INTUBACION DIFICILY
VIA AREA DE URGENCIA
Lic Nelson Sandoval
HISTORIA DE INTUBACION ENDOTRAQUEAL
bull 1443 tratados de Andreas Vesalimsbull 1967 en los de Hooke publicados bull 1792 Aparentemente la primera intubacioacuten de
traacutequea en humanos fue demostrada por Curryen utilizando el meacutetodo taacutectil para guiarlo a traveacutes de la laringe
bull 1880 William Maceren insertoacute tubos en la traacutequea bull 1913 Chevalier Jackson visualizoacute la laringe con un
endoscopio especial
HISTORIA DE INTUBACION ENDOTRAQUEAL
primera guerra mundial Ivan Magill y ES Rowbothan fomentaron las ventajas de la
intubacion endotraqueal y nasotraqueal
El primer laringoscopio disentildeado con hoja recta fue hecho por Flagg 1918 y Robert Macintosh
introdujo la hoja curva en 1947 (1 2 3)
EL ANESTESIOLOGO CLINICO
bull LA RESPONSABILIDAD PRIMARIA DEL ANESTESIOLOGO COMO CLINICO CONSISTE EN SALVAGUARDAR LAS VIAS RESPIRATORIAS ES DECIR PRESERVARLAS Y PROTEGERLAS DURANTE
1 INDUCCION2 LA CONSERVACION Y LA RECUPERACION DEL
ESTADO ANESTESICO3 EN ESTADO DE PERDIDA DE LA VIA RESPIRATORIA
PREPARACIOacuteN PARA PERMEABILIZACIOacuteN DE VA
bull Faacutermacosbull Equipobull oxigenacioacutenbull Monitorizacioacuten
LARINGOSCOPIA
bull LA VISUALIZACION DE LA LARINGE
-LARINGOSCOPIO RIGIDO -LARINGOSCOPIO FLEXIBLE
INTUBACION DIFICILbull SEGUacuteN LA ASA situacioacuten cliacutenica en que un anestesista
entrenado presenta dificultad para ventilar con la mascarilla facial intubacioacuten traqueal o ambas
LAS PRINCIPALES COMPLICACIONES DE LA VIA AEREA DIFICIL SON LA MUERTE DANtildeO CEREBRAL Oacute MIOCARDIO(infarto)
INTUBACION DIFICIL
bull POR QUE ES DIFICIL
1 EQUIPO INADECUADO2 FALTA DE EQUIPO3 INCOMODIDAD4 STRESS5 CONFIANZA (SEGURIDAD)6 EVALUACION (NO ADECUADA)
VENTILACIOacuteN DIFIacuteCIL CON MASCARILLA
No es posible la ventilacioacuten debido a uno o mas de los siguientes factores 1 Sellado de la mascarilla inadecuado 2 Fuga de gas o excesiva resistencia a la entrada o salida de gas
Signos de ventilacioacuten inadecuada con mascarilla facial
1 LARINGOSCOPIA DIFICIL No es posible visualizar ninguna porcioacuten de las cuerdas bucales despueacutes de muacuteltiples intentos con un laringoscopio convencional
2 INTUBACION TRAQUEAL DIFICIL La intubacioacuten traqueal requiere muacuteltiples intentos en presencia o ausencia de patologiacuteas traqueal
3 INTUBACION FALLIDA Localizacioacuten o colocacioacuten del tubo traqueal es erroacutenea despueacutes de muacuteltiples intentos de intubacioacuten
DEFINICION Y METODOS DE PREDICCION
bull iquestCUALES SON LOS TEST MAS UTILIZADOS PARA LA VALORACION DE LA VIA AEREA iquest CUAL ES SU VALOR PREDICTIVO
METODOS DE PREDICCION O EVALUACION DE VA
bull ANTECEDENTES MEDICO-QUIRURGICOSbull ESPLORACION FISICA BASICAbull CLASIFICACION DE MALLAMPATIbull DISTANCIA TIROMENTONIANAbull OTROS test de mordida distancia
esternomentoniana extensioacuten atlantooccipital
ANTECEDENTES MEDICO-QUIRURGICOS
bull Artritis reumatoidebull Espondilitis anquilosantebull Dispositivos de fijacioacuten cervicalbull Cx de cuello y tiroidebull Acromegaliabull Epiglotitisbull Tumoresbull Sx de rigidez articular
EXPLORACION FISICA
bull CUALQUIER FACTOR QUE LIMITE MOVIMIENTO DE CUELLO
bull CICATRICEZ QUE INDIQUEN CX CE CUELLObull CIFOSISbull QUEMADURASbull TRAUMATISMO Inestabilidad de estructuras
de cabeza y cuello
TRANSTORNO QUE PONE EN PELIGRO LA VA seguacuten ASA
1- Incisivos superiores largos2- Prominencia de los incisivos superiores respecto a los
inferiores durante la oclusioacuten dentaria3- El paciente no puede colocar los incisivos inferiores
por delante de los superiores durante la protrusioacuten voluntaria de la mandiacutebula
4- Distancia entre los incisivos superiores e inferiores menor de 3 cm
5- Uacutevula no visible cuando el paciente saca la lengua en posicioacuten sentada (clase Mallampati superior a II)
6- Paladar muy arqueado o muy estrecho7 -Espacio mandibular riacutegido indurado ocupado
por masas o no elaacutestico8 -Distancia tiromentoniana menor de tres dedos9 -Cuello corto10- Cuello ancho11- El paciente no puede tocar el toacuterax con el
mentoacuten o no puede extender el cuello
SINDROMES DE DIFICIL INTUBACION
bull SINDROME DE DOWNbull SINDROME DE PIERRE ROBINbull SINDROME DE TREACHER-COLLINSbull SINDROME DE TURNER
SINDROME DE DOWN
SINDROME DE PIERRE ROBIN
SINDROME DE TREACHER-COLLINS
SINDROME DE TURNER
1 Dientes inferiores 2 Dientes superiores 3 Labio inferior 4 Labio superior 5 Cavidad oral 6 Velo 7 Cavidad nasal 8 Nasofaringe 9 Cavidad fariacutengea 10 Cavidad lariacutengea 11 Vallecula
por Samsoony Young
Clasificacioacuten de Cormack-Lehane
Clasificacioacuten de Mallampati
PROBLEMAS CON LA PRUEBA DE MALLAMPATI
bull bullNo considera la movilidad del cuello
bull bullNo considera el tamantildeo del espacio mandibular
bull bullVariabilidad de observador a observador
DISTANCIA TIROMENTONIANAbull MEDIDA DESDE EL BORDE SUPERIOR
DEL CARTILAGO TIROIDES A LA BARBILLA CON LA CABEZA COMPLETAMENTE EXTENDIDA
bull DTM EQUIVALE A UNA LARINGE CON MENOS ESPACIO PARA APARTAR LA LENGUA CON LA PALA DE LARINGOSCOPIO
bull DTM gt 7 CM IOT FACILbull DTM lt6 CM INDICADOR DE VADbull UTIL PERO MEJOR SI SE COMBINA
CON OTROS TEST
EXTENCION ATLANTO-OCCIPITAL
bull CON LA CABEZA ERGUIDA Y DIRIGIDA HACIA DELANTE
bull ES EQUIVALENTE AL ANGULO FORMADO POR EL PLANO DE LA SUPERFICIE DE OCLUCION DENTARIA SUPERIOR
bull ANGULO NOMAL 35degbull ANGULO MENOR DE 35deg
INDICA VAD
DISTANCIA ESTERNOMENTONIANA
bull Valora la distancia de un liacutenea recta que va del borde superior del manubrio esternal a la punta del mentoacuten cabeza en completa extensioacuten y boca cerrada
bull Sensibilidad80bull Especificidad85bull Valor predictivopositivo27
DISTANCIA ESTERNOMENTONIANA
bull Distancia de le125cm predice una intubacioacuten difiacutecil
DISTANCIA INTERINCISIVOS
bull Clase I gt 3cm bull Clase II 26 - 3cm Clase III 20-25cm Clase IV lt 2cm
Movilidad cervical Extensioacuten cervical reducida en artropatiacuteas (artritis reumatoidehellip) Normal extensioacuten de 35ordm
Distancia tiromentoniana (valora espacio mandibular) Normal gt6 cm oacute gt3 traveses de dedo
Distancia esternomentoniana Normal gt125 cms
Test de la mordida (protrusioacuten mandibular)
Grado A incisivos inf protruyen sobre supGrado B misma alturaGrado C incisivos inf no llegan a grado B
Predictores de dificultad de intubacioacuten -Anatoacutemicos
1- Distancia tiromentoniana menor de 65 cm
2- Flexion cervical movilidad menor de 35ordm
3- Distancia interincisiva menor de 45 cm
4- Rama mandibular horizontal menor de 10 cm
SIGNOS DE SOSPECHA DE VAD
bullFx nasalbullOjos en mapachebullSigno de battlebullRinoliquiabullOtoliquia
Teacutecnica de Intubacioacuten Orotraqueal
bull Elevar el laringoscopio en una direccioacuten de 45ordm en relacioacuten a la horizontal sin presionar sobre los dientes o tejidos orales
bull Visualmente identificar la epiglotis y luego cuerdas vocales
bull Con la mano derecha insertar el tubo endotraqueal en la traacutequea
bull Continuar hasta atravesar las cuerdas vocales el manguito debe pasar de 1 a 25cm dentro de la traquea Esto colocara el extremo proximal del tubo al nivel de los dientes entre 19 y 23cm en la mayoriacutea de los adultos
La clasificacioacuten de Cormack-Lehane
bull Valora el grado de dificultad para la intubacioacuten endotraquealal realizar la laringoscopia directa seguacuten las estructuras anatoacutemicas que se visualicen
Cormack-Lehanebull Grado I Se observa el anillo gloacutetico en su totalidad
(intubacioacuten muy faacutecil) bull Grado II Soacutelo se observa la comisura o mitad
posterior del anillo gloacutetico (cierto grado de dificultad) bull Grado III Soacutelo se observa la epiglotis sin visualizar
orificio gloacutetico (intubacioacuten muy difiacutecil pero posible) bull Grado IV Imposibilidad para visualizar incluso la
epiglotis (intubacioacuten soacutelo posible con teacutecnicas especiales
La clasificacioacuten de Cormack-Lehane
Grado I Intubacioacuten muy faacutecil Grado II cierto grado de dificultadGrado III Intubacioacuten muy difiacutecil pero posibleGrado IV Intubacioacuten posible con teacutecnicas especiales
MANIOBRA BURP
bull Consiste en el desplazamiento manual externo de la laringe mediante presioacuten sobre el cartiacutelago tiroides (a diferencia de la presioacuten cricoidea) en tres direcciones
bull 10486981 Atras(backward) hacia las veacutertebras cervicales
bull 10486982 Arriba (upward) tan lejos como se pueda (aunque no se recomienda maacutes de 3 cm) y
bull 10486983 Ligeramente a la derecha (Rightward) del paciente Backward Upward and Rightward Pressureo BURP
MANIOBRA BURP
Figura 2 Maniobra combinada de avance mandibularlaquoBURPraquo y posicioacuten de olfateo Noacutetese la mejoriacutea en la visualizacioacutende la viacutea aeacuterea durante la laringoscopiacutea coneste procedimiento a diferencia de la imagen obtenidacon la laringoscopiacutea directaLD Laringoscopiacutea directa AM Avance mandibular BURPBackward (Hacia atraacutes) Upward (Hacia arriba) RightwardPressure (Desplazamiento y presioacuten a la derecha)
Maniobra BURP
bull Soluciona los tres principales factores responsables de ID propuestos por
Cormacky Lehane bull 1048698Una laringe anteriorbull 1048698La protrusioacutenposterior de lengua y tejidos
blandos y bull 1048698Unos incisivos superiores prominentes
Maniobra BURP
bull La maniobra BURP no se recomienda de rutina quedando reservada para las actuaciones de ID extrema (grados III y IV) en especial bajo relajacioacuten muscular
TECNICA RETROMALAR PARAGLOSAL
Maniobra de Ascenso Laringeo
bull Modificada por Krantzen 1937
bull Permite mejorar la visualizacioacuten lariacutengea mediante un movimiento combinado de presioacuten dorsal (05 cm) y elevacioacuten cefaacutelica (25 cm)
bull Reduce los grados III y IV de un 80 a un 30 pero algunos casos quedan todaviacutea sin resolver
bull En ocasiones un ascenso exagerado puede reducir auacuten maacutes la visioacuten lariacutengea
Maniobra de Sellick
bull La presioacuten sobre el cartiacutelago cricoides permite disminuir el llenado gaacutestrico durante la ventilacioacuten con mascarilla facial reduciendo considerablemente el riesgo de regurgitacioacuten
bull Reduce la incidencia de ID (grados III y IV de Cormack-Lehane) de un 92 a un 16
bull Estas dos ventajas aconsejan su uso rutinario durante la intubacioacuten de paciente con estoacutemago lleno
Maniobra de sellick
B A SellickMB London FFARCSConsultant Anaesthetist
COMBITUBE
COMBITUBE
Tubo laringeo
Estilete Luminoso
CATEacuteTER OROTRAQUEAL ARTICULADO
CATEacuteTER OROTRAQUEAL ARTICULADO
OPCIONES DE MASCARA LARINGEA
Maacutescara Lariacutengea Proseal
Maacutescara Lariacutengea Fastrack
Maacutescara Laringea Fast track
Maacutescara Lariacutengea Fastrack
AIRTRAQ Laryngoscope
Cricotiroidotomia
Cricotiroidotomia
Fibrobroncoscopio(no recomendado para urgencia)
Laringoscopio de Bullard
Upsher Laryngoscope Intubation
Meacutetodo alternativo para la insercioacuten de un TET en la
via aeacuterea dificultosaUtilizado cuando las cuerdas
vocales no se visualizansecundario a secrecionessangre o y o anomalias
anatoacutemicas
Avance la aguja ndeg 18 montada sobre jeringa de 5 mmlen direccioacutencefaacutelica a traveacutes de la
membrana cricotiroideadentro de la traqueaEl aire dentro de la Jeringa confirmaraacute la
posicioacuten
Remueva la aguja y la jeringa sujetando la membrana
Avance la guiacutea a traveacutes de la membrana en
direccioacutencefaacutelica hasta que
eacutesta pueda ser retirada por la boca o la nariz
Nota una alternativa despueacutes de posicionar la guiaes utilizar un fibrobroncoscopio para la visualizacioacuten directa del tubo dentro
de la traacutequea de manera definitiva
Avance la cuerda de piano de forma
anteroacutegrada sobrela guiacutea por la nariz o la boca hasta quese halle resistencia
de la membrana cricotiroidea
Remueva la guiacutea y el cateacuteter Avance el tubo hacia la posicioacutencorrecta e infle el baloacuten Verifique la posicioacuten y aseguacuterelo
GRACIAS
HISTORIA DE INTUBACION ENDOTRAQUEAL
bull 1443 tratados de Andreas Vesalimsbull 1967 en los de Hooke publicados bull 1792 Aparentemente la primera intubacioacuten de
traacutequea en humanos fue demostrada por Curryen utilizando el meacutetodo taacutectil para guiarlo a traveacutes de la laringe
bull 1880 William Maceren insertoacute tubos en la traacutequea bull 1913 Chevalier Jackson visualizoacute la laringe con un
endoscopio especial
HISTORIA DE INTUBACION ENDOTRAQUEAL
primera guerra mundial Ivan Magill y ES Rowbothan fomentaron las ventajas de la
intubacion endotraqueal y nasotraqueal
El primer laringoscopio disentildeado con hoja recta fue hecho por Flagg 1918 y Robert Macintosh
introdujo la hoja curva en 1947 (1 2 3)
EL ANESTESIOLOGO CLINICO
bull LA RESPONSABILIDAD PRIMARIA DEL ANESTESIOLOGO COMO CLINICO CONSISTE EN SALVAGUARDAR LAS VIAS RESPIRATORIAS ES DECIR PRESERVARLAS Y PROTEGERLAS DURANTE
1 INDUCCION2 LA CONSERVACION Y LA RECUPERACION DEL
ESTADO ANESTESICO3 EN ESTADO DE PERDIDA DE LA VIA RESPIRATORIA
PREPARACIOacuteN PARA PERMEABILIZACIOacuteN DE VA
bull Faacutermacosbull Equipobull oxigenacioacutenbull Monitorizacioacuten
LARINGOSCOPIA
bull LA VISUALIZACION DE LA LARINGE
-LARINGOSCOPIO RIGIDO -LARINGOSCOPIO FLEXIBLE
INTUBACION DIFICILbull SEGUacuteN LA ASA situacioacuten cliacutenica en que un anestesista
entrenado presenta dificultad para ventilar con la mascarilla facial intubacioacuten traqueal o ambas
LAS PRINCIPALES COMPLICACIONES DE LA VIA AEREA DIFICIL SON LA MUERTE DANtildeO CEREBRAL Oacute MIOCARDIO(infarto)
INTUBACION DIFICIL
bull POR QUE ES DIFICIL
1 EQUIPO INADECUADO2 FALTA DE EQUIPO3 INCOMODIDAD4 STRESS5 CONFIANZA (SEGURIDAD)6 EVALUACION (NO ADECUADA)
VENTILACIOacuteN DIFIacuteCIL CON MASCARILLA
No es posible la ventilacioacuten debido a uno o mas de los siguientes factores 1 Sellado de la mascarilla inadecuado 2 Fuga de gas o excesiva resistencia a la entrada o salida de gas
Signos de ventilacioacuten inadecuada con mascarilla facial
1 LARINGOSCOPIA DIFICIL No es posible visualizar ninguna porcioacuten de las cuerdas bucales despueacutes de muacuteltiples intentos con un laringoscopio convencional
2 INTUBACION TRAQUEAL DIFICIL La intubacioacuten traqueal requiere muacuteltiples intentos en presencia o ausencia de patologiacuteas traqueal
3 INTUBACION FALLIDA Localizacioacuten o colocacioacuten del tubo traqueal es erroacutenea despueacutes de muacuteltiples intentos de intubacioacuten
DEFINICION Y METODOS DE PREDICCION
bull iquestCUALES SON LOS TEST MAS UTILIZADOS PARA LA VALORACION DE LA VIA AEREA iquest CUAL ES SU VALOR PREDICTIVO
METODOS DE PREDICCION O EVALUACION DE VA
bull ANTECEDENTES MEDICO-QUIRURGICOSbull ESPLORACION FISICA BASICAbull CLASIFICACION DE MALLAMPATIbull DISTANCIA TIROMENTONIANAbull OTROS test de mordida distancia
esternomentoniana extensioacuten atlantooccipital
ANTECEDENTES MEDICO-QUIRURGICOS
bull Artritis reumatoidebull Espondilitis anquilosantebull Dispositivos de fijacioacuten cervicalbull Cx de cuello y tiroidebull Acromegaliabull Epiglotitisbull Tumoresbull Sx de rigidez articular
EXPLORACION FISICA
bull CUALQUIER FACTOR QUE LIMITE MOVIMIENTO DE CUELLO
bull CICATRICEZ QUE INDIQUEN CX CE CUELLObull CIFOSISbull QUEMADURASbull TRAUMATISMO Inestabilidad de estructuras
de cabeza y cuello
TRANSTORNO QUE PONE EN PELIGRO LA VA seguacuten ASA
1- Incisivos superiores largos2- Prominencia de los incisivos superiores respecto a los
inferiores durante la oclusioacuten dentaria3- El paciente no puede colocar los incisivos inferiores
por delante de los superiores durante la protrusioacuten voluntaria de la mandiacutebula
4- Distancia entre los incisivos superiores e inferiores menor de 3 cm
5- Uacutevula no visible cuando el paciente saca la lengua en posicioacuten sentada (clase Mallampati superior a II)
6- Paladar muy arqueado o muy estrecho7 -Espacio mandibular riacutegido indurado ocupado
por masas o no elaacutestico8 -Distancia tiromentoniana menor de tres dedos9 -Cuello corto10- Cuello ancho11- El paciente no puede tocar el toacuterax con el
mentoacuten o no puede extender el cuello
SINDROMES DE DIFICIL INTUBACION
bull SINDROME DE DOWNbull SINDROME DE PIERRE ROBINbull SINDROME DE TREACHER-COLLINSbull SINDROME DE TURNER
SINDROME DE DOWN
SINDROME DE PIERRE ROBIN
SINDROME DE TREACHER-COLLINS
SINDROME DE TURNER
1 Dientes inferiores 2 Dientes superiores 3 Labio inferior 4 Labio superior 5 Cavidad oral 6 Velo 7 Cavidad nasal 8 Nasofaringe 9 Cavidad fariacutengea 10 Cavidad lariacutengea 11 Vallecula
por Samsoony Young
Clasificacioacuten de Cormack-Lehane
Clasificacioacuten de Mallampati
PROBLEMAS CON LA PRUEBA DE MALLAMPATI
bull bullNo considera la movilidad del cuello
bull bullNo considera el tamantildeo del espacio mandibular
bull bullVariabilidad de observador a observador
DISTANCIA TIROMENTONIANAbull MEDIDA DESDE EL BORDE SUPERIOR
DEL CARTILAGO TIROIDES A LA BARBILLA CON LA CABEZA COMPLETAMENTE EXTENDIDA
bull DTM EQUIVALE A UNA LARINGE CON MENOS ESPACIO PARA APARTAR LA LENGUA CON LA PALA DE LARINGOSCOPIO
bull DTM gt 7 CM IOT FACILbull DTM lt6 CM INDICADOR DE VADbull UTIL PERO MEJOR SI SE COMBINA
CON OTROS TEST
EXTENCION ATLANTO-OCCIPITAL
bull CON LA CABEZA ERGUIDA Y DIRIGIDA HACIA DELANTE
bull ES EQUIVALENTE AL ANGULO FORMADO POR EL PLANO DE LA SUPERFICIE DE OCLUCION DENTARIA SUPERIOR
bull ANGULO NOMAL 35degbull ANGULO MENOR DE 35deg
INDICA VAD
DISTANCIA ESTERNOMENTONIANA
bull Valora la distancia de un liacutenea recta que va del borde superior del manubrio esternal a la punta del mentoacuten cabeza en completa extensioacuten y boca cerrada
bull Sensibilidad80bull Especificidad85bull Valor predictivopositivo27
DISTANCIA ESTERNOMENTONIANA
bull Distancia de le125cm predice una intubacioacuten difiacutecil
DISTANCIA INTERINCISIVOS
bull Clase I gt 3cm bull Clase II 26 - 3cm Clase III 20-25cm Clase IV lt 2cm
Movilidad cervical Extensioacuten cervical reducida en artropatiacuteas (artritis reumatoidehellip) Normal extensioacuten de 35ordm
Distancia tiromentoniana (valora espacio mandibular) Normal gt6 cm oacute gt3 traveses de dedo
Distancia esternomentoniana Normal gt125 cms
Test de la mordida (protrusioacuten mandibular)
Grado A incisivos inf protruyen sobre supGrado B misma alturaGrado C incisivos inf no llegan a grado B
Predictores de dificultad de intubacioacuten -Anatoacutemicos
1- Distancia tiromentoniana menor de 65 cm
2- Flexion cervical movilidad menor de 35ordm
3- Distancia interincisiva menor de 45 cm
4- Rama mandibular horizontal menor de 10 cm
SIGNOS DE SOSPECHA DE VAD
bullFx nasalbullOjos en mapachebullSigno de battlebullRinoliquiabullOtoliquia
Teacutecnica de Intubacioacuten Orotraqueal
bull Elevar el laringoscopio en una direccioacuten de 45ordm en relacioacuten a la horizontal sin presionar sobre los dientes o tejidos orales
bull Visualmente identificar la epiglotis y luego cuerdas vocales
bull Con la mano derecha insertar el tubo endotraqueal en la traacutequea
bull Continuar hasta atravesar las cuerdas vocales el manguito debe pasar de 1 a 25cm dentro de la traquea Esto colocara el extremo proximal del tubo al nivel de los dientes entre 19 y 23cm en la mayoriacutea de los adultos
La clasificacioacuten de Cormack-Lehane
bull Valora el grado de dificultad para la intubacioacuten endotraquealal realizar la laringoscopia directa seguacuten las estructuras anatoacutemicas que se visualicen
Cormack-Lehanebull Grado I Se observa el anillo gloacutetico en su totalidad
(intubacioacuten muy faacutecil) bull Grado II Soacutelo se observa la comisura o mitad
posterior del anillo gloacutetico (cierto grado de dificultad) bull Grado III Soacutelo se observa la epiglotis sin visualizar
orificio gloacutetico (intubacioacuten muy difiacutecil pero posible) bull Grado IV Imposibilidad para visualizar incluso la
epiglotis (intubacioacuten soacutelo posible con teacutecnicas especiales
La clasificacioacuten de Cormack-Lehane
Grado I Intubacioacuten muy faacutecil Grado II cierto grado de dificultadGrado III Intubacioacuten muy difiacutecil pero posibleGrado IV Intubacioacuten posible con teacutecnicas especiales
MANIOBRA BURP
bull Consiste en el desplazamiento manual externo de la laringe mediante presioacuten sobre el cartiacutelago tiroides (a diferencia de la presioacuten cricoidea) en tres direcciones
bull 10486981 Atras(backward) hacia las veacutertebras cervicales
bull 10486982 Arriba (upward) tan lejos como se pueda (aunque no se recomienda maacutes de 3 cm) y
bull 10486983 Ligeramente a la derecha (Rightward) del paciente Backward Upward and Rightward Pressureo BURP
MANIOBRA BURP
Figura 2 Maniobra combinada de avance mandibularlaquoBURPraquo y posicioacuten de olfateo Noacutetese la mejoriacutea en la visualizacioacutende la viacutea aeacuterea durante la laringoscopiacutea coneste procedimiento a diferencia de la imagen obtenidacon la laringoscopiacutea directaLD Laringoscopiacutea directa AM Avance mandibular BURPBackward (Hacia atraacutes) Upward (Hacia arriba) RightwardPressure (Desplazamiento y presioacuten a la derecha)
Maniobra BURP
bull Soluciona los tres principales factores responsables de ID propuestos por
Cormacky Lehane bull 1048698Una laringe anteriorbull 1048698La protrusioacutenposterior de lengua y tejidos
blandos y bull 1048698Unos incisivos superiores prominentes
Maniobra BURP
bull La maniobra BURP no se recomienda de rutina quedando reservada para las actuaciones de ID extrema (grados III y IV) en especial bajo relajacioacuten muscular
TECNICA RETROMALAR PARAGLOSAL
Maniobra de Ascenso Laringeo
bull Modificada por Krantzen 1937
bull Permite mejorar la visualizacioacuten lariacutengea mediante un movimiento combinado de presioacuten dorsal (05 cm) y elevacioacuten cefaacutelica (25 cm)
bull Reduce los grados III y IV de un 80 a un 30 pero algunos casos quedan todaviacutea sin resolver
bull En ocasiones un ascenso exagerado puede reducir auacuten maacutes la visioacuten lariacutengea
Maniobra de Sellick
bull La presioacuten sobre el cartiacutelago cricoides permite disminuir el llenado gaacutestrico durante la ventilacioacuten con mascarilla facial reduciendo considerablemente el riesgo de regurgitacioacuten
bull Reduce la incidencia de ID (grados III y IV de Cormack-Lehane) de un 92 a un 16
bull Estas dos ventajas aconsejan su uso rutinario durante la intubacioacuten de paciente con estoacutemago lleno
Maniobra de sellick
B A SellickMB London FFARCSConsultant Anaesthetist
COMBITUBE
COMBITUBE
Tubo laringeo
Estilete Luminoso
CATEacuteTER OROTRAQUEAL ARTICULADO
CATEacuteTER OROTRAQUEAL ARTICULADO
OPCIONES DE MASCARA LARINGEA
Maacutescara Lariacutengea Proseal
Maacutescara Lariacutengea Fastrack
Maacutescara Laringea Fast track
Maacutescara Lariacutengea Fastrack
AIRTRAQ Laryngoscope
Cricotiroidotomia
Cricotiroidotomia
Fibrobroncoscopio(no recomendado para urgencia)
Laringoscopio de Bullard
Upsher Laryngoscope Intubation
Meacutetodo alternativo para la insercioacuten de un TET en la
via aeacuterea dificultosaUtilizado cuando las cuerdas
vocales no se visualizansecundario a secrecionessangre o y o anomalias
anatoacutemicas
Avance la aguja ndeg 18 montada sobre jeringa de 5 mmlen direccioacutencefaacutelica a traveacutes de la
membrana cricotiroideadentro de la traqueaEl aire dentro de la Jeringa confirmaraacute la
posicioacuten
Remueva la aguja y la jeringa sujetando la membrana
Avance la guiacutea a traveacutes de la membrana en
direccioacutencefaacutelica hasta que
eacutesta pueda ser retirada por la boca o la nariz
Nota una alternativa despueacutes de posicionar la guiaes utilizar un fibrobroncoscopio para la visualizacioacuten directa del tubo dentro
de la traacutequea de manera definitiva
Avance la cuerda de piano de forma
anteroacutegrada sobrela guiacutea por la nariz o la boca hasta quese halle resistencia
de la membrana cricotiroidea
Remueva la guiacutea y el cateacuteter Avance el tubo hacia la posicioacutencorrecta e infle el baloacuten Verifique la posicioacuten y aseguacuterelo
GRACIAS
HISTORIA DE INTUBACION ENDOTRAQUEAL
primera guerra mundial Ivan Magill y ES Rowbothan fomentaron las ventajas de la
intubacion endotraqueal y nasotraqueal
El primer laringoscopio disentildeado con hoja recta fue hecho por Flagg 1918 y Robert Macintosh
introdujo la hoja curva en 1947 (1 2 3)
EL ANESTESIOLOGO CLINICO
bull LA RESPONSABILIDAD PRIMARIA DEL ANESTESIOLOGO COMO CLINICO CONSISTE EN SALVAGUARDAR LAS VIAS RESPIRATORIAS ES DECIR PRESERVARLAS Y PROTEGERLAS DURANTE
1 INDUCCION2 LA CONSERVACION Y LA RECUPERACION DEL
ESTADO ANESTESICO3 EN ESTADO DE PERDIDA DE LA VIA RESPIRATORIA
PREPARACIOacuteN PARA PERMEABILIZACIOacuteN DE VA
bull Faacutermacosbull Equipobull oxigenacioacutenbull Monitorizacioacuten
LARINGOSCOPIA
bull LA VISUALIZACION DE LA LARINGE
-LARINGOSCOPIO RIGIDO -LARINGOSCOPIO FLEXIBLE
INTUBACION DIFICILbull SEGUacuteN LA ASA situacioacuten cliacutenica en que un anestesista
entrenado presenta dificultad para ventilar con la mascarilla facial intubacioacuten traqueal o ambas
LAS PRINCIPALES COMPLICACIONES DE LA VIA AEREA DIFICIL SON LA MUERTE DANtildeO CEREBRAL Oacute MIOCARDIO(infarto)
INTUBACION DIFICIL
bull POR QUE ES DIFICIL
1 EQUIPO INADECUADO2 FALTA DE EQUIPO3 INCOMODIDAD4 STRESS5 CONFIANZA (SEGURIDAD)6 EVALUACION (NO ADECUADA)
VENTILACIOacuteN DIFIacuteCIL CON MASCARILLA
No es posible la ventilacioacuten debido a uno o mas de los siguientes factores 1 Sellado de la mascarilla inadecuado 2 Fuga de gas o excesiva resistencia a la entrada o salida de gas
Signos de ventilacioacuten inadecuada con mascarilla facial
1 LARINGOSCOPIA DIFICIL No es posible visualizar ninguna porcioacuten de las cuerdas bucales despueacutes de muacuteltiples intentos con un laringoscopio convencional
2 INTUBACION TRAQUEAL DIFICIL La intubacioacuten traqueal requiere muacuteltiples intentos en presencia o ausencia de patologiacuteas traqueal
3 INTUBACION FALLIDA Localizacioacuten o colocacioacuten del tubo traqueal es erroacutenea despueacutes de muacuteltiples intentos de intubacioacuten
DEFINICION Y METODOS DE PREDICCION
bull iquestCUALES SON LOS TEST MAS UTILIZADOS PARA LA VALORACION DE LA VIA AEREA iquest CUAL ES SU VALOR PREDICTIVO
METODOS DE PREDICCION O EVALUACION DE VA
bull ANTECEDENTES MEDICO-QUIRURGICOSbull ESPLORACION FISICA BASICAbull CLASIFICACION DE MALLAMPATIbull DISTANCIA TIROMENTONIANAbull OTROS test de mordida distancia
esternomentoniana extensioacuten atlantooccipital
ANTECEDENTES MEDICO-QUIRURGICOS
bull Artritis reumatoidebull Espondilitis anquilosantebull Dispositivos de fijacioacuten cervicalbull Cx de cuello y tiroidebull Acromegaliabull Epiglotitisbull Tumoresbull Sx de rigidez articular
EXPLORACION FISICA
bull CUALQUIER FACTOR QUE LIMITE MOVIMIENTO DE CUELLO
bull CICATRICEZ QUE INDIQUEN CX CE CUELLObull CIFOSISbull QUEMADURASbull TRAUMATISMO Inestabilidad de estructuras
de cabeza y cuello
TRANSTORNO QUE PONE EN PELIGRO LA VA seguacuten ASA
1- Incisivos superiores largos2- Prominencia de los incisivos superiores respecto a los
inferiores durante la oclusioacuten dentaria3- El paciente no puede colocar los incisivos inferiores
por delante de los superiores durante la protrusioacuten voluntaria de la mandiacutebula
4- Distancia entre los incisivos superiores e inferiores menor de 3 cm
5- Uacutevula no visible cuando el paciente saca la lengua en posicioacuten sentada (clase Mallampati superior a II)
6- Paladar muy arqueado o muy estrecho7 -Espacio mandibular riacutegido indurado ocupado
por masas o no elaacutestico8 -Distancia tiromentoniana menor de tres dedos9 -Cuello corto10- Cuello ancho11- El paciente no puede tocar el toacuterax con el
mentoacuten o no puede extender el cuello
SINDROMES DE DIFICIL INTUBACION
bull SINDROME DE DOWNbull SINDROME DE PIERRE ROBINbull SINDROME DE TREACHER-COLLINSbull SINDROME DE TURNER
SINDROME DE DOWN
SINDROME DE PIERRE ROBIN
SINDROME DE TREACHER-COLLINS
SINDROME DE TURNER
1 Dientes inferiores 2 Dientes superiores 3 Labio inferior 4 Labio superior 5 Cavidad oral 6 Velo 7 Cavidad nasal 8 Nasofaringe 9 Cavidad fariacutengea 10 Cavidad lariacutengea 11 Vallecula
por Samsoony Young
Clasificacioacuten de Cormack-Lehane
Clasificacioacuten de Mallampati
PROBLEMAS CON LA PRUEBA DE MALLAMPATI
bull bullNo considera la movilidad del cuello
bull bullNo considera el tamantildeo del espacio mandibular
bull bullVariabilidad de observador a observador
DISTANCIA TIROMENTONIANAbull MEDIDA DESDE EL BORDE SUPERIOR
DEL CARTILAGO TIROIDES A LA BARBILLA CON LA CABEZA COMPLETAMENTE EXTENDIDA
bull DTM EQUIVALE A UNA LARINGE CON MENOS ESPACIO PARA APARTAR LA LENGUA CON LA PALA DE LARINGOSCOPIO
bull DTM gt 7 CM IOT FACILbull DTM lt6 CM INDICADOR DE VADbull UTIL PERO MEJOR SI SE COMBINA
CON OTROS TEST
EXTENCION ATLANTO-OCCIPITAL
bull CON LA CABEZA ERGUIDA Y DIRIGIDA HACIA DELANTE
bull ES EQUIVALENTE AL ANGULO FORMADO POR EL PLANO DE LA SUPERFICIE DE OCLUCION DENTARIA SUPERIOR
bull ANGULO NOMAL 35degbull ANGULO MENOR DE 35deg
INDICA VAD
DISTANCIA ESTERNOMENTONIANA
bull Valora la distancia de un liacutenea recta que va del borde superior del manubrio esternal a la punta del mentoacuten cabeza en completa extensioacuten y boca cerrada
bull Sensibilidad80bull Especificidad85bull Valor predictivopositivo27
DISTANCIA ESTERNOMENTONIANA
bull Distancia de le125cm predice una intubacioacuten difiacutecil
DISTANCIA INTERINCISIVOS
bull Clase I gt 3cm bull Clase II 26 - 3cm Clase III 20-25cm Clase IV lt 2cm
Movilidad cervical Extensioacuten cervical reducida en artropatiacuteas (artritis reumatoidehellip) Normal extensioacuten de 35ordm
Distancia tiromentoniana (valora espacio mandibular) Normal gt6 cm oacute gt3 traveses de dedo
Distancia esternomentoniana Normal gt125 cms
Test de la mordida (protrusioacuten mandibular)
Grado A incisivos inf protruyen sobre supGrado B misma alturaGrado C incisivos inf no llegan a grado B
Predictores de dificultad de intubacioacuten -Anatoacutemicos
1- Distancia tiromentoniana menor de 65 cm
2- Flexion cervical movilidad menor de 35ordm
3- Distancia interincisiva menor de 45 cm
4- Rama mandibular horizontal menor de 10 cm
SIGNOS DE SOSPECHA DE VAD
bullFx nasalbullOjos en mapachebullSigno de battlebullRinoliquiabullOtoliquia
Teacutecnica de Intubacioacuten Orotraqueal
bull Elevar el laringoscopio en una direccioacuten de 45ordm en relacioacuten a la horizontal sin presionar sobre los dientes o tejidos orales
bull Visualmente identificar la epiglotis y luego cuerdas vocales
bull Con la mano derecha insertar el tubo endotraqueal en la traacutequea
bull Continuar hasta atravesar las cuerdas vocales el manguito debe pasar de 1 a 25cm dentro de la traquea Esto colocara el extremo proximal del tubo al nivel de los dientes entre 19 y 23cm en la mayoriacutea de los adultos
La clasificacioacuten de Cormack-Lehane
bull Valora el grado de dificultad para la intubacioacuten endotraquealal realizar la laringoscopia directa seguacuten las estructuras anatoacutemicas que se visualicen
Cormack-Lehanebull Grado I Se observa el anillo gloacutetico en su totalidad
(intubacioacuten muy faacutecil) bull Grado II Soacutelo se observa la comisura o mitad
posterior del anillo gloacutetico (cierto grado de dificultad) bull Grado III Soacutelo se observa la epiglotis sin visualizar
orificio gloacutetico (intubacioacuten muy difiacutecil pero posible) bull Grado IV Imposibilidad para visualizar incluso la
epiglotis (intubacioacuten soacutelo posible con teacutecnicas especiales
La clasificacioacuten de Cormack-Lehane
Grado I Intubacioacuten muy faacutecil Grado II cierto grado de dificultadGrado III Intubacioacuten muy difiacutecil pero posibleGrado IV Intubacioacuten posible con teacutecnicas especiales
MANIOBRA BURP
bull Consiste en el desplazamiento manual externo de la laringe mediante presioacuten sobre el cartiacutelago tiroides (a diferencia de la presioacuten cricoidea) en tres direcciones
bull 10486981 Atras(backward) hacia las veacutertebras cervicales
bull 10486982 Arriba (upward) tan lejos como se pueda (aunque no se recomienda maacutes de 3 cm) y
bull 10486983 Ligeramente a la derecha (Rightward) del paciente Backward Upward and Rightward Pressureo BURP
MANIOBRA BURP
Figura 2 Maniobra combinada de avance mandibularlaquoBURPraquo y posicioacuten de olfateo Noacutetese la mejoriacutea en la visualizacioacutende la viacutea aeacuterea durante la laringoscopiacutea coneste procedimiento a diferencia de la imagen obtenidacon la laringoscopiacutea directaLD Laringoscopiacutea directa AM Avance mandibular BURPBackward (Hacia atraacutes) Upward (Hacia arriba) RightwardPressure (Desplazamiento y presioacuten a la derecha)
Maniobra BURP
bull Soluciona los tres principales factores responsables de ID propuestos por
Cormacky Lehane bull 1048698Una laringe anteriorbull 1048698La protrusioacutenposterior de lengua y tejidos
blandos y bull 1048698Unos incisivos superiores prominentes
Maniobra BURP
bull La maniobra BURP no se recomienda de rutina quedando reservada para las actuaciones de ID extrema (grados III y IV) en especial bajo relajacioacuten muscular
TECNICA RETROMALAR PARAGLOSAL
Maniobra de Ascenso Laringeo
bull Modificada por Krantzen 1937
bull Permite mejorar la visualizacioacuten lariacutengea mediante un movimiento combinado de presioacuten dorsal (05 cm) y elevacioacuten cefaacutelica (25 cm)
bull Reduce los grados III y IV de un 80 a un 30 pero algunos casos quedan todaviacutea sin resolver
bull En ocasiones un ascenso exagerado puede reducir auacuten maacutes la visioacuten lariacutengea
Maniobra de Sellick
bull La presioacuten sobre el cartiacutelago cricoides permite disminuir el llenado gaacutestrico durante la ventilacioacuten con mascarilla facial reduciendo considerablemente el riesgo de regurgitacioacuten
bull Reduce la incidencia de ID (grados III y IV de Cormack-Lehane) de un 92 a un 16
bull Estas dos ventajas aconsejan su uso rutinario durante la intubacioacuten de paciente con estoacutemago lleno
Maniobra de sellick
B A SellickMB London FFARCSConsultant Anaesthetist
COMBITUBE
COMBITUBE
Tubo laringeo
Estilete Luminoso
CATEacuteTER OROTRAQUEAL ARTICULADO
CATEacuteTER OROTRAQUEAL ARTICULADO
OPCIONES DE MASCARA LARINGEA
Maacutescara Lariacutengea Proseal
Maacutescara Lariacutengea Fastrack
Maacutescara Laringea Fast track
Maacutescara Lariacutengea Fastrack
AIRTRAQ Laryngoscope
Cricotiroidotomia
Cricotiroidotomia
Fibrobroncoscopio(no recomendado para urgencia)
Laringoscopio de Bullard
Upsher Laryngoscope Intubation
Meacutetodo alternativo para la insercioacuten de un TET en la
via aeacuterea dificultosaUtilizado cuando las cuerdas
vocales no se visualizansecundario a secrecionessangre o y o anomalias
anatoacutemicas
Avance la aguja ndeg 18 montada sobre jeringa de 5 mmlen direccioacutencefaacutelica a traveacutes de la
membrana cricotiroideadentro de la traqueaEl aire dentro de la Jeringa confirmaraacute la
posicioacuten
Remueva la aguja y la jeringa sujetando la membrana
Avance la guiacutea a traveacutes de la membrana en
direccioacutencefaacutelica hasta que
eacutesta pueda ser retirada por la boca o la nariz
Nota una alternativa despueacutes de posicionar la guiaes utilizar un fibrobroncoscopio para la visualizacioacuten directa del tubo dentro
de la traacutequea de manera definitiva
Avance la cuerda de piano de forma
anteroacutegrada sobrela guiacutea por la nariz o la boca hasta quese halle resistencia
de la membrana cricotiroidea
Remueva la guiacutea y el cateacuteter Avance el tubo hacia la posicioacutencorrecta e infle el baloacuten Verifique la posicioacuten y aseguacuterelo
GRACIAS
EL ANESTESIOLOGO CLINICO
bull LA RESPONSABILIDAD PRIMARIA DEL ANESTESIOLOGO COMO CLINICO CONSISTE EN SALVAGUARDAR LAS VIAS RESPIRATORIAS ES DECIR PRESERVARLAS Y PROTEGERLAS DURANTE
1 INDUCCION2 LA CONSERVACION Y LA RECUPERACION DEL
ESTADO ANESTESICO3 EN ESTADO DE PERDIDA DE LA VIA RESPIRATORIA
PREPARACIOacuteN PARA PERMEABILIZACIOacuteN DE VA
bull Faacutermacosbull Equipobull oxigenacioacutenbull Monitorizacioacuten
LARINGOSCOPIA
bull LA VISUALIZACION DE LA LARINGE
-LARINGOSCOPIO RIGIDO -LARINGOSCOPIO FLEXIBLE
INTUBACION DIFICILbull SEGUacuteN LA ASA situacioacuten cliacutenica en que un anestesista
entrenado presenta dificultad para ventilar con la mascarilla facial intubacioacuten traqueal o ambas
LAS PRINCIPALES COMPLICACIONES DE LA VIA AEREA DIFICIL SON LA MUERTE DANtildeO CEREBRAL Oacute MIOCARDIO(infarto)
INTUBACION DIFICIL
bull POR QUE ES DIFICIL
1 EQUIPO INADECUADO2 FALTA DE EQUIPO3 INCOMODIDAD4 STRESS5 CONFIANZA (SEGURIDAD)6 EVALUACION (NO ADECUADA)
VENTILACIOacuteN DIFIacuteCIL CON MASCARILLA
No es posible la ventilacioacuten debido a uno o mas de los siguientes factores 1 Sellado de la mascarilla inadecuado 2 Fuga de gas o excesiva resistencia a la entrada o salida de gas
Signos de ventilacioacuten inadecuada con mascarilla facial
1 LARINGOSCOPIA DIFICIL No es posible visualizar ninguna porcioacuten de las cuerdas bucales despueacutes de muacuteltiples intentos con un laringoscopio convencional
2 INTUBACION TRAQUEAL DIFICIL La intubacioacuten traqueal requiere muacuteltiples intentos en presencia o ausencia de patologiacuteas traqueal
3 INTUBACION FALLIDA Localizacioacuten o colocacioacuten del tubo traqueal es erroacutenea despueacutes de muacuteltiples intentos de intubacioacuten
DEFINICION Y METODOS DE PREDICCION
bull iquestCUALES SON LOS TEST MAS UTILIZADOS PARA LA VALORACION DE LA VIA AEREA iquest CUAL ES SU VALOR PREDICTIVO
METODOS DE PREDICCION O EVALUACION DE VA
bull ANTECEDENTES MEDICO-QUIRURGICOSbull ESPLORACION FISICA BASICAbull CLASIFICACION DE MALLAMPATIbull DISTANCIA TIROMENTONIANAbull OTROS test de mordida distancia
esternomentoniana extensioacuten atlantooccipital
ANTECEDENTES MEDICO-QUIRURGICOS
