CASO CLÍNICO JAR Sexo femenino 14 años Sin antecedentes mórbidos: Médicos (-) Quirúrgicos (-) Fármacos (-)
CASO CLINICO Ingresa el 26/09/2012 Luego de presenciar una fuerte riña familiar
entre su madre y un tío el día 25/09 ingiere intencionalmente 18 comprimidos de medicamentos que encuentra en su casa.
Dentro de ellos se encontraban Enalapril, Metformina e hipolipemiantes.
La paciente no da aviso de dicha ingesta y pasa esa noche en su casa
Al día siguiente asiste al colegio y dentro de la mañana profesores y compañeros la notan somnolienta tras lo que ella admite la ingesta de fármacos y es llevada a SUI
CASO CLINICO
Al Ingreso: Signos vitales: dentro de parámetros normales Exámen Físico: Vigil, hidratada, bien perfundida Cardiopilmonar: Normal Abdomen: BDI, RHA normales Neurológico: Pares craneanos libres de
alteración, sin signos de focalización, reflejos normales, sólo destaca midriasis bilateral reactiva
CASO CLINICO
Exámenes de Ingreso: Hemograma: Dentro de límites normales ELP: Normales Función renal: Normal Glicemia capilar y venosa: Normal.
CASO CLÍNICO
Diagnósticos de ingreso: Intoxicación medicamentosa. Plan al Ingreso: Administrar Carbón activado, control con
Dextro y traslado a UTI pediátrica para observación.
CASO CLINICO
Evolución: Se mantiene monitoreada en UTI pediátrica:
PA y control de dextros que no se alteraron. Luego de un día en UTI es traslada a segunda
infancia donde evoluciona en buenas condiciones y se deja hospitalizada en espera de evaluación por psiquiatría.
INTRODUCCIÓN
GUÍA DE INFORMACIÓN TOXICOLÓGICA. Dr. Enrique Paris M. Director Centro de Información Toxicológica.Pontificia Universidad Católica de Chile.
Las intoxicaciones constituyen entre el 5-7% de las consultas de urgencia pediatrica
Niños suelen ser accidentales y en adolescente en forma voluntaria como intento suicida
Según el reporte anual (1994) del CITUC el 75 % de las Intoxicaciones son por ingestión.
El grupo etario más comprometido va entre los 12 meses y 5 años
Existe un ligero predominio de sexo masculino
INTRODUCCIÓN
En el Servicio de Urgencia de Clínica Las Condes durante el año 2008 hubo 69 consultas por ingesta de medicamentos en menores de 15 años (0,18%),
la mitad se hospitalizó en las unidades de intermedio o intensivo pediátrico, fueron tratados y monitoreados.
No hubo fallecidos Más del 90% fue dado de alta a las 24 horas
de haber ingresado.
INTOXICACION POR MEDICAMENTOS DR. ROBERTO DALMAZZO A.[REV. MED. CLIN. CONDES - 2009; 20(6) 878 - 882]
FORMAS DE INTOXICACIÓN
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Accidentales:• las mas frecuentes (80-85%). niños de 1 a 5 años de edad, sobre todo varones. Generalmente, se producen en el hogar, y son causadas por un solo producto. Consultan con relativa rapidez, el tóxico es conocido y los niños suelen estar asintomáticos.
Intencionadas:• suponen el 10-15% de las intoxicaciones y se producen en adolescentes, sobre todo del sexo femenino. Suelen estar causadas por más de un medicamento y consultan con más tiempo de evolución, precisan más tratamiento en urgencias, hospitalización y cuidados intensivos ya que generan más síntomas.
CAUSAS DE INTOXICACIONES
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Causas:
Medicamentos (44%)
Productos industriales y químicos(11%)
Productos de aseo ( 10%)
Plaguicidas (8%)
CAUSAS DE INTOXICACIONES
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Manejo General de la Intoxicación
Mantener con vida al paciente: Se debe tratar al niño y no al tóxico.
