INTRODUCCIÓN
Definición: Alteraciones cardiacas 2º a trastornos de la circulación coronaria.
Estenosis:
de > 50% implica uso de reserva coronaria
>70% de estenosis significa lesión crí>ca ( el flujo depende de la presión de perfusión y de
la estenosis)
>90% de estenosis traduce insuficiencia coronaria en reposo.
Importante es el factor funcional (Angina de Prizmetal) y la circulación colateral.
E5ologías: La más importante es la ateromatosis. Otras son: trombos, embolías, arteri>s, disección,
congénitas, estenosis os>ales (aor>>s lue>ca), espasmo coronario
La ateroesclerosis de las arterias coronarias es la causa más frecuente. La placa ateromatosa
cons>tuye una obstrucción fija del flujo sanguíneo coronario, disminuyendo la oferta de oxígeno.
Por mecanismos locales de autoregulaclón, la arteria coronaria afectada se vasodilata a distal,
aumentando el flujo sanguíneo, pero disminuyendo su reserva coronaria. De esta manera, un
paciente que en reposo es asintomá>co, y ante un aumento de la demanda (esfuerzo Ssico,
emociones) será incapaz de aumentar más la oferta de oxigeno por disminución de la reserva
coronaria apareciendo isquemia y con ella angina.
Factores de Riesgo CV:
Dislipidemia (HDL bajo, LDL, TG alto) Tabaco
HTA
Antecedentes familiares (hombres <55 años y mujeres <65 años)
DIAGNÓSTICO+ TRATAMIENTO+ SEGUIMIENTO+Especifico)) Inicial)) Completo))
DM
Obesidad
Sedentarismo.
Otros:Estenosis arterial oclusiva, estenosis caro>dea, aneurisma aorta abdominal,
nefropa^a diabé>ca, PA >160/100, LDL >190
CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO
ANGOR TÍPICO:
Dolor retroesternal opresivo.
En relación con el esfuerzo, stress o emociones
Alivio con reposo y NTG.
Otros: duración de 5 min aprox, irradiación a hombros, brazo izquierdo, cuello, región
interescapular, mandíbula, espalda y epigastrio
ANGOR ATÍPICO: sólo 2 de las caracterís>cas descritas previamente
Equivalente anginoso: en diabé>cos y/o añosos, pueden no presentar angina ^pica, manifestando
nauseas o disnea como equivalentes.
Exámenes:
ECG: inespecífico. Hipertrofia ventricular izquierda
Prueba de Esfuerzo : Evaluar la probabilidad de enfermedad coronaria antes de la prueba. Se
alcanza el 85% de la FC máxima (que es 220 -‐ Edad del sujeto).
Tipos: ejercicio, farmacológica (ECO de estrés), imagenológica SPECT-‐PET con o sin
ecocardiograma
Contraindicaciones: IAM en las 48h anteriores, bloqueo completo de rama izquierda,
síndrome de WPW, grandes hipertrofias VI, alteraciones del S-‐T por digitálicos, angina
inestable de alto riesgo , estenosis aor>ca grave, IC no controlada, miopericardi>s,
disección aor>ca aguda. Incapacidad para el ejercicio (claudicación intermitente, artrosis
rodilla o cadera)
Signos de isquemia: depresión del S-‐T mayor o igual a 2mm o en mayor o igual en 5
derivaciones o que persiste más de 5 min después del ejercicio. Elevación del ST.
Taquicardia ventricular
La prueba se suspende si aparece: angina, disnea, fa>ga. ↓ de la PA sistólica en más de 10
mmHg ((que refleja disfunción del VI inducida por isquemia, ya que la PA y FC normalmente
debieran ↑).
ECO de stress (ejercicio o dobutamina): Desenmascara regiones de discinesia o ascinesia no
presentes en reposo. Además permite medir el volumen ventricular y la fracción de eyección.