bull Artritis reumatoidebull Espondilitis anquilosantebull Dispositivos de fijacioacuten cervicalbull Cx de cuello y tiroidebull Acromegaliabull Epiglotitisbull Tumoresbull Sx de rigidez articular
EXPLORACION FISICA
bull CUALQUIER FACTOR QUE LIMITE MOVIMIENTO DE CUELLO
bull CICATRICEZ QUE INDIQUEN CX CE CUELLObull CIFOSISbull QUEMADURASbull TRAUMATISMO Inestabilidad de estructuras
de cabeza y cuello
TRANSTORNO QUE PONE EN PELIGRO LA VA seguacuten ASA
1- Incisivos superiores largos2- Prominencia de los incisivos superiores respecto a los
inferiores durante la oclusioacuten dentaria3- El paciente no puede colocar los incisivos inferiores
por delante de los superiores durante la protrusioacuten voluntaria de la mandiacutebula
4- Distancia entre los incisivos superiores e inferiores menor de 3 cm
5- Uacutevula no visible cuando el paciente saca la lengua en posicioacuten sentada (clase Mallampati superior a II)
6- Paladar muy arqueado o muy estrecho7 -Espacio mandibular riacutegido indurado ocupado
por masas o no elaacutestico8 -Distancia tiromentoniana menor de tres dedos9 -Cuello corto10- Cuello ancho11- El paciente no puede tocar el toacuterax con el
mentoacuten o no puede extender el cuello
SINDROMES DE DIFICIL INTUBACION
bull SINDROME DE DOWNbull SINDROME DE PIERRE ROBINbull SINDROME DE TREACHER-COLLINSbull SINDROME DE TURNER
SINDROME DE DOWN
SINDROME DE PIERRE ROBIN
SINDROME DE TREACHER-COLLINS
SINDROME DE TURNER
1 Dientes inferiores 2 Dientes superiores 3 Labio inferior 4 Labio superior 5 Cavidad oral 6 Velo 7 Cavidad nasal 8 Nasofaringe 9 Cavidad fariacutengea 10 Cavidad lariacutengea 11 Vallecula
por Samsoony Young
Clasificacioacuten de Cormack-Lehane
Clasificacioacuten de Mallampati
PROBLEMAS CON LA PRUEBA DE MALLAMPATI
bull bullNo considera la movilidad del cuello
bull bullNo considera el tamantildeo del espacio mandibular
bull bullVariabilidad de observador a observador
DISTANCIA TIROMENTONIANAbull MEDIDA DESDE EL BORDE SUPERIOR
DEL CARTILAGO TIROIDES A LA BARBILLA CON LA CABEZA COMPLETAMENTE EXTENDIDA
bull DTM EQUIVALE A UNA LARINGE CON MENOS ESPACIO PARA APARTAR LA LENGUA CON LA PALA DE LARINGOSCOPIO
bull DTM gt 7 CM IOT FACILbull DTM lt6 CM INDICADOR DE VADbull UTIL PERO MEJOR SI SE COMBINA
CON OTROS TEST
EXTENCION ATLANTO-OCCIPITAL
bull CON LA CABEZA ERGUIDA Y DIRIGIDA HACIA DELANTE
bull ES EQUIVALENTE AL ANGULO FORMADO POR EL PLANO DE LA SUPERFICIE DE OCLUCION DENTARIA SUPERIOR
bull ANGULO NOMAL 35degbull ANGULO MENOR DE 35deg
INDICA VAD
DISTANCIA ESTERNOMENTONIANA
bull Valora la distancia de un liacutenea recta que va del borde superior del manubrio esternal a la punta del mentoacuten cabeza en completa extensioacuten y boca cerrada
bull Sensibilidad80bull Especificidad85bull Valor predictivopositivo27
DISTANCIA ESTERNOMENTONIANA
bull Distancia de le125cm predice una intubacioacuten difiacutecil
DISTANCIA INTERINCISIVOS
bull Clase I gt 3cm bull Clase II 26 - 3cm Clase III 20-25cm Clase IV lt 2cm
Movilidad cervical Extensioacuten cervical reducida en artropatiacuteas (artritis reumatoidehellip) Normal extensioacuten de 35ordm
Distancia tiromentoniana (valora espacio mandibular) Normal gt6 cm oacute gt3 traveses de dedo
Distancia esternomentoniana Normal gt125 cms
Test de la mordida (protrusioacuten mandibular)
Grado A incisivos inf protruyen sobre supGrado B misma alturaGrado C incisivos inf no llegan a grado B
Predictores de dificultad de intubacioacuten -Anatoacutemicos
1- Distancia tiromentoniana menor de 65 cm
2- Flexion cervical movilidad menor de 35ordm
3- Distancia interincisiva menor de 45 cm
4- Rama mandibular horizontal menor de 10 cm
SIGNOS DE SOSPECHA DE VAD
bullFx nasalbullOjos en mapachebullSigno de battlebullRinoliquiabullOtoliquia
Teacutecnica de Intubacioacuten Orotraqueal
bull Elevar el laringoscopio en una direccioacuten de 45ordm en relacioacuten a la horizontal sin presionar sobre los dientes o tejidos orales
bull Visualmente identificar la epiglotis y luego cuerdas vocales
bull Con la mano derecha insertar el tubo endotraqueal en la traacutequea
bull Continuar hasta atravesar las cuerdas vocales el manguito debe pasar de 1 a 25cm dentro de la traquea Esto colocara el extremo proximal del tubo al nivel de los dientes entre 19 y 23cm en la mayoriacutea de los adultos
La clasificacioacuten de Cormack-Lehane
bull Valora el grado de dificultad para la intubacioacuten endotraquealal realizar la laringoscopia directa seguacuten las estructuras anatoacutemicas que se visualicen
Cormack-Lehanebull Grado I Se observa el anillo gloacutetico en su totalidad
(intubacioacuten muy faacutecil) bull Grado II Soacutelo se observa la comisura o mitad
posterior del anillo gloacutetico (cierto grado de dificultad) bull Grado III Soacutelo se observa la epiglotis sin visualizar
orificio gloacutetico (intubacioacuten muy difiacutecil pero posible) bull Grado IV Imposibilidad para visualizar incluso la
epiglotis (intubacioacuten soacutelo posible con teacutecnicas especiales
La clasificacioacuten de Cormack-Lehane
Grado I Intubacioacuten muy faacutecil Grado II cierto grado de dificultadGrado III Intubacioacuten muy difiacutecil pero posibleGrado IV Intubacioacuten posible con teacutecnicas especiales
MANIOBRA BURP
bull Consiste en el desplazamiento manual externo de la laringe mediante presioacuten sobre el cartiacutelago tiroides (a diferencia de la presioacuten cricoidea) en tres direcciones
bull 10486981 Atras(backward) hacia las veacutertebras cervicales
bull 10486982 Arriba (upward) tan lejos como se pueda (aunque no se recomienda maacutes de 3 cm) y
bull 10486983 Ligeramente a la derecha (Rightward) del paciente Backward Upward and Rightward Pressureo BURP
MANIOBRA BURP
Figura 2 Maniobra combinada de avance mandibularlaquoBURPraquo y posicioacuten de olfateo Noacutetese la mejoriacutea en la visualizacioacutende la viacutea aeacuterea durante la laringoscopiacutea coneste procedimiento a diferencia de la imagen obtenidacon la laringoscopiacutea directaLD Laringoscopiacutea directa AM Avance mandibular BURPBackward (Hacia atraacutes) Upward (Hacia arriba) RightwardPressure (Desplazamiento y presioacuten a la derecha)
Maniobra BURP
bull Soluciona los tres principales factores responsables de ID propuestos por
Cormacky Lehane bull 1048698Una laringe anteriorbull 1048698La protrusioacutenposterior de lengua y tejidos
blandos y bull 1048698Unos incisivos superiores prominentes
Maniobra BURP
bull La maniobra BURP no se recomienda de rutina quedando reservada para las actuaciones de ID extrema (grados III y IV) en especial bajo relajacioacuten muscular
TECNICA RETROMALAR PARAGLOSAL
Maniobra de Ascenso Laringeo
bull Modificada por Krantzen 1937
bull Permite mejorar la visualizacioacuten lariacutengea mediante un movimiento combinado de presioacuten dorsal (05 cm) y elevacioacuten cefaacutelica (25 cm)
bull Reduce los grados III y IV de un 80 a un 30 pero algunos casos quedan todaviacutea sin resolver
bull En ocasiones un ascenso exagerado puede reducir auacuten maacutes la visioacuten lariacutengea
Maniobra de Sellick
bull La presioacuten sobre el cartiacutelago cricoides permite disminuir el llenado gaacutestrico durante la ventilacioacuten con mascarilla facial reduciendo considerablemente el riesgo de regurgitacioacuten
bull Reduce la incidencia de ID (grados III y IV de Cormack-Lehane) de un 92 a un 16
bull Estas dos ventajas aconsejan su uso rutinario durante la intubacioacuten de paciente con estoacutemago lleno
Maniobra de sellick
B A SellickMB London FFARCSConsultant Anaesthetist
COMBITUBE
COMBITUBE
Tubo laringeo
Estilete Luminoso
CATEacuteTER OROTRAQUEAL ARTICULADO
CATEacuteTER OROTRAQUEAL ARTICULADO
OPCIONES DE MASCARA LARINGEA
Maacutescara Lariacutengea Proseal
Maacutescara Lariacutengea Fastrack
Maacutescara Laringea Fast track
Maacutescara Lariacutengea Fastrack
AIRTRAQ Laryngoscope
Cricotiroidotomia
Cricotiroidotomia
Fibrobroncoscopio(no recomendado para urgencia)
Laringoscopio de Bullard
Upsher Laryngoscope Intubation
Meacutetodo alternativo para la insercioacuten de un TET en la
via aeacuterea dificultosaUtilizado cuando las cuerdas
vocales no se visualizansecundario a secrecionessangre o y o anomalias
anatoacutemicas
Avance la aguja ndeg 18 montada sobre jeringa de 5 mmlen direccioacutencefaacutelica a traveacutes de la
membrana cricotiroideadentro de la traqueaEl aire dentro de la Jeringa confirmaraacute la
posicioacuten
Remueva la aguja y la jeringa sujetando la membrana
Avance la guiacutea a traveacutes de la membrana en
direccioacutencefaacutelica hasta que
eacutesta pueda ser retirada por la boca o la nariz
Nota una alternativa despueacutes de posicionar la guiaes utilizar un fibrobroncoscopio para la visualizacioacuten directa del tubo dentro
de la traacutequea de manera definitiva
Avance la cuerda de piano de forma
anteroacutegrada sobrela guiacutea por la nariz o la boca hasta quese halle resistencia
de la membrana cricotiroidea
Remueva la guiacutea y el cateacuteter Avance el tubo hacia la posicioacutencorrecta e infle el baloacuten Verifique la posicioacuten y aseguacuterelo
GRACIAS
PREPARACIOacuteN PARA PERMEABILIZACIOacuteN DE VA
bull Faacutermacosbull Equipobull oxigenacioacutenbull Monitorizacioacuten
LARINGOSCOPIA
bull LA VISUALIZACION DE LA LARINGE
-LARINGOSCOPIO RIGIDO -LARINGOSCOPIO FLEXIBLE
INTUBACION DIFICILbull SEGUacuteN LA ASA situacioacuten cliacutenica en que un anestesista
entrenado presenta dificultad para ventilar con la mascarilla facial intubacioacuten traqueal o ambas
LAS PRINCIPALES COMPLICACIONES DE LA VIA AEREA DIFICIL SON LA MUERTE DANtildeO CEREBRAL Oacute MIOCARDIO(infarto)
INTUBACION DIFICIL
bull POR QUE ES DIFICIL
1 EQUIPO INADECUADO2 FALTA DE EQUIPO3 INCOMODIDAD4 STRESS5 CONFIANZA (SEGURIDAD)6 EVALUACION (NO ADECUADA)
VENTILACIOacuteN DIFIacuteCIL CON MASCARILLA
No es posible la ventilacioacuten debido a uno o mas de los siguientes factores 1 Sellado de la mascarilla inadecuado 2 Fuga de gas o excesiva resistencia a la entrada o salida de gas
Signos de ventilacioacuten inadecuada con mascarilla facial
1 LARINGOSCOPIA DIFICIL No es posible visualizar ninguna porcioacuten de las cuerdas bucales despueacutes de muacuteltiples intentos con un laringoscopio convencional
2 INTUBACION TRAQUEAL DIFICIL La intubacioacuten traqueal requiere muacuteltiples intentos en presencia o ausencia de patologiacuteas traqueal
3 INTUBACION FALLIDA Localizacioacuten o colocacioacuten del tubo traqueal es erroacutenea despueacutes de muacuteltiples intentos de intubacioacuten
DEFINICION Y METODOS DE PREDICCION
bull iquestCUALES SON LOS TEST MAS UTILIZADOS PARA LA VALORACION DE LA VIA AEREA iquest CUAL ES SU VALOR PREDICTIVO
METODOS DE PREDICCION O EVALUACION DE VA
bull ANTECEDENTES MEDICO-QUIRURGICOSbull ESPLORACION FISICA BASICAbull CLASIFICACION DE MALLAMPATIbull DISTANCIA TIROMENTONIANAbull OTROS test de mordida distancia
esternomentoniana extensioacuten atlantooccipital
ANTECEDENTES MEDICO-QUIRURGICOS
bull Artritis reumatoidebull Espondilitis anquilosantebull Dispositivos de fijacioacuten cervicalbull Cx de cuello y tiroidebull Acromegaliabull Epiglotitisbull Tumoresbull Sx de rigidez articular
EXPLORACION FISICA
bull CUALQUIER FACTOR QUE LIMITE MOVIMIENTO DE CUELLO
bull CICATRICEZ QUE INDIQUEN CX CE CUELLObull CIFOSISbull QUEMADURASbull TRAUMATISMO Inestabilidad de estructuras
de cabeza y cuello
TRANSTORNO QUE PONE EN PELIGRO LA VA seguacuten ASA
1- Incisivos superiores largos2- Prominencia de los incisivos superiores respecto a los
inferiores durante la oclusioacuten dentaria3- El paciente no puede colocar los incisivos inferiores
por delante de los superiores durante la protrusioacuten voluntaria de la mandiacutebula
4- Distancia entre los incisivos superiores e inferiores menor de 3 cm
5- Uacutevula no visible cuando el paciente saca la lengua en posicioacuten sentada (clase Mallampati superior a II)
6- Paladar muy arqueado o muy estrecho7 -Espacio mandibular riacutegido indurado ocupado
por masas o no elaacutestico8 -Distancia tiromentoniana menor de tres dedos9 -Cuello corto10- Cuello ancho11- El paciente no puede tocar el toacuterax con el
mentoacuten o no puede extender el cuello
SINDROMES DE DIFICIL INTUBACION
bull SINDROME DE DOWNbull SINDROME DE PIERRE ROBINbull SINDROME DE TREACHER-COLLINSbull SINDROME DE TURNER
SINDROME DE DOWN
SINDROME DE PIERRE ROBIN
SINDROME DE TREACHER-COLLINS
SINDROME DE TURNER
1 Dientes inferiores 2 Dientes superiores 3 Labio inferior 4 Labio superior 5 Cavidad oral 6 Velo 7 Cavidad nasal 8 Nasofaringe 9 Cavidad fariacutengea 10 Cavidad lariacutengea 11 Vallecula
por Samsoony Young
Clasificacioacuten de Cormack-Lehane
Clasificacioacuten de Mallampati
PROBLEMAS CON LA PRUEBA DE MALLAMPATI
bull bullNo considera la movilidad del cuello
bull bullNo considera el tamantildeo del espacio mandibular
bull bullVariabilidad de observador a observador
DISTANCIA TIROMENTONIANAbull MEDIDA DESDE EL BORDE SUPERIOR
DEL CARTILAGO TIROIDES A LA BARBILLA CON LA CABEZA COMPLETAMENTE EXTENDIDA
bull DTM EQUIVALE A UNA LARINGE CON MENOS ESPACIO PARA APARTAR LA LENGUA CON LA PALA DE LARINGOSCOPIO
bull DTM gt 7 CM IOT FACILbull DTM lt6 CM INDICADOR DE VADbull UTIL PERO MEJOR SI SE COMBINA
CON OTROS TEST
EXTENCION ATLANTO-OCCIPITAL
bull CON LA CABEZA ERGUIDA Y DIRIGIDA HACIA DELANTE
bull ES EQUIVALENTE AL ANGULO FORMADO POR EL PLANO DE LA SUPERFICIE DE OCLUCION DENTARIA SUPERIOR
bull ANGULO NOMAL 35degbull ANGULO MENOR DE 35deg
INDICA VAD
DISTANCIA ESTERNOMENTONIANA
bull Valora la distancia de un liacutenea recta que va del borde superior del manubrio esternal a la punta del mentoacuten cabeza en completa extensioacuten y boca cerrada
bull Sensibilidad80bull Especificidad85bull Valor predictivopositivo27
DISTANCIA ESTERNOMENTONIANA
bull Distancia de le125cm predice una intubacioacuten difiacutecil
DISTANCIA INTERINCISIVOS
bull Clase I gt 3cm bull Clase II 26 - 3cm Clase III 20-25cm Clase IV lt 2cm
Movilidad cervical Extensioacuten cervical reducida en artropatiacuteas (artritis reumatoidehellip) Normal extensioacuten de 35ordm
Distancia tiromentoniana (valora espacio mandibular) Normal gt6 cm oacute gt3 traveses de dedo
Distancia esternomentoniana Normal gt125 cms
Test de la mordida (protrusioacuten mandibular)
Grado A incisivos inf protruyen sobre supGrado B misma alturaGrado C incisivos inf no llegan a grado B
Predictores de dificultad de intubacioacuten -Anatoacutemicos
1- Distancia tiromentoniana menor de 65 cm
2- Flexion cervical movilidad menor de 35ordm
3- Distancia interincisiva menor de 45 cm
4- Rama mandibular horizontal menor de 10 cm
SIGNOS DE SOSPECHA DE VAD
bullFx nasalbullOjos en mapachebullSigno de battlebullRinoliquiabullOtoliquia
Teacutecnica de Intubacioacuten Orotraqueal
bull Elevar el laringoscopio en una direccioacuten de 45ordm en relacioacuten a la horizontal sin presionar sobre los dientes o tejidos orales
bull Visualmente identificar la epiglotis y luego cuerdas vocales
bull Con la mano derecha insertar el tubo endotraqueal en la traacutequea
bull Continuar hasta atravesar las cuerdas vocales el manguito debe pasar de 1 a 25cm dentro de la traquea Esto colocara el extremo proximal del tubo al nivel de los dientes entre 19 y 23cm en la mayoriacutea de los adultos
La clasificacioacuten de Cormack-Lehane
bull Valora el grado de dificultad para la intubacioacuten endotraquealal realizar la laringoscopia directa seguacuten las estructuras anatoacutemicas que se visualicen
Cormack-Lehanebull Grado I Se observa el anillo gloacutetico en su totalidad
(intubacioacuten muy faacutecil) bull Grado II Soacutelo se observa la comisura o mitad
posterior del anillo gloacutetico (cierto grado de dificultad) bull Grado III Soacutelo se observa la epiglotis sin visualizar
orificio gloacutetico (intubacioacuten muy difiacutecil pero posible) bull Grado IV Imposibilidad para visualizar incluso la
epiglotis (intubacioacuten soacutelo posible con teacutecnicas especiales
La clasificacioacuten de Cormack-Lehane
Grado I Intubacioacuten muy faacutecil Grado II cierto grado de dificultadGrado III Intubacioacuten muy difiacutecil pero posibleGrado IV Intubacioacuten posible con teacutecnicas especiales
MANIOBRA BURP
bull Consiste en el desplazamiento manual externo de la laringe mediante presioacuten sobre el cartiacutelago tiroides (a diferencia de la presioacuten cricoidea) en tres direcciones
bull 10486981 Atras(backward) hacia las veacutertebras cervicales
bull 10486982 Arriba (upward) tan lejos como se pueda (aunque no se recomienda maacutes de 3 cm) y
bull 10486983 Ligeramente a la derecha (Rightward) del paciente Backward Upward and Rightward Pressureo BURP
MANIOBRA BURP
Figura 2 Maniobra combinada de avance mandibularlaquoBURPraquo y posicioacuten de olfateo Noacutetese la mejoriacutea en la visualizacioacutende la viacutea aeacuterea durante la laringoscopiacutea coneste procedimiento a diferencia de la imagen obtenidacon la laringoscopiacutea directaLD Laringoscopiacutea directa AM Avance mandibular BURPBackward (Hacia atraacutes) Upward (Hacia arriba) RightwardPressure (Desplazamiento y presioacuten a la derecha)
Maniobra BURP
bull Soluciona los tres principales factores responsables de ID propuestos por
Cormacky Lehane bull 1048698Una laringe anteriorbull 1048698La protrusioacutenposterior de lengua y tejidos
blandos y bull 1048698Unos incisivos superiores prominentes
Maniobra BURP
bull La maniobra BURP no se recomienda de rutina quedando reservada para las actuaciones de ID extrema (grados III y IV) en especial bajo relajacioacuten muscular
TECNICA RETROMALAR PARAGLOSAL
Maniobra de Ascenso Laringeo
bull Modificada por Krantzen 1937
bull Permite mejorar la visualizacioacuten lariacutengea mediante un movimiento combinado de presioacuten dorsal (05 cm) y elevacioacuten cefaacutelica (25 cm)
bull Reduce los grados III y IV de un 80 a un 30 pero algunos casos quedan todaviacutea sin resolver
bull En ocasiones un ascenso exagerado puede reducir auacuten maacutes la visioacuten lariacutengea
Maniobra de Sellick
bull La presioacuten sobre el cartiacutelago cricoides permite disminuir el llenado gaacutestrico durante la ventilacioacuten con mascarilla facial reduciendo considerablemente el riesgo de regurgitacioacuten
bull Reduce la incidencia de ID (grados III y IV de Cormack-Lehane) de un 92 a un 16
bull Estas dos ventajas aconsejan su uso rutinario durante la intubacioacuten de paciente con estoacutemago lleno
Maniobra de sellick
B A SellickMB London FFARCSConsultant Anaesthetist
COMBITUBE
COMBITUBE
Tubo laringeo
Estilete Luminoso
CATEacuteTER OROTRAQUEAL ARTICULADO
CATEacuteTER OROTRAQUEAL ARTICULADO
OPCIONES DE MASCARA LARINGEA
Maacutescara Lariacutengea Proseal
Maacutescara Lariacutengea Fastrack
Maacutescara Laringea Fast track
Maacutescara Lariacutengea Fastrack
AIRTRAQ Laryngoscope
Cricotiroidotomia
Cricotiroidotomia
Fibrobroncoscopio(no recomendado para urgencia)
Laringoscopio de Bullard
Upsher Laryngoscope Intubation
Meacutetodo alternativo para la insercioacuten de un TET en la
via aeacuterea dificultosaUtilizado cuando las cuerdas
vocales no se visualizansecundario a secrecionessangre o y o anomalias
anatoacutemicas
Avance la aguja ndeg 18 montada sobre jeringa de 5 mmlen direccioacutencefaacutelica a traveacutes de la
membrana cricotiroideadentro de la traqueaEl aire dentro de la Jeringa confirmaraacute la
posicioacuten
Remueva la aguja y la jeringa sujetando la membrana
Avance la guiacutea a traveacutes de la membrana en
direccioacutencefaacutelica hasta que
eacutesta pueda ser retirada por la boca o la nariz
Nota una alternativa despueacutes de posicionar la guiaes utilizar un fibrobroncoscopio para la visualizacioacuten directa del tubo dentro
de la traacutequea de manera definitiva
Avance la cuerda de piano de forma
anteroacutegrada sobrela guiacutea por la nariz o la boca hasta quese halle resistencia
de la membrana cricotiroidea
Remueva la guiacutea y el cateacuteter Avance el tubo hacia la posicioacutencorrecta e infle el baloacuten Verifique la posicioacuten y aseguacuterelo
GRACIAS
LARINGOSCOPIA
bull LA VISUALIZACION DE LA LARINGE
-LARINGOSCOPIO RIGIDO -LARINGOSCOPIO FLEXIBLE
INTUBACION DIFICILbull SEGUacuteN LA ASA situacioacuten cliacutenica en que un anestesista
entrenado presenta dificultad para ventilar con la mascarilla facial intubacioacuten traqueal o ambas
LAS PRINCIPALES COMPLICACIONES DE LA VIA AEREA DIFICIL SON LA MUERTE DANtildeO CEREBRAL Oacute MIOCARDIO(infarto)
INTUBACION DIFICIL
bull POR QUE ES DIFICIL
1 EQUIPO INADECUADO2 FALTA DE EQUIPO3 INCOMODIDAD4 STRESS5 CONFIANZA (SEGURIDAD)6 EVALUACION (NO ADECUADA)
VENTILACIOacuteN DIFIacuteCIL CON MASCARILLA
No es posible la ventilacioacuten debido a uno o mas de los siguientes factores 1 Sellado de la mascarilla inadecuado 2 Fuga de gas o excesiva resistencia a la entrada o salida de gas
Signos de ventilacioacuten inadecuada con mascarilla facial
1 LARINGOSCOPIA DIFICIL No es posible visualizar ninguna porcioacuten de las cuerdas bucales despueacutes de muacuteltiples intentos con un laringoscopio convencional
2 INTUBACION TRAQUEAL DIFICIL La intubacioacuten traqueal requiere muacuteltiples intentos en presencia o ausencia de patologiacuteas traqueal
3 INTUBACION FALLIDA Localizacioacuten o colocacioacuten del tubo traqueal es erroacutenea despueacutes de muacuteltiples intentos de intubacioacuten
DEFINICION Y METODOS DE PREDICCION
bull iquestCUALES SON LOS TEST MAS UTILIZADOS PARA LA VALORACION DE LA VIA AEREA iquest CUAL ES SU VALOR PREDICTIVO
METODOS DE PREDICCION O EVALUACION DE VA
bull ANTECEDENTES MEDICO-QUIRURGICOSbull ESPLORACION FISICA BASICAbull CLASIFICACION DE MALLAMPATIbull DISTANCIA TIROMENTONIANAbull OTROS test de mordida distancia
esternomentoniana extensioacuten atlantooccipital
ANTECEDENTES MEDICO-QUIRURGICOS
bull Artritis reumatoidebull Espondilitis anquilosantebull Dispositivos de fijacioacuten cervicalbull Cx de cuello y tiroidebull Acromegaliabull Epiglotitisbull Tumoresbull Sx de rigidez articular
EXPLORACION FISICA
bull CUALQUIER FACTOR QUE LIMITE MOVIMIENTO DE CUELLO
bull CICATRICEZ QUE INDIQUEN CX CE CUELLObull CIFOSISbull QUEMADURASbull TRAUMATISMO Inestabilidad de estructuras
de cabeza y cuello
TRANSTORNO QUE PONE EN PELIGRO LA VA seguacuten ASA
1- Incisivos superiores largos2- Prominencia de los incisivos superiores respecto a los
inferiores durante la oclusioacuten dentaria3- El paciente no puede colocar los incisivos inferiores
por delante de los superiores durante la protrusioacuten voluntaria de la mandiacutebula
4- Distancia entre los incisivos superiores e inferiores menor de 3 cm
5- Uacutevula no visible cuando el paciente saca la lengua en posicioacuten sentada (clase Mallampati superior a II)
6- Paladar muy arqueado o muy estrecho7 -Espacio mandibular riacutegido indurado ocupado
por masas o no elaacutestico8 -Distancia tiromentoniana menor de tres dedos9 -Cuello corto10- Cuello ancho11- El paciente no puede tocar el toacuterax con el
mentoacuten o no puede extender el cuello
SINDROMES DE DIFICIL INTUBACION
bull SINDROME DE DOWNbull SINDROME DE PIERRE ROBINbull SINDROME DE TREACHER-COLLINSbull SINDROME DE TURNER
SINDROME DE DOWN
SINDROME DE PIERRE ROBIN
SINDROME DE TREACHER-COLLINS
SINDROME DE TURNER
1 Dientes inferiores 2 Dientes superiores 3 Labio inferior 4 Labio superior 5 Cavidad oral 6 Velo 7 Cavidad nasal 8 Nasofaringe 9 Cavidad fariacutengea 10 Cavidad lariacutengea 11 Vallecula
por Samsoony Young
Clasificacioacuten de Cormack-Lehane
Clasificacioacuten de Mallampati
PROBLEMAS CON LA PRUEBA DE MALLAMPATI
bull bullNo considera la movilidad del cuello
bull bullNo considera el tamantildeo del espacio mandibular
bull bullVariabilidad de observador a observador
DISTANCIA TIROMENTONIANAbull MEDIDA DESDE EL BORDE SUPERIOR
DEL CARTILAGO TIROIDES A LA BARBILLA CON LA CABEZA COMPLETAMENTE EXTENDIDA
bull DTM EQUIVALE A UNA LARINGE CON MENOS ESPACIO PARA APARTAR LA LENGUA CON LA PALA DE LARINGOSCOPIO
bull DTM gt 7 CM IOT FACILbull DTM lt6 CM INDICADOR DE VADbull UTIL PERO MEJOR SI SE COMBINA
CON OTROS TEST
EXTENCION ATLANTO-OCCIPITAL
bull CON LA CABEZA ERGUIDA Y DIRIGIDA HACIA DELANTE
bull ES EQUIVALENTE AL ANGULO FORMADO POR EL PLANO DE LA SUPERFICIE DE OCLUCION DENTARIA SUPERIOR
bull ANGULO NOMAL 35degbull ANGULO MENOR DE 35deg
INDICA VAD
DISTANCIA ESTERNOMENTONIANA
bull Valora la distancia de un liacutenea recta que va del borde superior del manubrio esternal a la punta del mentoacuten cabeza en completa extensioacuten y boca cerrada
bull Sensibilidad80bull Especificidad85bull Valor predictivopositivo27
DISTANCIA ESTERNOMENTONIANA
bull Distancia de le125cm predice una intubacioacuten difiacutecil
DISTANCIA INTERINCISIVOS
bull Clase I gt 3cm bull Clase II 26 - 3cm Clase III 20-25cm Clase IV lt 2cm
Movilidad cervical Extensioacuten cervical reducida en artropatiacuteas (artritis reumatoidehellip) Normal extensioacuten de 35ordm
Distancia tiromentoniana (valora espacio mandibular) Normal gt6 cm oacute gt3 traveses de dedo
Distancia esternomentoniana Normal gt125 cms
Test de la mordida (protrusioacuten mandibular)
Grado A incisivos inf protruyen sobre supGrado B misma alturaGrado C incisivos inf no llegan a grado B
Predictores de dificultad de intubacioacuten -Anatoacutemicos
1- Distancia tiromentoniana menor de 65 cm
2- Flexion cervical movilidad menor de 35ordm
3- Distancia interincisiva menor de 45 cm
4- Rama mandibular horizontal menor de 10 cm
SIGNOS DE SOSPECHA DE VAD
bullFx nasalbullOjos en mapachebullSigno de battlebullRinoliquiabullOtoliquia
Teacutecnica de Intubacioacuten Orotraqueal
bull Elevar el laringoscopio en una direccioacuten de 45ordm en relacioacuten a la horizontal sin presionar sobre los dientes o tejidos orales
bull Visualmente identificar la epiglotis y luego cuerdas vocales
bull Con la mano derecha insertar el tubo endotraqueal en la traacutequea
bull Continuar hasta atravesar las cuerdas vocales el manguito debe pasar de 1 a 25cm dentro de la traquea Esto colocara el extremo proximal del tubo al nivel de los dientes entre 19 y 23cm en la mayoriacutea de los adultos
La clasificacioacuten de Cormack-Lehane
bull Valora el grado de dificultad para la intubacioacuten endotraquealal realizar la laringoscopia directa seguacuten las estructuras anatoacutemicas que se visualicen
Cormack-Lehanebull Grado I Se observa el anillo gloacutetico en su totalidad
(intubacioacuten muy faacutecil) bull Grado II Soacutelo se observa la comisura o mitad
posterior del anillo gloacutetico (cierto grado de dificultad) bull Grado III Soacutelo se observa la epiglotis sin visualizar
orificio gloacutetico (intubacioacuten muy difiacutecil pero posible) bull Grado IV Imposibilidad para visualizar incluso la
epiglotis (intubacioacuten soacutelo posible con teacutecnicas especiales
La clasificacioacuten de Cormack-Lehane
Grado I Intubacioacuten muy faacutecil Grado II cierto grado de dificultadGrado III Intubacioacuten muy difiacutecil pero posibleGrado IV Intubacioacuten posible con teacutecnicas especiales
MANIOBRA BURP
bull Consiste en el desplazamiento manual externo de la laringe mediante presioacuten sobre el cartiacutelago tiroides (a diferencia de la presioacuten cricoidea) en tres direcciones
bull 10486981 Atras(backward) hacia las veacutertebras cervicales
bull 10486982 Arriba (upward) tan lejos como se pueda (aunque no se recomienda maacutes de 3 cm) y
bull 10486983 Ligeramente a la derecha (Rightward) del paciente Backward Upward and Rightward Pressureo BURP
MANIOBRA BURP
Figura 2 Maniobra combinada de avance mandibularlaquoBURPraquo y posicioacuten de olfateo Noacutetese la mejoriacutea en la visualizacioacutende la viacutea aeacuterea durante la laringoscopiacutea coneste procedimiento a diferencia de la imagen obtenidacon la laringoscopiacutea directaLD Laringoscopiacutea directa AM Avance mandibular BURPBackward (Hacia atraacutes) Upward (Hacia arriba) RightwardPressure (Desplazamiento y presioacuten a la derecha)
Maniobra BURP
bull Soluciona los tres principales factores responsables de ID propuestos por
Cormacky Lehane bull 1048698Una laringe anteriorbull 1048698La protrusioacutenposterior de lengua y tejidos
blandos y bull 1048698Unos incisivos superiores prominentes
Maniobra BURP
bull La maniobra BURP no se recomienda de rutina quedando reservada para las actuaciones de ID extrema (grados III y IV) en especial bajo relajacioacuten muscular
TECNICA RETROMALAR PARAGLOSAL
Maniobra de Ascenso Laringeo
bull Modificada por Krantzen 1937
bull Permite mejorar la visualizacioacuten lariacutengea mediante un movimiento combinado de presioacuten dorsal (05 cm) y elevacioacuten cefaacutelica (25 cm)
bull Reduce los grados III y IV de un 80 a un 30 pero algunos casos quedan todaviacutea sin resolver
bull En ocasiones un ascenso exagerado puede reducir auacuten maacutes la visioacuten lariacutengea
Maniobra de Sellick
bull La presioacuten sobre el cartiacutelago cricoides permite disminuir el llenado gaacutestrico durante la ventilacioacuten con mascarilla facial reduciendo considerablemente el riesgo de regurgitacioacuten
bull Reduce la incidencia de ID (grados III y IV de Cormack-Lehane) de un 92 a un 16
bull Estas dos ventajas aconsejan su uso rutinario durante la intubacioacuten de paciente con estoacutemago lleno
Maniobra de sellick
B A SellickMB London FFARCSConsultant Anaesthetist
COMBITUBE
COMBITUBE
Tubo laringeo
Estilete Luminoso
CATEacuteTER OROTRAQUEAL ARTICULADO
CATEacuteTER OROTRAQUEAL ARTICULADO
OPCIONES DE MASCARA LARINGEA
Maacutescara Lariacutengea Proseal
Maacutescara Lariacutengea Fastrack
Maacutescara Laringea Fast track
Maacutescara Lariacutengea Fastrack
AIRTRAQ Laryngoscope
Cricotiroidotomia
Cricotiroidotomia
Fibrobroncoscopio(no recomendado para urgencia)
Laringoscopio de Bullard
Upsher Laryngoscope Intubation
Meacutetodo alternativo para la insercioacuten de un TET en la
via aeacuterea dificultosaUtilizado cuando las cuerdas
vocales no se visualizansecundario a secrecionessangre o y o anomalias
anatoacutemicas
Avance la aguja ndeg 18 montada sobre jeringa de 5 mmlen direccioacutencefaacutelica a traveacutes de la
membrana cricotiroideadentro de la traqueaEl aire dentro de la Jeringa confirmaraacute la
posicioacuten
Remueva la aguja y la jeringa sujetando la membrana
Avance la guiacutea a traveacutes de la membrana en
direccioacutencefaacutelica hasta que
eacutesta pueda ser retirada por la boca o la nariz
Nota una alternativa despueacutes de posicionar la guiaes utilizar un fibrobroncoscopio para la visualizacioacuten directa del tubo dentro
de la traacutequea de manera definitiva
Avance la cuerda de piano de forma
anteroacutegrada sobrela guiacutea por la nariz o la boca hasta quese halle resistencia
de la membrana cricotiroidea
Remueva la guiacutea y el cateacuteter Avance el tubo hacia la posicioacutencorrecta e infle el baloacuten Verifique la posicioacuten y aseguacuterelo
GRACIAS
INTUBACION DIFICILbull SEGUacuteN LA ASA situacioacuten cliacutenica en que un anestesista
entrenado presenta dificultad para ventilar con la mascarilla facial intubacioacuten traqueal o ambas
LAS PRINCIPALES COMPLICACIONES DE LA VIA AEREA DIFICIL SON LA MUERTE DANtildeO CEREBRAL Oacute MIOCARDIO(infarto)
INTUBACION DIFICIL
bull POR QUE ES DIFICIL
1 EQUIPO INADECUADO2 FALTA DE EQUIPO3 INCOMODIDAD4 STRESS5 CONFIANZA (SEGURIDAD)6 EVALUACION (NO ADECUADA)
VENTILACIOacuteN DIFIacuteCIL CON MASCARILLA
No es posible la ventilacioacuten debido a uno o mas de los siguientes factores 1 Sellado de la mascarilla inadecuado 2 Fuga de gas o excesiva resistencia a la entrada o salida de gas
Signos de ventilacioacuten inadecuada con mascarilla facial
1 LARINGOSCOPIA DIFICIL No es posible visualizar ninguna porcioacuten de las cuerdas bucales despueacutes de muacuteltiples intentos con un laringoscopio convencional
2 INTUBACION TRAQUEAL DIFICIL La intubacioacuten traqueal requiere muacuteltiples intentos en presencia o ausencia de patologiacuteas traqueal
3 INTUBACION FALLIDA Localizacioacuten o colocacioacuten del tubo traqueal es erroacutenea despueacutes de muacuteltiples intentos de intubacioacuten
DEFINICION Y METODOS DE PREDICCION
bull iquestCUALES SON LOS TEST MAS UTILIZADOS PARA LA VALORACION DE LA VIA AEREA iquest CUAL ES SU VALOR PREDICTIVO
METODOS DE PREDICCION O EVALUACION DE VA
bull ANTECEDENTES MEDICO-QUIRURGICOSbull ESPLORACION FISICA BASICAbull CLASIFICACION DE MALLAMPATIbull DISTANCIA TIROMENTONIANAbull OTROS test de mordida distancia
esternomentoniana extensioacuten atlantooccipital
ANTECEDENTES MEDICO-QUIRURGICOS
bull Artritis reumatoidebull Espondilitis anquilosantebull Dispositivos de fijacioacuten cervicalbull Cx de cuello y tiroidebull Acromegaliabull Epiglotitisbull Tumoresbull Sx de rigidez articular
EXPLORACION FISICA
bull CUALQUIER FACTOR QUE LIMITE MOVIMIENTO DE CUELLO
bull CICATRICEZ QUE INDIQUEN CX CE CUELLObull CIFOSISbull QUEMADURASbull TRAUMATISMO Inestabilidad de estructuras
de cabeza y cuello
TRANSTORNO QUE PONE EN PELIGRO LA VA seguacuten ASA
1- Incisivos superiores largos2- Prominencia de los incisivos superiores respecto a los
inferiores durante la oclusioacuten dentaria3- El paciente no puede colocar los incisivos inferiores
por delante de los superiores durante la protrusioacuten voluntaria de la mandiacutebula
4- Distancia entre los incisivos superiores e inferiores menor de 3 cm
5- Uacutevula no visible cuando el paciente saca la lengua en posicioacuten sentada (clase Mallampati superior a II)
6- Paladar muy arqueado o muy estrecho7 -Espacio mandibular riacutegido indurado ocupado
por masas o no elaacutestico8 -Distancia tiromentoniana menor de tres dedos9 -Cuello corto10- Cuello ancho11- El paciente no puede tocar el toacuterax con el
mentoacuten o no puede extender el cuello
SINDROMES DE DIFICIL INTUBACION
bull SINDROME DE DOWNbull SINDROME DE PIERRE ROBINbull SINDROME DE TREACHER-COLLINSbull SINDROME DE TURNER
SINDROME DE DOWN
SINDROME DE PIERRE ROBIN
SINDROME DE TREACHER-COLLINS
SINDROME DE TURNER
1 Dientes inferiores 2 Dientes superiores 3 Labio inferior 4 Labio superior 5 Cavidad oral 6 Velo 7 Cavidad nasal 8 Nasofaringe 9 Cavidad fariacutengea 10 Cavidad lariacutengea 11 Vallecula
por Samsoony Young
Clasificacioacuten de Cormack-Lehane
Clasificacioacuten de Mallampati
PROBLEMAS CON LA PRUEBA DE MALLAMPATI
bull bullNo considera la movilidad del cuello
bull bullNo considera el tamantildeo del espacio mandibular
bull bullVariabilidad de observador a observador
DISTANCIA TIROMENTONIANAbull MEDIDA DESDE EL BORDE SUPERIOR
DEL CARTILAGO TIROIDES A LA BARBILLA CON LA CABEZA COMPLETAMENTE EXTENDIDA
bull DTM EQUIVALE A UNA LARINGE CON MENOS ESPACIO PARA APARTAR LA LENGUA CON LA PALA DE LARINGOSCOPIO
bull DTM gt 7 CM IOT FACILbull DTM lt6 CM INDICADOR DE VADbull UTIL PERO MEJOR SI SE COMBINA
CON OTROS TEST
EXTENCION ATLANTO-OCCIPITAL
bull CON LA CABEZA ERGUIDA Y DIRIGIDA HACIA DELANTE
bull ES EQUIVALENTE AL ANGULO FORMADO POR EL PLANO DE LA SUPERFICIE DE OCLUCION DENTARIA SUPERIOR
bull ANGULO NOMAL 35degbull ANGULO MENOR DE 35deg
INDICA VAD
DISTANCIA ESTERNOMENTONIANA
bull Valora la distancia de un liacutenea recta que va del borde superior del manubrio esternal a la punta del mentoacuten cabeza en completa extensioacuten y boca cerrada
bull Sensibilidad80bull Especificidad85bull Valor predictivopositivo27
DISTANCIA ESTERNOMENTONIANA
bull Distancia de le125cm predice una intubacioacuten difiacutecil
DISTANCIA INTERINCISIVOS
bull Clase I gt 3cm bull Clase II 26 - 3cm Clase III 20-25cm Clase IV lt 2cm
Movilidad cervical Extensioacuten cervical reducida en artropatiacuteas (artritis reumatoidehellip) Normal extensioacuten de 35ordm
Distancia tiromentoniana (valora espacio mandibular) Normal gt6 cm oacute gt3 traveses de dedo
Distancia esternomentoniana Normal gt125 cms
Test de la mordida (protrusioacuten mandibular)
Grado A incisivos inf protruyen sobre supGrado B misma alturaGrado C incisivos inf no llegan a grado B
Predictores de dificultad de intubacioacuten -Anatoacutemicos
1- Distancia tiromentoniana menor de 65 cm
2- Flexion cervical movilidad menor de 35ordm
3- Distancia interincisiva menor de 45 cm
4- Rama mandibular horizontal menor de 10 cm
SIGNOS DE SOSPECHA DE VAD
bullFx nasalbullOjos en mapachebullSigno de battlebullRinoliquiabullOtoliquia
Teacutecnica de Intubacioacuten Orotraqueal
bull Elevar el laringoscopio en una direccioacuten de 45ordm en relacioacuten a la horizontal sin presionar sobre los dientes o tejidos orales
bull Visualmente identificar la epiglotis y luego cuerdas vocales
bull Con la mano derecha insertar el tubo endotraqueal en la traacutequea
bull Continuar hasta atravesar las cuerdas vocales el manguito debe pasar de 1 a 25cm dentro de la traquea Esto colocara el extremo proximal del tubo al nivel de los dientes entre 19 y 23cm en la mayoriacutea de los adultos
La clasificacioacuten de Cormack-Lehane
bull Valora el grado de dificultad para la intubacioacuten endotraquealal realizar la laringoscopia directa seguacuten las estructuras anatoacutemicas que se visualicen
Cormack-Lehanebull Grado I Se observa el anillo gloacutetico en su totalidad
(intubacioacuten muy faacutecil) bull Grado II Soacutelo se observa la comisura o mitad
posterior del anillo gloacutetico (cierto grado de dificultad) bull Grado III Soacutelo se observa la epiglotis sin visualizar
orificio gloacutetico (intubacioacuten muy difiacutecil pero posible) bull Grado IV Imposibilidad para visualizar incluso la
epiglotis (intubacioacuten soacutelo posible con teacutecnicas especiales
La clasificacioacuten de Cormack-Lehane
Grado I Intubacioacuten muy faacutecil Grado II cierto grado de dificultadGrado III Intubacioacuten muy difiacutecil pero posibleGrado IV Intubacioacuten posible con teacutecnicas especiales
MANIOBRA BURP