Realizar el ABCD de la reanimación Vía aérea: Mantener vía aérea permeable: aspiración
de secreciones, facilitar su apertura. Ventilación:Dificultad respiratoria: aplicación de O2 con mascarilla
con reservorio conectada a fuente de O2 a 15 litros/min
Fallo respiratorio: ventilación con bolsa autoinflable con mascarilla conectada a fuente de O2 a 15 litros/min.
Si la vía aérea es inestable: intubación endotraqueal.
Manejo general de la Intoxicación
Circulación: valoración mediante: auscultación cardiaca, FC, TA, pulsos, temperatura piel y relleno capilar.
Evaluación neurológica: Nivel de conciencia: situación de alerta, respuesta a
estímulos verbales, respuesta a estímulos dolorosos, no respuesta.
Valorar pupilas: tamaño y reactividad.Valorar actividad motora: actitud y tono del
paciente, convulsiones.
Enfrentamiento inicial
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Anamnesis breve y dirigida para detectar la potencial toxicidad.
Niño con exposición a fármaco conocido ¿QUÉ tóxico?: fármacos en casa. Conseguir
envase. ¿VÍA de contacto?: ingestión, inhalación, piel,
mucosas, ocular, parenteral. ¿CUÁNTO?: siempre estimando la máxima
cantidad ingerida en mg/kg, debemos conocer la dosis tóxica del producto implicado. Un sorbo en un niño de 3 años equivale a 5 ml, en un niño de 10 años, 10 ml, y en adolescentes 15 ml.
Enfrentamiento Inicial
Niño con exposición a fármaco conocido ¿Hace CUÁNTO?: tiempo transcurrido entre
el contacto con el tóxico y el tratamiento. ¿SÍNTOMAS?: si ha vomitado, otros síntomas
o signos acompañantes. ¿TRATAMIENTO?: si se ha administrado
alimento o tratamiento. ¿ENFERMEDAD DE BASE? Preguntar si toma
medicación.
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Enfrentamiento inicial
Niño con exposición a fármaco desconocido ¿QUÉ medicamentos hay en casa? ¿Hay
ENFERMEDADES recientes en la familia? ¿Han visitado la casa de los ABUELOS?:
preguntar sobre los síntomas.
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Enfrentamiento Inicial
¿Es una situación real de riesgo para el niño? Buscar síntomas derivados de la intoxicación Existencia de toxicidad potencial, independiente
de la sintomatología, considerar “bombas de tiempo”: paracetamol, Fe, Li, IMAO.
Fármacos que pueden provocar intoxicación con mínimas dosis: Bloqueadores canales Ca, B bloqueadores, hipoglicemiantes orales, antidepresivos tricíclicos.
INTOXICACION POR MEDICAMENTOS DR. ROBERTO DALMAZZO A.[REV. MED. CLIN. CONDES - 2009; 20(6) 878 - 882]
Enfrentamiento Inicial
Anamnesis + examen
físico: Diagnóstico
Los exámenes de laboratorio
generalmente informan en forma tardía
sobre el origen de la intoxicación
Tratamiento de la Intoxicación
Identificar el medicamento y la dosis ingerida. Se deben conocer los Síndromes tóxicos. Realizar el ABC de las intoxicaciones:
A. Evitar la absorción del Tóxico.B. Favorecer la adsorción del Tóxico.C. Favorecer la eliminación del Tóxico. D. Antagonizar el Tóxico.
Tratamiento de la Intoxicación
Identificar el medicamento y la dosis ingerida. Se deben conocer los Síndromes tóxicos. Realizar el ABC de las intoxicaciones:
A. Evitar la absorción del Tóxico. B. Favorecer la adsorción del Tóxico. C. Favorecer la eliminación del Tóxico. D. Antagonizar el Tóxico.
