Tricíclicos.- Agitación, coma, midriasis, fiebre, convulsiones, QT largo, arritmias.
Salicilatos.- desorientado, letárgico. Respiración profunda, vómitos, tinnitus, acidosis metabólica.
TOXIDROMES
Estimulantes Agitación , euforia, delirio de grandeza, taquicardia, fiebre, cólicos, alucinaciones, midriasis , coma, convulsiones, depresión respiratoria. Síndrome serotoninérgico Ansiedad, hipomanía,alucinación, temblores, mioclonus, fiebre, vómitos, diarrea, convulsión,
rabdiomiolisis (ISRS: sertralina, fluoxetina)
SCREENING TOXICOLOGICO ORINA:
*Barbitúricos,benzodiaz.,marihuana,anfetamina,codeína, cocaína, heroína
SANGRE:
*Antidepresivos, paracetamol, salicilatos, teofilina, hierro, etanol
CICOTOX
4749808
Medidas urgentes
• Mantener con vida al paciente• Tratar al paciente,no al tóxico• Valoración ABCD de reanimación :
Vía Aérea permeable
Comprobar Respiración
Constatar Circulación
Evaluación Neurológica.
ABCD tratamiento intoxicaciones Evitar la absorción del tóxico Favorecer la adsorción del tóxico Favorecer eliminación del tóxico Antagonizar el tóxico ( Grupo de Trabajo de intoxicaciones: http://www.seup.org )
Para evitar absorción
Descontaminación piel y faneras. Descontaminación de ojos
LAVADO GASTRICO: ( Evid. C) - No rutinario, beneficio no confirmado.
- Tóxicos amenazantes, y antes de 1 hora.
Jarabe Ipecacuana (Evid.D)
Según A.A.P: no recomendado Efectos adversos : letargia,vómitos diarrea y
retraso en tratamiento. Puede reducir efectividad del carbón
activado, antidotos orales e irrigaciones.
Favorece adsorción .- Carbón activado (Evid.C) No rutinario, solo en casos severos y en la
primera hora. Dosis: 1-3 gr/K en 100-200 ml agua Usar en dosis única o múltiple
( evidencias?) Contraind: alteración de conciencia,
hidrocarburos, riesgo de perforación o hemorragias, etc.
CARBON ACTIVADO – USOS
Carbamazepina Fenitoína Dapsona Valproato Fenobarbital Quinina Teofilina Salicilatos
Aumenta eliminación tóxicoA) RENAL: En intoxicaciones graves, cuando no
exista antídotos: Diuresis forzada
Diuresis osmótica y alcalinaB) EXTRARRENAL: Diálisis peritoneal y hemodiálisis: coma
prolongado, litio, teofilina, fenobarbital, falla renal, metanol, anfetaminas, calcio, valproato, etc.
C) Irrigación total intestinal (metales pesados, sustancias de liberación prolongada)
D) Catárticos (no recomendados)
*Salicilatos
*Antidepresivos tricíclicos
*Fenobarbital
*Metrotexate
*Clorpropamida
*Clorofenoxi (herbicida)
USOS DE LA DIURESIS ALCALINA
Antídotos
Son antagonistas que revierten o impiden la acción de un tóxico y aunque representan una opción tentadora,el tratamiento con medidas de apoyo es mucho más importante
Se usan en pacientes estables Muchos tienen efectos secundarios
ANTIDOTOS FRECUENTES
OPIACEOS ……….. NALOXONA BENZODIAZEPINA…FLUMACENILO PARACETAMOL……N.A.C. ORGANOFOSFOR…..ATROPINA
PRALIDOXIMA FENOTIAZINA …….BIPERIDENO
DIFENHIDRAMINA CARBAMATOS…….. ATROPINA
ANTIDOTOS
ANTICOLINERG……FISOSTIGMINA METANOL………......ETANOL MONOXIDO DE C….OXIGENO HIERRO……………..DESFEROXAMINA METAHEMOGLOB…AZUL METILENO WARFARINA………..VIT.K
Intoxicación Paracetamol.-consideraciones generales Daño: imbalance glutation/NAPQ I (N-
acetilparabenzoquinonimina) Dosis tóxica : 150 mg /K. Máxima concentración: 4 -10 h. Lesión rara : menores de 7 años y
dosis menos 200mg/Kg.
I.Paracetamol.- Clínica
Fase I : 7-12h ingestión : malestar general, náuseas, vómitos, decaimiento.
Fase II : 24-48h ingestión : fase silente
Lab.: afectación hepática (aumento transaminasas, TP y bilirrubina).
Fase III : 72-96h ingestión : insuficiencia hepática(muerte 7-9d),insuficiencia renal y pancreatitis.
I.Paracetamol.-Tratamiento
Menos 4 h ingestión : L.G y Carbón activado. A 4h,nivel paracetamol. Rango tóxico:NAC 140mg/K y 17 dosis 40 m/K
4 y 24 h ingestión : Carbón A. Dosis carga NAC.Determinar nivel paracetamol
Mas 24 h ingestión o varios días: Determinar nivel. NAC si es más 10ug/ml o si recibió mas 150 mg/K 1ó 2 d. Hemodiálisis, casos graves
Tratamientosi no se conoce nivel sérico
NAC Bucal:
*140 mg. por kilo en dilución al 5 % con
jugos
*Luego 70 mg. por kilo cada 4 horas
por 3 dias
Intoxicación Antihistamínicos
Dosis tóxica= 4 veces D.terapéutica Síntomas : 30 minutos
Leves:depresor,ataxia,sueño .Grave:hiperexcitab.,temblor,fiebre,convulsión,
bochornos. Síntomas anticolinérgicos Trat.: soporte cardio-resp.,L.G.,Carbón
A.,irrigación intest. Si está asintomático por ingesta 3 DT sólo observación
Intoxicación Hierro.-consideraciones generales Nivel máximo 4 h. Si 6 h,asintomático
significa poca ingesta Dosis tóxica: más 60 mg/K. Hospitalizar: más de 30 mg/Kg. Ex.: Hm,sideremia,glucosa,AGA,pruebas
hepáticas,renales y coagulación. Rx.abdomen: comprimidos de hierro
I.Hierro..-Clínica
Fase I.- Menos 6 h ingestión: Vómitos, sangrado, perforación, Ac.metabólica.