bull Consiste en el desplazamiento manual externo de la laringe mediante presioacuten sobre el cartiacutelago tiroides (a diferencia de la presioacuten cricoidea) en tres direcciones
bull 10486981 Atras(backward) hacia las veacutertebras cervicales
bull 10486982 Arriba (upward) tan lejos como se pueda (aunque no se recomienda maacutes de 3 cm) y
bull 10486983 Ligeramente a la derecha (Rightward) del paciente Backward Upward and Rightward Pressureo BURP
MANIOBRA BURP
Figura 2 Maniobra combinada de avance mandibularlaquoBURPraquo y posicioacuten de olfateo Noacutetese la mejoriacutea en la visualizacioacutende la viacutea aeacuterea durante la laringoscopiacutea coneste procedimiento a diferencia de la imagen obtenidacon la laringoscopiacutea directaLD Laringoscopiacutea directa AM Avance mandibular BURPBackward (Hacia atraacutes) Upward (Hacia arriba) RightwardPressure (Desplazamiento y presioacuten a la derecha)
Maniobra BURP
bull Soluciona los tres principales factores responsables de ID propuestos por
Cormacky Lehane bull 1048698Una laringe anteriorbull 1048698La protrusioacutenposterior de lengua y tejidos
blandos y bull 1048698Unos incisivos superiores prominentes
Maniobra BURP
bull La maniobra BURP no se recomienda de rutina quedando reservada para las actuaciones de ID extrema (grados III y IV) en especial bajo relajacioacuten muscular
TECNICA RETROMALAR PARAGLOSAL
Maniobra de Ascenso Laringeo
bull Modificada por Krantzen 1937
bull Permite mejorar la visualizacioacuten lariacutengea mediante un movimiento combinado de presioacuten dorsal (05 cm) y elevacioacuten cefaacutelica (25 cm)
bull Reduce los grados III y IV de un 80 a un 30 pero algunos casos quedan todaviacutea sin resolver
bull En ocasiones un ascenso exagerado puede reducir auacuten maacutes la visioacuten lariacutengea
Maniobra de Sellick
bull La presioacuten sobre el cartiacutelago cricoides permite disminuir el llenado gaacutestrico durante la ventilacioacuten con mascarilla facial reduciendo considerablemente el riesgo de regurgitacioacuten
bull Reduce la incidencia de ID (grados III y IV de Cormack-Lehane) de un 92 a un 16
bull Estas dos ventajas aconsejan su uso rutinario durante la intubacioacuten de paciente con estoacutemago lleno
Maniobra de sellick
B A SellickMB London FFARCSConsultant Anaesthetist
COMBITUBE
COMBITUBE
Tubo laringeo
Estilete Luminoso
CATEacuteTER OROTRAQUEAL ARTICULADO
CATEacuteTER OROTRAQUEAL ARTICULADO
OPCIONES DE MASCARA LARINGEA
Maacutescara Lariacutengea Proseal
Maacutescara Lariacutengea Fastrack
Maacutescara Laringea Fast track
Maacutescara Lariacutengea Fastrack
AIRTRAQ Laryngoscope
Cricotiroidotomia
Cricotiroidotomia
Fibrobroncoscopio(no recomendado para urgencia)
Laringoscopio de Bullard
Upsher Laryngoscope Intubation
Meacutetodo alternativo para la insercioacuten de un TET en la
via aeacuterea dificultosaUtilizado cuando las cuerdas
vocales no se visualizansecundario a secrecionessangre o y o anomalias
anatoacutemicas
Avance la aguja ndeg 18 montada sobre jeringa de 5 mmlen direccioacutencefaacutelica a traveacutes de la
membrana cricotiroideadentro de la traqueaEl aire dentro de la Jeringa confirmaraacute la
posicioacuten
Remueva la aguja y la jeringa sujetando la membrana
Avance la guiacutea a traveacutes de la membrana en
direccioacutencefaacutelica hasta que
eacutesta pueda ser retirada por la boca o la nariz
Nota una alternativa despueacutes de posicionar la guiaes utilizar un fibrobroncoscopio para la visualizacioacuten directa del tubo dentro
de la traacutequea de manera definitiva
Avance la cuerda de piano de forma
anteroacutegrada sobrela guiacutea por la nariz o la boca hasta quese halle resistencia
de la membrana cricotiroidea
Remueva la guiacutea y el cateacuteter Avance el tubo hacia la posicioacutencorrecta e infle el baloacuten Verifique la posicioacuten y aseguacuterelo
GRACIAS
INTUBACION DIFICIL
bull POR QUE ES DIFICIL
1 EQUIPO INADECUADO2 FALTA DE EQUIPO3 INCOMODIDAD4 STRESS5 CONFIANZA (SEGURIDAD)6 EVALUACION (NO ADECUADA)
VENTILACIOacuteN DIFIacuteCIL CON MASCARILLA
No es posible la ventilacioacuten debido a uno o mas de los siguientes factores 1 Sellado de la mascarilla inadecuado 2 Fuga de gas o excesiva resistencia a la entrada o salida de gas
Signos de ventilacioacuten inadecuada con mascarilla facial
1 LARINGOSCOPIA DIFICIL No es posible visualizar ninguna porcioacuten de las cuerdas bucales despueacutes de muacuteltiples intentos con un laringoscopio convencional
2 INTUBACION TRAQUEAL DIFICIL La intubacioacuten traqueal requiere muacuteltiples intentos en presencia o ausencia de patologiacuteas traqueal
3 INTUBACION FALLIDA Localizacioacuten o colocacioacuten del tubo traqueal es erroacutenea despueacutes de muacuteltiples intentos de intubacioacuten
DEFINICION Y METODOS DE PREDICCION
bull iquestCUALES SON LOS TEST MAS UTILIZADOS PARA LA VALORACION DE LA VIA AEREA iquest CUAL ES SU VALOR PREDICTIVO
METODOS DE PREDICCION O EVALUACION DE VA
bull ANTECEDENTES MEDICO-QUIRURGICOSbull ESPLORACION FISICA BASICAbull CLASIFICACION DE MALLAMPATIbull DISTANCIA TIROMENTONIANAbull OTROS test de mordida distancia
esternomentoniana extensioacuten atlantooccipital
ANTECEDENTES MEDICO-QUIRURGICOS
bull Artritis reumatoidebull Espondilitis anquilosantebull Dispositivos de fijacioacuten cervicalbull Cx de cuello y tiroidebull Acromegaliabull Epiglotitisbull Tumoresbull Sx de rigidez articular
EXPLORACION FISICA
bull CUALQUIER FACTOR QUE LIMITE MOVIMIENTO DE CUELLO
bull CICATRICEZ QUE INDIQUEN CX CE CUELLObull CIFOSISbull QUEMADURASbull TRAUMATISMO Inestabilidad de estructuras
de cabeza y cuello
TRANSTORNO QUE PONE EN PELIGRO LA VA seguacuten ASA
1- Incisivos superiores largos2- Prominencia de los incisivos superiores respecto a los
inferiores durante la oclusioacuten dentaria3- El paciente no puede colocar los incisivos inferiores
por delante de los superiores durante la protrusioacuten voluntaria de la mandiacutebula
4- Distancia entre los incisivos superiores e inferiores menor de 3 cm
5- Uacutevula no visible cuando el paciente saca la lengua en posicioacuten sentada (clase Mallampati superior a II)
6- Paladar muy arqueado o muy estrecho7 -Espacio mandibular riacutegido indurado ocupado
por masas o no elaacutestico8 -Distancia tiromentoniana menor de tres dedos9 -Cuello corto10- Cuello ancho11- El paciente no puede tocar el toacuterax con el
mentoacuten o no puede extender el cuello
SINDROMES DE DIFICIL INTUBACION
bull SINDROME DE DOWNbull SINDROME DE PIERRE ROBINbull SINDROME DE TREACHER-COLLINSbull SINDROME DE TURNER
SINDROME DE DOWN
SINDROME DE PIERRE ROBIN
SINDROME DE TREACHER-COLLINS
SINDROME DE TURNER
1 Dientes inferiores 2 Dientes superiores 3 Labio inferior 4 Labio superior 5 Cavidad oral 6 Velo 7 Cavidad nasal 8 Nasofaringe 9 Cavidad fariacutengea 10 Cavidad lariacutengea 11 Vallecula
por Samsoony Young
Clasificacioacuten de Cormack-Lehane
Clasificacioacuten de Mallampati
PROBLEMAS CON LA PRUEBA DE MALLAMPATI
bull bullNo considera la movilidad del cuello
bull bullNo considera el tamantildeo del espacio mandibular
bull bullVariabilidad de observador a observador
DISTANCIA TIROMENTONIANAbull MEDIDA DESDE EL BORDE SUPERIOR
DEL CARTILAGO TIROIDES A LA BARBILLA CON LA CABEZA COMPLETAMENTE EXTENDIDA
bull DTM EQUIVALE A UNA LARINGE CON MENOS ESPACIO PARA APARTAR LA LENGUA CON LA PALA DE LARINGOSCOPIO
bull DTM gt 7 CM IOT FACILbull DTM lt6 CM INDICADOR DE VADbull UTIL PERO MEJOR SI SE COMBINA
CON OTROS TEST
EXTENCION ATLANTO-OCCIPITAL
bull CON LA CABEZA ERGUIDA Y DIRIGIDA HACIA DELANTE
bull ES EQUIVALENTE AL ANGULO FORMADO POR EL PLANO DE LA SUPERFICIE DE OCLUCION DENTARIA SUPERIOR
bull ANGULO NOMAL 35degbull ANGULO MENOR DE 35deg
INDICA VAD
DISTANCIA ESTERNOMENTONIANA
bull Valora la distancia de un liacutenea recta que va del borde superior del manubrio esternal a la punta del mentoacuten cabeza en completa extensioacuten y boca cerrada
bull Sensibilidad80bull Especificidad85bull Valor predictivopositivo27
DISTANCIA ESTERNOMENTONIANA
bull Distancia de le125cm predice una intubacioacuten difiacutecil
DISTANCIA INTERINCISIVOS
bull Clase I gt 3cm bull Clase II 26 - 3cm Clase III 20-25cm Clase IV lt 2cm
Movilidad cervical Extensioacuten cervical reducida en artropatiacuteas (artritis reumatoidehellip) Normal extensioacuten de 35ordm
Distancia tiromentoniana (valora espacio mandibular) Normal gt6 cm oacute gt3 traveses de dedo
Distancia esternomentoniana Normal gt125 cms
Test de la mordida (protrusioacuten mandibular)
Grado A incisivos inf protruyen sobre supGrado B misma alturaGrado C incisivos inf no llegan a grado B
Predictores de dificultad de intubacioacuten -Anatoacutemicos
1- Distancia tiromentoniana menor de 65 cm
2- Flexion cervical movilidad menor de 35ordm
3- Distancia interincisiva menor de 45 cm
4- Rama mandibular horizontal menor de 10 cm
SIGNOS DE SOSPECHA DE VAD
bullFx nasalbullOjos en mapachebullSigno de battlebullRinoliquiabullOtoliquia
Teacutecnica de Intubacioacuten Orotraqueal
bull Elevar el laringoscopio en una direccioacuten de 45ordm en relacioacuten a la horizontal sin presionar sobre los dientes o tejidos orales
bull Visualmente identificar la epiglotis y luego cuerdas vocales
bull Con la mano derecha insertar el tubo endotraqueal en la traacutequea
bull Continuar hasta atravesar las cuerdas vocales el manguito debe pasar de 1 a 25cm dentro de la traquea Esto colocara el extremo proximal del tubo al nivel de los dientes entre 19 y 23cm en la mayoriacutea de los adultos
La clasificacioacuten de Cormack-Lehane
bull Valora el grado de dificultad para la intubacioacuten endotraquealal realizar la laringoscopia directa seguacuten las estructuras anatoacutemicas que se visualicen
Cormack-Lehanebull Grado I Se observa el anillo gloacutetico en su totalidad
(intubacioacuten muy faacutecil) bull Grado II Soacutelo se observa la comisura o mitad
posterior del anillo gloacutetico (cierto grado de dificultad) bull Grado III Soacutelo se observa la epiglotis sin visualizar
orificio gloacutetico (intubacioacuten muy difiacutecil pero posible) bull Grado IV Imposibilidad para visualizar incluso la
epiglotis (intubacioacuten soacutelo posible con teacutecnicas especiales
La clasificacioacuten de Cormack-Lehane
Grado I Intubacioacuten muy faacutecil Grado II cierto grado de dificultadGrado III Intubacioacuten muy difiacutecil pero posibleGrado IV Intubacioacuten posible con teacutecnicas especiales
MANIOBRA BURP
bull Consiste en el desplazamiento manual externo de la laringe mediante presioacuten sobre el cartiacutelago tiroides (a diferencia de la presioacuten cricoidea) en tres direcciones
bull 10486981 Atras(backward) hacia las veacutertebras cervicales
bull 10486982 Arriba (upward) tan lejos como se pueda (aunque no se recomienda maacutes de 3 cm) y
bull 10486983 Ligeramente a la derecha (Rightward) del paciente Backward Upward and Rightward Pressureo BURP
MANIOBRA BURP
Figura 2 Maniobra combinada de avance mandibularlaquoBURPraquo y posicioacuten de olfateo Noacutetese la mejoriacutea en la visualizacioacutende la viacutea aeacuterea durante la laringoscopiacutea coneste procedimiento a diferencia de la imagen obtenidacon la laringoscopiacutea directaLD Laringoscopiacutea directa AM Avance mandibular BURPBackward (Hacia atraacutes) Upward (Hacia arriba) RightwardPressure (Desplazamiento y presioacuten a la derecha)
Maniobra BURP
bull Soluciona los tres principales factores responsables de ID propuestos por
Cormacky Lehane bull 1048698Una laringe anteriorbull 1048698La protrusioacutenposterior de lengua y tejidos
blandos y bull 1048698Unos incisivos superiores prominentes
Maniobra BURP
bull La maniobra BURP no se recomienda de rutina quedando reservada para las actuaciones de ID extrema (grados III y IV) en especial bajo relajacioacuten muscular
TECNICA RETROMALAR PARAGLOSAL
Maniobra de Ascenso Laringeo
bull Modificada por Krantzen 1937
bull Permite mejorar la visualizacioacuten lariacutengea mediante un movimiento combinado de presioacuten dorsal (05 cm) y elevacioacuten cefaacutelica (25 cm)
bull Reduce los grados III y IV de un 80 a un 30 pero algunos casos quedan todaviacutea sin resolver
bull En ocasiones un ascenso exagerado puede reducir auacuten maacutes la visioacuten lariacutengea
Maniobra de Sellick
bull La presioacuten sobre el cartiacutelago cricoides permite disminuir el llenado gaacutestrico durante la ventilacioacuten con mascarilla facial reduciendo considerablemente el riesgo de regurgitacioacuten
bull Reduce la incidencia de ID (grados III y IV de Cormack-Lehane) de un 92 a un 16
bull Estas dos ventajas aconsejan su uso rutinario durante la intubacioacuten de paciente con estoacutemago lleno
Maniobra de sellick
B A SellickMB London FFARCSConsultant Anaesthetist
COMBITUBE
COMBITUBE
Tubo laringeo
Estilete Luminoso
CATEacuteTER OROTRAQUEAL ARTICULADO
CATEacuteTER OROTRAQUEAL ARTICULADO
OPCIONES DE MASCARA LARINGEA
Maacutescara Lariacutengea Proseal
Maacutescara Lariacutengea Fastrack
Maacutescara Laringea Fast track
Maacutescara Lariacutengea Fastrack
AIRTRAQ Laryngoscope
Cricotiroidotomia
Cricotiroidotomia
Fibrobroncoscopio(no recomendado para urgencia)
Laringoscopio de Bullard
Upsher Laryngoscope Intubation
Meacutetodo alternativo para la insercioacuten de un TET en la
via aeacuterea dificultosaUtilizado cuando las cuerdas
vocales no se visualizansecundario a secrecionessangre o y o anomalias
anatoacutemicas
Avance la aguja ndeg 18 montada sobre jeringa de 5 mmlen direccioacutencefaacutelica a traveacutes de la
membrana cricotiroideadentro de la traqueaEl aire dentro de la Jeringa confirmaraacute la
posicioacuten
Remueva la aguja y la jeringa sujetando la membrana
Avance la guiacutea a traveacutes de la membrana en
direccioacutencefaacutelica hasta que
eacutesta pueda ser retirada por la boca o la nariz
Nota una alternativa despueacutes de posicionar la guiaes utilizar un fibrobroncoscopio para la visualizacioacuten directa del tubo dentro
de la traacutequea de manera definitiva
Avance la cuerda de piano de forma
anteroacutegrada sobrela guiacutea por la nariz o la boca hasta quese halle resistencia
de la membrana cricotiroidea
Remueva la guiacutea y el cateacuteter Avance el tubo hacia la posicioacutencorrecta e infle el baloacuten Verifique la posicioacuten y aseguacuterelo
GRACIAS
VENTILACIOacuteN DIFIacuteCIL CON MASCARILLA
No es posible la ventilacioacuten debido a uno o mas de los siguientes factores 1 Sellado de la mascarilla inadecuado 2 Fuga de gas o excesiva resistencia a la entrada o salida de gas
Signos de ventilacioacuten inadecuada con mascarilla facial
1 LARINGOSCOPIA DIFICIL No es posible visualizar ninguna porcioacuten de las cuerdas bucales despueacutes de muacuteltiples intentos con un laringoscopio convencional
2 INTUBACION TRAQUEAL DIFICIL La intubacioacuten traqueal requiere muacuteltiples intentos en presencia o ausencia de patologiacuteas traqueal
3 INTUBACION FALLIDA Localizacioacuten o colocacioacuten del tubo traqueal es erroacutenea despueacutes de muacuteltiples intentos de intubacioacuten
DEFINICION Y METODOS DE PREDICCION
bull iquestCUALES SON LOS TEST MAS UTILIZADOS PARA LA VALORACION DE LA VIA AEREA iquest CUAL ES SU VALOR PREDICTIVO
METODOS DE PREDICCION O EVALUACION DE VA
bull ANTECEDENTES MEDICO-QUIRURGICOSbull ESPLORACION FISICA BASICAbull CLASIFICACION DE MALLAMPATIbull DISTANCIA TIROMENTONIANAbull OTROS test de mordida distancia
esternomentoniana extensioacuten atlantooccipital
ANTECEDENTES MEDICO-QUIRURGICOS
bull Artritis reumatoidebull Espondilitis anquilosantebull Dispositivos de fijacioacuten cervicalbull Cx de cuello y tiroidebull Acromegaliabull Epiglotitisbull Tumoresbull Sx de rigidez articular
EXPLORACION FISICA
bull CUALQUIER FACTOR QUE LIMITE MOVIMIENTO DE CUELLO
bull CICATRICEZ QUE INDIQUEN CX CE CUELLObull CIFOSISbull QUEMADURASbull TRAUMATISMO Inestabilidad de estructuras
de cabeza y cuello
TRANSTORNO QUE PONE EN PELIGRO LA VA seguacuten ASA
1- Incisivos superiores largos2- Prominencia de los incisivos superiores respecto a los
inferiores durante la oclusioacuten dentaria3- El paciente no puede colocar los incisivos inferiores
por delante de los superiores durante la protrusioacuten voluntaria de la mandiacutebula
4- Distancia entre los incisivos superiores e inferiores menor de 3 cm
5- Uacutevula no visible cuando el paciente saca la lengua en posicioacuten sentada (clase Mallampati superior a II)
6- Paladar muy arqueado o muy estrecho7 -Espacio mandibular riacutegido indurado ocupado
por masas o no elaacutestico8 -Distancia tiromentoniana menor de tres dedos9 -Cuello corto10- Cuello ancho11- El paciente no puede tocar el toacuterax con el
mentoacuten o no puede extender el cuello
SINDROMES DE DIFICIL INTUBACION
bull SINDROME DE DOWNbull SINDROME DE PIERRE ROBINbull SINDROME DE TREACHER-COLLINSbull SINDROME DE TURNER
SINDROME DE DOWN
SINDROME DE PIERRE ROBIN
SINDROME DE TREACHER-COLLINS
SINDROME DE TURNER
1 Dientes inferiores 2 Dientes superiores 3 Labio inferior 4 Labio superior 5 Cavidad oral 6 Velo 7 Cavidad nasal 8 Nasofaringe 9 Cavidad fariacutengea 10 Cavidad lariacutengea 11 Vallecula
por Samsoony Young
Clasificacioacuten de Cormack-Lehane
Clasificacioacuten de Mallampati
PROBLEMAS CON LA PRUEBA DE MALLAMPATI
bull bullNo considera la movilidad del cuello
bull bullNo considera el tamantildeo del espacio mandibular
bull bullVariabilidad de observador a observador
DISTANCIA TIROMENTONIANAbull MEDIDA DESDE EL BORDE SUPERIOR
DEL CARTILAGO TIROIDES A LA BARBILLA CON LA CABEZA COMPLETAMENTE EXTENDIDA
bull DTM EQUIVALE A UNA LARINGE CON MENOS ESPACIO PARA APARTAR LA LENGUA CON LA PALA DE LARINGOSCOPIO
bull DTM gt 7 CM IOT FACILbull DTM lt6 CM INDICADOR DE VADbull UTIL PERO MEJOR SI SE COMBINA
CON OTROS TEST
EXTENCION ATLANTO-OCCIPITAL
bull CON LA CABEZA ERGUIDA Y DIRIGIDA HACIA DELANTE
bull ES EQUIVALENTE AL ANGULO FORMADO POR EL PLANO DE LA SUPERFICIE DE OCLUCION DENTARIA SUPERIOR
bull ANGULO NOMAL 35degbull ANGULO MENOR DE 35deg
INDICA VAD
DISTANCIA ESTERNOMENTONIANA
bull Valora la distancia de un liacutenea recta que va del borde superior del manubrio esternal a la punta del mentoacuten cabeza en completa extensioacuten y boca cerrada
bull Sensibilidad80bull Especificidad85bull Valor predictivopositivo27
DISTANCIA ESTERNOMENTONIANA
bull Distancia de le125cm predice una intubacioacuten difiacutecil
DISTANCIA INTERINCISIVOS
bull Clase I gt 3cm bull Clase II 26 - 3cm Clase III 20-25cm Clase IV lt 2cm
Movilidad cervical Extensioacuten cervical reducida en artropatiacuteas (artritis reumatoidehellip) Normal extensioacuten de 35ordm
Distancia tiromentoniana (valora espacio mandibular) Normal gt6 cm oacute gt3 traveses de dedo
Distancia esternomentoniana Normal gt125 cms
Test de la mordida (protrusioacuten mandibular)
Grado A incisivos inf protruyen sobre supGrado B misma alturaGrado C incisivos inf no llegan a grado B
Predictores de dificultad de intubacioacuten -Anatoacutemicos
1- Distancia tiromentoniana menor de 65 cm
2- Flexion cervical movilidad menor de 35ordm
3- Distancia interincisiva menor de 45 cm
4- Rama mandibular horizontal menor de 10 cm
SIGNOS DE SOSPECHA DE VAD
bullFx nasalbullOjos en mapachebullSigno de battlebullRinoliquiabullOtoliquia
Teacutecnica de Intubacioacuten Orotraqueal
bull Elevar el laringoscopio en una direccioacuten de 45ordm en relacioacuten a la horizontal sin presionar sobre los dientes o tejidos orales
bull Visualmente identificar la epiglotis y luego cuerdas vocales
bull Con la mano derecha insertar el tubo endotraqueal en la traacutequea
bull Continuar hasta atravesar las cuerdas vocales el manguito debe pasar de 1 a 25cm dentro de la traquea Esto colocara el extremo proximal del tubo al nivel de los dientes entre 19 y 23cm en la mayoriacutea de los adultos
La clasificacioacuten de Cormack-Lehane
bull Valora el grado de dificultad para la intubacioacuten endotraquealal realizar la laringoscopia directa seguacuten las estructuras anatoacutemicas que se visualicen
Cormack-Lehanebull Grado I Se observa el anillo gloacutetico en su totalidad
(intubacioacuten muy faacutecil) bull Grado II Soacutelo se observa la comisura o mitad
posterior del anillo gloacutetico (cierto grado de dificultad) bull Grado III Soacutelo se observa la epiglotis sin visualizar
orificio gloacutetico (intubacioacuten muy difiacutecil pero posible) bull Grado IV Imposibilidad para visualizar incluso la
epiglotis (intubacioacuten soacutelo posible con teacutecnicas especiales
La clasificacioacuten de Cormack-Lehane
Grado I Intubacioacuten muy faacutecil Grado II cierto grado de dificultadGrado III Intubacioacuten muy difiacutecil pero posibleGrado IV Intubacioacuten posible con teacutecnicas especiales
MANIOBRA BURP
bull Consiste en el desplazamiento manual externo de la laringe mediante presioacuten sobre el cartiacutelago tiroides (a diferencia de la presioacuten cricoidea) en tres direcciones
bull 10486981 Atras(backward) hacia las veacutertebras cervicales
bull 10486982 Arriba (upward) tan lejos como se pueda (aunque no se recomienda maacutes de 3 cm) y
bull 10486983 Ligeramente a la derecha (Rightward) del paciente Backward Upward and Rightward Pressureo BURP
MANIOBRA BURP
Figura 2 Maniobra combinada de avance mandibularlaquoBURPraquo y posicioacuten de olfateo Noacutetese la mejoriacutea en la visualizacioacutende la viacutea aeacuterea durante la laringoscopiacutea coneste procedimiento a diferencia de la imagen obtenidacon la laringoscopiacutea directaLD Laringoscopiacutea directa AM Avance mandibular BURPBackward (Hacia atraacutes) Upward (Hacia arriba) RightwardPressure (Desplazamiento y presioacuten a la derecha)
Maniobra BURP
bull Soluciona los tres principales factores responsables de ID propuestos por
Cormacky Lehane bull 1048698Una laringe anteriorbull 1048698La protrusioacutenposterior de lengua y tejidos
blandos y bull 1048698Unos incisivos superiores prominentes
Maniobra BURP
bull La maniobra BURP no se recomienda de rutina quedando reservada para las actuaciones de ID extrema (grados III y IV) en especial bajo relajacioacuten muscular
TECNICA RETROMALAR PARAGLOSAL
Maniobra de Ascenso Laringeo
bull Modificada por Krantzen 1937
bull Permite mejorar la visualizacioacuten lariacutengea mediante un movimiento combinado de presioacuten dorsal (05 cm) y elevacioacuten cefaacutelica (25 cm)
bull Reduce los grados III y IV de un 80 a un 30 pero algunos casos quedan todaviacutea sin resolver
bull En ocasiones un ascenso exagerado puede reducir auacuten maacutes la visioacuten lariacutengea
Maniobra de Sellick
bull La presioacuten sobre el cartiacutelago cricoides permite disminuir el llenado gaacutestrico durante la ventilacioacuten con mascarilla facial reduciendo considerablemente el riesgo de regurgitacioacuten
bull Reduce la incidencia de ID (grados III y IV de Cormack-Lehane) de un 92 a un 16
bull Estas dos ventajas aconsejan su uso rutinario durante la intubacioacuten de paciente con estoacutemago lleno
Maniobra de sellick
B A SellickMB London FFARCSConsultant Anaesthetist
COMBITUBE
COMBITUBE
Tubo laringeo
Estilete Luminoso
CATEacuteTER OROTRAQUEAL ARTICULADO
CATEacuteTER OROTRAQUEAL ARTICULADO
OPCIONES DE MASCARA LARINGEA
Maacutescara Lariacutengea Proseal
Maacutescara Lariacutengea Fastrack
Maacutescara Laringea Fast track
Maacutescara Lariacutengea Fastrack
AIRTRAQ Laryngoscope
Cricotiroidotomia
Cricotiroidotomia
Fibrobroncoscopio(no recomendado para urgencia)
Laringoscopio de Bullard
Upsher Laryngoscope Intubation
Meacutetodo alternativo para la insercioacuten de un TET en la
via aeacuterea dificultosaUtilizado cuando las cuerdas
vocales no se visualizansecundario a secrecionessangre o y o anomalias
anatoacutemicas
Avance la aguja ndeg 18 montada sobre jeringa de 5 mmlen direccioacutencefaacutelica a traveacutes de la
membrana cricotiroideadentro de la traqueaEl aire dentro de la Jeringa confirmaraacute la
posicioacuten
Remueva la aguja y la jeringa sujetando la membrana
Avance la guiacutea a traveacutes de la membrana en
direccioacutencefaacutelica hasta que
eacutesta pueda ser retirada por la boca o la nariz
Nota una alternativa despueacutes de posicionar la guiaes utilizar un fibrobroncoscopio para la visualizacioacuten directa del tubo dentro
de la traacutequea de manera definitiva
Avance la cuerda de piano de forma
anteroacutegrada sobrela guiacutea por la nariz o la boca hasta quese halle resistencia
de la membrana cricotiroidea
Remueva la guiacutea y el cateacuteter Avance el tubo hacia la posicioacutencorrecta e infle el baloacuten Verifique la posicioacuten y aseguacuterelo
GRACIAS
1 LARINGOSCOPIA DIFICIL No es posible visualizar ninguna porcioacuten de las cuerdas bucales despueacutes de muacuteltiples intentos con un laringoscopio convencional
2 INTUBACION TRAQUEAL DIFICIL La intubacioacuten traqueal requiere muacuteltiples intentos en presencia o ausencia de patologiacuteas traqueal
3 INTUBACION FALLIDA Localizacioacuten o colocacioacuten del tubo traqueal es erroacutenea despueacutes de muacuteltiples intentos de intubacioacuten
DEFINICION Y METODOS DE PREDICCION
bull iquestCUALES SON LOS TEST MAS UTILIZADOS PARA LA VALORACION DE LA VIA AEREA iquest CUAL ES SU VALOR PREDICTIVO
METODOS DE PREDICCION O EVALUACION DE VA
bull ANTECEDENTES MEDICO-QUIRURGICOSbull ESPLORACION FISICA BASICAbull CLASIFICACION DE MALLAMPATIbull DISTANCIA TIROMENTONIANAbull OTROS test de mordida distancia
esternomentoniana extensioacuten atlantooccipital
ANTECEDENTES MEDICO-QUIRURGICOS
bull Artritis reumatoidebull Espondilitis anquilosantebull Dispositivos de fijacioacuten cervicalbull Cx de cuello y tiroidebull Acromegaliabull Epiglotitisbull Tumoresbull Sx de rigidez articular
EXPLORACION FISICA
bull CUALQUIER FACTOR QUE LIMITE MOVIMIENTO DE CUELLO
bull CICATRICEZ QUE INDIQUEN CX CE CUELLObull CIFOSISbull QUEMADURASbull TRAUMATISMO Inestabilidad de estructuras
de cabeza y cuello
TRANSTORNO QUE PONE EN PELIGRO LA VA seguacuten ASA
1- Incisivos superiores largos2- Prominencia de los incisivos superiores respecto a los
inferiores durante la oclusioacuten dentaria3- El paciente no puede colocar los incisivos inferiores
por delante de los superiores durante la protrusioacuten voluntaria de la mandiacutebula
4- Distancia entre los incisivos superiores e inferiores menor de 3 cm
5- Uacutevula no visible cuando el paciente saca la lengua en posicioacuten sentada (clase Mallampati superior a II)
6- Paladar muy arqueado o muy estrecho7 -Espacio mandibular riacutegido indurado ocupado
por masas o no elaacutestico8 -Distancia tiromentoniana menor de tres dedos9 -Cuello corto10- Cuello ancho11- El paciente no puede tocar el toacuterax con el
mentoacuten o no puede extender el cuello
SINDROMES DE DIFICIL INTUBACION
bull SINDROME DE DOWNbull SINDROME DE PIERRE ROBINbull SINDROME DE TREACHER-COLLINSbull SINDROME DE TURNER
SINDROME DE DOWN
SINDROME DE PIERRE ROBIN
SINDROME DE TREACHER-COLLINS
SINDROME DE TURNER
1 Dientes inferiores 2 Dientes superiores 3 Labio inferior 4 Labio superior 5 Cavidad oral 6 Velo 7 Cavidad nasal 8 Nasofaringe 9 Cavidad fariacutengea 10 Cavidad lariacutengea 11 Vallecula
por Samsoony Young
Clasificacioacuten de Cormack-Lehane
Clasificacioacuten de Mallampati
PROBLEMAS CON LA PRUEBA DE MALLAMPATI
bull bullNo considera la movilidad del cuello
bull bullNo considera el tamantildeo del espacio mandibular
bull bullVariabilidad de observador a observador
DISTANCIA TIROMENTONIANAbull MEDIDA DESDE EL BORDE SUPERIOR
DEL CARTILAGO TIROIDES A LA BARBILLA CON LA CABEZA COMPLETAMENTE EXTENDIDA
bull DTM EQUIVALE A UNA LARINGE CON MENOS ESPACIO PARA APARTAR LA LENGUA CON LA PALA DE LARINGOSCOPIO
bull DTM gt 7 CM IOT FACILbull DTM lt6 CM INDICADOR DE VADbull UTIL PERO MEJOR SI SE COMBINA
CON OTROS TEST
EXTENCION ATLANTO-OCCIPITAL
bull CON LA CABEZA ERGUIDA Y DIRIGIDA HACIA DELANTE
bull ES EQUIVALENTE AL ANGULO FORMADO POR EL PLANO DE LA SUPERFICIE DE OCLUCION DENTARIA SUPERIOR
bull ANGULO NOMAL 35degbull ANGULO MENOR DE 35deg
INDICA VAD
DISTANCIA ESTERNOMENTONIANA
bull Valora la distancia de un liacutenea recta que va del borde superior del manubrio esternal a la punta del mentoacuten cabeza en completa extensioacuten y boca cerrada
bull Sensibilidad80bull Especificidad85bull Valor predictivopositivo27
DISTANCIA ESTERNOMENTONIANA
bull Distancia de le125cm predice una intubacioacuten difiacutecil
DISTANCIA INTERINCISIVOS
bull Clase I gt 3cm bull Clase II 26 - 3cm Clase III 20-25cm Clase IV lt 2cm
Movilidad cervical Extensioacuten cervical reducida en artropatiacuteas (artritis reumatoidehellip) Normal extensioacuten de 35ordm
Distancia tiromentoniana (valora espacio mandibular) Normal gt6 cm oacute gt3 traveses de dedo
Distancia esternomentoniana Normal gt125 cms
Test de la mordida (protrusioacuten mandibular)
Grado A incisivos inf protruyen sobre supGrado B misma alturaGrado C incisivos inf no llegan a grado B
Predictores de dificultad de intubacioacuten -Anatoacutemicos
1- Distancia tiromentoniana menor de 65 cm
2- Flexion cervical movilidad menor de 35ordm
3- Distancia interincisiva menor de 45 cm
4- Rama mandibular horizontal menor de 10 cm
SIGNOS DE SOSPECHA DE VAD
bullFx nasalbullOjos en mapachebullSigno de battlebullRinoliquiabullOtoliquia
Teacutecnica de Intubacioacuten Orotraqueal
bull Elevar el laringoscopio en una direccioacuten de 45ordm en relacioacuten a la horizontal sin presionar sobre los dientes o tejidos orales
bull Visualmente identificar la epiglotis y luego cuerdas vocales
bull Con la mano derecha insertar el tubo endotraqueal en la traacutequea
bull Continuar hasta atravesar las cuerdas vocales el manguito debe pasar de 1 a 25cm dentro de la traquea Esto colocara el extremo proximal del tubo al nivel de los dientes entre 19 y 23cm en la mayoriacutea de los adultos
La clasificacioacuten de Cormack-Lehane
bull Valora el grado de dificultad para la intubacioacuten endotraquealal realizar la laringoscopia directa seguacuten las estructuras anatoacutemicas que se visualicen
Cormack-Lehanebull Grado I Se observa el anillo gloacutetico en su totalidad
(intubacioacuten muy faacutecil) bull Grado II Soacutelo se observa la comisura o mitad
posterior del anillo gloacutetico (cierto grado de dificultad) bull Grado III Soacutelo se observa la epiglotis sin visualizar
orificio gloacutetico (intubacioacuten muy difiacutecil pero posible) bull Grado IV Imposibilidad para visualizar incluso la
epiglotis (intubacioacuten soacutelo posible con teacutecnicas especiales
La clasificacioacuten de Cormack-Lehane
Grado I Intubacioacuten muy faacutecil Grado II cierto grado de dificultadGrado III Intubacioacuten muy difiacutecil pero posibleGrado IV Intubacioacuten posible con teacutecnicas especiales
MANIOBRA BURP
bull Consiste en el desplazamiento manual externo de la laringe mediante presioacuten sobre el cartiacutelago tiroides (a diferencia de la presioacuten cricoidea) en tres direcciones
bull 10486981 Atras(backward) hacia las veacutertebras cervicales
bull 10486982 Arriba (upward) tan lejos como se pueda (aunque no se recomienda maacutes de 3 cm) y
bull 10486983 Ligeramente a la derecha (Rightward) del paciente Backward Upward and Rightward Pressureo BURP
MANIOBRA BURP
Figura 2 Maniobra combinada de avance mandibularlaquoBURPraquo y posicioacuten de olfateo Noacutetese la mejoriacutea en la visualizacioacutende la viacutea aeacuterea durante la laringoscopiacutea coneste procedimiento a diferencia de la imagen obtenidacon la laringoscopiacutea directaLD Laringoscopiacutea directa AM Avance mandibular BURPBackward (Hacia atraacutes) Upward (Hacia arriba) RightwardPressure (Desplazamiento y presioacuten a la derecha)
Maniobra BURP
bull Soluciona los tres principales factores responsables de ID propuestos por
Cormacky Lehane bull 1048698Una laringe anteriorbull 1048698La protrusioacutenposterior de lengua y tejidos
blandos y bull 1048698Unos incisivos superiores prominentes
Maniobra BURP
bull La maniobra BURP no se recomienda de rutina quedando reservada para las actuaciones de ID extrema (grados III y IV) en especial bajo relajacioacuten muscular
TECNICA RETROMALAR PARAGLOSAL
Maniobra de Ascenso Laringeo
bull Modificada por Krantzen 1937
bull Permite mejorar la visualizacioacuten lariacutengea mediante un movimiento combinado de presioacuten dorsal (05 cm) y elevacioacuten cefaacutelica (25 cm)
bull Reduce los grados III y IV de un 80 a un 30 pero algunos casos quedan todaviacutea sin resolver
bull En ocasiones un ascenso exagerado puede reducir auacuten maacutes la visioacuten lariacutengea
Maniobra de Sellick
bull La presioacuten sobre el cartiacutelago cricoides permite disminuir el llenado gaacutestrico durante la ventilacioacuten con mascarilla facial reduciendo considerablemente el riesgo de regurgitacioacuten
bull Reduce la incidencia de ID (grados III y IV de Cormack-Lehane) de un 92 a un 16
bull Estas dos ventajas aconsejan su uso rutinario durante la intubacioacuten de paciente con estoacutemago lleno
Maniobra de sellick
B A SellickMB London FFARCSConsultant Anaesthetist
COMBITUBE
COMBITUBE
Tubo laringeo
Estilete Luminoso
CATEacuteTER OROTRAQUEAL ARTICULADO
CATEacuteTER OROTRAQUEAL ARTICULADO
OPCIONES DE MASCARA LARINGEA
Maacutescara Lariacutengea Proseal
Maacutescara Lariacutengea Fastrack
Maacutescara Laringea Fast track
Maacutescara Lariacutengea Fastrack
AIRTRAQ Laryngoscope
Cricotiroidotomia
Cricotiroidotomia
Fibrobroncoscopio(no recomendado para urgencia)
Laringoscopio de Bullard
Upsher Laryngoscope Intubation
Meacutetodo alternativo para la insercioacuten de un TET en la
via aeacuterea dificultosaUtilizado cuando las cuerdas
vocales no se visualizansecundario a secrecionessangre o y o anomalias
anatoacutemicas
Avance la aguja ndeg 18 montada sobre jeringa de 5 mmlen direccioacutencefaacutelica a traveacutes de la
membrana cricotiroideadentro de la traqueaEl aire dentro de la Jeringa confirmaraacute la
posicioacuten
Remueva la aguja y la jeringa sujetando la membrana
Avance la guiacutea a traveacutes de la membrana en
direccioacutencefaacutelica hasta que
eacutesta pueda ser retirada por la boca o la nariz
Nota una alternativa despueacutes de posicionar la guiaes utilizar un fibrobroncoscopio para la visualizacioacuten directa del tubo dentro
de la traacutequea de manera definitiva
Avance la cuerda de piano de forma
anteroacutegrada sobrela guiacutea por la nariz o la boca hasta quese halle resistencia
de la membrana cricotiroidea
Remueva la guiacutea y el cateacuteter Avance el tubo hacia la posicioacutencorrecta e infle el baloacuten Verifique la posicioacuten y aseguacuterelo
GRACIAS
DEFINICION Y METODOS DE PREDICCION
bull iquestCUALES SON LOS TEST MAS UTILIZADOS PARA LA VALORACION DE LA VIA AEREA iquest CUAL ES SU VALOR PREDICTIVO
METODOS DE PREDICCION O EVALUACION DE VA
bull ANTECEDENTES MEDICO-QUIRURGICOSbull ESPLORACION FISICA BASICAbull CLASIFICACION DE MALLAMPATIbull DISTANCIA TIROMENTONIANAbull OTROS test de mordida distancia
esternomentoniana extensioacuten atlantooccipital
ANTECEDENTES MEDICO-QUIRURGICOS
bull Artritis reumatoidebull Espondilitis anquilosantebull Dispositivos de fijacioacuten cervicalbull Cx de cuello y tiroidebull Acromegaliabull Epiglotitisbull Tumoresbull Sx de rigidez articular
EXPLORACION FISICA
bull CUALQUIER FACTOR QUE LIMITE MOVIMIENTO DE CUELLO
bull CICATRICEZ QUE INDIQUEN CX CE CUELLObull CIFOSISbull QUEMADURASbull TRAUMATISMO Inestabilidad de estructuras
de cabeza y cuello
TRANSTORNO QUE PONE EN PELIGRO LA VA seguacuten ASA
1- Incisivos superiores largos2- Prominencia de los incisivos superiores respecto a los
inferiores durante la oclusioacuten dentaria3- El paciente no puede colocar los incisivos inferiores
por delante de los superiores durante la protrusioacuten voluntaria de la mandiacutebula
4- Distancia entre los incisivos superiores e inferiores menor de 3 cm
5- Uacutevula no visible cuando el paciente saca la lengua en posicioacuten sentada (clase Mallampati superior a II)
6- Paladar muy arqueado o muy estrecho7 -Espacio mandibular riacutegido indurado ocupado
por masas o no elaacutestico8 -Distancia tiromentoniana menor de tres dedos9 -Cuello corto10- Cuello ancho11- El paciente no puede tocar el toacuterax con el
mentoacuten o no puede extender el cuello
SINDROMES DE DIFICIL INTUBACION
bull SINDROME DE DOWNbull SINDROME DE PIERRE ROBINbull SINDROME DE TREACHER-COLLINSbull SINDROME DE TURNER
SINDROME DE DOWN
SINDROME DE PIERRE ROBIN
SINDROME DE TREACHER-COLLINS
SINDROME DE TURNER
1 Dientes inferiores 2 Dientes superiores 3 Labio inferior 4 Labio superior 5 Cavidad oral 6 Velo 7 Cavidad nasal 8 Nasofaringe 9 Cavidad fariacutengea 10 Cavidad lariacutengea 11 Vallecula
por Samsoony Young
Clasificacioacuten de Cormack-Lehane
Clasificacioacuten de Mallampati
PROBLEMAS CON LA PRUEBA DE MALLAMPATI
bull bullNo considera la movilidad del cuello
bull bullNo considera el tamantildeo del espacio mandibular
bull bullVariabilidad de observador a observador
DISTANCIA TIROMENTONIANAbull MEDIDA DESDE EL BORDE SUPERIOR
DEL CARTILAGO TIROIDES A LA BARBILLA CON LA CABEZA COMPLETAMENTE EXTENDIDA
bull DTM EQUIVALE A UNA LARINGE CON MENOS ESPACIO PARA APARTAR LA LENGUA CON LA PALA DE LARINGOSCOPIO
bull DTM gt 7 CM IOT FACILbull DTM lt6 CM INDICADOR DE VADbull UTIL PERO MEJOR SI SE COMBINA
CON OTROS TEST
EXTENCION ATLANTO-OCCIPITAL
bull CON LA CABEZA ERGUIDA Y DIRIGIDA HACIA DELANTE
bull ES EQUIVALENTE AL ANGULO FORMADO POR EL PLANO DE LA SUPERFICIE DE OCLUCION DENTARIA SUPERIOR
bull ANGULO NOMAL 35degbull ANGULO MENOR DE 35deg
INDICA VAD
DISTANCIA ESTERNOMENTONIANA
bull Valora la distancia de un liacutenea recta que va del borde superior del manubrio esternal a la punta del mentoacuten cabeza en completa extensioacuten y boca cerrada
bull Sensibilidad80bull Especificidad85bull Valor predictivopositivo27
DISTANCIA ESTERNOMENTONIANA