SINDROMES TOXICOS
Síndrome Anticolinérgico Síndrome Colinérgico Síndrome Opiode Alcohólico Síndrome Catecolaminérgico
SINDROMES TOXICOS
Síndrome Anticolinérgico Causas: Antihistamínicos, antidepresivos tricíclicos,
antiespasmódicos, chamico, atropina, CBZ. Síntomatología: Taquicardia, vasodilatación, retención
urinaria, silencio abdominal, alucinaciones y convulsiones. Midriasis. Mucosas secas.
Intoxicaciones medicamentosas. Santiago Mintegi Raso. Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces. Bizkaia. Protocolos AEP.
SINDROMES TOXICOS
Síndrome Colinérgico Causas: Hongos, carbamatos, órganos fosforados,
fisostigmina. Síntomatología: Depresión SNC, hipotonía, salivación, lagrimeo,
incontinencia urinaria y fecal, bradicardia y convulsiones. Miosis.
Intoxicaciones medicamentosas. Santiago Mintegi Raso. Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces. Bizkaia. Protocolos AEP.
SINDROMES TOXICOS
Síndrome Opioide Alcohólico Causas: Codeína, morfina, barbitúricos, BDZ, etanol,
clomidina. Síntomatología: Coma, depresión respiratoria, hipotensión, miosis,
bradicardia, hipotermia, edema pulmonar, shock distributivo.
Intoxicaciones medicamentosas. Santiago Mintegi Raso. Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces. Bizkaia. Protocolos AEP.
SINDROMES TOXICOS
Síndrome Catecolaminérgico Causas: Cocaína, anfetaminas, efedrina, cafeína,
pseudoefedrina, fenilpropanolamina. Síntomatología: Taquicardia, hipertensión, hipertermia, diaforesis,
midriasis, convulsiones y arritmias. Dolor anginoso.
Intoxicaciones medicamentosas. Santiago Mintegi Raso. Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces. Bizkaia. Protocolos AEP.
Tratamiento de la Intoxicación
Identificar el medicamento y la dosis ingerida. Se deben conocer los Síndromes tóxicos. Realizar el ABC de las intoxicaciones:
A. Evitar la absorción del Tóxico. B. Favorecer la adsorción del Tóxico. C. Favorecer la eliminación del Tóxico. D. Antagonizar el Tóxico.
GUÍA DE INFORMACIÓN TOXICOLÓGICA. Dr. Enrique Paris M. Director Centro de Información Toxicológica.Pontificia Universidad Católica de Chile.
I.- Evitar la absorción del tóxico
El método más importante para prevenir la absorción es remover la sustancia antes que sea absorbida.
LAVADO GÁSTRICO
LAVADO INTESTINAL TOTAL
EMESIS
CARBÓN ACTIVADO***
I.- Evitar la Absorción del tóxicoLavado Gástrico En un paciente sin compromiso de conciencia se
introduce una sonda nasogástrica gruesa y se hacen lavados con suero fisiológico 10 a 15 ml/kg
Se debe aspirar todo el volumen administrado. La recuperación de tabletas enteras o la aspiración de
líquido transparente no asegura que se retiró todo lo ingerido e igual se debe administrar carbón activado y mantener en observación.
Es especialmente útil en ingesta de hierro, litio y alcohol que no se unen al carbón activado
El consenso parece establecer hasta una hora como un periodo útil .
También hay quienes recomiendan hacerlo hasta cuatro horas
I.- Evitar la Absorción del tóxico
Lavado gástrico No se han evidenciado diferencias entre pacientes
tratados sólo con carbón activado y aquellos tratados con lavado gástrico más carbón activado.
Indicaciones: Ingesta de grandes cantidades de tóxico que
pueden deteriorar al paciente en la primera hora. Ingestión de sustancias no absorbibles por carbón
activado idealmente dentro de las primeras 2 horas del consumo.