Prueba radioisotópica de esfuerzo (Talio): se toman imágenes cardiacas inmediatamente terminado
el ejercicio y 4 horas después. Las zonas hipocaptantes de Talio que se recuperan >enen isquemia,
mientras que las fijas que no se recuperan >enen IAM.
Otras pruebas: índice de calcio: evaluación cuan>ta>va de la extensión de calcio y es>mación de la
carga de la placa. AngiograSa coronaria por TAC-‐RM (más ú>l para descartar enfermedad coronaria)
CoronariograPa: Está indicada cuando los métodos diagnós>cos no invasivos son posi>vos
mostrando alto riesgo, o son no concluyentes frente a una alta sospecha clínica, o cuando el
paciente no responde al tratamiento médico o en pacientes de alto riesgo de enfermedad coronaria.
TRATAMIENTO
Observar los factores de riesgo y controlarlos
Medicamentos que mejoran sobrevida: an>agregantes (aspirina, clopidrogel), esta>nas,
betabloqueantes
Tratamiento sintomá5co: nitratos, isosorbide, betabloquantes, bloqueadores canales del
calcio
Concideraciones farmacológicas:
Nitratos (NTG sublingual, NTG transdérmica, dinitrato de isosorbide, nitrato de
isosorbide). Causan una venodilatación sistémica y de las arterias coronarias
epicárdicas, además de disminuir la tensión de la pared miocárdica, disminuir la
necesidad de oxígeno y aumentar el flujo en vasos colaterales. La absorción de estos
fármacos es mejor en mucosas y se pueden usar durante el angor o como profilaxis
antes de un esfuerzo importante. Sus efectos secundarios son la cefalea, el rubor y la
sensación pulsá>l en la cabeza. Su contraindicación es la intolerancia a los efectos
secundarios, y para algunos de ellos el uso simultáneo de Viagra.
β-‐ bloqueadores: Disminuyen la FC y la contrac>lidad (por lo que ↓ la demanda de O2
del corazón durante el ejercicio). Se usan para aliviar angina e isquemia y disminuye
la mortalidad y reaparición del IAM. Sus efectos secundarios son la fa>ga,
bradicardia , hipoglicemia. Contraindicaciones: asma, rela>va para EPOC, IC, bloqueo
A-‐V.
Revascularización
Coronariografia y stent
Cirugia: compromiso de 3 vasos, tronco, o mala función VI
Evaluar viabilidad coronaria: con RM, PET, ecograSa de esfuerzo con dobutamina,
redistribución de talio con reposo. Obje>vo: iden>ficar el miocardio hibernante que podría
recuperar la función después de la revascularización
CONCEPTOS CLAVES
Evaluar y controlar factores de riesgo
Diagnós>co es clínico: Dolor retroesternal opresivo. En relación con el esfuerzo, stress o
emociones. Alivio con reposo y NTG.
Confirmación con estudios no invasivos, test de esfuerzo primera elección.
Evaluar probabilidad de enfermedad coronaria antes de la prueba de esfuerzo y derivar.
Tratamiento: médico y revascularización.
PREGUNTA EJEMPLO
Paciente de 60 años fumador, HTA. Consulta porque hace 4 meses inicia dolor torácico opresivo que
parece cuando el paciente camina 150 metros o cuando sube 6 peldaños de la escalera. Cede con el
reposo, durando cerca de 5 minutos. El ECG muestra alteraciones inespecíficas de la repolarización
La mejor conducta a seguir, junto con controlar los factores de riesgo cardiovascular e iniciar
aspirina es:
a) Indicar nitroglicerina sublingual en los episodios de dolor
b) Solicitar angiograSa coronaria a la brevedad
c) Solicitar test de esfuerzo a la brevedad
d) Solicitar un nuevo ECG
e) Evaluar respuesta a cambios de es>lo de vida y aspirina en un mes
Respuesta Correcta C
BIBLIOGRAFIA
Carlos Fernández Palomeque . Guías de prác>ca clínica de la Sociedad Española de Cardiología en la
angina estable. Rev Esp Cardiol 2000; 53: 967-‐996