bull Distancia de le125cm predice una intubacioacuten difiacutecil
DISTANCIA INTERINCISIVOS
bull Clase I gt 3cm bull Clase II 26 - 3cm Clase III 20-25cm Clase IV lt 2cm
Movilidad cervical Extensioacuten cervical reducida en artropatiacuteas (artritis reumatoidehellip) Normal extensioacuten de 35ordm
Distancia tiromentoniana (valora espacio mandibular) Normal gt6 cm oacute gt3 traveses de dedo
Distancia esternomentoniana Normal gt125 cms
Test de la mordida (protrusioacuten mandibular)
Grado A incisivos inf protruyen sobre supGrado B misma alturaGrado C incisivos inf no llegan a grado B
Predictores de dificultad de intubacioacuten -Anatoacutemicos
1- Distancia tiromentoniana menor de 65 cm
2- Flexion cervical movilidad menor de 35ordm
3- Distancia interincisiva menor de 45 cm
4- Rama mandibular horizontal menor de 10 cm
SIGNOS DE SOSPECHA DE VAD
bullFx nasalbullOjos en mapachebullSigno de battlebullRinoliquiabullOtoliquia
Teacutecnica de Intubacioacuten Orotraqueal
bull Elevar el laringoscopio en una direccioacuten de 45ordm en relacioacuten a la horizontal sin presionar sobre los dientes o tejidos orales
bull Visualmente identificar la epiglotis y luego cuerdas vocales
bull Con la mano derecha insertar el tubo endotraqueal en la traacutequea
bull Continuar hasta atravesar las cuerdas vocales el manguito debe pasar de 1 a 25cm dentro de la traquea Esto colocara el extremo proximal del tubo al nivel de los dientes entre 19 y 23cm en la mayoriacutea de los adultos
La clasificacioacuten de Cormack-Lehane
bull Valora el grado de dificultad para la intubacioacuten endotraquealal realizar la laringoscopia directa seguacuten las estructuras anatoacutemicas que se visualicen
Cormack-Lehanebull Grado I Se observa el anillo gloacutetico en su totalidad
(intubacioacuten muy faacutecil) bull Grado II Soacutelo se observa la comisura o mitad
posterior del anillo gloacutetico (cierto grado de dificultad) bull Grado III Soacutelo se observa la epiglotis sin visualizar
orificio gloacutetico (intubacioacuten muy difiacutecil pero posible) bull Grado IV Imposibilidad para visualizar incluso la
epiglotis (intubacioacuten soacutelo posible con teacutecnicas especiales
La clasificacioacuten de Cormack-Lehane
Grado I Intubacioacuten muy faacutecil Grado II cierto grado de dificultadGrado III Intubacioacuten muy difiacutecil pero posibleGrado IV Intubacioacuten posible con teacutecnicas especiales
MANIOBRA BURP
bull Consiste en el desplazamiento manual externo de la laringe mediante presioacuten sobre el cartiacutelago tiroides (a diferencia de la presioacuten cricoidea) en tres direcciones
bull 10486981 Atras(backward) hacia las veacutertebras cervicales
bull 10486982 Arriba (upward) tan lejos como se pueda (aunque no se recomienda maacutes de 3 cm) y
bull 10486983 Ligeramente a la derecha (Rightward) del paciente Backward Upward and Rightward Pressureo BURP
MANIOBRA BURP
Figura 2 Maniobra combinada de avance mandibularlaquoBURPraquo y posicioacuten de olfateo Noacutetese la mejoriacutea en la visualizacioacutende la viacutea aeacuterea durante la laringoscopiacutea coneste procedimiento a diferencia de la imagen obtenidacon la laringoscopiacutea directaLD Laringoscopiacutea directa AM Avance mandibular BURPBackward (Hacia atraacutes) Upward (Hacia arriba) RightwardPressure (Desplazamiento y presioacuten a la derecha)
Maniobra BURP
bull Soluciona los tres principales factores responsables de ID propuestos por
Cormacky Lehane bull 1048698Una laringe anteriorbull 1048698La protrusioacutenposterior de lengua y tejidos
blandos y bull 1048698Unos incisivos superiores prominentes
Maniobra BURP
bull La maniobra BURP no se recomienda de rutina quedando reservada para las actuaciones de ID extrema (grados III y IV) en especial bajo relajacioacuten muscular
TECNICA RETROMALAR PARAGLOSAL
Maniobra de Ascenso Laringeo
bull Modificada por Krantzen 1937
bull Permite mejorar la visualizacioacuten lariacutengea mediante un movimiento combinado de presioacuten dorsal (05 cm) y elevacioacuten cefaacutelica (25 cm)
bull Reduce los grados III y IV de un 80 a un 30 pero algunos casos quedan todaviacutea sin resolver
bull En ocasiones un ascenso exagerado puede reducir auacuten maacutes la visioacuten lariacutengea
Maniobra de Sellick
bull La presioacuten sobre el cartiacutelago cricoides permite disminuir el llenado gaacutestrico durante la ventilacioacuten con mascarilla facial reduciendo considerablemente el riesgo de regurgitacioacuten
bull Reduce la incidencia de ID (grados III y IV de Cormack-Lehane) de un 92 a un 16
bull Estas dos ventajas aconsejan su uso rutinario durante la intubacioacuten de paciente con estoacutemago lleno
Maniobra de sellick
B A SellickMB London FFARCSConsultant Anaesthetist
COMBITUBE
COMBITUBE
Tubo laringeo
Estilete Luminoso
CATEacuteTER OROTRAQUEAL ARTICULADO
CATEacuteTER OROTRAQUEAL ARTICULADO
OPCIONES DE MASCARA LARINGEA
Maacutescara Lariacutengea Proseal
Maacutescara Lariacutengea Fastrack
Maacutescara Laringea Fast track
Maacutescara Lariacutengea Fastrack
AIRTRAQ Laryngoscope
Cricotiroidotomia
Cricotiroidotomia
Fibrobroncoscopio(no recomendado para urgencia)
Laringoscopio de Bullard
Upsher Laryngoscope Intubation
Meacutetodo alternativo para la insercioacuten de un TET en la
via aeacuterea dificultosaUtilizado cuando las cuerdas
vocales no se visualizansecundario a secrecionessangre o y o anomalias
anatoacutemicas
Avance la aguja ndeg 18 montada sobre jeringa de 5 mmlen direccioacutencefaacutelica a traveacutes de la
membrana cricotiroideadentro de la traqueaEl aire dentro de la Jeringa confirmaraacute la
posicioacuten
Remueva la aguja y la jeringa sujetando la membrana
Avance la guiacutea a traveacutes de la membrana en
direccioacutencefaacutelica hasta que
eacutesta pueda ser retirada por la boca o la nariz
Nota una alternativa despueacutes de posicionar la guiaes utilizar un fibrobroncoscopio para la visualizacioacuten directa del tubo dentro
de la traacutequea de manera definitiva
Avance la cuerda de piano de forma
anteroacutegrada sobrela guiacutea por la nariz o la boca hasta quese halle resistencia
de la membrana cricotiroidea
Remueva la guiacutea y el cateacuteter Avance el tubo hacia la posicioacutencorrecta e infle el baloacuten Verifique la posicioacuten y aseguacuterelo
GRACIAS
METODOS DE PREDICCION O EVALUACION DE VA
bull ANTECEDENTES MEDICO-QUIRURGICOSbull ESPLORACION FISICA BASICAbull CLASIFICACION DE MALLAMPATIbull DISTANCIA TIROMENTONIANAbull OTROS test de mordida distancia
esternomentoniana extensioacuten atlantooccipital
ANTECEDENTES MEDICO-QUIRURGICOS
bull Artritis reumatoidebull Espondilitis anquilosantebull Dispositivos de fijacioacuten cervicalbull Cx de cuello y tiroidebull Acromegaliabull Epiglotitisbull Tumoresbull Sx de rigidez articular
EXPLORACION FISICA
bull CUALQUIER FACTOR QUE LIMITE MOVIMIENTO DE CUELLO
bull CICATRICEZ QUE INDIQUEN CX CE CUELLObull CIFOSISbull QUEMADURASbull TRAUMATISMO Inestabilidad de estructuras
de cabeza y cuello
TRANSTORNO QUE PONE EN PELIGRO LA VA seguacuten ASA
1- Incisivos superiores largos2- Prominencia de los incisivos superiores respecto a los
inferiores durante la oclusioacuten dentaria3- El paciente no puede colocar los incisivos inferiores
por delante de los superiores durante la protrusioacuten voluntaria de la mandiacutebula
4- Distancia entre los incisivos superiores e inferiores menor de 3 cm
5- Uacutevula no visible cuando el paciente saca la lengua en posicioacuten sentada (clase Mallampati superior a II)
6- Paladar muy arqueado o muy estrecho7 -Espacio mandibular riacutegido indurado ocupado
por masas o no elaacutestico8 -Distancia tiromentoniana menor de tres dedos9 -Cuello corto10- Cuello ancho11- El paciente no puede tocar el toacuterax con el
mentoacuten o no puede extender el cuello
SINDROMES DE DIFICIL INTUBACION
bull SINDROME DE DOWNbull SINDROME DE PIERRE ROBINbull SINDROME DE TREACHER-COLLINSbull SINDROME DE TURNER
SINDROME DE DOWN
SINDROME DE PIERRE ROBIN
SINDROME DE TREACHER-COLLINS
SINDROME DE TURNER
1 Dientes inferiores 2 Dientes superiores 3 Labio inferior 4 Labio superior 5 Cavidad oral 6 Velo 7 Cavidad nasal 8 Nasofaringe 9 Cavidad fariacutengea 10 Cavidad lariacutengea 11 Vallecula
por Samsoony Young
Clasificacioacuten de Cormack-Lehane
Clasificacioacuten de Mallampati
PROBLEMAS CON LA PRUEBA DE MALLAMPATI
bull bullNo considera la movilidad del cuello
bull bullNo considera el tamantildeo del espacio mandibular
bull bullVariabilidad de observador a observador
DISTANCIA TIROMENTONIANAbull MEDIDA DESDE EL BORDE SUPERIOR
DEL CARTILAGO TIROIDES A LA BARBILLA CON LA CABEZA COMPLETAMENTE EXTENDIDA
bull DTM EQUIVALE A UNA LARINGE CON MENOS ESPACIO PARA APARTAR LA LENGUA CON LA PALA DE LARINGOSCOPIO
bull DTM gt 7 CM IOT FACILbull DTM lt6 CM INDICADOR DE VADbull UTIL PERO MEJOR SI SE COMBINA
CON OTROS TEST
EXTENCION ATLANTO-OCCIPITAL
bull CON LA CABEZA ERGUIDA Y DIRIGIDA HACIA DELANTE
bull ES EQUIVALENTE AL ANGULO FORMADO POR EL PLANO DE LA SUPERFICIE DE OCLUCION DENTARIA SUPERIOR
bull ANGULO NOMAL 35degbull ANGULO MENOR DE 35deg
INDICA VAD
DISTANCIA ESTERNOMENTONIANA
bull Valora la distancia de un liacutenea recta que va del borde superior del manubrio esternal a la punta del mentoacuten cabeza en completa extensioacuten y boca cerrada
bull Sensibilidad80bull Especificidad85bull Valor predictivopositivo27
DISTANCIA ESTERNOMENTONIANA
bull Distancia de le125cm predice una intubacioacuten difiacutecil
DISTANCIA INTERINCISIVOS
bull Clase I gt 3cm bull Clase II 26 - 3cm Clase III 20-25cm Clase IV lt 2cm
Movilidad cervical Extensioacuten cervical reducida en artropatiacuteas (artritis reumatoidehellip) Normal extensioacuten de 35ordm
Distancia tiromentoniana (valora espacio mandibular) Normal gt6 cm oacute gt3 traveses de dedo
Distancia esternomentoniana Normal gt125 cms
Test de la mordida (protrusioacuten mandibular)
Grado A incisivos inf protruyen sobre supGrado B misma alturaGrado C incisivos inf no llegan a grado B
Predictores de dificultad de intubacioacuten -Anatoacutemicos
1- Distancia tiromentoniana menor de 65 cm
2- Flexion cervical movilidad menor de 35ordm
3- Distancia interincisiva menor de 45 cm
4- Rama mandibular horizontal menor de 10 cm
SIGNOS DE SOSPECHA DE VAD
bullFx nasalbullOjos en mapachebullSigno de battlebullRinoliquiabullOtoliquia
Teacutecnica de Intubacioacuten Orotraqueal
bull Elevar el laringoscopio en una direccioacuten de 45ordm en relacioacuten a la horizontal sin presionar sobre los dientes o tejidos orales
bull Visualmente identificar la epiglotis y luego cuerdas vocales
bull Con la mano derecha insertar el tubo endotraqueal en la traacutequea
bull Continuar hasta atravesar las cuerdas vocales el manguito debe pasar de 1 a 25cm dentro de la traquea Esto colocara el extremo proximal del tubo al nivel de los dientes entre 19 y 23cm en la mayoriacutea de los adultos
La clasificacioacuten de Cormack-Lehane
bull Valora el grado de dificultad para la intubacioacuten endotraquealal realizar la laringoscopia directa seguacuten las estructuras anatoacutemicas que se visualicen
Cormack-Lehanebull Grado I Se observa el anillo gloacutetico en su totalidad
(intubacioacuten muy faacutecil) bull Grado II Soacutelo se observa la comisura o mitad
posterior del anillo gloacutetico (cierto grado de dificultad) bull Grado III Soacutelo se observa la epiglotis sin visualizar
orificio gloacutetico (intubacioacuten muy difiacutecil pero posible) bull Grado IV Imposibilidad para visualizar incluso la
epiglotis (intubacioacuten soacutelo posible con teacutecnicas especiales
La clasificacioacuten de Cormack-Lehane
Grado I Intubacioacuten muy faacutecil Grado II cierto grado de dificultadGrado III Intubacioacuten muy difiacutecil pero posibleGrado IV Intubacioacuten posible con teacutecnicas especiales
MANIOBRA BURP
bull Consiste en el desplazamiento manual externo de la laringe mediante presioacuten sobre el cartiacutelago tiroides (a diferencia de la presioacuten cricoidea) en tres direcciones
bull 10486981 Atras(backward) hacia las veacutertebras cervicales
bull 10486982 Arriba (upward) tan lejos como se pueda (aunque no se recomienda maacutes de 3 cm) y
bull 10486983 Ligeramente a la derecha (Rightward) del paciente Backward Upward and Rightward Pressureo BURP
MANIOBRA BURP
Figura 2 Maniobra combinada de avance mandibularlaquoBURPraquo y posicioacuten de olfateo Noacutetese la mejoriacutea en la visualizacioacutende la viacutea aeacuterea durante la laringoscopiacutea coneste procedimiento a diferencia de la imagen obtenidacon la laringoscopiacutea directaLD Laringoscopiacutea directa AM Avance mandibular BURPBackward (Hacia atraacutes) Upward (Hacia arriba) RightwardPressure (Desplazamiento y presioacuten a la derecha)
Maniobra BURP
bull Soluciona los tres principales factores responsables de ID propuestos por
Cormacky Lehane bull 1048698Una laringe anteriorbull 1048698La protrusioacutenposterior de lengua y tejidos
blandos y bull 1048698Unos incisivos superiores prominentes
Maniobra BURP
bull La maniobra BURP no se recomienda de rutina quedando reservada para las actuaciones de ID extrema (grados III y IV) en especial bajo relajacioacuten muscular
TECNICA RETROMALAR PARAGLOSAL
Maniobra de Ascenso Laringeo
bull Modificada por Krantzen 1937
bull Permite mejorar la visualizacioacuten lariacutengea mediante un movimiento combinado de presioacuten dorsal (05 cm) y elevacioacuten cefaacutelica (25 cm)
bull Reduce los grados III y IV de un 80 a un 30 pero algunos casos quedan todaviacutea sin resolver
bull En ocasiones un ascenso exagerado puede reducir auacuten maacutes la visioacuten lariacutengea
Maniobra de Sellick
bull La presioacuten sobre el cartiacutelago cricoides permite disminuir el llenado gaacutestrico durante la ventilacioacuten con mascarilla facial reduciendo considerablemente el riesgo de regurgitacioacuten
bull Reduce la incidencia de ID (grados III y IV de Cormack-Lehane) de un 92 a un 16
bull Estas dos ventajas aconsejan su uso rutinario durante la intubacioacuten de paciente con estoacutemago lleno
Maniobra de sellick
B A SellickMB London FFARCSConsultant Anaesthetist
COMBITUBE
COMBITUBE
Tubo laringeo
Estilete Luminoso
CATEacuteTER OROTRAQUEAL ARTICULADO
CATEacuteTER OROTRAQUEAL ARTICULADO
OPCIONES DE MASCARA LARINGEA
Maacutescara Lariacutengea Proseal
Maacutescara Lariacutengea Fastrack
Maacutescara Laringea Fast track
Maacutescara Lariacutengea Fastrack
AIRTRAQ Laryngoscope
Cricotiroidotomia
Cricotiroidotomia
Fibrobroncoscopio(no recomendado para urgencia)
Laringoscopio de Bullard
Upsher Laryngoscope Intubation
Meacutetodo alternativo para la insercioacuten de un TET en la
via aeacuterea dificultosaUtilizado cuando las cuerdas
vocales no se visualizansecundario a secrecionessangre o y o anomalias
anatoacutemicas
Avance la aguja ndeg 18 montada sobre jeringa de 5 mmlen direccioacutencefaacutelica a traveacutes de la
membrana cricotiroideadentro de la traqueaEl aire dentro de la Jeringa confirmaraacute la
posicioacuten
Remueva la aguja y la jeringa sujetando la membrana
Avance la guiacutea a traveacutes de la membrana en
direccioacutencefaacutelica hasta que
eacutesta pueda ser retirada por la boca o la nariz
Nota una alternativa despueacutes de posicionar la guiaes utilizar un fibrobroncoscopio para la visualizacioacuten directa del tubo dentro
de la traacutequea de manera definitiva
Avance la cuerda de piano de forma
anteroacutegrada sobrela guiacutea por la nariz o la boca hasta quese halle resistencia
de la membrana cricotiroidea
Remueva la guiacutea y el cateacuteter Avance el tubo hacia la posicioacutencorrecta e infle el baloacuten Verifique la posicioacuten y aseguacuterelo
GRACIAS
ANTECEDENTES MEDICO-QUIRURGICOS
bull Artritis reumatoidebull Espondilitis anquilosantebull Dispositivos de fijacioacuten cervicalbull Cx de cuello y tiroidebull Acromegaliabull Epiglotitisbull Tumoresbull Sx de rigidez articular
EXPLORACION FISICA
bull CUALQUIER FACTOR QUE LIMITE MOVIMIENTO DE CUELLO
bull CICATRICEZ QUE INDIQUEN CX CE CUELLObull CIFOSISbull QUEMADURASbull TRAUMATISMO Inestabilidad de estructuras
de cabeza y cuello
TRANSTORNO QUE PONE EN PELIGRO LA VA seguacuten ASA
1- Incisivos superiores largos2- Prominencia de los incisivos superiores respecto a los
inferiores durante la oclusioacuten dentaria3- El paciente no puede colocar los incisivos inferiores
por delante de los superiores durante la protrusioacuten voluntaria de la mandiacutebula
4- Distancia entre los incisivos superiores e inferiores menor de 3 cm
5- Uacutevula no visible cuando el paciente saca la lengua en posicioacuten sentada (clase Mallampati superior a II)
6- Paladar muy arqueado o muy estrecho7 -Espacio mandibular riacutegido indurado ocupado
por masas o no elaacutestico8 -Distancia tiromentoniana menor de tres dedos9 -Cuello corto10- Cuello ancho11- El paciente no puede tocar el toacuterax con el
mentoacuten o no puede extender el cuello
SINDROMES DE DIFICIL INTUBACION
bull SINDROME DE DOWNbull SINDROME DE PIERRE ROBINbull SINDROME DE TREACHER-COLLINSbull SINDROME DE TURNER
SINDROME DE DOWN
SINDROME DE PIERRE ROBIN
SINDROME DE TREACHER-COLLINS
SINDROME DE TURNER
1 Dientes inferiores 2 Dientes superiores 3 Labio inferior 4 Labio superior 5 Cavidad oral 6 Velo 7 Cavidad nasal 8 Nasofaringe 9 Cavidad fariacutengea 10 Cavidad lariacutengea 11 Vallecula
por Samsoony Young
Clasificacioacuten de Cormack-Lehane
Clasificacioacuten de Mallampati
PROBLEMAS CON LA PRUEBA DE MALLAMPATI
bull bullNo considera la movilidad del cuello
bull bullNo considera el tamantildeo del espacio mandibular
bull bullVariabilidad de observador a observador
DISTANCIA TIROMENTONIANAbull MEDIDA DESDE EL BORDE SUPERIOR
DEL CARTILAGO TIROIDES A LA BARBILLA CON LA CABEZA COMPLETAMENTE EXTENDIDA
bull DTM EQUIVALE A UNA LARINGE CON MENOS ESPACIO PARA APARTAR LA LENGUA CON LA PALA DE LARINGOSCOPIO
bull DTM gt 7 CM IOT FACILbull DTM lt6 CM INDICADOR DE VADbull UTIL PERO MEJOR SI SE COMBINA
CON OTROS TEST
EXTENCION ATLANTO-OCCIPITAL
bull CON LA CABEZA ERGUIDA Y DIRIGIDA HACIA DELANTE
bull ES EQUIVALENTE AL ANGULO FORMADO POR EL PLANO DE LA SUPERFICIE DE OCLUCION DENTARIA SUPERIOR
bull ANGULO NOMAL 35degbull ANGULO MENOR DE 35deg
INDICA VAD
DISTANCIA ESTERNOMENTONIANA
bull Valora la distancia de un liacutenea recta que va del borde superior del manubrio esternal a la punta del mentoacuten cabeza en completa extensioacuten y boca cerrada
bull Sensibilidad80bull Especificidad85bull Valor predictivopositivo27
DISTANCIA ESTERNOMENTONIANA
bull Distancia de le125cm predice una intubacioacuten difiacutecil
DISTANCIA INTERINCISIVOS
bull Clase I gt 3cm bull Clase II 26 - 3cm Clase III 20-25cm Clase IV lt 2cm
Movilidad cervical Extensioacuten cervical reducida en artropatiacuteas (artritis reumatoidehellip) Normal extensioacuten de 35ordm
Distancia tiromentoniana (valora espacio mandibular) Normal gt6 cm oacute gt3 traveses de dedo
Distancia esternomentoniana Normal gt125 cms
Test de la mordida (protrusioacuten mandibular)
Grado A incisivos inf protruyen sobre supGrado B misma alturaGrado C incisivos inf no llegan a grado B
Predictores de dificultad de intubacioacuten -Anatoacutemicos
1- Distancia tiromentoniana menor de 65 cm
2- Flexion cervical movilidad menor de 35ordm
3- Distancia interincisiva menor de 45 cm
4- Rama mandibular horizontal menor de 10 cm
SIGNOS DE SOSPECHA DE VAD
bullFx nasalbullOjos en mapachebullSigno de battlebullRinoliquiabullOtoliquia
Teacutecnica de Intubacioacuten Orotraqueal
bull Elevar el laringoscopio en una direccioacuten de 45ordm en relacioacuten a la horizontal sin presionar sobre los dientes o tejidos orales
bull Visualmente identificar la epiglotis y luego cuerdas vocales
bull Con la mano derecha insertar el tubo endotraqueal en la traacutequea
bull Continuar hasta atravesar las cuerdas vocales el manguito debe pasar de 1 a 25cm dentro de la traquea Esto colocara el extremo proximal del tubo al nivel de los dientes entre 19 y 23cm en la mayoriacutea de los adultos
La clasificacioacuten de Cormack-Lehane
bull Valora el grado de dificultad para la intubacioacuten endotraquealal realizar la laringoscopia directa seguacuten las estructuras anatoacutemicas que se visualicen
Cormack-Lehanebull Grado I Se observa el anillo gloacutetico en su totalidad
(intubacioacuten muy faacutecil) bull Grado II Soacutelo se observa la comisura o mitad
posterior del anillo gloacutetico (cierto grado de dificultad) bull Grado III Soacutelo se observa la epiglotis sin visualizar
orificio gloacutetico (intubacioacuten muy difiacutecil pero posible) bull Grado IV Imposibilidad para visualizar incluso la
epiglotis (intubacioacuten soacutelo posible con teacutecnicas especiales
La clasificacioacuten de Cormack-Lehane
Grado I Intubacioacuten muy faacutecil Grado II cierto grado de dificultadGrado III Intubacioacuten muy difiacutecil pero posibleGrado IV Intubacioacuten posible con teacutecnicas especiales
MANIOBRA BURP
bull Consiste en el desplazamiento manual externo de la laringe mediante presioacuten sobre el cartiacutelago tiroides (a diferencia de la presioacuten cricoidea) en tres direcciones
bull 10486981 Atras(backward) hacia las veacutertebras cervicales
bull 10486982 Arriba (upward) tan lejos como se pueda (aunque no se recomienda maacutes de 3 cm) y
bull 10486983 Ligeramente a la derecha (Rightward) del paciente Backward Upward and Rightward Pressureo BURP
MANIOBRA BURP
Figura 2 Maniobra combinada de avance mandibularlaquoBURPraquo y posicioacuten de olfateo Noacutetese la mejoriacutea en la visualizacioacutende la viacutea aeacuterea durante la laringoscopiacutea coneste procedimiento a diferencia de la imagen obtenidacon la laringoscopiacutea directaLD Laringoscopiacutea directa AM Avance mandibular BURPBackward (Hacia atraacutes) Upward (Hacia arriba) RightwardPressure (Desplazamiento y presioacuten a la derecha)
Maniobra BURP
bull Soluciona los tres principales factores responsables de ID propuestos por
Cormacky Lehane bull 1048698Una laringe anteriorbull 1048698La protrusioacutenposterior de lengua y tejidos
blandos y bull 1048698Unos incisivos superiores prominentes
Maniobra BURP
bull La maniobra BURP no se recomienda de rutina quedando reservada para las actuaciones de ID extrema (grados III y IV) en especial bajo relajacioacuten muscular
TECNICA RETROMALAR PARAGLOSAL
Maniobra de Ascenso Laringeo
bull Modificada por Krantzen 1937
bull Permite mejorar la visualizacioacuten lariacutengea mediante un movimiento combinado de presioacuten dorsal (05 cm) y elevacioacuten cefaacutelica (25 cm)
bull Reduce los grados III y IV de un 80 a un 30 pero algunos casos quedan todaviacutea sin resolver
bull En ocasiones un ascenso exagerado puede reducir auacuten maacutes la visioacuten lariacutengea
Maniobra de Sellick
bull La presioacuten sobre el cartiacutelago cricoides permite disminuir el llenado gaacutestrico durante la ventilacioacuten con mascarilla facial reduciendo considerablemente el riesgo de regurgitacioacuten
bull Reduce la incidencia de ID (grados III y IV de Cormack-Lehane) de un 92 a un 16
bull Estas dos ventajas aconsejan su uso rutinario durante la intubacioacuten de paciente con estoacutemago lleno
Maniobra de sellick
B A SellickMB London FFARCSConsultant Anaesthetist
COMBITUBE
COMBITUBE
Tubo laringeo
Estilete Luminoso
CATEacuteTER OROTRAQUEAL ARTICULADO
CATEacuteTER OROTRAQUEAL ARTICULADO
OPCIONES DE MASCARA LARINGEA
Maacutescara Lariacutengea Proseal
Maacutescara Lariacutengea Fastrack
Maacutescara Laringea Fast track
Maacutescara Lariacutengea Fastrack
AIRTRAQ Laryngoscope
Cricotiroidotomia
Cricotiroidotomia
Fibrobroncoscopio(no recomendado para urgencia)
Laringoscopio de Bullard
Upsher Laryngoscope Intubation
Meacutetodo alternativo para la insercioacuten de un TET en la
via aeacuterea dificultosaUtilizado cuando las cuerdas
vocales no se visualizansecundario a secrecionessangre o y o anomalias
anatoacutemicas
Avance la aguja ndeg 18 montada sobre jeringa de 5 mmlen direccioacutencefaacutelica a traveacutes de la
membrana cricotiroideadentro de la traqueaEl aire dentro de la Jeringa confirmaraacute la
posicioacuten
Remueva la aguja y la jeringa sujetando la membrana
Avance la guiacutea a traveacutes de la membrana en
direccioacutencefaacutelica hasta que
eacutesta pueda ser retirada por la boca o la nariz
Nota una alternativa despueacutes de posicionar la guiaes utilizar un fibrobroncoscopio para la visualizacioacuten directa del tubo dentro
de la traacutequea de manera definitiva
Avance la cuerda de piano de forma
anteroacutegrada sobrela guiacutea por la nariz o la boca hasta quese halle resistencia
de la membrana cricotiroidea
Remueva la guiacutea y el cateacuteter Avance el tubo hacia la posicioacutencorrecta e infle el baloacuten Verifique la posicioacuten y aseguacuterelo
GRACIAS
EXPLORACION FISICA
bull CUALQUIER FACTOR QUE LIMITE MOVIMIENTO DE CUELLO
bull CICATRICEZ QUE INDIQUEN CX CE CUELLObull CIFOSISbull QUEMADURASbull TRAUMATISMO Inestabilidad de estructuras
de cabeza y cuello
TRANSTORNO QUE PONE EN PELIGRO LA VA seguacuten ASA
1- Incisivos superiores largos2- Prominencia de los incisivos superiores respecto a los
inferiores durante la oclusioacuten dentaria3- El paciente no puede colocar los incisivos inferiores
por delante de los superiores durante la protrusioacuten voluntaria de la mandiacutebula
4- Distancia entre los incisivos superiores e inferiores menor de 3 cm
5- Uacutevula no visible cuando el paciente saca la lengua en posicioacuten sentada (clase Mallampati superior a II)
6- Paladar muy arqueado o muy estrecho7 -Espacio mandibular riacutegido indurado ocupado
por masas o no elaacutestico8 -Distancia tiromentoniana menor de tres dedos9 -Cuello corto10- Cuello ancho11- El paciente no puede tocar el toacuterax con el
mentoacuten o no puede extender el cuello
SINDROMES DE DIFICIL INTUBACION
bull SINDROME DE DOWNbull SINDROME DE PIERRE ROBINbull SINDROME DE TREACHER-COLLINSbull SINDROME DE TURNER
SINDROME DE DOWN
SINDROME DE PIERRE ROBIN
SINDROME DE TREACHER-COLLINS
SINDROME DE TURNER
1 Dientes inferiores 2 Dientes superiores 3 Labio inferior 4 Labio superior 5 Cavidad oral 6 Velo 7 Cavidad nasal 8 Nasofaringe 9 Cavidad fariacutengea 10 Cavidad lariacutengea 11 Vallecula
por Samsoony Young
Clasificacioacuten de Cormack-Lehane
Clasificacioacuten de Mallampati
PROBLEMAS CON LA PRUEBA DE MALLAMPATI
bull bullNo considera la movilidad del cuello
bull bullNo considera el tamantildeo del espacio mandibular
bull bullVariabilidad de observador a observador
DISTANCIA TIROMENTONIANAbull MEDIDA DESDE EL BORDE SUPERIOR
DEL CARTILAGO TIROIDES A LA BARBILLA CON LA CABEZA COMPLETAMENTE EXTENDIDA
bull DTM EQUIVALE A UNA LARINGE CON MENOS ESPACIO PARA APARTAR LA LENGUA CON LA PALA DE LARINGOSCOPIO
bull DTM gt 7 CM IOT FACILbull DTM lt6 CM INDICADOR DE VADbull UTIL PERO MEJOR SI SE COMBINA
CON OTROS TEST
EXTENCION ATLANTO-OCCIPITAL
bull CON LA CABEZA ERGUIDA Y DIRIGIDA HACIA DELANTE
bull ES EQUIVALENTE AL ANGULO FORMADO POR EL PLANO DE LA SUPERFICIE DE OCLUCION DENTARIA SUPERIOR
bull ANGULO NOMAL 35degbull ANGULO MENOR DE 35deg
INDICA VAD
DISTANCIA ESTERNOMENTONIANA
bull Valora la distancia de un liacutenea recta que va del borde superior del manubrio esternal a la punta del mentoacuten cabeza en completa extensioacuten y boca cerrada
bull Sensibilidad80bull Especificidad85bull Valor predictivopositivo27
DISTANCIA ESTERNOMENTONIANA
bull Distancia de le125cm predice una intubacioacuten difiacutecil
DISTANCIA INTERINCISIVOS
bull Clase I gt 3cm bull Clase II 26 - 3cm Clase III 20-25cm Clase IV lt 2cm
Movilidad cervical Extensioacuten cervical reducida en artropatiacuteas (artritis reumatoidehellip) Normal extensioacuten de 35ordm
Distancia tiromentoniana (valora espacio mandibular) Normal gt6 cm oacute gt3 traveses de dedo
Distancia esternomentoniana Normal gt125 cms
Test de la mordida (protrusioacuten mandibular)
Grado A incisivos inf protruyen sobre supGrado B misma alturaGrado C incisivos inf no llegan a grado B
Predictores de dificultad de intubacioacuten -Anatoacutemicos
1- Distancia tiromentoniana menor de 65 cm
2- Flexion cervical movilidad menor de 35ordm
3- Distancia interincisiva menor de 45 cm
4- Rama mandibular horizontal menor de 10 cm
SIGNOS DE SOSPECHA DE VAD
bullFx nasalbullOjos en mapachebullSigno de battlebullRinoliquiabullOtoliquia
Teacutecnica de Intubacioacuten Orotraqueal
bull Elevar el laringoscopio en una direccioacuten de 45ordm en relacioacuten a la horizontal sin presionar sobre los dientes o tejidos orales
bull Visualmente identificar la epiglotis y luego cuerdas vocales
bull Con la mano derecha insertar el tubo endotraqueal en la traacutequea
bull Continuar hasta atravesar las cuerdas vocales el manguito debe pasar de 1 a 25cm dentro de la traquea Esto colocara el extremo proximal del tubo al nivel de los dientes entre 19 y 23cm en la mayoriacutea de los adultos
La clasificacioacuten de Cormack-Lehane
bull Valora el grado de dificultad para la intubacioacuten endotraquealal realizar la laringoscopia directa seguacuten las estructuras anatoacutemicas que se visualicen
Cormack-Lehanebull Grado I Se observa el anillo gloacutetico en su totalidad
(intubacioacuten muy faacutecil) bull Grado II Soacutelo se observa la comisura o mitad
posterior del anillo gloacutetico (cierto grado de dificultad) bull Grado III Soacutelo se observa la epiglotis sin visualizar
orificio gloacutetico (intubacioacuten muy difiacutecil pero posible) bull Grado IV Imposibilidad para visualizar incluso la
epiglotis (intubacioacuten soacutelo posible con teacutecnicas especiales
La clasificacioacuten de Cormack-Lehane
Grado I Intubacioacuten muy faacutecil Grado II cierto grado de dificultadGrado III Intubacioacuten muy difiacutecil pero posibleGrado IV Intubacioacuten posible con teacutecnicas especiales
MANIOBRA BURP
bull Consiste en el desplazamiento manual externo de la laringe mediante presioacuten sobre el cartiacutelago tiroides (a diferencia de la presioacuten cricoidea) en tres direcciones
bull 10486981 Atras(backward) hacia las veacutertebras cervicales
bull 10486982 Arriba (upward) tan lejos como se pueda (aunque no se recomienda maacutes de 3 cm) y
bull 10486983 Ligeramente a la derecha (Rightward) del paciente Backward Upward and Rightward Pressureo BURP
MANIOBRA BURP
Figura 2 Maniobra combinada de avance mandibularlaquoBURPraquo y posicioacuten de olfateo Noacutetese la mejoriacutea en la visualizacioacutende la viacutea aeacuterea durante la laringoscopiacutea coneste procedimiento a diferencia de la imagen obtenidacon la laringoscopiacutea directaLD Laringoscopiacutea directa AM Avance mandibular BURPBackward (Hacia atraacutes) Upward (Hacia arriba) RightwardPressure (Desplazamiento y presioacuten a la derecha)
Maniobra BURP
bull Soluciona los tres principales factores responsables de ID propuestos por
Cormacky Lehane bull 1048698Una laringe anteriorbull 1048698La protrusioacutenposterior de lengua y tejidos
blandos y bull 1048698Unos incisivos superiores prominentes
Maniobra BURP
bull La maniobra BURP no se recomienda de rutina quedando reservada para las actuaciones de ID extrema (grados III y IV) en especial bajo relajacioacuten muscular
TECNICA RETROMALAR PARAGLOSAL
Maniobra de Ascenso Laringeo
bull Modificada por Krantzen 1937
bull Permite mejorar la visualizacioacuten lariacutengea mediante un movimiento combinado de presioacuten dorsal (05 cm) y elevacioacuten cefaacutelica (25 cm)
bull Reduce los grados III y IV de un 80 a un 30 pero algunos casos quedan todaviacutea sin resolver
bull En ocasiones un ascenso exagerado puede reducir auacuten maacutes la visioacuten lariacutengea
Maniobra de Sellick
bull La presioacuten sobre el cartiacutelago cricoides permite disminuir el llenado gaacutestrico durante la ventilacioacuten con mascarilla facial reduciendo considerablemente el riesgo de regurgitacioacuten
bull Reduce la incidencia de ID (grados III y IV de Cormack-Lehane) de un 92 a un 16
bull Estas dos ventajas aconsejan su uso rutinario durante la intubacioacuten de paciente con estoacutemago lleno
Maniobra de sellick
B A SellickMB London FFARCSConsultant Anaesthetist
COMBITUBE
COMBITUBE
Tubo laringeo
Estilete Luminoso
CATEacuteTER OROTRAQUEAL ARTICULADO
CATEacuteTER OROTRAQUEAL ARTICULADO
OPCIONES DE MASCARA LARINGEA
Maacutescara Lariacutengea Proseal
Maacutescara Lariacutengea Fastrack
Maacutescara Laringea Fast track
Maacutescara Lariacutengea Fastrack
AIRTRAQ Laryngoscope
Cricotiroidotomia
Cricotiroidotomia
Fibrobroncoscopio(no recomendado para urgencia)
Laringoscopio de Bullard
Upsher Laryngoscope Intubation
Meacutetodo alternativo para la insercioacuten de un TET en la
via aeacuterea dificultosaUtilizado cuando las cuerdas
vocales no se visualizansecundario a secrecionessangre o y o anomalias
anatoacutemicas
Avance la aguja ndeg 18 montada sobre jeringa de 5 mmlen direccioacutencefaacutelica a traveacutes de la
membrana cricotiroideadentro de la traqueaEl aire dentro de la Jeringa confirmaraacute la
posicioacuten
Remueva la aguja y la jeringa sujetando la membrana
Avance la guiacutea a traveacutes de la membrana en
direccioacutencefaacutelica hasta que
eacutesta pueda ser retirada por la boca o la nariz
Nota una alternativa despueacutes de posicionar la guiaes utilizar un fibrobroncoscopio para la visualizacioacuten directa del tubo dentro
de la traacutequea de manera definitiva
Avance la cuerda de piano de forma
anteroacutegrada sobrela guiacutea por la nariz o la boca hasta quese halle resistencia
de la membrana cricotiroidea
Remueva la guiacutea y el cateacuteter Avance el tubo hacia la posicioacutencorrecta e infle el baloacuten Verifique la posicioacuten y aseguacuterelo
GRACIAS
TRANSTORNO QUE PONE EN PELIGRO LA VA seguacuten ASA
1- Incisivos superiores largos2- Prominencia de los incisivos superiores respecto a los
inferiores durante la oclusioacuten dentaria3- El paciente no puede colocar los incisivos inferiores
por delante de los superiores durante la protrusioacuten voluntaria de la mandiacutebula
4- Distancia entre los incisivos superiores e inferiores menor de 3 cm
5- Uacutevula no visible cuando el paciente saca la lengua en posicioacuten sentada (clase Mallampati superior a II)
6- Paladar muy arqueado o muy estrecho7 -Espacio mandibular riacutegido indurado ocupado
por masas o no elaacutestico8 -Distancia tiromentoniana menor de tres dedos9 -Cuello corto10- Cuello ancho11- El paciente no puede tocar el toacuterax con el
mentoacuten o no puede extender el cuello
SINDROMES DE DIFICIL INTUBACION
bull SINDROME DE DOWNbull SINDROME DE PIERRE ROBINbull SINDROME DE TREACHER-COLLINSbull SINDROME DE TURNER
SINDROME DE DOWN
SINDROME DE PIERRE ROBIN
SINDROME DE TREACHER-COLLINS
SINDROME DE TURNER
1 Dientes inferiores 2 Dientes superiores 3 Labio inferior 4 Labio superior 5 Cavidad oral 6 Velo 7 Cavidad nasal 8 Nasofaringe 9 Cavidad fariacutengea 10 Cavidad lariacutengea 11 Vallecula
por Samsoony Young
Clasificacioacuten de Cormack-Lehane
Clasificacioacuten de Mallampati
PROBLEMAS CON LA PRUEBA DE MALLAMPATI
bull bullNo considera la movilidad del cuello
bull bullNo considera el tamantildeo del espacio mandibular
bull bullVariabilidad de observador a observador
DISTANCIA TIROMENTONIANAbull MEDIDA DESDE EL BORDE SUPERIOR
DEL CARTILAGO TIROIDES A LA BARBILLA CON LA CABEZA COMPLETAMENTE EXTENDIDA
bull DTM EQUIVALE A UNA LARINGE CON MENOS ESPACIO PARA APARTAR LA LENGUA CON LA PALA DE LARINGOSCOPIO
bull DTM gt 7 CM IOT FACILbull DTM lt6 CM INDICADOR DE VADbull UTIL PERO MEJOR SI SE COMBINA
CON OTROS TEST
EXTENCION ATLANTO-OCCIPITAL
bull CON LA CABEZA ERGUIDA Y DIRIGIDA HACIA DELANTE
bull ES EQUIVALENTE AL ANGULO FORMADO POR EL PLANO DE LA SUPERFICIE DE OCLUCION DENTARIA SUPERIOR
bull ANGULO NOMAL 35degbull ANGULO MENOR DE 35deg
INDICA VAD
DISTANCIA ESTERNOMENTONIANA
bull Valora la distancia de un liacutenea recta que va del borde superior del manubrio esternal a la punta del mentoacuten cabeza en completa extensioacuten y boca cerrada
bull Sensibilidad80bull Especificidad85bull Valor predictivopositivo27
DISTANCIA ESTERNOMENTONIANA
bull Distancia de le125cm predice una intubacioacuten difiacutecil
DISTANCIA INTERINCISIVOS
bull Clase I gt 3cm bull Clase II 26 - 3cm Clase III 20-25cm Clase IV lt 2cm
Movilidad cervical Extensioacuten cervical reducida en artropatiacuteas (artritis reumatoidehellip) Normal extensioacuten de 35ordm
Distancia tiromentoniana (valora espacio mandibular) Normal gt6 cm oacute gt3 traveses de dedo
Distancia esternomentoniana Normal gt125 cms
Test de la mordida (protrusioacuten mandibular)
Grado A incisivos inf protruyen sobre supGrado B misma alturaGrado C incisivos inf no llegan a grado B
Predictores de dificultad de intubacioacuten -Anatoacutemicos
1- Distancia tiromentoniana menor de 65 cm
2- Flexion cervical movilidad menor de 35ordm
3- Distancia interincisiva menor de 45 cm
4- Rama mandibular horizontal menor de 10 cm
SIGNOS DE SOSPECHA DE VAD
bullFx nasalbullOjos en mapachebullSigno de battlebullRinoliquiabullOtoliquia
Teacutecnica de Intubacioacuten Orotraqueal
bull Elevar el laringoscopio en una direccioacuten de 45ordm en relacioacuten a la horizontal sin presionar sobre los dientes o tejidos orales
bull Visualmente identificar la epiglotis y luego cuerdas vocales
bull Con la mano derecha insertar el tubo endotraqueal en la traacutequea
bull Continuar hasta atravesar las cuerdas vocales el manguito debe pasar de 1 a 25cm dentro de la traquea Esto colocara el extremo proximal del tubo al nivel de los dientes entre 19 y 23cm en la mayoriacutea de los adultos
La clasificacioacuten de Cormack-Lehane
bull Valora el grado de dificultad para la intubacioacuten endotraquealal realizar la laringoscopia directa seguacuten las estructuras anatoacutemicas que se visualicen