I.- Evitar la Absorción del tóxico
Lavado Gástrico El lavado gástrico está absolutamente
contraindicado en pacientes con compromiso de conciencia, sospecha de ingesta de un líquido corrosivo (ácidos o bases fuertes) o de hidrocarburos
I.- Evitar la Absorción del tóxicoIrrigación intestinal total Puede ser un recuerdo para la eliminación de
sustancias que no son adsorbidas por el carbón activado (fierro, litio, potasio y otros metales pesados)
Paciente hemodinámicamente estable que tiene una función y anatomía intestinal normal
Se realiza administrando solución de polietilenglicol 25 a 50 ml/kg/hora por sonda nasogástrica hasta obtener una evacuación intestinal de color claro, esto suele ocurrir a las 4 - 6 horas de tratamiento.
II.- Favorecer la adsorción del tóxico
La adsorción es el proceso mediante el cual un sólido poroso (a nivel microscópico) es capaz de retener partículas de un fluido en su superficie tras entrar en contacto con éste.
Carbón activado El carbón activado (CA) es el mejor procedimiento
de descontaminación del tubo digestivo. Actúa por tres mecanismos, adhesión directa al
tóxico a lo largo de todo el intestino, efecto de diálisis
gastrointestinal y bloquea la reabsorción que se produce en la circulación enterohepática
II.- Favorecer la adsorción del tóxico
Puede usarse luego de un lavado gástrico o como primera opción si la ingesta se produjo varias horas antes.
Se administrará si el medicamento fue ingerido en un tiempo menor a 2 horas al momento de la consulta.
La dosis es 1 g/kg administrado diluido en agua, zumos de frutas o bebidas de cola.
Pueden administrarse dosis repetidas (1g/Kg cada 4hrs.) en intoxicaciones por antidepresivos tricíclicos, carbamazepina, digoxina,
fenitoína, fenobarbital. Hasta 24 horas- diálisis intestinal
III.- Favorecer la Eliminación
Aumentar la eliminación renal variando el pH urinario e incrementando la diuresis.
Acidos débiles (salicilatos y barbitúricos): alcalinizar la orina administrando bicarbonato de sodio (5-8mEq/Kg en 8 horas)
Bases débiles (metadona): acidificar la orina con ácido ascórbico (0.5 a 2 grs v.o o endovenoso)
Aumentar diuresis con volumen (20 a 30 ml/Kg/hora).
IV.- Antagonizar al Tóxico Existen algunas pocas drogas que tienen
antagonistas específicos (iv) Su uso revierte las manifestaciones de una
sobredosis El efecto de los antagonistas puede ser
transitorio y recaer en las manifestaciones de intoxicación
Su uso no obvia la hospitalización para monitoreo hasta finalizar el período esperado de efectos de la droga ingerida o hasta la desaparición de las manifestaciones indeseadas
Intoxicación por Paracetamol
Buen sabor y atractivos. Efectos tardíos. Niveles sanguíneos de paracetamol tomados a las
4 hrs post-ingesta se puede proyectar efectos de toxicidad hepática.
Con el antecedente de una ingesta de paracetamol se debe considerar como dosis posible todo lo faltante del envase encontrado en poder del menor
Si la dosis posible es mayor a 150 mg/kg se debe iniciar el tratamiento hasta no contar con una medición de niveles sanguíneos de paracetamol.
Dosis tóxica mayor de 150 mg/kg.
Intoxicación por ParacetamolClinica:
Primeras 24 horas: anorexia, vómitos, malestar, palidez, sudoración.
24-48 horas: resolución de la clínica inicial, dolor en hipocondrio derecho, alteración de pruebas hepáticas, oliguria.
72-96 horas: alteración máxima de la función hepática. Puede reaparecer la clínica inicial.
4 días-2 semanas: resolución de la disfunción hepática.
Intoxicación por Paracetamol
Conducta:
Administrar carbón activado: <90 minutos de la ingesta.
Administrar N-Acetilcisteína: si está en dosis tóxica (anamnesis o medición del nivel sérico a las 4 horas de ingesta). Útil hasta 36 horas post consumo.
Enteral (oral o por S.N.G.): Dosis de carga: 140mg/Kg y luego 70mg/Kg c/ 4horas por 17 dosis (3
días).