Fase II.- 6-24h: silente, oligosintomática. Fase III.- 24-48h: toxic. sistémica, fallo
hepático, IRA, coagulop., conv., y coma. Fase IV.- 7-10d: fracaso hepat., y renal. Fase V.- 3-6sem: secuela intest., y anemia.
I. Hierro.-Tratamiento
Si dosis más 20mg/K : LG excepto en hematemesis o shock. No carbón activado
Si Rx.abd, :irrigac.intestinal Determinar sideremia: 4 -6 h. Tóxicidad :más 350ug/ml Tx.complicaciones. Falla hepát., IRA Desferoxamina ( en Insufic. Orgánica)
I.Tranquilizantes Mayores.-Clínica Efectos Dosis Dependiente : Depresión
SNC,alt termorregulación,hipotensión, extrapiramidalismo,anticolinerg.,
cardiacos (Alargamiento QT)
Efectos Dosis independiente : reacciones distónicas,espasmo cuello,bruxismo,crisis óculogiras
I.Tranquilizantes mayores.-Tratamiento
Lo mejor LG y carbón activado Hipotensión, Disrritmias, Alt.temperatura Sx.anticolinérgicos: fisostigmina (sólo en
casos graves) Reacciones distónicas: akineton o
difenhidramina
1-2 mg/K/EV repetir a 15 min.,y continuar
2 ó 3 días.
I.Antidepresivos Tricíclicos
Grave. 10-20mgxKg.,
+ 35 mg/K ( fatal) Vida media larga y eliminación lenta Clínica: menos 6h: sx. Anticolinérgicos,
SNC (ataxia, conv., coma, hipertermia),
cardiovasc.(hipotensión,extrasístoles,TSV,
prol.PR,bloq.AV e ICC
I. Antidep.tricíclicos.-Tratamiento
ABC reanimación. Carbón A., lavado gástrico hasta 12 h. Alcalinizar : bicarbonato 2 - 4 mEq/K/EV
bolo o continua, para pH 7.4 - 7.5 Monitoreo cardiaco continuo. UCI : 2 - 4 días. Puede fallecer incluso 72h
post - ingesta.
Intoxicación Hidrocarburos
Kerosene y gasolina No se absorbe vía digestiva La gravedad ocurre por aspiración (por
volatilidad) No emesis, ni lavado gástrico Quitar ropas y lavar Si a 2h hay tos : observar 6h,luego Rx.tórax,
si es anormal, hospitalizar,no ATB,ni CST.
Intoxicación Organofosforados
Insecticidas: Malathion, parathion, folidol. Signos colinérgicos: vómito, diarrea,
sudoración, salivación, broncorrea, miosis Signos nicotínicos: debilidad, fasciculación Efectos centrales: Depresión SNC.agitación
confusión, coma, convulsiones Síndrome intermedio (12-72 h ): falla respiratoria
aguda, paresia, compromiso de pares craneales Neuropatía retardada (1-3 sem.)
*Inhibición de enzima axonal (NTE)
I. Organofosforados. Tratamiento
Lavado gástrico En cutánea: eliminar ropa y lavado con
agua y jabón. Atropina: 0.05mg/K/EV repetir c/5 min. Manejo H-E.Apoyo ventilatorio si es
necesario
Pralidoxima en primeras 24 h.
Intoxicación Carbamatos
Rodenticidas: Campeón, Racumin. Efectos cumarínicos. Similar a organofosforados,pero de
duración menor y carecen de síntomas del SNC
I.Carbamatos.-tratamiento
Lavado gástrico. Atropina. Si tiene efectos cumarínicos: Vit.K1(1-5mg) T.Protrombina : repetir c/6-12h Primer signo hemorragia puede aparecer 1-
4 semanas después.
Intoxicación Cáusticos
Productos limpieza. Acidos: ac.muriático,clorhídrico,sulfúrico
(automóviles,limpiadores de autos),limpia
metales,quitamanchas
Alcalis: lejía,limpiadores,detergentes,removedor de pinturas,tintes para cabello
Mortalidad baja,morbilidad alta
I.Cáusticos.-Fisiopatología
1-3 d: necrosis con saponificación,
trombosis vascular y reacc.inflamatoria 3-5 d: definida ulceración 5-12 d : procesos reparadores,
edema y tejido granulación.Etapa debilidad
de pared 3-4 sem: cicatrización,estenosis
I.Cáusticos.-Tratamiento
Emesis y LG contraindicados Contacto ocular: lavar con agua Contacto cutáneo: lavar con agua Corticoides: discutibles Endoscopía: dentro de 24h primeras Si hay lesiones: hospit.,NPO,líquidos EV,
endoscopía y analgesia
PREVENCION
Guardar fuera del alcance y vista del niño (bajo llave), artículos para la limpieza, medicinas, productos para vehículos, insecticidas.
Guardar medicinas en recipientes herméticos. Evitar tomar medicinas en presencia de niños Leer etiquetas de productos y observar
advertencias y precauciones. SABER lo que el niño puede hacer físicamente. Número de teléfono del doctor, Cicotox, hospital,
policía, bomberos.