Cormack-Lehanebull Grado I Se observa el anillo gloacutetico en su totalidad
(intubacioacuten muy faacutecil) bull Grado II Soacutelo se observa la comisura o mitad
posterior del anillo gloacutetico (cierto grado de dificultad) bull Grado III Soacutelo se observa la epiglotis sin visualizar
orificio gloacutetico (intubacioacuten muy difiacutecil pero posible) bull Grado IV Imposibilidad para visualizar incluso la
epiglotis (intubacioacuten soacutelo posible con teacutecnicas especiales
La clasificacioacuten de Cormack-Lehane
Grado I Intubacioacuten muy faacutecil Grado II cierto grado de dificultadGrado III Intubacioacuten muy difiacutecil pero posibleGrado IV Intubacioacuten posible con teacutecnicas especiales
MANIOBRA BURP
bull Consiste en el desplazamiento manual externo de la laringe mediante presioacuten sobre el cartiacutelago tiroides (a diferencia de la presioacuten cricoidea) en tres direcciones
bull 10486981 Atras(backward) hacia las veacutertebras cervicales
bull 10486982 Arriba (upward) tan lejos como se pueda (aunque no se recomienda maacutes de 3 cm) y
bull 10486983 Ligeramente a la derecha (Rightward) del paciente Backward Upward and Rightward Pressureo BURP
MANIOBRA BURP
Figura 2 Maniobra combinada de avance mandibularlaquoBURPraquo y posicioacuten de olfateo Noacutetese la mejoriacutea en la visualizacioacutende la viacutea aeacuterea durante la laringoscopiacutea coneste procedimiento a diferencia de la imagen obtenidacon la laringoscopiacutea directaLD Laringoscopiacutea directa AM Avance mandibular BURPBackward (Hacia atraacutes) Upward (Hacia arriba) RightwardPressure (Desplazamiento y presioacuten a la derecha)
Maniobra BURP
bull Soluciona los tres principales factores responsables de ID propuestos por
Cormacky Lehane bull 1048698Una laringe anteriorbull 1048698La protrusioacutenposterior de lengua y tejidos
blandos y bull 1048698Unos incisivos superiores prominentes
Maniobra BURP
bull La maniobra BURP no se recomienda de rutina quedando reservada para las actuaciones de ID extrema (grados III y IV) en especial bajo relajacioacuten muscular
TECNICA RETROMALAR PARAGLOSAL
Maniobra de Ascenso Laringeo
bull Modificada por Krantzen 1937
bull Permite mejorar la visualizacioacuten lariacutengea mediante un movimiento combinado de presioacuten dorsal (05 cm) y elevacioacuten cefaacutelica (25 cm)
bull Reduce los grados III y IV de un 80 a un 30 pero algunos casos quedan todaviacutea sin resolver
bull En ocasiones un ascenso exagerado puede reducir auacuten maacutes la visioacuten lariacutengea
Maniobra de Sellick
bull La presioacuten sobre el cartiacutelago cricoides permite disminuir el llenado gaacutestrico durante la ventilacioacuten con mascarilla facial reduciendo considerablemente el riesgo de regurgitacioacuten
bull Reduce la incidencia de ID (grados III y IV de Cormack-Lehane) de un 92 a un 16
bull Estas dos ventajas aconsejan su uso rutinario durante la intubacioacuten de paciente con estoacutemago lleno
Maniobra de sellick
B A SellickMB London FFARCSConsultant Anaesthetist
COMBITUBE
COMBITUBE
Tubo laringeo
Estilete Luminoso
CATEacuteTER OROTRAQUEAL ARTICULADO
CATEacuteTER OROTRAQUEAL ARTICULADO
OPCIONES DE MASCARA LARINGEA
Maacutescara Lariacutengea Proseal
Maacutescara Lariacutengea Fastrack
Maacutescara Laringea Fast track
Maacutescara Lariacutengea Fastrack
AIRTRAQ Laryngoscope
Cricotiroidotomia
Cricotiroidotomia
Fibrobroncoscopio(no recomendado para urgencia)
Laringoscopio de Bullard
Upsher Laryngoscope Intubation
Meacutetodo alternativo para la insercioacuten de un TET en la
via aeacuterea dificultosaUtilizado cuando las cuerdas
vocales no se visualizansecundario a secrecionessangre o y o anomalias
anatoacutemicas
Avance la aguja ndeg 18 montada sobre jeringa de 5 mmlen direccioacutencefaacutelica a traveacutes de la
membrana cricotiroideadentro de la traqueaEl aire dentro de la Jeringa confirmaraacute la
posicioacuten
Remueva la aguja y la jeringa sujetando la membrana
Avance la guiacutea a traveacutes de la membrana en
direccioacutencefaacutelica hasta que
eacutesta pueda ser retirada por la boca o la nariz
Nota una alternativa despueacutes de posicionar la guiaes utilizar un fibrobroncoscopio para la visualizacioacuten directa del tubo dentro
de la traacutequea de manera definitiva
Avance la cuerda de piano de forma
anteroacutegrada sobrela guiacutea por la nariz o la boca hasta quese halle resistencia
de la membrana cricotiroidea
Remueva la guiacutea y el cateacuteter Avance el tubo hacia la posicioacutencorrecta e infle el baloacuten Verifique la posicioacuten y aseguacuterelo
GRACIAS
6- Paladar muy arqueado o muy estrecho7 -Espacio mandibular riacutegido indurado ocupado
por masas o no elaacutestico8 -Distancia tiromentoniana menor de tres dedos9 -Cuello corto10- Cuello ancho11- El paciente no puede tocar el toacuterax con el
mentoacuten o no puede extender el cuello
SINDROMES DE DIFICIL INTUBACION
bull SINDROME DE DOWNbull SINDROME DE PIERRE ROBINbull SINDROME DE TREACHER-COLLINSbull SINDROME DE TURNER
SINDROME DE DOWN
SINDROME DE PIERRE ROBIN
SINDROME DE TREACHER-COLLINS
SINDROME DE TURNER
1 Dientes inferiores 2 Dientes superiores 3 Labio inferior 4 Labio superior 5 Cavidad oral 6 Velo 7 Cavidad nasal 8 Nasofaringe 9 Cavidad fariacutengea 10 Cavidad lariacutengea 11 Vallecula
por Samsoony Young
Clasificacioacuten de Cormack-Lehane
Clasificacioacuten de Mallampati
PROBLEMAS CON LA PRUEBA DE MALLAMPATI
bull bullNo considera la movilidad del cuello
bull bullNo considera el tamantildeo del espacio mandibular
bull bullVariabilidad de observador a observador
DISTANCIA TIROMENTONIANAbull MEDIDA DESDE EL BORDE SUPERIOR
DEL CARTILAGO TIROIDES A LA BARBILLA CON LA CABEZA COMPLETAMENTE EXTENDIDA
bull DTM EQUIVALE A UNA LARINGE CON MENOS ESPACIO PARA APARTAR LA LENGUA CON LA PALA DE LARINGOSCOPIO
bull DTM gt 7 CM IOT FACILbull DTM lt6 CM INDICADOR DE VADbull UTIL PERO MEJOR SI SE COMBINA
CON OTROS TEST
EXTENCION ATLANTO-OCCIPITAL
bull CON LA CABEZA ERGUIDA Y DIRIGIDA HACIA DELANTE
bull ES EQUIVALENTE AL ANGULO FORMADO POR EL PLANO DE LA SUPERFICIE DE OCLUCION DENTARIA SUPERIOR
bull ANGULO NOMAL 35degbull ANGULO MENOR DE 35deg
INDICA VAD
DISTANCIA ESTERNOMENTONIANA
bull Valora la distancia de un liacutenea recta que va del borde superior del manubrio esternal a la punta del mentoacuten cabeza en completa extensioacuten y boca cerrada
bull Sensibilidad80bull Especificidad85bull Valor predictivopositivo27
DISTANCIA ESTERNOMENTONIANA
bull Distancia de le125cm predice una intubacioacuten difiacutecil
DISTANCIA INTERINCISIVOS
bull Clase I gt 3cm bull Clase II 26 - 3cm Clase III 20-25cm Clase IV lt 2cm
Movilidad cervical Extensioacuten cervical reducida en artropatiacuteas (artritis reumatoidehellip) Normal extensioacuten de 35ordm
Distancia tiromentoniana (valora espacio mandibular) Normal gt6 cm oacute gt3 traveses de dedo
Distancia esternomentoniana Normal gt125 cms
Test de la mordida (protrusioacuten mandibular)
Grado A incisivos inf protruyen sobre supGrado B misma alturaGrado C incisivos inf no llegan a grado B
Predictores de dificultad de intubacioacuten -Anatoacutemicos
1- Distancia tiromentoniana menor de 65 cm
2- Flexion cervical movilidad menor de 35ordm
3- Distancia interincisiva menor de 45 cm
4- Rama mandibular horizontal menor de 10 cm
SIGNOS DE SOSPECHA DE VAD
bullFx nasalbullOjos en mapachebullSigno de battlebullRinoliquiabullOtoliquia
Teacutecnica de Intubacioacuten Orotraqueal
bull Elevar el laringoscopio en una direccioacuten de 45ordm en relacioacuten a la horizontal sin presionar sobre los dientes o tejidos orales
bull Visualmente identificar la epiglotis y luego cuerdas vocales
bull Con la mano derecha insertar el tubo endotraqueal en la traacutequea
bull Continuar hasta atravesar las cuerdas vocales el manguito debe pasar de 1 a 25cm dentro de la traquea Esto colocara el extremo proximal del tubo al nivel de los dientes entre 19 y 23cm en la mayoriacutea de los adultos
La clasificacioacuten de Cormack-Lehane
bull Valora el grado de dificultad para la intubacioacuten endotraquealal realizar la laringoscopia directa seguacuten las estructuras anatoacutemicas que se visualicen
Cormack-Lehanebull Grado I Se observa el anillo gloacutetico en su totalidad
(intubacioacuten muy faacutecil) bull Grado II Soacutelo se observa la comisura o mitad
posterior del anillo gloacutetico (cierto grado de dificultad) bull Grado III Soacutelo se observa la epiglotis sin visualizar
orificio gloacutetico (intubacioacuten muy difiacutecil pero posible) bull Grado IV Imposibilidad para visualizar incluso la
epiglotis (intubacioacuten soacutelo posible con teacutecnicas especiales
La clasificacioacuten de Cormack-Lehane
Grado I Intubacioacuten muy faacutecil Grado II cierto grado de dificultadGrado III Intubacioacuten muy difiacutecil pero posibleGrado IV Intubacioacuten posible con teacutecnicas especiales
MANIOBRA BURP
bull Consiste en el desplazamiento manual externo de la laringe mediante presioacuten sobre el cartiacutelago tiroides (a diferencia de la presioacuten cricoidea) en tres direcciones
bull 10486981 Atras(backward) hacia las veacutertebras cervicales
bull 10486982 Arriba (upward) tan lejos como se pueda (aunque no se recomienda maacutes de 3 cm) y
bull 10486983 Ligeramente a la derecha (Rightward) del paciente Backward Upward and Rightward Pressureo BURP
MANIOBRA BURP
Figura 2 Maniobra combinada de avance mandibularlaquoBURPraquo y posicioacuten de olfateo Noacutetese la mejoriacutea en la visualizacioacutende la viacutea aeacuterea durante la laringoscopiacutea coneste procedimiento a diferencia de la imagen obtenidacon la laringoscopiacutea directaLD Laringoscopiacutea directa AM Avance mandibular BURPBackward (Hacia atraacutes) Upward (Hacia arriba) RightwardPressure (Desplazamiento y presioacuten a la derecha)
Maniobra BURP
bull Soluciona los tres principales factores responsables de ID propuestos por
Cormacky Lehane bull 1048698Una laringe anteriorbull 1048698La protrusioacutenposterior de lengua y tejidos
blandos y bull 1048698Unos incisivos superiores prominentes
Maniobra BURP
bull La maniobra BURP no se recomienda de rutina quedando reservada para las actuaciones de ID extrema (grados III y IV) en especial bajo relajacioacuten muscular
TECNICA RETROMALAR PARAGLOSAL
Maniobra de Ascenso Laringeo
bull Modificada por Krantzen 1937
bull Permite mejorar la visualizacioacuten lariacutengea mediante un movimiento combinado de presioacuten dorsal (05 cm) y elevacioacuten cefaacutelica (25 cm)
bull Reduce los grados III y IV de un 80 a un 30 pero algunos casos quedan todaviacutea sin resolver
bull En ocasiones un ascenso exagerado puede reducir auacuten maacutes la visioacuten lariacutengea
Maniobra de Sellick
bull La presioacuten sobre el cartiacutelago cricoides permite disminuir el llenado gaacutestrico durante la ventilacioacuten con mascarilla facial reduciendo considerablemente el riesgo de regurgitacioacuten
bull Reduce la incidencia de ID (grados III y IV de Cormack-Lehane) de un 92 a un 16
bull Estas dos ventajas aconsejan su uso rutinario durante la intubacioacuten de paciente con estoacutemago lleno
Maniobra de sellick
B A SellickMB London FFARCSConsultant Anaesthetist
COMBITUBE
COMBITUBE
Tubo laringeo
Estilete Luminoso
CATEacuteTER OROTRAQUEAL ARTICULADO
CATEacuteTER OROTRAQUEAL ARTICULADO
OPCIONES DE MASCARA LARINGEA
Maacutescara Lariacutengea Proseal
Maacutescara Lariacutengea Fastrack
Maacutescara Laringea Fast track
Maacutescara Lariacutengea Fastrack
AIRTRAQ Laryngoscope
Cricotiroidotomia
Cricotiroidotomia
Fibrobroncoscopio(no recomendado para urgencia)
Laringoscopio de Bullard
Upsher Laryngoscope Intubation
Meacutetodo alternativo para la insercioacuten de un TET en la
via aeacuterea dificultosaUtilizado cuando las cuerdas
vocales no se visualizansecundario a secrecionessangre o y o anomalias
anatoacutemicas
Avance la aguja ndeg 18 montada sobre jeringa de 5 mmlen direccioacutencefaacutelica a traveacutes de la
membrana cricotiroideadentro de la traqueaEl aire dentro de la Jeringa confirmaraacute la
posicioacuten
Remueva la aguja y la jeringa sujetando la membrana
Avance la guiacutea a traveacutes de la membrana en
direccioacutencefaacutelica hasta que
eacutesta pueda ser retirada por la boca o la nariz
Nota una alternativa despueacutes de posicionar la guiaes utilizar un fibrobroncoscopio para la visualizacioacuten directa del tubo dentro
de la traacutequea de manera definitiva
Avance la cuerda de piano de forma
anteroacutegrada sobrela guiacutea por la nariz o la boca hasta quese halle resistencia
de la membrana cricotiroidea
Remueva la guiacutea y el cateacuteter Avance el tubo hacia la posicioacutencorrecta e infle el baloacuten Verifique la posicioacuten y aseguacuterelo
GRACIAS
SINDROMES DE DIFICIL INTUBACION
bull SINDROME DE DOWNbull SINDROME DE PIERRE ROBINbull SINDROME DE TREACHER-COLLINSbull SINDROME DE TURNER
SINDROME DE DOWN
SINDROME DE PIERRE ROBIN
SINDROME DE TREACHER-COLLINS
SINDROME DE TURNER
1 Dientes inferiores 2 Dientes superiores 3 Labio inferior 4 Labio superior 5 Cavidad oral 6 Velo 7 Cavidad nasal 8 Nasofaringe 9 Cavidad fariacutengea 10 Cavidad lariacutengea 11 Vallecula
por Samsoony Young
Clasificacioacuten de Cormack-Lehane
Clasificacioacuten de Mallampati
PROBLEMAS CON LA PRUEBA DE MALLAMPATI
bull bullNo considera la movilidad del cuello
bull bullNo considera el tamantildeo del espacio mandibular
bull bullVariabilidad de observador a observador
DISTANCIA TIROMENTONIANAbull MEDIDA DESDE EL BORDE SUPERIOR
DEL CARTILAGO TIROIDES A LA BARBILLA CON LA CABEZA COMPLETAMENTE EXTENDIDA
bull DTM EQUIVALE A UNA LARINGE CON MENOS ESPACIO PARA APARTAR LA LENGUA CON LA PALA DE LARINGOSCOPIO
bull DTM gt 7 CM IOT FACILbull DTM lt6 CM INDICADOR DE VADbull UTIL PERO MEJOR SI SE COMBINA
CON OTROS TEST
EXTENCION ATLANTO-OCCIPITAL
bull CON LA CABEZA ERGUIDA Y DIRIGIDA HACIA DELANTE
bull ES EQUIVALENTE AL ANGULO FORMADO POR EL PLANO DE LA SUPERFICIE DE OCLUCION DENTARIA SUPERIOR
bull ANGULO NOMAL 35degbull ANGULO MENOR DE 35deg
INDICA VAD
DISTANCIA ESTERNOMENTONIANA
bull Valora la distancia de un liacutenea recta que va del borde superior del manubrio esternal a la punta del mentoacuten cabeza en completa extensioacuten y boca cerrada
bull Sensibilidad80bull Especificidad85bull Valor predictivopositivo27
DISTANCIA ESTERNOMENTONIANA
bull Distancia de le125cm predice una intubacioacuten difiacutecil
DISTANCIA INTERINCISIVOS
bull Clase I gt 3cm bull Clase II 26 - 3cm Clase III 20-25cm Clase IV lt 2cm
Movilidad cervical Extensioacuten cervical reducida en artropatiacuteas (artritis reumatoidehellip) Normal extensioacuten de 35ordm
Distancia tiromentoniana (valora espacio mandibular) Normal gt6 cm oacute gt3 traveses de dedo
Distancia esternomentoniana Normal gt125 cms
Test de la mordida (protrusioacuten mandibular)
Grado A incisivos inf protruyen sobre supGrado B misma alturaGrado C incisivos inf no llegan a grado B
Predictores de dificultad de intubacioacuten -Anatoacutemicos
1- Distancia tiromentoniana menor de 65 cm
2- Flexion cervical movilidad menor de 35ordm
3- Distancia interincisiva menor de 45 cm
4- Rama mandibular horizontal menor de 10 cm
SIGNOS DE SOSPECHA DE VAD
bullFx nasalbullOjos en mapachebullSigno de battlebullRinoliquiabullOtoliquia
Teacutecnica de Intubacioacuten Orotraqueal
bull Elevar el laringoscopio en una direccioacuten de 45ordm en relacioacuten a la horizontal sin presionar sobre los dientes o tejidos orales
bull Visualmente identificar la epiglotis y luego cuerdas vocales
bull Con la mano derecha insertar el tubo endotraqueal en la traacutequea
bull Continuar hasta atravesar las cuerdas vocales el manguito debe pasar de 1 a 25cm dentro de la traquea Esto colocara el extremo proximal del tubo al nivel de los dientes entre 19 y 23cm en la mayoriacutea de los adultos
La clasificacioacuten de Cormack-Lehane
bull Valora el grado de dificultad para la intubacioacuten endotraquealal realizar la laringoscopia directa seguacuten las estructuras anatoacutemicas que se visualicen
Cormack-Lehanebull Grado I Se observa el anillo gloacutetico en su totalidad
(intubacioacuten muy faacutecil) bull Grado II Soacutelo se observa la comisura o mitad
posterior del anillo gloacutetico (cierto grado de dificultad) bull Grado III Soacutelo se observa la epiglotis sin visualizar
orificio gloacutetico (intubacioacuten muy difiacutecil pero posible) bull Grado IV Imposibilidad para visualizar incluso la
epiglotis (intubacioacuten soacutelo posible con teacutecnicas especiales
La clasificacioacuten de Cormack-Lehane
Grado I Intubacioacuten muy faacutecil Grado II cierto grado de dificultadGrado III Intubacioacuten muy difiacutecil pero posibleGrado IV Intubacioacuten posible con teacutecnicas especiales
MANIOBRA BURP
bull Consiste en el desplazamiento manual externo de la laringe mediante presioacuten sobre el cartiacutelago tiroides (a diferencia de la presioacuten cricoidea) en tres direcciones
bull 10486981 Atras(backward) hacia las veacutertebras cervicales
bull 10486982 Arriba (upward) tan lejos como se pueda (aunque no se recomienda maacutes de 3 cm) y
bull 10486983 Ligeramente a la derecha (Rightward) del paciente Backward Upward and Rightward Pressureo BURP
MANIOBRA BURP
Figura 2 Maniobra combinada de avance mandibularlaquoBURPraquo y posicioacuten de olfateo Noacutetese la mejoriacutea en la visualizacioacutende la viacutea aeacuterea durante la laringoscopiacutea coneste procedimiento a diferencia de la imagen obtenidacon la laringoscopiacutea directaLD Laringoscopiacutea directa AM Avance mandibular BURPBackward (Hacia atraacutes) Upward (Hacia arriba) RightwardPressure (Desplazamiento y presioacuten a la derecha)
Maniobra BURP
bull Soluciona los tres principales factores responsables de ID propuestos por
Cormacky Lehane bull 1048698Una laringe anteriorbull 1048698La protrusioacutenposterior de lengua y tejidos
blandos y bull 1048698Unos incisivos superiores prominentes
Maniobra BURP
bull La maniobra BURP no se recomienda de rutina quedando reservada para las actuaciones de ID extrema (grados III y IV) en especial bajo relajacioacuten muscular
TECNICA RETROMALAR PARAGLOSAL
Maniobra de Ascenso Laringeo
bull Modificada por Krantzen 1937
bull Permite mejorar la visualizacioacuten lariacutengea mediante un movimiento combinado de presioacuten dorsal (05 cm) y elevacioacuten cefaacutelica (25 cm)
bull Reduce los grados III y IV de un 80 a un 30 pero algunos casos quedan todaviacutea sin resolver
bull En ocasiones un ascenso exagerado puede reducir auacuten maacutes la visioacuten lariacutengea
Maniobra de Sellick
bull La presioacuten sobre el cartiacutelago cricoides permite disminuir el llenado gaacutestrico durante la ventilacioacuten con mascarilla facial reduciendo considerablemente el riesgo de regurgitacioacuten
bull Reduce la incidencia de ID (grados III y IV de Cormack-Lehane) de un 92 a un 16
bull Estas dos ventajas aconsejan su uso rutinario durante la intubacioacuten de paciente con estoacutemago lleno
Maniobra de sellick
B A SellickMB London FFARCSConsultant Anaesthetist
COMBITUBE
COMBITUBE
Tubo laringeo
Estilete Luminoso
CATEacuteTER OROTRAQUEAL ARTICULADO
CATEacuteTER OROTRAQUEAL ARTICULADO
OPCIONES DE MASCARA LARINGEA
Maacutescara Lariacutengea Proseal
Maacutescara Lariacutengea Fastrack
Maacutescara Laringea Fast track
Maacutescara Lariacutengea Fastrack
AIRTRAQ Laryngoscope
Cricotiroidotomia
Cricotiroidotomia
Fibrobroncoscopio(no recomendado para urgencia)
Laringoscopio de Bullard
Upsher Laryngoscope Intubation
Meacutetodo alternativo para la insercioacuten de un TET en la
via aeacuterea dificultosaUtilizado cuando las cuerdas
vocales no se visualizansecundario a secrecionessangre o y o anomalias
anatoacutemicas
Avance la aguja ndeg 18 montada sobre jeringa de 5 mmlen direccioacutencefaacutelica a traveacutes de la
membrana cricotiroideadentro de la traqueaEl aire dentro de la Jeringa confirmaraacute la
posicioacuten
Remueva la aguja y la jeringa sujetando la membrana
Avance la guiacutea a traveacutes de la membrana en
direccioacutencefaacutelica hasta que
eacutesta pueda ser retirada por la boca o la nariz
Nota una alternativa despueacutes de posicionar la guiaes utilizar un fibrobroncoscopio para la visualizacioacuten directa del tubo dentro
de la traacutequea de manera definitiva
Avance la cuerda de piano de forma
anteroacutegrada sobrela guiacutea por la nariz o la boca hasta quese halle resistencia
de la membrana cricotiroidea
Remueva la guiacutea y el cateacuteter Avance el tubo hacia la posicioacutencorrecta e infle el baloacuten Verifique la posicioacuten y aseguacuterelo
GRACIAS
SINDROME DE DOWN
SINDROME DE PIERRE ROBIN
SINDROME DE TREACHER-COLLINS
SINDROME DE TURNER
1 Dientes inferiores 2 Dientes superiores 3 Labio inferior 4 Labio superior 5 Cavidad oral 6 Velo 7 Cavidad nasal 8 Nasofaringe 9 Cavidad fariacutengea 10 Cavidad lariacutengea 11 Vallecula
por Samsoony Young
Clasificacioacuten de Cormack-Lehane
Clasificacioacuten de Mallampati
PROBLEMAS CON LA PRUEBA DE MALLAMPATI
bull bullNo considera la movilidad del cuello
bull bullNo considera el tamantildeo del espacio mandibular
bull bullVariabilidad de observador a observador
DISTANCIA TIROMENTONIANAbull MEDIDA DESDE EL BORDE SUPERIOR
DEL CARTILAGO TIROIDES A LA BARBILLA CON LA CABEZA COMPLETAMENTE EXTENDIDA
bull DTM EQUIVALE A UNA LARINGE CON MENOS ESPACIO PARA APARTAR LA LENGUA CON LA PALA DE LARINGOSCOPIO
bull DTM gt 7 CM IOT FACILbull DTM lt6 CM INDICADOR DE VADbull UTIL PERO MEJOR SI SE COMBINA
CON OTROS TEST
EXTENCION ATLANTO-OCCIPITAL
bull CON LA CABEZA ERGUIDA Y DIRIGIDA HACIA DELANTE
bull ES EQUIVALENTE AL ANGULO FORMADO POR EL PLANO DE LA SUPERFICIE DE OCLUCION DENTARIA SUPERIOR
bull ANGULO NOMAL 35degbull ANGULO MENOR DE 35deg
INDICA VAD
DISTANCIA ESTERNOMENTONIANA
bull Valora la distancia de un liacutenea recta que va del borde superior del manubrio esternal a la punta del mentoacuten cabeza en completa extensioacuten y boca cerrada
bull Sensibilidad80bull Especificidad85bull Valor predictivopositivo27
DISTANCIA ESTERNOMENTONIANA
bull Distancia de le125cm predice una intubacioacuten difiacutecil
DISTANCIA INTERINCISIVOS
bull Clase I gt 3cm bull Clase II 26 - 3cm Clase III 20-25cm Clase IV lt 2cm
Movilidad cervical Extensioacuten cervical reducida en artropatiacuteas (artritis reumatoidehellip) Normal extensioacuten de 35ordm
Distancia tiromentoniana (valora espacio mandibular) Normal gt6 cm oacute gt3 traveses de dedo
Distancia esternomentoniana Normal gt125 cms
Test de la mordida (protrusioacuten mandibular)
Grado A incisivos inf protruyen sobre supGrado B misma alturaGrado C incisivos inf no llegan a grado B
Predictores de dificultad de intubacioacuten -Anatoacutemicos
1- Distancia tiromentoniana menor de 65 cm
2- Flexion cervical movilidad menor de 35ordm
3- Distancia interincisiva menor de 45 cm
4- Rama mandibular horizontal menor de 10 cm
SIGNOS DE SOSPECHA DE VAD
bullFx nasalbullOjos en mapachebullSigno de battlebullRinoliquiabullOtoliquia
Teacutecnica de Intubacioacuten Orotraqueal
bull Elevar el laringoscopio en una direccioacuten de 45ordm en relacioacuten a la horizontal sin presionar sobre los dientes o tejidos orales
bull Visualmente identificar la epiglotis y luego cuerdas vocales
bull Con la mano derecha insertar el tubo endotraqueal en la traacutequea
bull Continuar hasta atravesar las cuerdas vocales el manguito debe pasar de 1 a 25cm dentro de la traquea Esto colocara el extremo proximal del tubo al nivel de los dientes entre 19 y 23cm en la mayoriacutea de los adultos
La clasificacioacuten de Cormack-Lehane
bull Valora el grado de dificultad para la intubacioacuten endotraquealal realizar la laringoscopia directa seguacuten las estructuras anatoacutemicas que se visualicen
Cormack-Lehanebull Grado I Se observa el anillo gloacutetico en su totalidad
(intubacioacuten muy faacutecil) bull Grado II Soacutelo se observa la comisura o mitad
posterior del anillo gloacutetico (cierto grado de dificultad) bull Grado III Soacutelo se observa la epiglotis sin visualizar
orificio gloacutetico (intubacioacuten muy difiacutecil pero posible) bull Grado IV Imposibilidad para visualizar incluso la
epiglotis (intubacioacuten soacutelo posible con teacutecnicas especiales
La clasificacioacuten de Cormack-Lehane
Grado I Intubacioacuten muy faacutecil Grado II cierto grado de dificultadGrado III Intubacioacuten muy difiacutecil pero posibleGrado IV Intubacioacuten posible con teacutecnicas especiales
MANIOBRA BURP
bull Consiste en el desplazamiento manual externo de la laringe mediante presioacuten sobre el cartiacutelago tiroides (a diferencia de la presioacuten cricoidea) en tres direcciones
bull 10486981 Atras(backward) hacia las veacutertebras cervicales
bull 10486982 Arriba (upward) tan lejos como se pueda (aunque no se recomienda maacutes de 3 cm) y
bull 10486983 Ligeramente a la derecha (Rightward) del paciente Backward Upward and Rightward Pressureo BURP
MANIOBRA BURP
Figura 2 Maniobra combinada de avance mandibularlaquoBURPraquo y posicioacuten de olfateo Noacutetese la mejoriacutea en la visualizacioacutende la viacutea aeacuterea durante la laringoscopiacutea coneste procedimiento a diferencia de la imagen obtenidacon la laringoscopiacutea directaLD Laringoscopiacutea directa AM Avance mandibular BURPBackward (Hacia atraacutes) Upward (Hacia arriba) RightwardPressure (Desplazamiento y presioacuten a la derecha)
Maniobra BURP
bull Soluciona los tres principales factores responsables de ID propuestos por
Cormacky Lehane bull 1048698Una laringe anteriorbull 1048698La protrusioacutenposterior de lengua y tejidos
blandos y bull 1048698Unos incisivos superiores prominentes
Maniobra BURP
bull La maniobra BURP no se recomienda de rutina quedando reservada para las actuaciones de ID extrema (grados III y IV) en especial bajo relajacioacuten muscular
TECNICA RETROMALAR PARAGLOSAL
Maniobra de Ascenso Laringeo
bull Modificada por Krantzen 1937
bull Permite mejorar la visualizacioacuten lariacutengea mediante un movimiento combinado de presioacuten dorsal (05 cm) y elevacioacuten cefaacutelica (25 cm)
bull Reduce los grados III y IV de un 80 a un 30 pero algunos casos quedan todaviacutea sin resolver
bull En ocasiones un ascenso exagerado puede reducir auacuten maacutes la visioacuten lariacutengea
Maniobra de Sellick
bull La presioacuten sobre el cartiacutelago cricoides permite disminuir el llenado gaacutestrico durante la ventilacioacuten con mascarilla facial reduciendo considerablemente el riesgo de regurgitacioacuten
bull Reduce la incidencia de ID (grados III y IV de Cormack-Lehane) de un 92 a un 16
bull Estas dos ventajas aconsejan su uso rutinario durante la intubacioacuten de paciente con estoacutemago lleno
Maniobra de sellick
B A SellickMB London FFARCSConsultant Anaesthetist
COMBITUBE
COMBITUBE
Tubo laringeo
Estilete Luminoso
CATEacuteTER OROTRAQUEAL ARTICULADO
CATEacuteTER OROTRAQUEAL ARTICULADO
OPCIONES DE MASCARA LARINGEA
Maacutescara Lariacutengea Proseal
Maacutescara Lariacutengea Fastrack
Maacutescara Laringea Fast track
Maacutescara Lariacutengea Fastrack
AIRTRAQ Laryngoscope
Cricotiroidotomia
Cricotiroidotomia
Fibrobroncoscopio(no recomendado para urgencia)
Laringoscopio de Bullard
Upsher Laryngoscope Intubation
Meacutetodo alternativo para la insercioacuten de un TET en la
via aeacuterea dificultosaUtilizado cuando las cuerdas
vocales no se visualizansecundario a secrecionessangre o y o anomalias
anatoacutemicas
Avance la aguja ndeg 18 montada sobre jeringa de 5 mmlen direccioacutencefaacutelica a traveacutes de la
membrana cricotiroideadentro de la traqueaEl aire dentro de la Jeringa confirmaraacute la
posicioacuten
Remueva la aguja y la jeringa sujetando la membrana
Avance la guiacutea a traveacutes de la membrana en
direccioacutencefaacutelica hasta que
eacutesta pueda ser retirada por la boca o la nariz
Nota una alternativa despueacutes de posicionar la guiaes utilizar un fibrobroncoscopio para la visualizacioacuten directa del tubo dentro
de la traacutequea de manera definitiva
Avance la cuerda de piano de forma
anteroacutegrada sobrela guiacutea por la nariz o la boca hasta quese halle resistencia
de la membrana cricotiroidea
Remueva la guiacutea y el cateacuteter Avance el tubo hacia la posicioacutencorrecta e infle el baloacuten Verifique la posicioacuten y aseguacuterelo
GRACIAS
SINDROME DE PIERRE ROBIN
SINDROME DE TREACHER-COLLINS
SINDROME DE TURNER
1 Dientes inferiores 2 Dientes superiores 3 Labio inferior 4 Labio superior 5 Cavidad oral 6 Velo 7 Cavidad nasal 8 Nasofaringe 9 Cavidad fariacutengea 10 Cavidad lariacutengea 11 Vallecula
por Samsoony Young
Clasificacioacuten de Cormack-Lehane
Clasificacioacuten de Mallampati
PROBLEMAS CON LA PRUEBA DE MALLAMPATI
bull bullNo considera la movilidad del cuello
bull bullNo considera el tamantildeo del espacio mandibular
bull bullVariabilidad de observador a observador
DISTANCIA TIROMENTONIANAbull MEDIDA DESDE EL BORDE SUPERIOR
DEL CARTILAGO TIROIDES A LA BARBILLA CON LA CABEZA COMPLETAMENTE EXTENDIDA
bull DTM EQUIVALE A UNA LARINGE CON MENOS ESPACIO PARA APARTAR LA LENGUA CON LA PALA DE LARINGOSCOPIO
bull DTM gt 7 CM IOT FACILbull DTM lt6 CM INDICADOR DE VADbull UTIL PERO MEJOR SI SE COMBINA
CON OTROS TEST
EXTENCION ATLANTO-OCCIPITAL
bull CON LA CABEZA ERGUIDA Y DIRIGIDA HACIA DELANTE
bull ES EQUIVALENTE AL ANGULO FORMADO POR EL PLANO DE LA SUPERFICIE DE OCLUCION DENTARIA SUPERIOR
bull ANGULO NOMAL 35degbull ANGULO MENOR DE 35deg
INDICA VAD
DISTANCIA ESTERNOMENTONIANA
bull Valora la distancia de un liacutenea recta que va del borde superior del manubrio esternal a la punta del mentoacuten cabeza en completa extensioacuten y boca cerrada
bull Sensibilidad80bull Especificidad85bull Valor predictivopositivo27
DISTANCIA ESTERNOMENTONIANA
bull Distancia de le125cm predice una intubacioacuten difiacutecil
DISTANCIA INTERINCISIVOS
bull Clase I gt 3cm bull Clase II 26 - 3cm Clase III 20-25cm Clase IV lt 2cm
Movilidad cervical Extensioacuten cervical reducida en artropatiacuteas (artritis reumatoidehellip) Normal extensioacuten de 35ordm
Distancia tiromentoniana (valora espacio mandibular) Normal gt6 cm oacute gt3 traveses de dedo
Distancia esternomentoniana Normal gt125 cms
Test de la mordida (protrusioacuten mandibular)
Grado A incisivos inf protruyen sobre supGrado B misma alturaGrado C incisivos inf no llegan a grado B
Predictores de dificultad de intubacioacuten -Anatoacutemicos
1- Distancia tiromentoniana menor de 65 cm
2- Flexion cervical movilidad menor de 35ordm
3- Distancia interincisiva menor de 45 cm
4- Rama mandibular horizontal menor de 10 cm
SIGNOS DE SOSPECHA DE VAD
bullFx nasalbullOjos en mapachebullSigno de battlebullRinoliquiabullOtoliquia
Teacutecnica de Intubacioacuten Orotraqueal
bull Elevar el laringoscopio en una direccioacuten de 45ordm en relacioacuten a la horizontal sin presionar sobre los dientes o tejidos orales
bull Visualmente identificar la epiglotis y luego cuerdas vocales
bull Con la mano derecha insertar el tubo endotraqueal en la traacutequea
bull Continuar hasta atravesar las cuerdas vocales el manguito debe pasar de 1 a 25cm dentro de la traquea Esto colocara el extremo proximal del tubo al nivel de los dientes entre 19 y 23cm en la mayoriacutea de los adultos
La clasificacioacuten de Cormack-Lehane
bull Valora el grado de dificultad para la intubacioacuten endotraquealal realizar la laringoscopia directa seguacuten las estructuras anatoacutemicas que se visualicen
Cormack-Lehanebull Grado I Se observa el anillo gloacutetico en su totalidad
(intubacioacuten muy faacutecil) bull Grado II Soacutelo se observa la comisura o mitad
posterior del anillo gloacutetico (cierto grado de dificultad) bull Grado III Soacutelo se observa la epiglotis sin visualizar
orificio gloacutetico (intubacioacuten muy difiacutecil pero posible) bull Grado IV Imposibilidad para visualizar incluso la
epiglotis (intubacioacuten soacutelo posible con teacutecnicas especiales
La clasificacioacuten de Cormack-Lehane
Grado I Intubacioacuten muy faacutecil Grado II cierto grado de dificultadGrado III Intubacioacuten muy difiacutecil pero posibleGrado IV Intubacioacuten posible con teacutecnicas especiales
MANIOBRA BURP
bull Consiste en el desplazamiento manual externo de la laringe mediante presioacuten sobre el cartiacutelago tiroides (a diferencia de la presioacuten cricoidea) en tres direcciones
bull 10486981 Atras(backward) hacia las veacutertebras cervicales
bull 10486982 Arriba (upward) tan lejos como se pueda (aunque no se recomienda maacutes de 3 cm) y
bull 10486983 Ligeramente a la derecha (Rightward) del paciente Backward Upward and Rightward Pressureo BURP
MANIOBRA BURP
Figura 2 Maniobra combinada de avance mandibularlaquoBURPraquo y posicioacuten de olfateo Noacutetese la mejoriacutea en la visualizacioacutende la viacutea aeacuterea durante la laringoscopiacutea coneste procedimiento a diferencia de la imagen obtenidacon la laringoscopiacutea directaLD Laringoscopiacutea directa AM Avance mandibular BURPBackward (Hacia atraacutes) Upward (Hacia arriba) RightwardPressure (Desplazamiento y presioacuten a la derecha)
Maniobra BURP
bull Soluciona los tres principales factores responsables de ID propuestos por
Cormacky Lehane bull 1048698Una laringe anteriorbull 1048698La protrusioacutenposterior de lengua y tejidos
blandos y bull 1048698Unos incisivos superiores prominentes
Maniobra BURP
bull La maniobra BURP no se recomienda de rutina quedando reservada para las actuaciones de ID extrema (grados III y IV) en especial bajo relajacioacuten muscular
TECNICA RETROMALAR PARAGLOSAL
Maniobra de Ascenso Laringeo
bull Modificada por Krantzen 1937
bull Permite mejorar la visualizacioacuten lariacutengea mediante un movimiento combinado de presioacuten dorsal (05 cm) y elevacioacuten cefaacutelica (25 cm)
bull Reduce los grados III y IV de un 80 a un 30 pero algunos casos quedan todaviacutea sin resolver
bull En ocasiones un ascenso exagerado puede reducir auacuten maacutes la visioacuten lariacutengea
Maniobra de Sellick
bull La presioacuten sobre el cartiacutelago cricoides permite disminuir el llenado gaacutestrico durante la ventilacioacuten con mascarilla facial reduciendo considerablemente el riesgo de regurgitacioacuten
bull Reduce la incidencia de ID (grados III y IV de Cormack-Lehane) de un 92 a un 16
bull Estas dos ventajas aconsejan su uso rutinario durante la intubacioacuten de paciente con estoacutemago lleno
Maniobra de sellick
B A SellickMB London FFARCSConsultant Anaesthetist
COMBITUBE
COMBITUBE
Tubo laringeo
Estilete Luminoso
CATEacuteTER OROTRAQUEAL ARTICULADO
CATEacuteTER OROTRAQUEAL ARTICULADO
OPCIONES DE MASCARA LARINGEA
Maacutescara Lariacutengea Proseal
Maacutescara Lariacutengea Fastrack
Maacutescara Laringea Fast track
Maacutescara Lariacutengea Fastrack
AIRTRAQ Laryngoscope
Cricotiroidotomia
Cricotiroidotomia
Fibrobroncoscopio(no recomendado para urgencia)
Laringoscopio de Bullard
Upsher Laryngoscope Intubation
Meacutetodo alternativo para la insercioacuten de un TET en la
via aeacuterea dificultosaUtilizado cuando las cuerdas
vocales no se visualizansecundario a secrecionessangre o y o anomalias
anatoacutemicas
Avance la aguja ndeg 18 montada sobre jeringa de 5 mmlen direccioacutencefaacutelica a traveacutes de la
membrana cricotiroideadentro de la traqueaEl aire dentro de la Jeringa confirmaraacute la
posicioacuten
Remueva la aguja y la jeringa sujetando la membrana
Avance la guiacutea a traveacutes de la membrana en
direccioacutencefaacutelica hasta que
eacutesta pueda ser retirada por la boca o la nariz
Nota una alternativa despueacutes de posicionar la guiaes utilizar un fibrobroncoscopio para la visualizacioacuten directa del tubo dentro
de la traacutequea de manera definitiva
Avance la cuerda de piano de forma
anteroacutegrada sobrela guiacutea por la nariz o la boca hasta quese halle resistencia
de la membrana cricotiroidea
Remueva la guiacutea y el cateacuteter Avance el tubo hacia la posicioacutencorrecta e infle el baloacuten Verifique la posicioacuten y aseguacuterelo
GRACIAS
SINDROME DE TREACHER-COLLINS
SINDROME DE TURNER
1 Dientes inferiores 2 Dientes superiores 3 Labio inferior 4 Labio superior 5 Cavidad oral 6 Velo 7 Cavidad nasal 8 Nasofaringe 9 Cavidad fariacutengea 10 Cavidad lariacutengea 11 Vallecula
por Samsoony Young
Clasificacioacuten de Cormack-Lehane
Clasificacioacuten de Mallampati
PROBLEMAS CON LA PRUEBA DE MALLAMPATI
bull bullNo considera la movilidad del cuello
bull bullNo considera el tamantildeo del espacio mandibular
bull bullVariabilidad de observador a observador
DISTANCIA TIROMENTONIANAbull MEDIDA DESDE EL BORDE SUPERIOR
DEL CARTILAGO TIROIDES A LA BARBILLA CON LA CABEZA COMPLETAMENTE EXTENDIDA
bull DTM EQUIVALE A UNA LARINGE CON MENOS ESPACIO PARA APARTAR LA LENGUA CON LA PALA DE LARINGOSCOPIO
bull DTM gt 7 CM IOT FACILbull DTM lt6 CM INDICADOR DE VADbull UTIL PERO MEJOR SI SE COMBINA
CON OTROS TEST
EXTENCION ATLANTO-OCCIPITAL
bull CON LA CABEZA ERGUIDA Y DIRIGIDA HACIA DELANTE
bull ES EQUIVALENTE AL ANGULO FORMADO POR EL PLANO DE LA SUPERFICIE DE OCLUCION DENTARIA SUPERIOR
bull ANGULO NOMAL 35degbull ANGULO MENOR DE 35deg
INDICA VAD
DISTANCIA ESTERNOMENTONIANA
bull Valora la distancia de un liacutenea recta que va del borde superior del manubrio esternal a la punta del mentoacuten cabeza en completa extensioacuten y boca cerrada
bull Sensibilidad80bull Especificidad85bull Valor predictivopositivo27
DISTANCIA ESTERNOMENTONIANA
bull Distancia de le125cm predice una intubacioacuten difiacutecil
DISTANCIA INTERINCISIVOS
bull Clase I gt 3cm bull Clase II 26 - 3cm Clase III 20-25cm Clase IV lt 2cm