Finalización de administración si: paciente está asintomático, GPT y pruebas de coagulación normales y nivel de paracetamol <10mg/ml
Intoxicación por Paracetamol
Conducta:Parenteral (I.V.): Vómitos incoercibles Presentación tardía con coagulación alterada Insuficiencia hepática Embarazadas Hasta un 25% de reacciones anafilactoides
(liberación de histamina no IgE mediada). Dosis de carga: 150mg/Kg , diluido en 200ml
de S.G. Al 5% en 30-60 minutos , luego 50mg/Kg , diluido en 500ml en 4 horas y luego 100mg/Kg, diluido en 1000ml en 16 horas.
Intoxicación por paracetamol
INTOXICACIONES PEDIÁTRICAS. MANEJO GENERAL. NUEVAS DROGAS DE ABUSO Paula Vázquez López, Javier Adrián GutiérrezSección de Urgencias Pediátricas, Hospital Universitario Gregorio Marañón, Madrid
Intoxicación por AntidepresivosTriciclicos
Es una intoxicación poco frecuente Actualmente en uso para tratar dolores
neuropáticos, cefaleas. A pesar de ser poco frecuente, es una intoxicación
que causa mortalidad debido a que su mayor problema es la aparición de trastornos del ritmo cardíaco.
Teóricamente, los ATC actúan inhibiendo la recuperación de epinefrina y serotonina, aumentando así la transmisión nerviosa.
Dosis tóxica: 10mg/Kg
Intoxicación por antidepresivosTriciclicos
El inicio es precoz. Un periodo de 8-12 h sin toxicidad suele excluir
una toxicidad importante.
Inicialmente, síndrome anticolinérgico : taquicardia,
midriasis, sequedad de mucosas, retención urinaria, alucinaciones y
rubor.
Evoluciona a convulsiones, coma y arritmias mayores
Neurológicos: alucinaciones, coreoatetosis, mioclonías, y
depresión respiratoria.
Cardiovasculares: hipotensión postural, taquicardia, fibrilación
auricular, trastornos del ECG: cambios del ST, prolongación del
P-R bloqueo A-V, extrasistolía ventricular, taquicardia
ventricular e ICC
Intoxicación por AntidepresivosTriciclicos
Conducta
Estabilización del paciente, medidas de soporte, monitorización ECG. Tratamiento en UCIP.
No se debe forzar la diuresis
Administrar carbón activado: dosis repetidas si el niño persiste sintomático (1g/Kg c/ 2-4horas).
Realizar lavado gástrico
Tratar las convulsiones y las arritmias: producir alcalosis metabólica
Intoxicación por Benzodiazepinas
Fármacos muy frecuentemente utilizados. Clasificados como hipnóticos, sedantes, pero con
baja capacidad de producir depresión letal de S.N.C.
Potencian el efecto de otros depresores del S.N.C. Se debe conocer la vida media y potencia del
fármaco ingerido (clonazepam y diazepam vida media larga).
Intoxicación por Benzodiazepinas
Conducta
Estabilización del paciente, medidas de sostén esperando que se metabolice
Administrar carbón activado : se puede repetir si persiste sintomático.
Lavado gástrico: opcional
Administrar flumazenil: 0,01 mg/kg i.v. en 15 seg., máximo 0,2 mg/dosis. Repetir cada minuto si persiste la clínica (hasta 0,05 mg/kg, máximo 1 mg).
Tras pasar su efecto (1 a 2 horas existe riesgo de re-sedación).
PREVENCIÓN
Prevenibles Los niños mayores son curiosos Los adolescentes son impulsivos Conservar en casa el menor número de
medicamentos posibles. Manejar y almacenar los fármacos en muebles
con llave Utilizar envases con tapas a prueba de niños
PREVENCIÓN
Si va a conservar algún medicamento guardarlo con su hoja informativa.
Guardar siempre los medicamentos fuera del alcance de los niños.
Una vez terminado el tratamiento por el que el medicamento ha sido prescrito a la familia, no se debe guardar el resto.