Movilidad cervical Extensioacuten cervical reducida en artropatiacuteas (artritis reumatoidehellip) Normal extensioacuten de 35ordm
Distancia tiromentoniana (valora espacio mandibular) Normal gt6 cm oacute gt3 traveses de dedo
Distancia esternomentoniana Normal gt125 cms
Test de la mordida (protrusioacuten mandibular)
Grado A incisivos inf protruyen sobre supGrado B misma alturaGrado C incisivos inf no llegan a grado B
Predictores de dificultad de intubacioacuten -Anatoacutemicos
1- Distancia tiromentoniana menor de 65 cm
2- Flexion cervical movilidad menor de 35ordm
3- Distancia interincisiva menor de 45 cm
4- Rama mandibular horizontal menor de 10 cm
SIGNOS DE SOSPECHA DE VAD
bullFx nasalbullOjos en mapachebullSigno de battlebullRinoliquiabullOtoliquia
Teacutecnica de Intubacioacuten Orotraqueal
bull Elevar el laringoscopio en una direccioacuten de 45ordm en relacioacuten a la horizontal sin presionar sobre los dientes o tejidos orales
bull Visualmente identificar la epiglotis y luego cuerdas vocales
bull Con la mano derecha insertar el tubo endotraqueal en la traacutequea
bull Continuar hasta atravesar las cuerdas vocales el manguito debe pasar de 1 a 25cm dentro de la traquea Esto colocara el extremo proximal del tubo al nivel de los dientes entre 19 y 23cm en la mayoriacutea de los adultos
La clasificacioacuten de Cormack-Lehane
bull Valora el grado de dificultad para la intubacioacuten endotraquealal realizar la laringoscopia directa seguacuten las estructuras anatoacutemicas que se visualicen
Cormack-Lehanebull Grado I Se observa el anillo gloacutetico en su totalidad
(intubacioacuten muy faacutecil) bull Grado II Soacutelo se observa la comisura o mitad
posterior del anillo gloacutetico (cierto grado de dificultad) bull Grado III Soacutelo se observa la epiglotis sin visualizar
orificio gloacutetico (intubacioacuten muy difiacutecil pero posible) bull Grado IV Imposibilidad para visualizar incluso la
epiglotis (intubacioacuten soacutelo posible con teacutecnicas especiales
La clasificacioacuten de Cormack-Lehane
Grado I Intubacioacuten muy faacutecil Grado II cierto grado de dificultadGrado III Intubacioacuten muy difiacutecil pero posibleGrado IV Intubacioacuten posible con teacutecnicas especiales
MANIOBRA BURP
bull Consiste en el desplazamiento manual externo de la laringe mediante presioacuten sobre el cartiacutelago tiroides (a diferencia de la presioacuten cricoidea) en tres direcciones
bull 10486981 Atras(backward) hacia las veacutertebras cervicales
bull 10486982 Arriba (upward) tan lejos como se pueda (aunque no se recomienda maacutes de 3 cm) y
bull 10486983 Ligeramente a la derecha (Rightward) del paciente Backward Upward and Rightward Pressureo BURP
MANIOBRA BURP
Figura 2 Maniobra combinada de avance mandibularlaquoBURPraquo y posicioacuten de olfateo Noacutetese la mejoriacutea en la visualizacioacutende la viacutea aeacuterea durante la laringoscopiacutea coneste procedimiento a diferencia de la imagen obtenidacon la laringoscopiacutea directaLD Laringoscopiacutea directa AM Avance mandibular BURPBackward (Hacia atraacutes) Upward (Hacia arriba) RightwardPressure (Desplazamiento y presioacuten a la derecha)
Maniobra BURP
bull Soluciona los tres principales factores responsables de ID propuestos por
Cormacky Lehane bull 1048698Una laringe anteriorbull 1048698La protrusioacutenposterior de lengua y tejidos
blandos y bull 1048698Unos incisivos superiores prominentes
Maniobra BURP
bull La maniobra BURP no se recomienda de rutina quedando reservada para las actuaciones de ID extrema (grados III y IV) en especial bajo relajacioacuten muscular
TECNICA RETROMALAR PARAGLOSAL
Maniobra de Ascenso Laringeo
bull Modificada por Krantzen 1937
bull Permite mejorar la visualizacioacuten lariacutengea mediante un movimiento combinado de presioacuten dorsal (05 cm) y elevacioacuten cefaacutelica (25 cm)
bull Reduce los grados III y IV de un 80 a un 30 pero algunos casos quedan todaviacutea sin resolver
bull En ocasiones un ascenso exagerado puede reducir auacuten maacutes la visioacuten lariacutengea
Maniobra de Sellick
bull La presioacuten sobre el cartiacutelago cricoides permite disminuir el llenado gaacutestrico durante la ventilacioacuten con mascarilla facial reduciendo considerablemente el riesgo de regurgitacioacuten
bull Reduce la incidencia de ID (grados III y IV de Cormack-Lehane) de un 92 a un 16
bull Estas dos ventajas aconsejan su uso rutinario durante la intubacioacuten de paciente con estoacutemago lleno
Maniobra de sellick
B A SellickMB London FFARCSConsultant Anaesthetist
COMBITUBE
COMBITUBE
Tubo laringeo
Estilete Luminoso
CATEacuteTER OROTRAQUEAL ARTICULADO
CATEacuteTER OROTRAQUEAL ARTICULADO
OPCIONES DE MASCARA LARINGEA
Maacutescara Lariacutengea Proseal
Maacutescara Lariacutengea Fastrack
Maacutescara Laringea Fast track
Maacutescara Lariacutengea Fastrack
AIRTRAQ Laryngoscope
Cricotiroidotomia
Cricotiroidotomia
Fibrobroncoscopio(no recomendado para urgencia)
Laringoscopio de Bullard
Upsher Laryngoscope Intubation
Meacutetodo alternativo para la insercioacuten de un TET en la
via aeacuterea dificultosaUtilizado cuando las cuerdas
vocales no se visualizansecundario a secrecionessangre o y o anomalias
anatoacutemicas
Avance la aguja ndeg 18 montada sobre jeringa de 5 mmlen direccioacutencefaacutelica a traveacutes de la
membrana cricotiroideadentro de la traqueaEl aire dentro de la Jeringa confirmaraacute la
posicioacuten
Remueva la aguja y la jeringa sujetando la membrana
Avance la guiacutea a traveacutes de la membrana en
direccioacutencefaacutelica hasta que
eacutesta pueda ser retirada por la boca o la nariz
Nota una alternativa despueacutes de posicionar la guiaes utilizar un fibrobroncoscopio para la visualizacioacuten directa del tubo dentro
de la traacutequea de manera definitiva
Avance la cuerda de piano de forma
anteroacutegrada sobrela guiacutea por la nariz o la boca hasta quese halle resistencia
de la membrana cricotiroidea
Remueva la guiacutea y el cateacuteter Avance el tubo hacia la posicioacutencorrecta e infle el baloacuten Verifique la posicioacuten y aseguacuterelo
GRACIAS
SINDROME DE TURNER
1 Dientes inferiores 2 Dientes superiores 3 Labio inferior 4 Labio superior 5 Cavidad oral 6 Velo 7 Cavidad nasal 8 Nasofaringe 9 Cavidad fariacutengea 10 Cavidad lariacutengea 11 Vallecula
por Samsoony Young
Clasificacioacuten de Cormack-Lehane
Clasificacioacuten de Mallampati
PROBLEMAS CON LA PRUEBA DE MALLAMPATI
bull bullNo considera la movilidad del cuello
bull bullNo considera el tamantildeo del espacio mandibular
bull bullVariabilidad de observador a observador
DISTANCIA TIROMENTONIANAbull MEDIDA DESDE EL BORDE SUPERIOR
DEL CARTILAGO TIROIDES A LA BARBILLA CON LA CABEZA COMPLETAMENTE EXTENDIDA
bull DTM EQUIVALE A UNA LARINGE CON MENOS ESPACIO PARA APARTAR LA LENGUA CON LA PALA DE LARINGOSCOPIO
bull DTM gt 7 CM IOT FACILbull DTM lt6 CM INDICADOR DE VADbull UTIL PERO MEJOR SI SE COMBINA
CON OTROS TEST
EXTENCION ATLANTO-OCCIPITAL
bull CON LA CABEZA ERGUIDA Y DIRIGIDA HACIA DELANTE
bull ES EQUIVALENTE AL ANGULO FORMADO POR EL PLANO DE LA SUPERFICIE DE OCLUCION DENTARIA SUPERIOR
bull ANGULO NOMAL 35degbull ANGULO MENOR DE 35deg
INDICA VAD
DISTANCIA ESTERNOMENTONIANA
bull Valora la distancia de un liacutenea recta que va del borde superior del manubrio esternal a la punta del mentoacuten cabeza en completa extensioacuten y boca cerrada
bull Sensibilidad80bull Especificidad85bull Valor predictivopositivo27
DISTANCIA ESTERNOMENTONIANA
bull Distancia de le125cm predice una intubacioacuten difiacutecil
DISTANCIA INTERINCISIVOS
bull Clase I gt 3cm bull Clase II 26 - 3cm Clase III 20-25cm Clase IV lt 2cm
Movilidad cervical Extensioacuten cervical reducida en artropatiacuteas (artritis reumatoidehellip) Normal extensioacuten de 35ordm
Distancia tiromentoniana (valora espacio mandibular) Normal gt6 cm oacute gt3 traveses de dedo
Distancia esternomentoniana Normal gt125 cms
Test de la mordida (protrusioacuten mandibular)
Grado A incisivos inf protruyen sobre supGrado B misma alturaGrado C incisivos inf no llegan a grado B
Predictores de dificultad de intubacioacuten -Anatoacutemicos
1- Distancia tiromentoniana menor de 65 cm
2- Flexion cervical movilidad menor de 35ordm
3- Distancia interincisiva menor de 45 cm
4- Rama mandibular horizontal menor de 10 cm
SIGNOS DE SOSPECHA DE VAD
bullFx nasalbullOjos en mapachebullSigno de battlebullRinoliquiabullOtoliquia
Teacutecnica de Intubacioacuten Orotraqueal
bull Elevar el laringoscopio en una direccioacuten de 45ordm en relacioacuten a la horizontal sin presionar sobre los dientes o tejidos orales
bull Visualmente identificar la epiglotis y luego cuerdas vocales
bull Con la mano derecha insertar el tubo endotraqueal en la traacutequea
bull Continuar hasta atravesar las cuerdas vocales el manguito debe pasar de 1 a 25cm dentro de la traquea Esto colocara el extremo proximal del tubo al nivel de los dientes entre 19 y 23cm en la mayoriacutea de los adultos
La clasificacioacuten de Cormack-Lehane
bull Valora el grado de dificultad para la intubacioacuten endotraquealal realizar la laringoscopia directa seguacuten las estructuras anatoacutemicas que se visualicen
Cormack-Lehanebull Grado I Se observa el anillo gloacutetico en su totalidad
(intubacioacuten muy faacutecil) bull Grado II Soacutelo se observa la comisura o mitad
posterior del anillo gloacutetico (cierto grado de dificultad) bull Grado III Soacutelo se observa la epiglotis sin visualizar
orificio gloacutetico (intubacioacuten muy difiacutecil pero posible) bull Grado IV Imposibilidad para visualizar incluso la
epiglotis (intubacioacuten soacutelo posible con teacutecnicas especiales
La clasificacioacuten de Cormack-Lehane
Grado I Intubacioacuten muy faacutecil Grado II cierto grado de dificultadGrado III Intubacioacuten muy difiacutecil pero posibleGrado IV Intubacioacuten posible con teacutecnicas especiales
MANIOBRA BURP
bull Consiste en el desplazamiento manual externo de la laringe mediante presioacuten sobre el cartiacutelago tiroides (a diferencia de la presioacuten cricoidea) en tres direcciones
bull 10486981 Atras(backward) hacia las veacutertebras cervicales
bull 10486982 Arriba (upward) tan lejos como se pueda (aunque no se recomienda maacutes de 3 cm) y
bull 10486983 Ligeramente a la derecha (Rightward) del paciente Backward Upward and Rightward Pressureo BURP
MANIOBRA BURP
Figura 2 Maniobra combinada de avance mandibularlaquoBURPraquo y posicioacuten de olfateo Noacutetese la mejoriacutea en la visualizacioacutende la viacutea aeacuterea durante la laringoscopiacutea coneste procedimiento a diferencia de la imagen obtenidacon la laringoscopiacutea directaLD Laringoscopiacutea directa AM Avance mandibular BURPBackward (Hacia atraacutes) Upward (Hacia arriba) RightwardPressure (Desplazamiento y presioacuten a la derecha)
Maniobra BURP
bull Soluciona los tres principales factores responsables de ID propuestos por
Cormacky Lehane bull 1048698Una laringe anteriorbull 1048698La protrusioacutenposterior de lengua y tejidos
blandos y bull 1048698Unos incisivos superiores prominentes
Maniobra BURP
bull La maniobra BURP no se recomienda de rutina quedando reservada para las actuaciones de ID extrema (grados III y IV) en especial bajo relajacioacuten muscular
TECNICA RETROMALAR PARAGLOSAL
Maniobra de Ascenso Laringeo
bull Modificada por Krantzen 1937
bull Permite mejorar la visualizacioacuten lariacutengea mediante un movimiento combinado de presioacuten dorsal (05 cm) y elevacioacuten cefaacutelica (25 cm)
bull Reduce los grados III y IV de un 80 a un 30 pero algunos casos quedan todaviacutea sin resolver
bull En ocasiones un ascenso exagerado puede reducir auacuten maacutes la visioacuten lariacutengea
Maniobra de Sellick
bull La presioacuten sobre el cartiacutelago cricoides permite disminuir el llenado gaacutestrico durante la ventilacioacuten con mascarilla facial reduciendo considerablemente el riesgo de regurgitacioacuten
bull Reduce la incidencia de ID (grados III y IV de Cormack-Lehane) de un 92 a un 16
bull Estas dos ventajas aconsejan su uso rutinario durante la intubacioacuten de paciente con estoacutemago lleno
Maniobra de sellick
B A SellickMB London FFARCSConsultant Anaesthetist
COMBITUBE
COMBITUBE
Tubo laringeo
Estilete Luminoso
CATEacuteTER OROTRAQUEAL ARTICULADO
CATEacuteTER OROTRAQUEAL ARTICULADO
OPCIONES DE MASCARA LARINGEA
Maacutescara Lariacutengea Proseal
Maacutescara Lariacutengea Fastrack
Maacutescara Laringea Fast track
Maacutescara Lariacutengea Fastrack
AIRTRAQ Laryngoscope
Cricotiroidotomia
Cricotiroidotomia
Fibrobroncoscopio(no recomendado para urgencia)
Laringoscopio de Bullard
Upsher Laryngoscope Intubation
Meacutetodo alternativo para la insercioacuten de un TET en la
via aeacuterea dificultosaUtilizado cuando las cuerdas
vocales no se visualizansecundario a secrecionessangre o y o anomalias
anatoacutemicas
Avance la aguja ndeg 18 montada sobre jeringa de 5 mmlen direccioacutencefaacutelica a traveacutes de la
membrana cricotiroideadentro de la traqueaEl aire dentro de la Jeringa confirmaraacute la
posicioacuten
Remueva la aguja y la jeringa sujetando la membrana
Avance la guiacutea a traveacutes de la membrana en
direccioacutencefaacutelica hasta que
eacutesta pueda ser retirada por la boca o la nariz
Nota una alternativa despueacutes de posicionar la guiaes utilizar un fibrobroncoscopio para la visualizacioacuten directa del tubo dentro
de la traacutequea de manera definitiva
Avance la cuerda de piano de forma
anteroacutegrada sobrela guiacutea por la nariz o la boca hasta quese halle resistencia
de la membrana cricotiroidea
Remueva la guiacutea y el cateacuteter Avance el tubo hacia la posicioacutencorrecta e infle el baloacuten Verifique la posicioacuten y aseguacuterelo
GRACIAS
1 Dientes inferiores 2 Dientes superiores 3 Labio inferior 4 Labio superior 5 Cavidad oral 6 Velo 7 Cavidad nasal 8 Nasofaringe 9 Cavidad fariacutengea 10 Cavidad lariacutengea 11 Vallecula
por Samsoony Young
Clasificacioacuten de Cormack-Lehane
Clasificacioacuten de Mallampati
PROBLEMAS CON LA PRUEBA DE MALLAMPATI
bull bullNo considera la movilidad del cuello
bull bullNo considera el tamantildeo del espacio mandibular
bull bullVariabilidad de observador a observador
DISTANCIA TIROMENTONIANAbull MEDIDA DESDE EL BORDE SUPERIOR
DEL CARTILAGO TIROIDES A LA BARBILLA CON LA CABEZA COMPLETAMENTE EXTENDIDA
bull DTM EQUIVALE A UNA LARINGE CON MENOS ESPACIO PARA APARTAR LA LENGUA CON LA PALA DE LARINGOSCOPIO
bull DTM gt 7 CM IOT FACILbull DTM lt6 CM INDICADOR DE VADbull UTIL PERO MEJOR SI SE COMBINA
CON OTROS TEST
EXTENCION ATLANTO-OCCIPITAL
bull CON LA CABEZA ERGUIDA Y DIRIGIDA HACIA DELANTE
bull ES EQUIVALENTE AL ANGULO FORMADO POR EL PLANO DE LA SUPERFICIE DE OCLUCION DENTARIA SUPERIOR
bull ANGULO NOMAL 35degbull ANGULO MENOR DE 35deg
INDICA VAD
DISTANCIA ESTERNOMENTONIANA
bull Valora la distancia de un liacutenea recta que va del borde superior del manubrio esternal a la punta del mentoacuten cabeza en completa extensioacuten y boca cerrada
bull Sensibilidad80bull Especificidad85bull Valor predictivopositivo27
DISTANCIA ESTERNOMENTONIANA
bull Distancia de le125cm predice una intubacioacuten difiacutecil
DISTANCIA INTERINCISIVOS
bull Clase I gt 3cm bull Clase II 26 - 3cm Clase III 20-25cm Clase IV lt 2cm
Movilidad cervical Extensioacuten cervical reducida en artropatiacuteas (artritis reumatoidehellip) Normal extensioacuten de 35ordm
Distancia tiromentoniana (valora espacio mandibular) Normal gt6 cm oacute gt3 traveses de dedo
Distancia esternomentoniana Normal gt125 cms
Test de la mordida (protrusioacuten mandibular)
Grado A incisivos inf protruyen sobre supGrado B misma alturaGrado C incisivos inf no llegan a grado B
Predictores de dificultad de intubacioacuten -Anatoacutemicos
1- Distancia tiromentoniana menor de 65 cm
2- Flexion cervical movilidad menor de 35ordm
3- Distancia interincisiva menor de 45 cm
4- Rama mandibular horizontal menor de 10 cm
SIGNOS DE SOSPECHA DE VAD
bullFx nasalbullOjos en mapachebullSigno de battlebullRinoliquiabullOtoliquia
Teacutecnica de Intubacioacuten Orotraqueal
bull Elevar el laringoscopio en una direccioacuten de 45ordm en relacioacuten a la horizontal sin presionar sobre los dientes o tejidos orales
bull Visualmente identificar la epiglotis y luego cuerdas vocales
bull Con la mano derecha insertar el tubo endotraqueal en la traacutequea
bull Continuar hasta atravesar las cuerdas vocales el manguito debe pasar de 1 a 25cm dentro de la traquea Esto colocara el extremo proximal del tubo al nivel de los dientes entre 19 y 23cm en la mayoriacutea de los adultos
La clasificacioacuten de Cormack-Lehane
bull Valora el grado de dificultad para la intubacioacuten endotraquealal realizar la laringoscopia directa seguacuten las estructuras anatoacutemicas que se visualicen
Cormack-Lehanebull Grado I Se observa el anillo gloacutetico en su totalidad
(intubacioacuten muy faacutecil) bull Grado II Soacutelo se observa la comisura o mitad
posterior del anillo gloacutetico (cierto grado de dificultad) bull Grado III Soacutelo se observa la epiglotis sin visualizar
orificio gloacutetico (intubacioacuten muy difiacutecil pero posible) bull Grado IV Imposibilidad para visualizar incluso la
epiglotis (intubacioacuten soacutelo posible con teacutecnicas especiales
La clasificacioacuten de Cormack-Lehane
Grado I Intubacioacuten muy faacutecil Grado II cierto grado de dificultadGrado III Intubacioacuten muy difiacutecil pero posibleGrado IV Intubacioacuten posible con teacutecnicas especiales
MANIOBRA BURP
bull Consiste en el desplazamiento manual externo de la laringe mediante presioacuten sobre el cartiacutelago tiroides (a diferencia de la presioacuten cricoidea) en tres direcciones
bull 10486981 Atras(backward) hacia las veacutertebras cervicales
bull 10486982 Arriba (upward) tan lejos como se pueda (aunque no se recomienda maacutes de 3 cm) y
bull 10486983 Ligeramente a la derecha (Rightward) del paciente Backward Upward and Rightward Pressureo BURP
MANIOBRA BURP
Figura 2 Maniobra combinada de avance mandibularlaquoBURPraquo y posicioacuten de olfateo Noacutetese la mejoriacutea en la visualizacioacutende la viacutea aeacuterea durante la laringoscopiacutea coneste procedimiento a diferencia de la imagen obtenidacon la laringoscopiacutea directaLD Laringoscopiacutea directa AM Avance mandibular BURPBackward (Hacia atraacutes) Upward (Hacia arriba) RightwardPressure (Desplazamiento y presioacuten a la derecha)
Maniobra BURP
bull Soluciona los tres principales factores responsables de ID propuestos por
Cormacky Lehane bull 1048698Una laringe anteriorbull 1048698La protrusioacutenposterior de lengua y tejidos
blandos y bull 1048698Unos incisivos superiores prominentes
Maniobra BURP
bull La maniobra BURP no se recomienda de rutina quedando reservada para las actuaciones de ID extrema (grados III y IV) en especial bajo relajacioacuten muscular
TECNICA RETROMALAR PARAGLOSAL
Maniobra de Ascenso Laringeo
bull Modificada por Krantzen 1937
bull Permite mejorar la visualizacioacuten lariacutengea mediante un movimiento combinado de presioacuten dorsal (05 cm) y elevacioacuten cefaacutelica (25 cm)
bull Reduce los grados III y IV de un 80 a un 30 pero algunos casos quedan todaviacutea sin resolver
bull En ocasiones un ascenso exagerado puede reducir auacuten maacutes la visioacuten lariacutengea
Maniobra de Sellick
bull La presioacuten sobre el cartiacutelago cricoides permite disminuir el llenado gaacutestrico durante la ventilacioacuten con mascarilla facial reduciendo considerablemente el riesgo de regurgitacioacuten
bull Reduce la incidencia de ID (grados III y IV de Cormack-Lehane) de un 92 a un 16
bull Estas dos ventajas aconsejan su uso rutinario durante la intubacioacuten de paciente con estoacutemago lleno
Maniobra de sellick
B A SellickMB London FFARCSConsultant Anaesthetist
COMBITUBE
COMBITUBE
Tubo laringeo
Estilete Luminoso
CATEacuteTER OROTRAQUEAL ARTICULADO
CATEacuteTER OROTRAQUEAL ARTICULADO
OPCIONES DE MASCARA LARINGEA
Maacutescara Lariacutengea Proseal
Maacutescara Lariacutengea Fastrack
Maacutescara Laringea Fast track
Maacutescara Lariacutengea Fastrack
AIRTRAQ Laryngoscope
Cricotiroidotomia
Cricotiroidotomia
Fibrobroncoscopio(no recomendado para urgencia)
Laringoscopio de Bullard
Upsher Laryngoscope Intubation
Meacutetodo alternativo para la insercioacuten de un TET en la
via aeacuterea dificultosaUtilizado cuando las cuerdas
vocales no se visualizansecundario a secrecionessangre o y o anomalias
anatoacutemicas
Avance la aguja ndeg 18 montada sobre jeringa de 5 mmlen direccioacutencefaacutelica a traveacutes de la
membrana cricotiroideadentro de la traqueaEl aire dentro de la Jeringa confirmaraacute la
posicioacuten
Remueva la aguja y la jeringa sujetando la membrana
Avance la guiacutea a traveacutes de la membrana en
direccioacutencefaacutelica hasta que
eacutesta pueda ser retirada por la boca o la nariz
Nota una alternativa despueacutes de posicionar la guiaes utilizar un fibrobroncoscopio para la visualizacioacuten directa del tubo dentro
de la traacutequea de manera definitiva
Avance la cuerda de piano de forma
anteroacutegrada sobrela guiacutea por la nariz o la boca hasta quese halle resistencia
de la membrana cricotiroidea
Remueva la guiacutea y el cateacuteter Avance el tubo hacia la posicioacutencorrecta e infle el baloacuten Verifique la posicioacuten y aseguacuterelo
GRACIAS
por Samsoony Young
Clasificacioacuten de Cormack-Lehane
Clasificacioacuten de Mallampati
PROBLEMAS CON LA PRUEBA DE MALLAMPATI
bull bullNo considera la movilidad del cuello
bull bullNo considera el tamantildeo del espacio mandibular
bull bullVariabilidad de observador a observador
DISTANCIA TIROMENTONIANAbull MEDIDA DESDE EL BORDE SUPERIOR
DEL CARTILAGO TIROIDES A LA BARBILLA CON LA CABEZA COMPLETAMENTE EXTENDIDA
bull DTM EQUIVALE A UNA LARINGE CON MENOS ESPACIO PARA APARTAR LA LENGUA CON LA PALA DE LARINGOSCOPIO
bull DTM gt 7 CM IOT FACILbull DTM lt6 CM INDICADOR DE VADbull UTIL PERO MEJOR SI SE COMBINA
CON OTROS TEST
EXTENCION ATLANTO-OCCIPITAL
bull CON LA CABEZA ERGUIDA Y DIRIGIDA HACIA DELANTE
bull ES EQUIVALENTE AL ANGULO FORMADO POR EL PLANO DE LA SUPERFICIE DE OCLUCION DENTARIA SUPERIOR
bull ANGULO NOMAL 35degbull ANGULO MENOR DE 35deg
INDICA VAD
DISTANCIA ESTERNOMENTONIANA
bull Valora la distancia de un liacutenea recta que va del borde superior del manubrio esternal a la punta del mentoacuten cabeza en completa extensioacuten y boca cerrada
bull Sensibilidad80bull Especificidad85bull Valor predictivopositivo27
DISTANCIA ESTERNOMENTONIANA
bull Distancia de le125cm predice una intubacioacuten difiacutecil
DISTANCIA INTERINCISIVOS
bull Clase I gt 3cm bull Clase II 26 - 3cm Clase III 20-25cm Clase IV lt 2cm
Movilidad cervical Extensioacuten cervical reducida en artropatiacuteas (artritis reumatoidehellip) Normal extensioacuten de 35ordm
Distancia tiromentoniana (valora espacio mandibular) Normal gt6 cm oacute gt3 traveses de dedo
Distancia esternomentoniana Normal gt125 cms
Test de la mordida (protrusioacuten mandibular)
Grado A incisivos inf protruyen sobre supGrado B misma alturaGrado C incisivos inf no llegan a grado B
Predictores de dificultad de intubacioacuten -Anatoacutemicos
1- Distancia tiromentoniana menor de 65 cm
2- Flexion cervical movilidad menor de 35ordm
3- Distancia interincisiva menor de 45 cm
4- Rama mandibular horizontal menor de 10 cm
SIGNOS DE SOSPECHA DE VAD
bullFx nasalbullOjos en mapachebullSigno de battlebullRinoliquiabullOtoliquia
Teacutecnica de Intubacioacuten Orotraqueal
bull Elevar el laringoscopio en una direccioacuten de 45ordm en relacioacuten a la horizontal sin presionar sobre los dientes o tejidos orales
bull Visualmente identificar la epiglotis y luego cuerdas vocales
bull Con la mano derecha insertar el tubo endotraqueal en la traacutequea
bull Continuar hasta atravesar las cuerdas vocales el manguito debe pasar de 1 a 25cm dentro de la traquea Esto colocara el extremo proximal del tubo al nivel de los dientes entre 19 y 23cm en la mayoriacutea de los adultos
La clasificacioacuten de Cormack-Lehane
bull Valora el grado de dificultad para la intubacioacuten endotraquealal realizar la laringoscopia directa seguacuten las estructuras anatoacutemicas que se visualicen
Cormack-Lehanebull Grado I Se observa el anillo gloacutetico en su totalidad
(intubacioacuten muy faacutecil) bull Grado II Soacutelo se observa la comisura o mitad
posterior del anillo gloacutetico (cierto grado de dificultad) bull Grado III Soacutelo se observa la epiglotis sin visualizar
orificio gloacutetico (intubacioacuten muy difiacutecil pero posible) bull Grado IV Imposibilidad para visualizar incluso la
epiglotis (intubacioacuten soacutelo posible con teacutecnicas especiales
La clasificacioacuten de Cormack-Lehane
Grado I Intubacioacuten muy faacutecil Grado II cierto grado de dificultadGrado III Intubacioacuten muy difiacutecil pero posibleGrado IV Intubacioacuten posible con teacutecnicas especiales
MANIOBRA BURP
bull Consiste en el desplazamiento manual externo de la laringe mediante presioacuten sobre el cartiacutelago tiroides (a diferencia de la presioacuten cricoidea) en tres direcciones
bull 10486981 Atras(backward) hacia las veacutertebras cervicales
bull 10486982 Arriba (upward) tan lejos como se pueda (aunque no se recomienda maacutes de 3 cm) y
bull 10486983 Ligeramente a la derecha (Rightward) del paciente Backward Upward and Rightward Pressureo BURP
MANIOBRA BURP
Figura 2 Maniobra combinada de avance mandibularlaquoBURPraquo y posicioacuten de olfateo Noacutetese la mejoriacutea en la visualizacioacutende la viacutea aeacuterea durante la laringoscopiacutea coneste procedimiento a diferencia de la imagen obtenidacon la laringoscopiacutea directaLD Laringoscopiacutea directa AM Avance mandibular BURPBackward (Hacia atraacutes) Upward (Hacia arriba) RightwardPressure (Desplazamiento y presioacuten a la derecha)
Maniobra BURP
bull Soluciona los tres principales factores responsables de ID propuestos por
Cormacky Lehane bull 1048698Una laringe anteriorbull 1048698La protrusioacutenposterior de lengua y tejidos
blandos y bull 1048698Unos incisivos superiores prominentes
Maniobra BURP
bull La maniobra BURP no se recomienda de rutina quedando reservada para las actuaciones de ID extrema (grados III y IV) en especial bajo relajacioacuten muscular
TECNICA RETROMALAR PARAGLOSAL
Maniobra de Ascenso Laringeo
bull Modificada por Krantzen 1937
bull Permite mejorar la visualizacioacuten lariacutengea mediante un movimiento combinado de presioacuten dorsal (05 cm) y elevacioacuten cefaacutelica (25 cm)
bull Reduce los grados III y IV de un 80 a un 30 pero algunos casos quedan todaviacutea sin resolver
bull En ocasiones un ascenso exagerado puede reducir auacuten maacutes la visioacuten lariacutengea
Maniobra de Sellick
bull La presioacuten sobre el cartiacutelago cricoides permite disminuir el llenado gaacutestrico durante la ventilacioacuten con mascarilla facial reduciendo considerablemente el riesgo de regurgitacioacuten
bull Reduce la incidencia de ID (grados III y IV de Cormack-Lehane) de un 92 a un 16
bull Estas dos ventajas aconsejan su uso rutinario durante la intubacioacuten de paciente con estoacutemago lleno
Maniobra de sellick
B A SellickMB London FFARCSConsultant Anaesthetist
COMBITUBE
COMBITUBE
Tubo laringeo
Estilete Luminoso
CATEacuteTER OROTRAQUEAL ARTICULADO
CATEacuteTER OROTRAQUEAL ARTICULADO
OPCIONES DE MASCARA LARINGEA
Maacutescara Lariacutengea Proseal
Maacutescara Lariacutengea Fastrack
Maacutescara Laringea Fast track
Maacutescara Lariacutengea Fastrack
AIRTRAQ Laryngoscope
Cricotiroidotomia
Cricotiroidotomia
Fibrobroncoscopio(no recomendado para urgencia)
Laringoscopio de Bullard
Upsher Laryngoscope Intubation
Meacutetodo alternativo para la insercioacuten de un TET en la
via aeacuterea dificultosaUtilizado cuando las cuerdas
vocales no se visualizansecundario a secrecionessangre o y o anomalias
anatoacutemicas
Avance la aguja ndeg 18 montada sobre jeringa de 5 mmlen direccioacutencefaacutelica a traveacutes de la
membrana cricotiroideadentro de la traqueaEl aire dentro de la Jeringa confirmaraacute la
posicioacuten
Remueva la aguja y la jeringa sujetando la membrana
Avance la guiacutea a traveacutes de la membrana en
direccioacutencefaacutelica hasta que
eacutesta pueda ser retirada por la boca o la nariz
Nota una alternativa despueacutes de posicionar la guiaes utilizar un fibrobroncoscopio para la visualizacioacuten directa del tubo dentro
de la traacutequea de manera definitiva
Avance la cuerda de piano de forma
anteroacutegrada sobrela guiacutea por la nariz o la boca hasta quese halle resistencia
de la membrana cricotiroidea
Remueva la guiacutea y el cateacuteter Avance el tubo hacia la posicioacutencorrecta e infle el baloacuten Verifique la posicioacuten y aseguacuterelo
GRACIAS
Clasificacioacuten de Cormack-Lehane
Clasificacioacuten de Mallampati
PROBLEMAS CON LA PRUEBA DE MALLAMPATI
bull bullNo considera la movilidad del cuello
bull bullNo considera el tamantildeo del espacio mandibular
bull bullVariabilidad de observador a observador
DISTANCIA TIROMENTONIANAbull MEDIDA DESDE EL BORDE SUPERIOR
DEL CARTILAGO TIROIDES A LA BARBILLA CON LA CABEZA COMPLETAMENTE EXTENDIDA
bull DTM EQUIVALE A UNA LARINGE CON MENOS ESPACIO PARA APARTAR LA LENGUA CON LA PALA DE LARINGOSCOPIO
bull DTM gt 7 CM IOT FACILbull DTM lt6 CM INDICADOR DE VADbull UTIL PERO MEJOR SI SE COMBINA
CON OTROS TEST
EXTENCION ATLANTO-OCCIPITAL
bull CON LA CABEZA ERGUIDA Y DIRIGIDA HACIA DELANTE
bull ES EQUIVALENTE AL ANGULO FORMADO POR EL PLANO DE LA SUPERFICIE DE OCLUCION DENTARIA SUPERIOR
bull ANGULO NOMAL 35degbull ANGULO MENOR DE 35deg
INDICA VAD
DISTANCIA ESTERNOMENTONIANA
bull Valora la distancia de un liacutenea recta que va del borde superior del manubrio esternal a la punta del mentoacuten cabeza en completa extensioacuten y boca cerrada
bull Sensibilidad80bull Especificidad85bull Valor predictivopositivo27
DISTANCIA ESTERNOMENTONIANA
bull Distancia de le125cm predice una intubacioacuten difiacutecil
DISTANCIA INTERINCISIVOS
bull Clase I gt 3cm bull Clase II 26 - 3cm Clase III 20-25cm Clase IV lt 2cm
Movilidad cervical Extensioacuten cervical reducida en artropatiacuteas (artritis reumatoidehellip) Normal extensioacuten de 35ordm
Distancia tiromentoniana (valora espacio mandibular) Normal gt6 cm oacute gt3 traveses de dedo
Distancia esternomentoniana Normal gt125 cms
Test de la mordida (protrusioacuten mandibular)
Grado A incisivos inf protruyen sobre supGrado B misma alturaGrado C incisivos inf no llegan a grado B
Predictores de dificultad de intubacioacuten -Anatoacutemicos
1- Distancia tiromentoniana menor de 65 cm
2- Flexion cervical movilidad menor de 35ordm
3- Distancia interincisiva menor de 45 cm
4- Rama mandibular horizontal menor de 10 cm
SIGNOS DE SOSPECHA DE VAD
bullFx nasalbullOjos en mapachebullSigno de battlebullRinoliquiabullOtoliquia
Teacutecnica de Intubacioacuten Orotraqueal
bull Elevar el laringoscopio en una direccioacuten de 45ordm en relacioacuten a la horizontal sin presionar sobre los dientes o tejidos orales
bull Visualmente identificar la epiglotis y luego cuerdas vocales
bull Con la mano derecha insertar el tubo endotraqueal en la traacutequea
bull Continuar hasta atravesar las cuerdas vocales el manguito debe pasar de 1 a 25cm dentro de la traquea Esto colocara el extremo proximal del tubo al nivel de los dientes entre 19 y 23cm en la mayoriacutea de los adultos
La clasificacioacuten de Cormack-Lehane
bull Valora el grado de dificultad para la intubacioacuten endotraquealal realizar la laringoscopia directa seguacuten las estructuras anatoacutemicas que se visualicen
Cormack-Lehanebull Grado I Se observa el anillo gloacutetico en su totalidad
(intubacioacuten muy faacutecil) bull Grado II Soacutelo se observa la comisura o mitad
posterior del anillo gloacutetico (cierto grado de dificultad) bull Grado III Soacutelo se observa la epiglotis sin visualizar
orificio gloacutetico (intubacioacuten muy difiacutecil pero posible) bull Grado IV Imposibilidad para visualizar incluso la
epiglotis (intubacioacuten soacutelo posible con teacutecnicas especiales
La clasificacioacuten de Cormack-Lehane
Grado I Intubacioacuten muy faacutecil Grado II cierto grado de dificultadGrado III Intubacioacuten muy difiacutecil pero posibleGrado IV Intubacioacuten posible con teacutecnicas especiales
MANIOBRA BURP
bull Consiste en el desplazamiento manual externo de la laringe mediante presioacuten sobre el cartiacutelago tiroides (a diferencia de la presioacuten cricoidea) en tres direcciones
bull 10486981 Atras(backward) hacia las veacutertebras cervicales
bull 10486982 Arriba (upward) tan lejos como se pueda (aunque no se recomienda maacutes de 3 cm) y
bull 10486983 Ligeramente a la derecha (Rightward) del paciente Backward Upward and Rightward Pressureo BURP
MANIOBRA BURP
Figura 2 Maniobra combinada de avance mandibularlaquoBURPraquo y posicioacuten de olfateo Noacutetese la mejoriacutea en la visualizacioacutende la viacutea aeacuterea durante la laringoscopiacutea coneste procedimiento a diferencia de la imagen obtenidacon la laringoscopiacutea directaLD Laringoscopiacutea directa AM Avance mandibular BURPBackward (Hacia atraacutes) Upward (Hacia arriba) RightwardPressure (Desplazamiento y presioacuten a la derecha)
Maniobra BURP
bull Soluciona los tres principales factores responsables de ID propuestos por
Cormacky Lehane bull 1048698Una laringe anteriorbull 1048698La protrusioacutenposterior de lengua y tejidos
blandos y bull 1048698Unos incisivos superiores prominentes
Maniobra BURP
bull La maniobra BURP no se recomienda de rutina quedando reservada para las actuaciones de ID extrema (grados III y IV) en especial bajo relajacioacuten muscular
TECNICA RETROMALAR PARAGLOSAL
Maniobra de Ascenso Laringeo
bull Modificada por Krantzen 1937
bull Permite mejorar la visualizacioacuten lariacutengea mediante un movimiento combinado de presioacuten dorsal (05 cm) y elevacioacuten cefaacutelica (25 cm)
bull Reduce los grados III y IV de un 80 a un 30 pero algunos casos quedan todaviacutea sin resolver
bull En ocasiones un ascenso exagerado puede reducir auacuten maacutes la visioacuten lariacutengea
Maniobra de Sellick
bull La presioacuten sobre el cartiacutelago cricoides permite disminuir el llenado gaacutestrico durante la ventilacioacuten con mascarilla facial reduciendo considerablemente el riesgo de regurgitacioacuten
bull Reduce la incidencia de ID (grados III y IV de Cormack-Lehane) de un 92 a un 16
bull Estas dos ventajas aconsejan su uso rutinario durante la intubacioacuten de paciente con estoacutemago lleno
Maniobra de sellick
B A SellickMB London FFARCSConsultant Anaesthetist
COMBITUBE
COMBITUBE
Tubo laringeo
Estilete Luminoso
CATEacuteTER OROTRAQUEAL ARTICULADO
CATEacuteTER OROTRAQUEAL ARTICULADO
OPCIONES DE MASCARA LARINGEA
Maacutescara Lariacutengea Proseal
Maacutescara Lariacutengea Fastrack
Maacutescara Laringea Fast track
Maacutescara Lariacutengea Fastrack
AIRTRAQ Laryngoscope
Cricotiroidotomia
Cricotiroidotomia
Fibrobroncoscopio(no recomendado para urgencia)
Laringoscopio de Bullard
Upsher Laryngoscope Intubation
Meacutetodo alternativo para la insercioacuten de un TET en la
via aeacuterea dificultosaUtilizado cuando las cuerdas
vocales no se visualizansecundario a secrecionessangre o y o anomalias
anatoacutemicas
Avance la aguja ndeg 18 montada sobre jeringa de 5 mmlen direccioacutencefaacutelica a traveacutes de la
membrana cricotiroideadentro de la traqueaEl aire dentro de la Jeringa confirmaraacute la
posicioacuten
Remueva la aguja y la jeringa sujetando la membrana
Avance la guiacutea a traveacutes de la membrana en
direccioacutencefaacutelica hasta que
eacutesta pueda ser retirada por la boca o la nariz
Nota una alternativa despueacutes de posicionar la guiaes utilizar un fibrobroncoscopio para la visualizacioacuten directa del tubo dentro
de la traacutequea de manera definitiva
Avance la cuerda de piano de forma
anteroacutegrada sobrela guiacutea por la nariz o la boca hasta quese halle resistencia
de la membrana cricotiroidea
Remueva la guiacutea y el cateacuteter Avance el tubo hacia la posicioacutencorrecta e infle el baloacuten Verifique la posicioacuten y aseguacuterelo
GRACIAS
PROBLEMAS CON LA PRUEBA DE MALLAMPATI
bull bullNo considera la movilidad del cuello
bull bullNo considera el tamantildeo del espacio mandibular
bull bullVariabilidad de observador a observador
DISTANCIA TIROMENTONIANAbull MEDIDA DESDE EL BORDE SUPERIOR
DEL CARTILAGO TIROIDES A LA BARBILLA CON LA CABEZA COMPLETAMENTE EXTENDIDA
bull DTM EQUIVALE A UNA LARINGE CON MENOS ESPACIO PARA APARTAR LA LENGUA CON LA PALA DE LARINGOSCOPIO
bull DTM gt 7 CM IOT FACILbull DTM lt6 CM INDICADOR DE VADbull UTIL PERO MEJOR SI SE COMBINA
CON OTROS TEST
EXTENCION ATLANTO-OCCIPITAL
bull CON LA CABEZA ERGUIDA Y DIRIGIDA HACIA DELANTE
bull ES EQUIVALENTE AL ANGULO FORMADO POR EL PLANO DE LA SUPERFICIE DE OCLUCION DENTARIA SUPERIOR
bull ANGULO NOMAL 35degbull ANGULO MENOR DE 35deg
INDICA VAD
DISTANCIA ESTERNOMENTONIANA
bull Valora la distancia de un liacutenea recta que va del borde superior del manubrio esternal a la punta del mentoacuten cabeza en completa extensioacuten y boca cerrada
bull Sensibilidad80bull Especificidad85bull Valor predictivopositivo27
DISTANCIA ESTERNOMENTONIANA
bull Distancia de le125cm predice una intubacioacuten difiacutecil
DISTANCIA INTERINCISIVOS
bull Clase I gt 3cm bull Clase II 26 - 3cm Clase III 20-25cm Clase IV lt 2cm
Movilidad cervical Extensioacuten cervical reducida en artropatiacuteas (artritis reumatoidehellip) Normal extensioacuten de 35ordm
Distancia tiromentoniana (valora espacio mandibular) Normal gt6 cm oacute gt3 traveses de dedo
Distancia esternomentoniana Normal gt125 cms
Test de la mordida (protrusioacuten mandibular)
Grado A incisivos inf protruyen sobre supGrado B misma alturaGrado C incisivos inf no llegan a grado B
Predictores de dificultad de intubacioacuten -Anatoacutemicos
1- Distancia tiromentoniana menor de 65 cm
2- Flexion cervical movilidad menor de 35ordm
3- Distancia interincisiva menor de 45 cm
4- Rama mandibular horizontal menor de 10 cm
SIGNOS DE SOSPECHA DE VAD
bullFx nasalbullOjos en mapachebullSigno de battlebullRinoliquiabullOtoliquia
Teacutecnica de Intubacioacuten Orotraqueal
bull Elevar el laringoscopio en una direccioacuten de 45ordm en relacioacuten a la horizontal sin presionar sobre los dientes o tejidos orales
bull Visualmente identificar la epiglotis y luego cuerdas vocales
bull Con la mano derecha insertar el tubo endotraqueal en la traacutequea
bull Continuar hasta atravesar las cuerdas vocales el manguito debe pasar de 1 a 25cm dentro de la traquea Esto colocara el extremo proximal del tubo al nivel de los dientes entre 19 y 23cm en la mayoriacutea de los adultos
La clasificacioacuten de Cormack-Lehane
bull Valora el grado de dificultad para la intubacioacuten endotraquealal realizar la laringoscopia directa seguacuten las estructuras anatoacutemicas que se visualicen
Cormack-Lehanebull Grado I Se observa el anillo gloacutetico en su totalidad
(intubacioacuten muy faacutecil) bull Grado II Soacutelo se observa la comisura o mitad
posterior del anillo gloacutetico (cierto grado de dificultad) bull Grado III Soacutelo se observa la epiglotis sin visualizar
orificio gloacutetico (intubacioacuten muy difiacutecil pero posible) bull Grado IV Imposibilidad para visualizar incluso la
epiglotis (intubacioacuten soacutelo posible con teacutecnicas especiales
La clasificacioacuten de Cormack-Lehane
Grado I Intubacioacuten muy faacutecil Grado II cierto grado de dificultadGrado III Intubacioacuten muy difiacutecil pero posibleGrado IV Intubacioacuten posible con teacutecnicas especiales
MANIOBRA BURP
bull Consiste en el desplazamiento manual externo de la laringe mediante presioacuten sobre el cartiacutelago tiroides (a diferencia de la presioacuten cricoidea) en tres direcciones
bull 10486981 Atras(backward) hacia las veacutertebras cervicales
bull 10486982 Arriba (upward) tan lejos como se pueda (aunque no se recomienda maacutes de 3 cm) y
bull 10486983 Ligeramente a la derecha (Rightward) del paciente Backward Upward and Rightward Pressureo BURP
MANIOBRA BURP
Figura 2 Maniobra combinada de avance mandibularlaquoBURPraquo y posicioacuten de olfateo Noacutetese la mejoriacutea en la visualizacioacutende la viacutea aeacuterea durante la laringoscopiacutea coneste procedimiento a diferencia de la imagen obtenidacon la laringoscopiacutea directaLD Laringoscopiacutea directa AM Avance mandibular BURPBackward (Hacia atraacutes) Upward (Hacia arriba) RightwardPressure (Desplazamiento y presioacuten a la derecha)
Maniobra BURP
bull Soluciona los tres principales factores responsables de ID propuestos por
Cormacky Lehane bull 1048698Una laringe anteriorbull 1048698La protrusioacutenposterior de lengua y tejidos
blandos y bull 1048698Unos incisivos superiores prominentes
Maniobra BURP
bull La maniobra BURP no se recomienda de rutina quedando reservada para las actuaciones de ID extrema (grados III y IV) en especial bajo relajacioacuten muscular
TECNICA RETROMALAR PARAGLOSAL
Maniobra de Ascenso Laringeo
bull Modificada por Krantzen 1937
bull Permite mejorar la visualizacioacuten lariacutengea mediante un movimiento combinado de presioacuten dorsal (05 cm) y elevacioacuten cefaacutelica (25 cm)
bull Reduce los grados III y IV de un 80 a un 30 pero algunos casos quedan todaviacutea sin resolver
bull En ocasiones un ascenso exagerado puede reducir auacuten maacutes la visioacuten lariacutengea
Maniobra de Sellick
bull La presioacuten sobre el cartiacutelago cricoides permite disminuir el llenado gaacutestrico durante la ventilacioacuten con mascarilla facial reduciendo considerablemente el riesgo de regurgitacioacuten
bull Reduce la incidencia de ID (grados III y IV de Cormack-Lehane) de un 92 a un 16
bull Estas dos ventajas aconsejan su uso rutinario durante la intubacioacuten de paciente con estoacutemago lleno
Maniobra de sellick
B A SellickMB London FFARCSConsultant Anaesthetist
COMBITUBE
COMBITUBE
Tubo laringeo
Estilete Luminoso
CATEacuteTER OROTRAQUEAL ARTICULADO
CATEacuteTER OROTRAQUEAL ARTICULADO
OPCIONES DE MASCARA LARINGEA
Maacutescara Lariacutengea Proseal
Maacutescara Lariacutengea Fastrack
Maacutescara Laringea Fast track
Maacutescara Lariacutengea Fastrack
AIRTRAQ Laryngoscope
Cricotiroidotomia
Cricotiroidotomia
Fibrobroncoscopio(no recomendado para urgencia)
Laringoscopio de Bullard
Upsher Laryngoscope Intubation
Meacutetodo alternativo para la insercioacuten de un TET en la
via aeacuterea dificultosaUtilizado cuando las cuerdas
vocales no se visualizansecundario a secrecionessangre o y o anomalias
anatoacutemicas
Avance la aguja ndeg 18 montada sobre jeringa de 5 mmlen direccioacutencefaacutelica a traveacutes de la
membrana cricotiroideadentro de la traqueaEl aire dentro de la Jeringa confirmaraacute la
posicioacuten
Remueva la aguja y la jeringa sujetando la membrana
Avance la guiacutea a traveacutes de la membrana en
direccioacutencefaacutelica hasta que
eacutesta pueda ser retirada por la boca o la nariz
Nota una alternativa despueacutes de posicionar la guiaes utilizar un fibrobroncoscopio para la visualizacioacuten directa del tubo dentro
de la traacutequea de manera definitiva
Avance la cuerda de piano de forma
anteroacutegrada sobrela guiacutea por la nariz o la boca hasta quese halle resistencia
de la membrana cricotiroidea
Remueva la guiacutea y el cateacuteter Avance el tubo hacia la posicioacutencorrecta e infle el baloacuten Verifique la posicioacuten y aseguacuterelo
GRACIAS
DISTANCIA TIROMENTONIANAbull MEDIDA DESDE EL BORDE SUPERIOR
DEL CARTILAGO TIROIDES A LA BARBILLA CON LA CABEZA COMPLETAMENTE EXTENDIDA
bull DTM EQUIVALE A UNA LARINGE CON MENOS ESPACIO PARA APARTAR LA LENGUA CON LA PALA DE LARINGOSCOPIO
bull DTM gt 7 CM IOT FACILbull DTM lt6 CM INDICADOR DE VADbull UTIL PERO MEJOR SI SE COMBINA
CON OTROS TEST
EXTENCION ATLANTO-OCCIPITAL
bull CON LA CABEZA ERGUIDA Y DIRIGIDA HACIA DELANTE
bull ES EQUIVALENTE AL ANGULO FORMADO POR EL PLANO DE LA SUPERFICIE DE OCLUCION DENTARIA SUPERIOR
bull ANGULO NOMAL 35degbull ANGULO MENOR DE 35deg
INDICA VAD
DISTANCIA ESTERNOMENTONIANA
bull Valora la distancia de un liacutenea recta que va del borde superior del manubrio esternal a la punta del mentoacuten cabeza en completa extensioacuten y boca cerrada
bull Sensibilidad80bull Especificidad85bull Valor predictivopositivo27
DISTANCIA ESTERNOMENTONIANA
bull Distancia de le125cm predice una intubacioacuten difiacutecil
DISTANCIA INTERINCISIVOS
bull Clase I gt 3cm bull Clase II 26 - 3cm Clase III 20-25cm Clase IV lt 2cm
Movilidad cervical Extensioacuten cervical reducida en artropatiacuteas (artritis reumatoidehellip) Normal extensioacuten de 35ordm
Distancia tiromentoniana (valora espacio mandibular) Normal gt6 cm oacute gt3 traveses de dedo
Distancia esternomentoniana Normal gt125 cms
Test de la mordida (protrusioacuten mandibular)
Grado A incisivos inf protruyen sobre supGrado B misma alturaGrado C incisivos inf no llegan a grado B
Predictores de dificultad de intubacioacuten -Anatoacutemicos
1- Distancia tiromentoniana menor de 65 cm
2- Flexion cervical movilidad menor de 35ordm
3- Distancia interincisiva menor de 45 cm
4- Rama mandibular horizontal menor de 10 cm
SIGNOS DE SOSPECHA DE VAD
bullFx nasalbullOjos en mapachebullSigno de battlebullRinoliquiabullOtoliquia
Teacutecnica de Intubacioacuten Orotraqueal
bull Elevar el laringoscopio en una direccioacuten de 45ordm en relacioacuten a la horizontal sin presionar sobre los dientes o tejidos orales
bull Visualmente identificar la epiglotis y luego cuerdas vocales
bull Con la mano derecha insertar el tubo endotraqueal en la traacutequea
bull Continuar hasta atravesar las cuerdas vocales el manguito debe pasar de 1 a 25cm dentro de la traquea Esto colocara el extremo proximal del tubo al nivel de los dientes entre 19 y 23cm en la mayoriacutea de los adultos
La clasificacioacuten de Cormack-Lehane
bull Valora el grado de dificultad para la intubacioacuten endotraquealal realizar la laringoscopia directa seguacuten las estructuras anatoacutemicas que se visualicen
Cormack-Lehanebull Grado I Se observa el anillo gloacutetico en su totalidad
(intubacioacuten muy faacutecil) bull Grado II Soacutelo se observa la comisura o mitad
posterior del anillo gloacutetico (cierto grado de dificultad) bull Grado III Soacutelo se observa la epiglotis sin visualizar
orificio gloacutetico (intubacioacuten muy difiacutecil pero posible) bull Grado IV Imposibilidad para visualizar incluso la
epiglotis (intubacioacuten soacutelo posible con teacutecnicas especiales
La clasificacioacuten de Cormack-Lehane
Grado I Intubacioacuten muy faacutecil Grado II cierto grado de dificultadGrado III Intubacioacuten muy difiacutecil pero posibleGrado IV Intubacioacuten posible con teacutecnicas especiales
MANIOBRA BURP
bull Consiste en el desplazamiento manual externo de la laringe mediante presioacuten sobre el cartiacutelago tiroides (a diferencia de la presioacuten cricoidea) en tres direcciones
bull 10486981 Atras(backward) hacia las veacutertebras cervicales
bull 10486982 Arriba (upward) tan lejos como se pueda (aunque no se recomienda maacutes de 3 cm) y
bull 10486983 Ligeramente a la derecha (Rightward) del paciente Backward Upward and Rightward Pressureo BURP
MANIOBRA BURP
Figura 2 Maniobra combinada de avance mandibularlaquoBURPraquo y posicioacuten de olfateo Noacutetese la mejoriacutea en la visualizacioacutende la viacutea aeacuterea durante la laringoscopiacutea coneste procedimiento a diferencia de la imagen obtenidacon la laringoscopiacutea directaLD Laringoscopiacutea directa AM Avance mandibular BURPBackward (Hacia atraacutes) Upward (Hacia arriba) RightwardPressure (Desplazamiento y presioacuten a la derecha)
Maniobra BURP
bull Soluciona los tres principales factores responsables de ID propuestos por
Cormacky Lehane bull 1048698Una laringe anteriorbull 1048698La protrusioacutenposterior de lengua y tejidos
blandos y bull 1048698Unos incisivos superiores prominentes
Maniobra BURP
bull La maniobra BURP no se recomienda de rutina quedando reservada para las actuaciones de ID extrema (grados III y IV) en especial bajo relajacioacuten muscular
TECNICA RETROMALAR PARAGLOSAL
Maniobra de Ascenso Laringeo
bull Modificada por Krantzen 1937
bull Permite mejorar la visualizacioacuten lariacutengea mediante un movimiento combinado de presioacuten dorsal (05 cm) y elevacioacuten cefaacutelica (25 cm)
bull Reduce los grados III y IV de un 80 a un 30 pero algunos casos quedan todaviacutea sin resolver
bull En ocasiones un ascenso exagerado puede reducir auacuten maacutes la visioacuten lariacutengea
Maniobra de Sellick
bull La presioacuten sobre el cartiacutelago cricoides permite disminuir el llenado gaacutestrico durante la ventilacioacuten con mascarilla facial reduciendo considerablemente el riesgo de regurgitacioacuten
bull Reduce la incidencia de ID (grados III y IV de Cormack-Lehane) de un 92 a un 16
bull Estas dos ventajas aconsejan su uso rutinario durante la intubacioacuten de paciente con estoacutemago lleno
Maniobra de sellick
B A SellickMB London FFARCSConsultant Anaesthetist
COMBITUBE
COMBITUBE
Tubo laringeo
Estilete Luminoso
CATEacuteTER OROTRAQUEAL ARTICULADO
CATEacuteTER OROTRAQUEAL ARTICULADO
OPCIONES DE MASCARA LARINGEA
Maacutescara Lariacutengea Proseal
Maacutescara Lariacutengea Fastrack
Maacutescara Laringea Fast track
Maacutescara Lariacutengea Fastrack
AIRTRAQ Laryngoscope
Cricotiroidotomia
Cricotiroidotomia
Fibrobroncoscopio(no recomendado para urgencia)
Laringoscopio de Bullard
Upsher Laryngoscope Intubation
Meacutetodo alternativo para la insercioacuten de un TET en la
via aeacuterea dificultosaUtilizado cuando las cuerdas
vocales no se visualizansecundario a secrecionessangre o y o anomalias
anatoacutemicas
Avance la aguja ndeg 18 montada sobre jeringa de 5 mmlen direccioacutencefaacutelica a traveacutes de la
membrana cricotiroideadentro de la traqueaEl aire dentro de la Jeringa confirmaraacute la
posicioacuten
Remueva la aguja y la jeringa sujetando la membrana
Avance la guiacutea a traveacutes de la membrana en
direccioacutencefaacutelica hasta que
eacutesta pueda ser retirada por la boca o la nariz
Nota una alternativa despueacutes de posicionar la guiaes utilizar un fibrobroncoscopio para la visualizacioacuten directa del tubo dentro
de la traacutequea de manera definitiva
Avance la cuerda de piano de forma
anteroacutegrada sobrela guiacutea por la nariz o la boca hasta quese halle resistencia
de la membrana cricotiroidea
Remueva la guiacutea y el cateacuteter Avance el tubo hacia la posicioacutencorrecta e infle el baloacuten Verifique la posicioacuten y aseguacuterelo
GRACIAS
EXTENCION ATLANTO-OCCIPITAL
bull CON LA CABEZA ERGUIDA Y DIRIGIDA HACIA DELANTE
bull ES EQUIVALENTE AL ANGULO FORMADO POR EL PLANO DE LA SUPERFICIE DE OCLUCION DENTARIA SUPERIOR
bull ANGULO NOMAL 35degbull ANGULO MENOR DE 35deg
INDICA VAD
DISTANCIA ESTERNOMENTONIANA
bull Valora la distancia de un liacutenea recta que va del borde superior del manubrio esternal a la punta del mentoacuten cabeza en completa extensioacuten y boca cerrada
bull Sensibilidad80bull Especificidad85bull Valor predictivopositivo27
DISTANCIA ESTERNOMENTONIANA
bull Distancia de le125cm predice una intubacioacuten difiacutecil
DISTANCIA INTERINCISIVOS
bull Clase I gt 3cm bull Clase II 26 - 3cm Clase III 20-25cm Clase IV lt 2cm
Movilidad cervical Extensioacuten cervical reducida en artropatiacuteas (artritis reumatoidehellip) Normal extensioacuten de 35ordm
Distancia tiromentoniana (valora espacio mandibular) Normal gt6 cm oacute gt3 traveses de dedo
Distancia esternomentoniana Normal gt125 cms
Test de la mordida (protrusioacuten mandibular)
Grado A incisivos inf protruyen sobre supGrado B misma alturaGrado C incisivos inf no llegan a grado B
Predictores de dificultad de intubacioacuten -Anatoacutemicos
1- Distancia tiromentoniana menor de 65 cm
2- Flexion cervical movilidad menor de 35ordm
3- Distancia interincisiva menor de 45 cm
4- Rama mandibular horizontal menor de 10 cm
SIGNOS DE SOSPECHA DE VAD
bullFx nasalbullOjos en mapachebullSigno de battlebullRinoliquiabullOtoliquia
Teacutecnica de Intubacioacuten Orotraqueal
bull Elevar el laringoscopio en una direccioacuten de 45ordm en relacioacuten a la horizontal sin presionar sobre los dientes o tejidos orales
bull Visualmente identificar la epiglotis y luego cuerdas vocales
bull Con la mano derecha insertar el tubo endotraqueal en la traacutequea
bull Continuar hasta atravesar las cuerdas vocales el manguito debe pasar de 1 a 25cm dentro de la traquea Esto colocara el extremo proximal del tubo al nivel de los dientes entre 19 y 23cm en la mayoriacutea de los adultos
La clasificacioacuten de Cormack-Lehane
bull Valora el grado de dificultad para la intubacioacuten endotraquealal realizar la laringoscopia directa seguacuten las estructuras anatoacutemicas que se visualicen
Cormack-Lehanebull Grado I Se observa el anillo gloacutetico en su totalidad
(intubacioacuten muy faacutecil) bull Grado II Soacutelo se observa la comisura o mitad
posterior del anillo gloacutetico (cierto grado de dificultad) bull Grado III Soacutelo se observa la epiglotis sin visualizar
orificio gloacutetico (intubacioacuten muy difiacutecil pero posible) bull Grado IV Imposibilidad para visualizar incluso la
epiglotis (intubacioacuten soacutelo posible con teacutecnicas especiales
La clasificacioacuten de Cormack-Lehane
Grado I Intubacioacuten muy faacutecil Grado II cierto grado de dificultadGrado III Intubacioacuten muy difiacutecil pero posibleGrado IV Intubacioacuten posible con teacutecnicas especiales
MANIOBRA BURP
bull Consiste en el desplazamiento manual externo de la laringe mediante presioacuten sobre el cartiacutelago tiroides (a diferencia de la presioacuten cricoidea) en tres direcciones
bull 10486981 Atras(backward) hacia las veacutertebras cervicales
bull 10486982 Arriba (upward) tan lejos como se pueda (aunque no se recomienda maacutes de 3 cm) y
bull 10486983 Ligeramente a la derecha (Rightward) del paciente Backward Upward and Rightward Pressureo BURP
MANIOBRA BURP
Figura 2 Maniobra combinada de avance mandibularlaquoBURPraquo y posicioacuten de olfateo Noacutetese la mejoriacutea en la visualizacioacutende la viacutea aeacuterea durante la laringoscopiacutea coneste procedimiento a diferencia de la imagen obtenidacon la laringoscopiacutea directaLD Laringoscopiacutea directa AM Avance mandibular BURPBackward (Hacia atraacutes) Upward (Hacia arriba) RightwardPressure (Desplazamiento y presioacuten a la derecha)
Maniobra BURP
bull Soluciona los tres principales factores responsables de ID propuestos por
Cormacky Lehane bull 1048698Una laringe anteriorbull 1048698La protrusioacutenposterior de lengua y tejidos
blandos y bull 1048698Unos incisivos superiores prominentes
Maniobra BURP
bull La maniobra BURP no se recomienda de rutina quedando reservada para las actuaciones de ID extrema (grados III y IV) en especial bajo relajacioacuten muscular
TECNICA RETROMALAR PARAGLOSAL
Maniobra de Ascenso Laringeo
bull Modificada por Krantzen 1937
bull Permite mejorar la visualizacioacuten lariacutengea mediante un movimiento combinado de presioacuten dorsal (05 cm) y elevacioacuten cefaacutelica (25 cm)
bull Reduce los grados III y IV de un 80 a un 30 pero algunos casos quedan todaviacutea sin resolver
bull En ocasiones un ascenso exagerado puede reducir auacuten maacutes la visioacuten lariacutengea
Maniobra de Sellick
bull La presioacuten sobre el cartiacutelago cricoides permite disminuir el llenado gaacutestrico durante la ventilacioacuten con mascarilla facial reduciendo considerablemente el riesgo de regurgitacioacuten
bull Reduce la incidencia de ID (grados III y IV de Cormack-Lehane) de un 92 a un 16
bull Estas dos ventajas aconsejan su uso rutinario durante la intubacioacuten de paciente con estoacutemago lleno
Maniobra de sellick
B A SellickMB London FFARCSConsultant Anaesthetist
COMBITUBE
COMBITUBE
Tubo laringeo
Estilete Luminoso
CATEacuteTER OROTRAQUEAL ARTICULADO
CATEacuteTER OROTRAQUEAL ARTICULADO
OPCIONES DE MASCARA LARINGEA
Maacutescara Lariacutengea Proseal
Maacutescara Lariacutengea Fastrack
Maacutescara Laringea Fast track
Maacutescara Lariacutengea Fastrack
AIRTRAQ Laryngoscope
Cricotiroidotomia
Cricotiroidotomia
Fibrobroncoscopio(no recomendado para urgencia)
Laringoscopio de Bullard
Upsher Laryngoscope Intubation
Meacutetodo alternativo para la insercioacuten de un TET en la
via aeacuterea dificultosaUtilizado cuando las cuerdas
vocales no se visualizansecundario a secrecionessangre o y o anomalias
anatoacutemicas
Avance la aguja ndeg 18 montada sobre jeringa de 5 mmlen direccioacutencefaacutelica a traveacutes de la
membrana cricotiroideadentro de la traqueaEl aire dentro de la Jeringa confirmaraacute la
posicioacuten
Remueva la aguja y la jeringa sujetando la membrana
Avance la guiacutea a traveacutes de la membrana en
direccioacutencefaacutelica hasta que
eacutesta pueda ser retirada por la boca o la nariz
Nota una alternativa despueacutes de posicionar la guiaes utilizar un fibrobroncoscopio para la visualizacioacuten directa del tubo dentro
de la traacutequea de manera definitiva
Avance la cuerda de piano de forma
anteroacutegrada sobrela guiacutea por la nariz o la boca hasta quese halle resistencia
de la membrana cricotiroidea
Remueva la guiacutea y el cateacuteter Avance el tubo hacia la posicioacutencorrecta e infle el baloacuten Verifique la posicioacuten y aseguacuterelo
GRACIAS
DISTANCIA ESTERNOMENTONIANA
bull Valora la distancia de un liacutenea recta que va del borde superior del manubrio esternal a la punta del mentoacuten cabeza en completa extensioacuten y boca cerrada
bull Sensibilidad80bull Especificidad85bull Valor predictivopositivo27
DISTANCIA ESTERNOMENTONIANA
bull Distancia de le125cm predice una intubacioacuten difiacutecil
DISTANCIA INTERINCISIVOS
bull Clase I gt 3cm bull Clase II 26 - 3cm Clase III 20-25cm Clase IV lt 2cm
Movilidad cervical Extensioacuten cervical reducida en artropatiacuteas (artritis reumatoidehellip) Normal extensioacuten de 35ordm
Distancia tiromentoniana (valora espacio mandibular) Normal gt6 cm oacute gt3 traveses de dedo
Distancia esternomentoniana Normal gt125 cms
Test de la mordida (protrusioacuten mandibular)
Grado A incisivos inf protruyen sobre supGrado B misma alturaGrado C incisivos inf no llegan a grado B
Predictores de dificultad de intubacioacuten -Anatoacutemicos
1- Distancia tiromentoniana menor de 65 cm
2- Flexion cervical movilidad menor de 35ordm
3- Distancia interincisiva menor de 45 cm
4- Rama mandibular horizontal menor de 10 cm
SIGNOS DE SOSPECHA DE VAD
bullFx nasalbullOjos en mapachebullSigno de battlebullRinoliquiabullOtoliquia
Teacutecnica de Intubacioacuten Orotraqueal
bull Elevar el laringoscopio en una direccioacuten de 45ordm en relacioacuten a la horizontal sin presionar sobre los dientes o tejidos orales
bull Visualmente identificar la epiglotis y luego cuerdas vocales
bull Con la mano derecha insertar el tubo endotraqueal en la traacutequea
bull Continuar hasta atravesar las cuerdas vocales el manguito debe pasar de 1 a 25cm dentro de la traquea Esto colocara el extremo proximal del tubo al nivel de los dientes entre 19 y 23cm en la mayoriacutea de los adultos
La clasificacioacuten de Cormack-Lehane
bull Valora el grado de dificultad para la intubacioacuten endotraquealal realizar la laringoscopia directa seguacuten las estructuras anatoacutemicas que se visualicen
Cormack-Lehanebull Grado I Se observa el anillo gloacutetico en su totalidad
(intubacioacuten muy faacutecil) bull Grado II Soacutelo se observa la comisura o mitad
posterior del anillo gloacutetico (cierto grado de dificultad) bull Grado III Soacutelo se observa la epiglotis sin visualizar
orificio gloacutetico (intubacioacuten muy difiacutecil pero posible) bull Grado IV Imposibilidad para visualizar incluso la
epiglotis (intubacioacuten soacutelo posible con teacutecnicas especiales
La clasificacioacuten de Cormack-Lehane
Grado I Intubacioacuten muy faacutecil Grado II cierto grado de dificultadGrado III Intubacioacuten muy difiacutecil pero posibleGrado IV Intubacioacuten posible con teacutecnicas especiales
MANIOBRA BURP
bull Consiste en el desplazamiento manual externo de la laringe mediante presioacuten sobre el cartiacutelago tiroides (a diferencia de la presioacuten cricoidea) en tres direcciones
bull 10486981 Atras(backward) hacia las veacutertebras cervicales
bull 10486982 Arriba (upward) tan lejos como se pueda (aunque no se recomienda maacutes de 3 cm) y
bull 10486983 Ligeramente a la derecha (Rightward) del paciente Backward Upward and Rightward Pressureo BURP
MANIOBRA BURP
Figura 2 Maniobra combinada de avance mandibularlaquoBURPraquo y posicioacuten de olfateo Noacutetese la mejoriacutea en la visualizacioacutende la viacutea aeacuterea durante la laringoscopiacutea coneste procedimiento a diferencia de la imagen obtenidacon la laringoscopiacutea directaLD Laringoscopiacutea directa AM Avance mandibular BURPBackward (Hacia atraacutes) Upward (Hacia arriba) RightwardPressure (Desplazamiento y presioacuten a la derecha)
Maniobra BURP
bull Soluciona los tres principales factores responsables de ID propuestos por
Cormacky Lehane bull 1048698Una laringe anteriorbull 1048698La protrusioacutenposterior de lengua y tejidos
blandos y bull 1048698Unos incisivos superiores prominentes
Maniobra BURP
bull La maniobra BURP no se recomienda de rutina quedando reservada para las actuaciones de ID extrema (grados III y IV) en especial bajo relajacioacuten muscular
TECNICA RETROMALAR PARAGLOSAL
Maniobra de Ascenso Laringeo
bull Modificada por Krantzen 1937
bull Permite mejorar la visualizacioacuten lariacutengea mediante un movimiento combinado de presioacuten dorsal (05 cm) y elevacioacuten cefaacutelica (25 cm)
bull Reduce los grados III y IV de un 80 a un 30 pero algunos casos quedan todaviacutea sin resolver
bull En ocasiones un ascenso exagerado puede reducir auacuten maacutes la visioacuten lariacutengea
Maniobra de Sellick
bull La presioacuten sobre el cartiacutelago cricoides permite disminuir el llenado gaacutestrico durante la ventilacioacuten con mascarilla facial reduciendo considerablemente el riesgo de regurgitacioacuten
bull Reduce la incidencia de ID (grados III y IV de Cormack-Lehane) de un 92 a un 16
bull Estas dos ventajas aconsejan su uso rutinario durante la intubacioacuten de paciente con estoacutemago lleno
Maniobra de sellick
B A SellickMB London FFARCSConsultant Anaesthetist
COMBITUBE
COMBITUBE
Tubo laringeo
Estilete Luminoso
CATEacuteTER OROTRAQUEAL ARTICULADO
CATEacuteTER OROTRAQUEAL ARTICULADO
OPCIONES DE MASCARA LARINGEA
Maacutescara Lariacutengea Proseal
Maacutescara Lariacutengea Fastrack
Maacutescara Laringea Fast track
Maacutescara Lariacutengea Fastrack
AIRTRAQ Laryngoscope
Cricotiroidotomia
Cricotiroidotomia
Fibrobroncoscopio(no recomendado para urgencia)
Laringoscopio de Bullard
Upsher Laryngoscope Intubation
Meacutetodo alternativo para la insercioacuten de un TET en la
via aeacuterea dificultosaUtilizado cuando las cuerdas
vocales no se visualizansecundario a secrecionessangre o y o anomalias
anatoacutemicas
Avance la aguja ndeg 18 montada sobre jeringa de 5 mmlen direccioacutencefaacutelica a traveacutes de la
membrana cricotiroideadentro de la traqueaEl aire dentro de la Jeringa confirmaraacute la
posicioacuten
Remueva la aguja y la jeringa sujetando la membrana
Avance la guiacutea a traveacutes de la membrana en
direccioacutencefaacutelica hasta que
eacutesta pueda ser retirada por la boca o la nariz
Nota una alternativa despueacutes de posicionar la guiaes utilizar un fibrobroncoscopio para la visualizacioacuten directa del tubo dentro
de la traacutequea de manera definitiva
Avance la cuerda de piano de forma
anteroacutegrada sobrela guiacutea por la nariz o la boca hasta quese halle resistencia
de la membrana cricotiroidea
Remueva la guiacutea y el cateacuteter Avance el tubo hacia la posicioacutencorrecta e infle el baloacuten Verifique la posicioacuten y aseguacuterelo
GRACIAS
DISTANCIA ESTERNOMENTONIANA
bull Distancia de le125cm predice una intubacioacuten difiacutecil
DISTANCIA INTERINCISIVOS
bull Clase I gt 3cm bull Clase II 26 - 3cm Clase III 20-25cm Clase IV lt 2cm
Movilidad cervical Extensioacuten cervical reducida en artropatiacuteas (artritis reumatoidehellip) Normal extensioacuten de 35ordm
Distancia tiromentoniana (valora espacio mandibular) Normal gt6 cm oacute gt3 traveses de dedo
Distancia esternomentoniana Normal gt125 cms
Test de la mordida (protrusioacuten mandibular)
Grado A incisivos inf protruyen sobre supGrado B misma alturaGrado C incisivos inf no llegan a grado B
Predictores de dificultad de intubacioacuten -Anatoacutemicos
1- Distancia tiromentoniana menor de 65 cm
2- Flexion cervical movilidad menor de 35ordm
3- Distancia interincisiva menor de 45 cm
4- Rama mandibular horizontal menor de 10 cm
SIGNOS DE SOSPECHA DE VAD
bullFx nasalbullOjos en mapachebullSigno de battlebullRinoliquiabullOtoliquia
Teacutecnica de Intubacioacuten Orotraqueal
bull Elevar el laringoscopio en una direccioacuten de 45ordm en relacioacuten a la horizontal sin presionar sobre los dientes o tejidos orales
bull Visualmente identificar la epiglotis y luego cuerdas vocales
bull Con la mano derecha insertar el tubo endotraqueal en la traacutequea
bull Continuar hasta atravesar las cuerdas vocales el manguito debe pasar de 1 a 25cm dentro de la traquea Esto colocara el extremo proximal del tubo al nivel de los dientes entre 19 y 23cm en la mayoriacutea de los adultos
La clasificacioacuten de Cormack-Lehane
bull Valora el grado de dificultad para la intubacioacuten endotraquealal realizar la laringoscopia directa seguacuten las estructuras anatoacutemicas que se visualicen
Cormack-Lehanebull Grado I Se observa el anillo gloacutetico en su totalidad
(intubacioacuten muy faacutecil) bull Grado II Soacutelo se observa la comisura o mitad
posterior del anillo gloacutetico (cierto grado de dificultad) bull Grado III Soacutelo se observa la epiglotis sin visualizar
orificio gloacutetico (intubacioacuten muy difiacutecil pero posible) bull Grado IV Imposibilidad para visualizar incluso la
epiglotis (intubacioacuten soacutelo posible con teacutecnicas especiales
La clasificacioacuten de Cormack-Lehane
Grado I Intubacioacuten muy faacutecil Grado II cierto grado de dificultadGrado III Intubacioacuten muy difiacutecil pero posibleGrado IV Intubacioacuten posible con teacutecnicas especiales
MANIOBRA BURP
bull Consiste en el desplazamiento manual externo de la laringe mediante presioacuten sobre el cartiacutelago tiroides (a diferencia de la presioacuten cricoidea) en tres direcciones
bull 10486981 Atras(backward) hacia las veacutertebras cervicales
bull 10486982 Arriba (upward) tan lejos como se pueda (aunque no se recomienda maacutes de 3 cm) y
bull 10486983 Ligeramente a la derecha (Rightward) del paciente Backward Upward and Rightward Pressureo BURP
MANIOBRA BURP
Figura 2 Maniobra combinada de avance mandibularlaquoBURPraquo y posicioacuten de olfateo Noacutetese la mejoriacutea en la visualizacioacutende la viacutea aeacuterea durante la laringoscopiacutea coneste procedimiento a diferencia de la imagen obtenidacon la laringoscopiacutea directaLD Laringoscopiacutea directa AM Avance mandibular BURPBackward (Hacia atraacutes) Upward (Hacia arriba) RightwardPressure (Desplazamiento y presioacuten a la derecha)
Maniobra BURP
bull Soluciona los tres principales factores responsables de ID propuestos por
Cormacky Lehane bull 1048698Una laringe anteriorbull 1048698La protrusioacutenposterior de lengua y tejidos
blandos y bull 1048698Unos incisivos superiores prominentes
Maniobra BURP
bull La maniobra BURP no se recomienda de rutina quedando reservada para las actuaciones de ID extrema (grados III y IV) en especial bajo relajacioacuten muscular
TECNICA RETROMALAR PARAGLOSAL
Maniobra de Ascenso Laringeo
bull Modificada por Krantzen 1937
bull Permite mejorar la visualizacioacuten lariacutengea mediante un movimiento combinado de presioacuten dorsal (05 cm) y elevacioacuten cefaacutelica (25 cm)
bull Reduce los grados III y IV de un 80 a un 30 pero algunos casos quedan todaviacutea sin resolver
bull En ocasiones un ascenso exagerado puede reducir auacuten maacutes la visioacuten lariacutengea
Maniobra de Sellick
bull La presioacuten sobre el cartiacutelago cricoides permite disminuir el llenado gaacutestrico durante la ventilacioacuten con mascarilla facial reduciendo considerablemente el riesgo de regurgitacioacuten
bull Reduce la incidencia de ID (grados III y IV de Cormack-Lehane) de un 92 a un 16
bull Estas dos ventajas aconsejan su uso rutinario durante la intubacioacuten de paciente con estoacutemago lleno
Maniobra de sellick
B A SellickMB London FFARCSConsultant Anaesthetist
COMBITUBE
COMBITUBE
Tubo laringeo
Estilete Luminoso
CATEacuteTER OROTRAQUEAL ARTICULADO
CATEacuteTER OROTRAQUEAL ARTICULADO
OPCIONES DE MASCARA LARINGEA
Maacutescara Lariacutengea Proseal
Maacutescara Lariacutengea Fastrack
Maacutescara Laringea Fast track
Maacutescara Lariacutengea Fastrack
AIRTRAQ Laryngoscope
Cricotiroidotomia
Cricotiroidotomia
Fibrobroncoscopio(no recomendado para urgencia)
Laringoscopio de Bullard
Upsher Laryngoscope Intubation
Meacutetodo alternativo para la insercioacuten de un TET en la
via aeacuterea dificultosaUtilizado cuando las cuerdas
vocales no se visualizansecundario a secrecionessangre o y o anomalias
anatoacutemicas
Avance la aguja ndeg 18 montada sobre jeringa de 5 mmlen direccioacutencefaacutelica a traveacutes de la
membrana cricotiroideadentro de la traqueaEl aire dentro de la Jeringa confirmaraacute la
posicioacuten
Remueva la aguja y la jeringa sujetando la membrana
Avance la guiacutea a traveacutes de la membrana en
direccioacutencefaacutelica hasta que
eacutesta pueda ser retirada por la boca o la nariz
Nota una alternativa despueacutes de posicionar la guiaes utilizar un fibrobroncoscopio para la visualizacioacuten directa del tubo dentro
de la traacutequea de manera definitiva
Avance la cuerda de piano de forma
anteroacutegrada sobrela guiacutea por la nariz o la boca hasta quese halle resistencia
de la membrana cricotiroidea
Remueva la guiacutea y el cateacuteter Avance el tubo hacia la posicioacutencorrecta e infle el baloacuten Verifique la posicioacuten y aseguacuterelo
GRACIAS
DISTANCIA INTERINCISIVOS
bull Clase I gt 3cm bull Clase II 26 - 3cm Clase III 20-25cm Clase IV lt 2cm
Movilidad cervical Extensioacuten cervical reducida en artropatiacuteas (artritis reumatoidehellip) Normal extensioacuten de 35ordm
Distancia tiromentoniana (valora espacio mandibular) Normal gt6 cm oacute gt3 traveses de dedo
Distancia esternomentoniana Normal gt125 cms
Test de la mordida (protrusioacuten mandibular)
Grado A incisivos inf protruyen sobre supGrado B misma alturaGrado C incisivos inf no llegan a grado B
Predictores de dificultad de intubacioacuten -Anatoacutemicos
1- Distancia tiromentoniana menor de 65 cm
2- Flexion cervical movilidad menor de 35ordm
3- Distancia interincisiva menor de 45 cm
4- Rama mandibular horizontal menor de 10 cm
SIGNOS DE SOSPECHA DE VAD
bullFx nasalbullOjos en mapachebullSigno de battlebullRinoliquiabullOtoliquia
Teacutecnica de Intubacioacuten Orotraqueal
bull Elevar el laringoscopio en una direccioacuten de 45ordm en relacioacuten a la horizontal sin presionar sobre los dientes o tejidos orales
bull Visualmente identificar la epiglotis y luego cuerdas vocales
bull Con la mano derecha insertar el tubo endotraqueal en la traacutequea
bull Continuar hasta atravesar las cuerdas vocales el manguito debe pasar de 1 a 25cm dentro de la traquea Esto colocara el extremo proximal del tubo al nivel de los dientes entre 19 y 23cm en la mayoriacutea de los adultos
La clasificacioacuten de Cormack-Lehane
bull Valora el grado de dificultad para la intubacioacuten endotraquealal realizar la laringoscopia directa seguacuten las estructuras anatoacutemicas que se visualicen
Cormack-Lehanebull Grado I Se observa el anillo gloacutetico en su totalidad
(intubacioacuten muy faacutecil) bull Grado II Soacutelo se observa la comisura o mitad
posterior del anillo gloacutetico (cierto grado de dificultad) bull Grado III Soacutelo se observa la epiglotis sin visualizar
orificio gloacutetico (intubacioacuten muy difiacutecil pero posible) bull Grado IV Imposibilidad para visualizar incluso la
epiglotis (intubacioacuten soacutelo posible con teacutecnicas especiales
La clasificacioacuten de Cormack-Lehane
Grado I Intubacioacuten muy faacutecil Grado II cierto grado de dificultadGrado III Intubacioacuten muy difiacutecil pero posibleGrado IV Intubacioacuten posible con teacutecnicas especiales
MANIOBRA BURP
bull Consiste en el desplazamiento manual externo de la laringe mediante presioacuten sobre el cartiacutelago tiroides (a diferencia de la presioacuten cricoidea) en tres direcciones
bull 10486981 Atras(backward) hacia las veacutertebras cervicales
bull 10486982 Arriba (upward) tan lejos como se pueda (aunque no se recomienda maacutes de 3 cm) y
bull 10486983 Ligeramente a la derecha (Rightward) del paciente Backward Upward and Rightward Pressureo BURP
MANIOBRA BURP
Figura 2 Maniobra combinada de avance mandibularlaquoBURPraquo y posicioacuten de olfateo Noacutetese la mejoriacutea en la visualizacioacutende la viacutea aeacuterea durante la laringoscopiacutea coneste procedimiento a diferencia de la imagen obtenidacon la laringoscopiacutea directaLD Laringoscopiacutea directa AM Avance mandibular BURPBackward (Hacia atraacutes) Upward (Hacia arriba) RightwardPressure (Desplazamiento y presioacuten a la derecha)
Maniobra BURP
bull Soluciona los tres principales factores responsables de ID propuestos por
Cormacky Lehane bull 1048698Una laringe anteriorbull 1048698La protrusioacutenposterior de lengua y tejidos
blandos y bull 1048698Unos incisivos superiores prominentes
Maniobra BURP
bull La maniobra BURP no se recomienda de rutina quedando reservada para las actuaciones de ID extrema (grados III y IV) en especial bajo relajacioacuten muscular
TECNICA RETROMALAR PARAGLOSAL
Maniobra de Ascenso Laringeo
bull Modificada por Krantzen 1937
bull Permite mejorar la visualizacioacuten lariacutengea mediante un movimiento combinado de presioacuten dorsal (05 cm) y elevacioacuten cefaacutelica (25 cm)
bull Reduce los grados III y IV de un 80 a un 30 pero algunos casos quedan todaviacutea sin resolver
bull En ocasiones un ascenso exagerado puede reducir auacuten maacutes la visioacuten lariacutengea
Maniobra de Sellick
bull La presioacuten sobre el cartiacutelago cricoides permite disminuir el llenado gaacutestrico durante la ventilacioacuten con mascarilla facial reduciendo considerablemente el riesgo de regurgitacioacuten
bull Reduce la incidencia de ID (grados III y IV de Cormack-Lehane) de un 92 a un 16
bull Estas dos ventajas aconsejan su uso rutinario durante la intubacioacuten de paciente con estoacutemago lleno
Maniobra de sellick
B A SellickMB London FFARCSConsultant Anaesthetist
COMBITUBE
COMBITUBE
Tubo laringeo
Estilete Luminoso
CATEacuteTER OROTRAQUEAL ARTICULADO
CATEacuteTER OROTRAQUEAL ARTICULADO
OPCIONES DE MASCARA LARINGEA
Maacutescara Lariacutengea Proseal
Maacutescara Lariacutengea Fastrack
Maacutescara Laringea Fast track
Maacutescara Lariacutengea Fastrack
AIRTRAQ Laryngoscope
Cricotiroidotomia
Cricotiroidotomia
Fibrobroncoscopio(no recomendado para urgencia)
Laringoscopio de Bullard
Upsher Laryngoscope Intubation
Meacutetodo alternativo para la insercioacuten de un TET en la
via aeacuterea dificultosaUtilizado cuando las cuerdas
vocales no se visualizansecundario a secrecionessangre o y o anomalias
anatoacutemicas
Avance la aguja ndeg 18 montada sobre jeringa de 5 mmlen direccioacutencefaacutelica a traveacutes de la
membrana cricotiroideadentro de la traqueaEl aire dentro de la Jeringa confirmaraacute la
posicioacuten
Remueva la aguja y la jeringa sujetando la membrana
Avance la guiacutea a traveacutes de la membrana en
direccioacutencefaacutelica hasta que
eacutesta pueda ser retirada por la boca o la nariz
Nota una alternativa despueacutes de posicionar la guiaes utilizar un fibrobroncoscopio para la visualizacioacuten directa del tubo dentro
de la traacutequea de manera definitiva
Avance la cuerda de piano de forma
anteroacutegrada sobrela guiacutea por la nariz o la boca hasta quese halle resistencia
de la membrana cricotiroidea
Remueva la guiacutea y el cateacuteter Avance el tubo hacia la posicioacutencorrecta e infle el baloacuten Verifique la posicioacuten y aseguacuterelo
GRACIAS
Movilidad cervical Extensioacuten cervical reducida en artropatiacuteas (artritis reumatoidehellip) Normal extensioacuten de 35ordm
Distancia tiromentoniana (valora espacio mandibular) Normal gt6 cm oacute gt3 traveses de dedo
Distancia esternomentoniana Normal gt125 cms
Test de la mordida (protrusioacuten mandibular)
Grado A incisivos inf protruyen sobre supGrado B misma alturaGrado C incisivos inf no llegan a grado B
Predictores de dificultad de intubacioacuten -Anatoacutemicos
1- Distancia tiromentoniana menor de 65 cm
2- Flexion cervical movilidad menor de 35ordm
3- Distancia interincisiva menor de 45 cm
4- Rama mandibular horizontal menor de 10 cm
SIGNOS DE SOSPECHA DE VAD
bullFx nasalbullOjos en mapachebullSigno de battlebullRinoliquiabullOtoliquia
Teacutecnica de Intubacioacuten Orotraqueal
bull Elevar el laringoscopio en una direccioacuten de 45ordm en relacioacuten a la horizontal sin presionar sobre los dientes o tejidos orales
bull Visualmente identificar la epiglotis y luego cuerdas vocales
bull Con la mano derecha insertar el tubo endotraqueal en la traacutequea
bull Continuar hasta atravesar las cuerdas vocales el manguito debe pasar de 1 a 25cm dentro de la traquea Esto colocara el extremo proximal del tubo al nivel de los dientes entre 19 y 23cm en la mayoriacutea de los adultos
La clasificacioacuten de Cormack-Lehane
bull Valora el grado de dificultad para la intubacioacuten endotraquealal realizar la laringoscopia directa seguacuten las estructuras anatoacutemicas que se visualicen
Cormack-Lehanebull Grado I Se observa el anillo gloacutetico en su totalidad
(intubacioacuten muy faacutecil) bull Grado II Soacutelo se observa la comisura o mitad
posterior del anillo gloacutetico (cierto grado de dificultad) bull Grado III Soacutelo se observa la epiglotis sin visualizar
orificio gloacutetico (intubacioacuten muy difiacutecil pero posible) bull Grado IV Imposibilidad para visualizar incluso la
epiglotis (intubacioacuten soacutelo posible con teacutecnicas especiales
La clasificacioacuten de Cormack-Lehane
Grado I Intubacioacuten muy faacutecil Grado II cierto grado de dificultadGrado III Intubacioacuten muy difiacutecil pero posibleGrado IV Intubacioacuten posible con teacutecnicas especiales
MANIOBRA BURP
bull Consiste en el desplazamiento manual externo de la laringe mediante presioacuten sobre el cartiacutelago tiroides (a diferencia de la presioacuten cricoidea) en tres direcciones
bull 10486981 Atras(backward) hacia las veacutertebras cervicales
bull 10486982 Arriba (upward) tan lejos como se pueda (aunque no se recomienda maacutes de 3 cm) y
bull 10486983 Ligeramente a la derecha (Rightward) del paciente Backward Upward and Rightward Pressureo BURP
MANIOBRA BURP
Figura 2 Maniobra combinada de avance mandibularlaquoBURPraquo y posicioacuten de olfateo Noacutetese la mejoriacutea en la visualizacioacutende la viacutea aeacuterea durante la laringoscopiacutea coneste procedimiento a diferencia de la imagen obtenidacon la laringoscopiacutea directaLD Laringoscopiacutea directa AM Avance mandibular BURPBackward (Hacia atraacutes) Upward (Hacia arriba) RightwardPressure (Desplazamiento y presioacuten a la derecha)
Maniobra BURP
bull Soluciona los tres principales factores responsables de ID propuestos por
Cormacky Lehane bull 1048698Una laringe anteriorbull 1048698La protrusioacutenposterior de lengua y tejidos
blandos y bull 1048698Unos incisivos superiores prominentes
Maniobra BURP
bull La maniobra BURP no se recomienda de rutina quedando reservada para las actuaciones de ID extrema (grados III y IV) en especial bajo relajacioacuten muscular
TECNICA RETROMALAR PARAGLOSAL
Maniobra de Ascenso Laringeo
bull Modificada por Krantzen 1937
bull Permite mejorar la visualizacioacuten lariacutengea mediante un movimiento combinado de presioacuten dorsal (05 cm) y elevacioacuten cefaacutelica (25 cm)
bull Reduce los grados III y IV de un 80 a un 30 pero algunos casos quedan todaviacutea sin resolver
bull En ocasiones un ascenso exagerado puede reducir auacuten maacutes la visioacuten lariacutengea
Maniobra de Sellick
bull La presioacuten sobre el cartiacutelago cricoides permite disminuir el llenado gaacutestrico durante la ventilacioacuten con mascarilla facial reduciendo considerablemente el riesgo de regurgitacioacuten
bull Reduce la incidencia de ID (grados III y IV de Cormack-Lehane) de un 92 a un 16
bull Estas dos ventajas aconsejan su uso rutinario durante la intubacioacuten de paciente con estoacutemago lleno
Maniobra de sellick
B A SellickMB London FFARCSConsultant Anaesthetist
COMBITUBE
COMBITUBE
Tubo laringeo
Estilete Luminoso
CATEacuteTER OROTRAQUEAL ARTICULADO
CATEacuteTER OROTRAQUEAL ARTICULADO
OPCIONES DE MASCARA LARINGEA
Maacutescara Lariacutengea Proseal
Maacutescara Lariacutengea Fastrack
Maacutescara Laringea Fast track
Maacutescara Lariacutengea Fastrack
AIRTRAQ Laryngoscope
Cricotiroidotomia
Cricotiroidotomia
Fibrobroncoscopio(no recomendado para urgencia)
Laringoscopio de Bullard
Upsher Laryngoscope Intubation
Meacutetodo alternativo para la insercioacuten de un TET en la
via aeacuterea dificultosaUtilizado cuando las cuerdas
vocales no se visualizansecundario a secrecionessangre o y o anomalias
anatoacutemicas
Avance la aguja ndeg 18 montada sobre jeringa de 5 mmlen direccioacutencefaacutelica a traveacutes de la
membrana cricotiroideadentro de la traqueaEl aire dentro de la Jeringa confirmaraacute la
posicioacuten
Remueva la aguja y la jeringa sujetando la membrana
Avance la guiacutea a traveacutes de la membrana en
direccioacutencefaacutelica hasta que
eacutesta pueda ser retirada por la boca o la nariz
Nota una alternativa despueacutes de posicionar la guiaes utilizar un fibrobroncoscopio para la visualizacioacuten directa del tubo dentro
de la traacutequea de manera definitiva
Avance la cuerda de piano de forma
anteroacutegrada sobrela guiacutea por la nariz o la boca hasta quese halle resistencia
de la membrana cricotiroidea
Remueva la guiacutea y el cateacuteter Avance el tubo hacia la posicioacutencorrecta e infle el baloacuten Verifique la posicioacuten y aseguacuterelo
GRACIAS
Predictores de dificultad de intubacioacuten -Anatoacutemicos
1- Distancia tiromentoniana menor de 65 cm
2- Flexion cervical movilidad menor de 35ordm
3- Distancia interincisiva menor de 45 cm
4- Rama mandibular horizontal menor de 10 cm
SIGNOS DE SOSPECHA DE VAD
bullFx nasalbullOjos en mapachebullSigno de battlebullRinoliquiabullOtoliquia
Teacutecnica de Intubacioacuten Orotraqueal
bull Elevar el laringoscopio en una direccioacuten de 45ordm en relacioacuten a la horizontal sin presionar sobre los dientes o tejidos orales
bull Visualmente identificar la epiglotis y luego cuerdas vocales
bull Con la mano derecha insertar el tubo endotraqueal en la traacutequea
bull Continuar hasta atravesar las cuerdas vocales el manguito debe pasar de 1 a 25cm dentro de la traquea Esto colocara el extremo proximal del tubo al nivel de los dientes entre 19 y 23cm en la mayoriacutea de los adultos
La clasificacioacuten de Cormack-Lehane
bull Valora el grado de dificultad para la intubacioacuten endotraquealal realizar la laringoscopia directa seguacuten las estructuras anatoacutemicas que se visualicen
Cormack-Lehanebull Grado I Se observa el anillo gloacutetico en su totalidad
(intubacioacuten muy faacutecil) bull Grado II Soacutelo se observa la comisura o mitad
posterior del anillo gloacutetico (cierto grado de dificultad) bull Grado III Soacutelo se observa la epiglotis sin visualizar
orificio gloacutetico (intubacioacuten muy difiacutecil pero posible) bull Grado IV Imposibilidad para visualizar incluso la
epiglotis (intubacioacuten soacutelo posible con teacutecnicas especiales
La clasificacioacuten de Cormack-Lehane
Grado I Intubacioacuten muy faacutecil Grado II cierto grado de dificultadGrado III Intubacioacuten muy difiacutecil pero posibleGrado IV Intubacioacuten posible con teacutecnicas especiales
MANIOBRA BURP
bull Consiste en el desplazamiento manual externo de la laringe mediante presioacuten sobre el cartiacutelago tiroides (a diferencia de la presioacuten cricoidea) en tres direcciones
bull 10486981 Atras(backward) hacia las veacutertebras cervicales
bull 10486982 Arriba (upward) tan lejos como se pueda (aunque no se recomienda maacutes de 3 cm) y
bull 10486983 Ligeramente a la derecha (Rightward) del paciente Backward Upward and Rightward Pressureo BURP
MANIOBRA BURP
Figura 2 Maniobra combinada de avance mandibularlaquoBURPraquo y posicioacuten de olfateo Noacutetese la mejoriacutea en la visualizacioacutende la viacutea aeacuterea durante la laringoscopiacutea coneste procedimiento a diferencia de la imagen obtenidacon la laringoscopiacutea directaLD Laringoscopiacutea directa AM Avance mandibular BURPBackward (Hacia atraacutes) Upward (Hacia arriba) RightwardPressure (Desplazamiento y presioacuten a la derecha)
Maniobra BURP
bull Soluciona los tres principales factores responsables de ID propuestos por
Cormacky Lehane bull 1048698Una laringe anteriorbull 1048698La protrusioacutenposterior de lengua y tejidos
blandos y bull 1048698Unos incisivos superiores prominentes
Maniobra BURP
bull La maniobra BURP no se recomienda de rutina quedando reservada para las actuaciones de ID extrema (grados III y IV) en especial bajo relajacioacuten muscular
TECNICA RETROMALAR PARAGLOSAL
Maniobra de Ascenso Laringeo
bull Modificada por Krantzen 1937
bull Permite mejorar la visualizacioacuten lariacutengea mediante un movimiento combinado de presioacuten dorsal (05 cm) y elevacioacuten cefaacutelica (25 cm)
bull Reduce los grados III y IV de un 80 a un 30 pero algunos casos quedan todaviacutea sin resolver
bull En ocasiones un ascenso exagerado puede reducir auacuten maacutes la visioacuten lariacutengea
Maniobra de Sellick
bull La presioacuten sobre el cartiacutelago cricoides permite disminuir el llenado gaacutestrico durante la ventilacioacuten con mascarilla facial reduciendo considerablemente el riesgo de regurgitacioacuten
bull Reduce la incidencia de ID (grados III y IV de Cormack-Lehane) de un 92 a un 16
bull Estas dos ventajas aconsejan su uso rutinario durante la intubacioacuten de paciente con estoacutemago lleno
Maniobra de sellick
B A SellickMB London FFARCSConsultant Anaesthetist
COMBITUBE
COMBITUBE
Tubo laringeo
Estilete Luminoso
CATEacuteTER OROTRAQUEAL ARTICULADO
CATEacuteTER OROTRAQUEAL ARTICULADO
OPCIONES DE MASCARA LARINGEA
Maacutescara Lariacutengea Proseal
Maacutescara Lariacutengea Fastrack
Maacutescara Laringea Fast track
Maacutescara Lariacutengea Fastrack
AIRTRAQ Laryngoscope
Cricotiroidotomia
Cricotiroidotomia
Fibrobroncoscopio(no recomendado para urgencia)
Laringoscopio de Bullard
Upsher Laryngoscope Intubation
Meacutetodo alternativo para la insercioacuten de un TET en la
via aeacuterea dificultosaUtilizado cuando las cuerdas
vocales no se visualizansecundario a secrecionessangre o y o anomalias
anatoacutemicas
Avance la aguja ndeg 18 montada sobre jeringa de 5 mmlen direccioacutencefaacutelica a traveacutes de la
membrana cricotiroideadentro de la traqueaEl aire dentro de la Jeringa confirmaraacute la
posicioacuten
Remueva la aguja y la jeringa sujetando la membrana
Avance la guiacutea a traveacutes de la membrana en
direccioacutencefaacutelica hasta que
eacutesta pueda ser retirada por la boca o la nariz
Nota una alternativa despueacutes de posicionar la guiaes utilizar un fibrobroncoscopio para la visualizacioacuten directa del tubo dentro
de la traacutequea de manera definitiva
Avance la cuerda de piano de forma
anteroacutegrada sobrela guiacutea por la nariz o la boca hasta quese halle resistencia
de la membrana cricotiroidea
Remueva la guiacutea y el cateacuteter Avance el tubo hacia la posicioacutencorrecta e infle el baloacuten Verifique la posicioacuten y aseguacuterelo
GRACIAS
SIGNOS DE SOSPECHA DE VAD
bullFx nasalbullOjos en mapachebullSigno de battlebullRinoliquiabullOtoliquia
Teacutecnica de Intubacioacuten Orotraqueal
bull Elevar el laringoscopio en una direccioacuten de 45ordm en relacioacuten a la horizontal sin presionar sobre los dientes o tejidos orales
bull Visualmente identificar la epiglotis y luego cuerdas vocales
bull Con la mano derecha insertar el tubo endotraqueal en la traacutequea
bull Continuar hasta atravesar las cuerdas vocales el manguito debe pasar de 1 a 25cm dentro de la traquea Esto colocara el extremo proximal del tubo al nivel de los dientes entre 19 y 23cm en la mayoriacutea de los adultos
La clasificacioacuten de Cormack-Lehane
bull Valora el grado de dificultad para la intubacioacuten endotraquealal realizar la laringoscopia directa seguacuten las estructuras anatoacutemicas que se visualicen
Cormack-Lehanebull Grado I Se observa el anillo gloacutetico en su totalidad
(intubacioacuten muy faacutecil) bull Grado II Soacutelo se observa la comisura o mitad
posterior del anillo gloacutetico (cierto grado de dificultad) bull Grado III Soacutelo se observa la epiglotis sin visualizar
orificio gloacutetico (intubacioacuten muy difiacutecil pero posible) bull Grado IV Imposibilidad para visualizar incluso la
epiglotis (intubacioacuten soacutelo posible con teacutecnicas especiales
La clasificacioacuten de Cormack-Lehane
Grado I Intubacioacuten muy faacutecil Grado II cierto grado de dificultadGrado III Intubacioacuten muy difiacutecil pero posibleGrado IV Intubacioacuten posible con teacutecnicas especiales
MANIOBRA BURP
bull Consiste en el desplazamiento manual externo de la laringe mediante presioacuten sobre el cartiacutelago tiroides (a diferencia de la presioacuten cricoidea) en tres direcciones
bull 10486981 Atras(backward) hacia las veacutertebras cervicales
bull 10486982 Arriba (upward) tan lejos como se pueda (aunque no se recomienda maacutes de 3 cm) y
bull 10486983 Ligeramente a la derecha (Rightward) del paciente Backward Upward and Rightward Pressureo BURP
MANIOBRA BURP
Figura 2 Maniobra combinada de avance mandibularlaquoBURPraquo y posicioacuten de olfateo Noacutetese la mejoriacutea en la visualizacioacutende la viacutea aeacuterea durante la laringoscopiacutea coneste procedimiento a diferencia de la imagen obtenidacon la laringoscopiacutea directaLD Laringoscopiacutea directa AM Avance mandibular BURPBackward (Hacia atraacutes) Upward (Hacia arriba) RightwardPressure (Desplazamiento y presioacuten a la derecha)
Maniobra BURP
bull Soluciona los tres principales factores responsables de ID propuestos por
Cormacky Lehane bull 1048698Una laringe anteriorbull 1048698La protrusioacutenposterior de lengua y tejidos
blandos y bull 1048698Unos incisivos superiores prominentes
Maniobra BURP
bull La maniobra BURP no se recomienda de rutina quedando reservada para las actuaciones de ID extrema (grados III y IV) en especial bajo relajacioacuten muscular
TECNICA RETROMALAR PARAGLOSAL
Maniobra de Ascenso Laringeo
bull Modificada por Krantzen 1937
bull Permite mejorar la visualizacioacuten lariacutengea mediante un movimiento combinado de presioacuten dorsal (05 cm) y elevacioacuten cefaacutelica (25 cm)
bull Reduce los grados III y IV de un 80 a un 30 pero algunos casos quedan todaviacutea sin resolver
bull En ocasiones un ascenso exagerado puede reducir auacuten maacutes la visioacuten lariacutengea
Maniobra de Sellick
bull La presioacuten sobre el cartiacutelago cricoides permite disminuir el llenado gaacutestrico durante la ventilacioacuten con mascarilla facial reduciendo considerablemente el riesgo de regurgitacioacuten
bull Reduce la incidencia de ID (grados III y IV de Cormack-Lehane) de un 92 a un 16
bull Estas dos ventajas aconsejan su uso rutinario durante la intubacioacuten de paciente con estoacutemago lleno
Maniobra de sellick
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Maacutescara Lariacutengea Proseal
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via aeacuterea dificultosaUtilizado cuando las cuerdas
vocales no se visualizansecundario a secrecionessangre o y o anomalias
anatoacutemicas
Avance la aguja ndeg 18 montada sobre jeringa de 5 mmlen direccioacutencefaacutelica a traveacutes de la
membrana cricotiroideadentro de la traqueaEl aire dentro de la Jeringa confirmaraacute la
posicioacuten
Remueva la aguja y la jeringa sujetando la membrana
Avance la guiacutea a traveacutes de la membrana en
direccioacutencefaacutelica hasta que
eacutesta pueda ser retirada por la boca o la nariz
Nota una alternativa despueacutes de posicionar la guiaes utilizar un fibrobroncoscopio para la visualizacioacuten directa del tubo dentro
de la traacutequea de manera definitiva
Avance la cuerda de piano de forma
anteroacutegrada sobrela guiacutea por la nariz o la boca hasta quese halle resistencia
de la membrana cricotiroidea
Remueva la guiacutea y el cateacuteter Avance el tubo hacia la posicioacutencorrecta e infle el baloacuten Verifique la posicioacuten y aseguacuterelo
GRACIAS
Teacutecnica de Intubacioacuten Orotraqueal
bull Elevar el laringoscopio en una direccioacuten de 45ordm en relacioacuten a la horizontal sin presionar sobre los dientes o tejidos orales
bull Visualmente identificar la epiglotis y luego cuerdas vocales
bull Con la mano derecha insertar el tubo endotraqueal en la traacutequea
bull Continuar hasta atravesar las cuerdas vocales el manguito debe pasar de 1 a 25cm dentro de la traquea Esto colocara el extremo proximal del tubo al nivel de los dientes entre 19 y 23cm en la mayoriacutea de los adultos
La clasificacioacuten de Cormack-Lehane
bull Valora el grado de dificultad para la intubacioacuten endotraquealal realizar la laringoscopia directa seguacuten las estructuras anatoacutemicas que se visualicen
Cormack-Lehanebull Grado I Se observa el anillo gloacutetico en su totalidad
(intubacioacuten muy faacutecil) bull Grado II Soacutelo se observa la comisura o mitad
posterior del anillo gloacutetico (cierto grado de dificultad) bull Grado III Soacutelo se observa la epiglotis sin visualizar
orificio gloacutetico (intubacioacuten muy difiacutecil pero posible) bull Grado IV Imposibilidad para visualizar incluso la
epiglotis (intubacioacuten soacutelo posible con teacutecnicas especiales
La clasificacioacuten de Cormack-Lehane
Grado I Intubacioacuten muy faacutecil Grado II cierto grado de dificultadGrado III Intubacioacuten muy difiacutecil pero posibleGrado IV Intubacioacuten posible con teacutecnicas especiales
MANIOBRA BURP
bull Consiste en el desplazamiento manual externo de la laringe mediante presioacuten sobre el cartiacutelago tiroides (a diferencia de la presioacuten cricoidea) en tres direcciones
bull 10486981 Atras(backward) hacia las veacutertebras cervicales
bull 10486982 Arriba (upward) tan lejos como se pueda (aunque no se recomienda maacutes de 3 cm) y
bull 10486983 Ligeramente a la derecha (Rightward) del paciente Backward Upward and Rightward Pressureo BURP
MANIOBRA BURP
Figura 2 Maniobra combinada de avance mandibularlaquoBURPraquo y posicioacuten de olfateo Noacutetese la mejoriacutea en la visualizacioacutende la viacutea aeacuterea durante la laringoscopiacutea coneste procedimiento a diferencia de la imagen obtenidacon la laringoscopiacutea directaLD Laringoscopiacutea directa AM Avance mandibular BURPBackward (Hacia atraacutes) Upward (Hacia arriba) RightwardPressure (Desplazamiento y presioacuten a la derecha)
Maniobra BURP
bull Soluciona los tres principales factores responsables de ID propuestos por
Cormacky Lehane bull 1048698Una laringe anteriorbull 1048698La protrusioacutenposterior de lengua y tejidos
blandos y bull 1048698Unos incisivos superiores prominentes
Maniobra BURP
bull La maniobra BURP no se recomienda de rutina quedando reservada para las actuaciones de ID extrema (grados III y IV) en especial bajo relajacioacuten muscular
TECNICA RETROMALAR PARAGLOSAL
Maniobra de Ascenso Laringeo
bull Modificada por Krantzen 1937
bull Permite mejorar la visualizacioacuten lariacutengea mediante un movimiento combinado de presioacuten dorsal (05 cm) y elevacioacuten cefaacutelica (25 cm)
bull Reduce los grados III y IV de un 80 a un 30 pero algunos casos quedan todaviacutea sin resolver
bull En ocasiones un ascenso exagerado puede reducir auacuten maacutes la visioacuten lariacutengea
Maniobra de Sellick
bull La presioacuten sobre el cartiacutelago cricoides permite disminuir el llenado gaacutestrico durante la ventilacioacuten con mascarilla facial reduciendo considerablemente el riesgo de regurgitacioacuten
bull Reduce la incidencia de ID (grados III y IV de Cormack-Lehane) de un 92 a un 16
bull Estas dos ventajas aconsejan su uso rutinario durante la intubacioacuten de paciente con estoacutemago lleno
Maniobra de sellick
B A SellickMB London FFARCSConsultant Anaesthetist
COMBITUBE
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Meacutetodo alternativo para la insercioacuten de un TET en la
via aeacuterea dificultosaUtilizado cuando las cuerdas
vocales no se visualizansecundario a secrecionessangre o y o anomalias
anatoacutemicas
Avance la aguja ndeg 18 montada sobre jeringa de 5 mmlen direccioacutencefaacutelica a traveacutes de la
membrana cricotiroideadentro de la traqueaEl aire dentro de la Jeringa confirmaraacute la
posicioacuten
Remueva la aguja y la jeringa sujetando la membrana
Avance la guiacutea a traveacutes de la membrana en
direccioacutencefaacutelica hasta que
eacutesta pueda ser retirada por la boca o la nariz
Nota una alternativa despueacutes de posicionar la guiaes utilizar un fibrobroncoscopio para la visualizacioacuten directa del tubo dentro
de la traacutequea de manera definitiva
Avance la cuerda de piano de forma
anteroacutegrada sobrela guiacutea por la nariz o la boca hasta quese halle resistencia
de la membrana cricotiroidea
Remueva la guiacutea y el cateacuteter Avance el tubo hacia la posicioacutencorrecta e infle el baloacuten Verifique la posicioacuten y aseguacuterelo
GRACIAS
La clasificacioacuten de Cormack-Lehane
bull Valora el grado de dificultad para la intubacioacuten endotraquealal realizar la laringoscopia directa seguacuten las estructuras anatoacutemicas que se visualicen
Cormack-Lehanebull Grado I Se observa el anillo gloacutetico en su totalidad
(intubacioacuten muy faacutecil) bull Grado II Soacutelo se observa la comisura o mitad
posterior del anillo gloacutetico (cierto grado de dificultad) bull Grado III Soacutelo se observa la epiglotis sin visualizar
orificio gloacutetico (intubacioacuten muy difiacutecil pero posible) bull Grado IV Imposibilidad para visualizar incluso la
epiglotis (intubacioacuten soacutelo posible con teacutecnicas especiales
La clasificacioacuten de Cormack-Lehane
Grado I Intubacioacuten muy faacutecil Grado II cierto grado de dificultadGrado III Intubacioacuten muy difiacutecil pero posibleGrado IV Intubacioacuten posible con teacutecnicas especiales
MANIOBRA BURP
bull Consiste en el desplazamiento manual externo de la laringe mediante presioacuten sobre el cartiacutelago tiroides (a diferencia de la presioacuten cricoidea) en tres direcciones
bull 10486981 Atras(backward) hacia las veacutertebras cervicales
bull 10486982 Arriba (upward) tan lejos como se pueda (aunque no se recomienda maacutes de 3 cm) y
bull 10486983 Ligeramente a la derecha (Rightward) del paciente Backward Upward and Rightward Pressureo BURP
MANIOBRA BURP
Figura 2 Maniobra combinada de avance mandibularlaquoBURPraquo y posicioacuten de olfateo Noacutetese la mejoriacutea en la visualizacioacutende la viacutea aeacuterea durante la laringoscopiacutea coneste procedimiento a diferencia de la imagen obtenidacon la laringoscopiacutea directaLD Laringoscopiacutea directa AM Avance mandibular BURPBackward (Hacia atraacutes) Upward (Hacia arriba) RightwardPressure (Desplazamiento y presioacuten a la derecha)
Maniobra BURP
bull Soluciona los tres principales factores responsables de ID propuestos por
Cormacky Lehane bull 1048698Una laringe anteriorbull 1048698La protrusioacutenposterior de lengua y tejidos
blandos y bull 1048698Unos incisivos superiores prominentes
Maniobra BURP
bull La maniobra BURP no se recomienda de rutina quedando reservada para las actuaciones de ID extrema (grados III y IV) en especial bajo relajacioacuten muscular
TECNICA RETROMALAR PARAGLOSAL
Maniobra de Ascenso Laringeo
bull Modificada por Krantzen 1937
bull Permite mejorar la visualizacioacuten lariacutengea mediante un movimiento combinado de presioacuten dorsal (05 cm) y elevacioacuten cefaacutelica (25 cm)
bull Reduce los grados III y IV de un 80 a un 30 pero algunos casos quedan todaviacutea sin resolver
bull En ocasiones un ascenso exagerado puede reducir auacuten maacutes la visioacuten lariacutengea
Maniobra de Sellick
bull La presioacuten sobre el cartiacutelago cricoides permite disminuir el llenado gaacutestrico durante la ventilacioacuten con mascarilla facial reduciendo considerablemente el riesgo de regurgitacioacuten
bull Reduce la incidencia de ID (grados III y IV de Cormack-Lehane) de un 92 a un 16
bull Estas dos ventajas aconsejan su uso rutinario durante la intubacioacuten de paciente con estoacutemago lleno
Maniobra de sellick
B A SellickMB London FFARCSConsultant Anaesthetist
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via aeacuterea dificultosaUtilizado cuando las cuerdas
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Avance la aguja ndeg 18 montada sobre jeringa de 5 mmlen direccioacutencefaacutelica a traveacutes de la
membrana cricotiroideadentro de la traqueaEl aire dentro de la Jeringa confirmaraacute la
posicioacuten
Remueva la aguja y la jeringa sujetando la membrana
Avance la guiacutea a traveacutes de la membrana en
direccioacutencefaacutelica hasta que
eacutesta pueda ser retirada por la boca o la nariz
Nota una alternativa despueacutes de posicionar la guiaes utilizar un fibrobroncoscopio para la visualizacioacuten directa del tubo dentro
de la traacutequea de manera definitiva
Avance la cuerda de piano de forma
anteroacutegrada sobrela guiacutea por la nariz o la boca hasta quese halle resistencia
de la membrana cricotiroidea
Remueva la guiacutea y el cateacuteter Avance el tubo hacia la posicioacutencorrecta e infle el baloacuten Verifique la posicioacuten y aseguacuterelo
GRACIAS
Cormack-Lehanebull Grado I Se observa el anillo gloacutetico en su totalidad
(intubacioacuten muy faacutecil) bull Grado II Soacutelo se observa la comisura o mitad
posterior del anillo gloacutetico (cierto grado de dificultad) bull Grado III Soacutelo se observa la epiglotis sin visualizar
orificio gloacutetico (intubacioacuten muy difiacutecil pero posible) bull Grado IV Imposibilidad para visualizar incluso la
epiglotis (intubacioacuten soacutelo posible con teacutecnicas especiales
La clasificacioacuten de Cormack-Lehane
Grado I Intubacioacuten muy faacutecil Grado II cierto grado de dificultadGrado III Intubacioacuten muy difiacutecil pero posibleGrado IV Intubacioacuten posible con teacutecnicas especiales
MANIOBRA BURP
bull Consiste en el desplazamiento manual externo de la laringe mediante presioacuten sobre el cartiacutelago tiroides (a diferencia de la presioacuten cricoidea) en tres direcciones
bull 10486981 Atras(backward) hacia las veacutertebras cervicales
bull 10486982 Arriba (upward) tan lejos como se pueda (aunque no se recomienda maacutes de 3 cm) y
bull 10486983 Ligeramente a la derecha (Rightward) del paciente Backward Upward and Rightward Pressureo BURP
MANIOBRA BURP
Figura 2 Maniobra combinada de avance mandibularlaquoBURPraquo y posicioacuten de olfateo Noacutetese la mejoriacutea en la visualizacioacutende la viacutea aeacuterea durante la laringoscopiacutea coneste procedimiento a diferencia de la imagen obtenidacon la laringoscopiacutea directaLD Laringoscopiacutea directa AM Avance mandibular BURPBackward (Hacia atraacutes) Upward (Hacia arriba) RightwardPressure (Desplazamiento y presioacuten a la derecha)
Maniobra BURP
bull Soluciona los tres principales factores responsables de ID propuestos por
Cormacky Lehane bull 1048698Una laringe anteriorbull 1048698La protrusioacutenposterior de lengua y tejidos
blandos y bull 1048698Unos incisivos superiores prominentes
Maniobra BURP
bull La maniobra BURP no se recomienda de rutina quedando reservada para las actuaciones de ID extrema (grados III y IV) en especial bajo relajacioacuten muscular
TECNICA RETROMALAR PARAGLOSAL
Maniobra de Ascenso Laringeo
bull Modificada por Krantzen 1937
bull Permite mejorar la visualizacioacuten lariacutengea mediante un movimiento combinado de presioacuten dorsal (05 cm) y elevacioacuten cefaacutelica (25 cm)
bull Reduce los grados III y IV de un 80 a un 30 pero algunos casos quedan todaviacutea sin resolver
bull En ocasiones un ascenso exagerado puede reducir auacuten maacutes la visioacuten lariacutengea
Maniobra de Sellick
bull La presioacuten sobre el cartiacutelago cricoides permite disminuir el llenado gaacutestrico durante la ventilacioacuten con mascarilla facial reduciendo considerablemente el riesgo de regurgitacioacuten
bull Reduce la incidencia de ID (grados III y IV de Cormack-Lehane) de un 92 a un 16
bull Estas dos ventajas aconsejan su uso rutinario durante la intubacioacuten de paciente con estoacutemago lleno
Maniobra de sellick
B A SellickMB London FFARCSConsultant Anaesthetist
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via aeacuterea dificultosaUtilizado cuando las cuerdas
vocales no se visualizansecundario a secrecionessangre o y o anomalias
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Avance la aguja ndeg 18 montada sobre jeringa de 5 mmlen direccioacutencefaacutelica a traveacutes de la
membrana cricotiroideadentro de la traqueaEl aire dentro de la Jeringa confirmaraacute la
posicioacuten
Remueva la aguja y la jeringa sujetando la membrana
Avance la guiacutea a traveacutes de la membrana en
direccioacutencefaacutelica hasta que
eacutesta pueda ser retirada por la boca o la nariz
Nota una alternativa despueacutes de posicionar la guiaes utilizar un fibrobroncoscopio para la visualizacioacuten directa del tubo dentro
de la traacutequea de manera definitiva
Avance la cuerda de piano de forma
anteroacutegrada sobrela guiacutea por la nariz o la boca hasta quese halle resistencia
de la membrana cricotiroidea
Remueva la guiacutea y el cateacuteter Avance el tubo hacia la posicioacutencorrecta e infle el baloacuten Verifique la posicioacuten y aseguacuterelo
GRACIAS
La clasificacioacuten de Cormack-Lehane
Grado I Intubacioacuten muy faacutecil Grado II cierto grado de dificultadGrado III Intubacioacuten muy difiacutecil pero posibleGrado IV Intubacioacuten posible con teacutecnicas especiales
MANIOBRA BURP
bull Consiste en el desplazamiento manual externo de la laringe mediante presioacuten sobre el cartiacutelago tiroides (a diferencia de la presioacuten cricoidea) en tres direcciones
bull 10486981 Atras(backward) hacia las veacutertebras cervicales
bull 10486982 Arriba (upward) tan lejos como se pueda (aunque no se recomienda maacutes de 3 cm) y
bull 10486983 Ligeramente a la derecha (Rightward) del paciente Backward Upward and Rightward Pressureo BURP
MANIOBRA BURP
Figura 2 Maniobra combinada de avance mandibularlaquoBURPraquo y posicioacuten de olfateo Noacutetese la mejoriacutea en la visualizacioacutende la viacutea aeacuterea durante la laringoscopiacutea coneste procedimiento a diferencia de la imagen obtenidacon la laringoscopiacutea directaLD Laringoscopiacutea directa AM Avance mandibular BURPBackward (Hacia atraacutes) Upward (Hacia arriba) RightwardPressure (Desplazamiento y presioacuten a la derecha)
Maniobra BURP
bull Soluciona los tres principales factores responsables de ID propuestos por
Cormacky Lehane bull 1048698Una laringe anteriorbull 1048698La protrusioacutenposterior de lengua y tejidos
blandos y bull 1048698Unos incisivos superiores prominentes
Maniobra BURP
bull La maniobra BURP no se recomienda de rutina quedando reservada para las actuaciones de ID extrema (grados III y IV) en especial bajo relajacioacuten muscular
TECNICA RETROMALAR PARAGLOSAL
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bull Modificada por Krantzen 1937
bull Permite mejorar la visualizacioacuten lariacutengea mediante un movimiento combinado de presioacuten dorsal (05 cm) y elevacioacuten cefaacutelica (25 cm)
bull Reduce los grados III y IV de un 80 a un 30 pero algunos casos quedan todaviacutea sin resolver
bull En ocasiones un ascenso exagerado puede reducir auacuten maacutes la visioacuten lariacutengea
Maniobra de Sellick
bull La presioacuten sobre el cartiacutelago cricoides permite disminuir el llenado gaacutestrico durante la ventilacioacuten con mascarilla facial reduciendo considerablemente el riesgo de regurgitacioacuten
bull Reduce la incidencia de ID (grados III y IV de Cormack-Lehane) de un 92 a un 16
bull Estas dos ventajas aconsejan su uso rutinario durante la intubacioacuten de paciente con estoacutemago lleno
Maniobra de sellick
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Meacutetodo alternativo para la insercioacuten de un TET en la
via aeacuterea dificultosaUtilizado cuando las cuerdas
vocales no se visualizansecundario a secrecionessangre o y o anomalias
anatoacutemicas
Avance la aguja ndeg 18 montada sobre jeringa de 5 mmlen direccioacutencefaacutelica a traveacutes de la
membrana cricotiroideadentro de la traqueaEl aire dentro de la Jeringa confirmaraacute la
posicioacuten
Remueva la aguja y la jeringa sujetando la membrana
Avance la guiacutea a traveacutes de la membrana en
direccioacutencefaacutelica hasta que
eacutesta pueda ser retirada por la boca o la nariz
Nota una alternativa despueacutes de posicionar la guiaes utilizar un fibrobroncoscopio para la visualizacioacuten directa del tubo dentro
de la traacutequea de manera definitiva
Avance la cuerda de piano de forma
anteroacutegrada sobrela guiacutea por la nariz o la boca hasta quese halle resistencia
de la membrana cricotiroidea
Remueva la guiacutea y el cateacuteter Avance el tubo hacia la posicioacutencorrecta e infle el baloacuten Verifique la posicioacuten y aseguacuterelo
GRACIAS
MANIOBRA BURP
bull Consiste en el desplazamiento manual externo de la laringe mediante presioacuten sobre el cartiacutelago tiroides (a diferencia de la presioacuten cricoidea) en tres direcciones
bull 10486981 Atras(backward) hacia las veacutertebras cervicales
bull 10486982 Arriba (upward) tan lejos como se pueda (aunque no se recomienda maacutes de 3 cm) y
bull 10486983 Ligeramente a la derecha (Rightward) del paciente Backward Upward and Rightward Pressureo BURP
MANIOBRA BURP
Figura 2 Maniobra combinada de avance mandibularlaquoBURPraquo y posicioacuten de olfateo Noacutetese la mejoriacutea en la visualizacioacutende la viacutea aeacuterea durante la laringoscopiacutea coneste procedimiento a diferencia de la imagen obtenidacon la laringoscopiacutea directaLD Laringoscopiacutea directa AM Avance mandibular BURPBackward (Hacia atraacutes) Upward (Hacia arriba) RightwardPressure (Desplazamiento y presioacuten a la derecha)
Maniobra BURP
bull Soluciona los tres principales factores responsables de ID propuestos por
Cormacky Lehane bull 1048698Una laringe anteriorbull 1048698La protrusioacutenposterior de lengua y tejidos
blandos y bull 1048698Unos incisivos superiores prominentes
Maniobra BURP
bull La maniobra BURP no se recomienda de rutina quedando reservada para las actuaciones de ID extrema (grados III y IV) en especial bajo relajacioacuten muscular
TECNICA RETROMALAR PARAGLOSAL
Maniobra de Ascenso Laringeo
bull Modificada por Krantzen 1937
bull Permite mejorar la visualizacioacuten lariacutengea mediante un movimiento combinado de presioacuten dorsal (05 cm) y elevacioacuten cefaacutelica (25 cm)
bull Reduce los grados III y IV de un 80 a un 30 pero algunos casos quedan todaviacutea sin resolver
bull En ocasiones un ascenso exagerado puede reducir auacuten maacutes la visioacuten lariacutengea
Maniobra de Sellick
bull La presioacuten sobre el cartiacutelago cricoides permite disminuir el llenado gaacutestrico durante la ventilacioacuten con mascarilla facial reduciendo considerablemente el riesgo de regurgitacioacuten
bull Reduce la incidencia de ID (grados III y IV de Cormack-Lehane) de un 92 a un 16
bull Estas dos ventajas aconsejan su uso rutinario durante la intubacioacuten de paciente con estoacutemago lleno
Maniobra de sellick
B A SellickMB London FFARCSConsultant Anaesthetist
COMBITUBE
COMBITUBE
Tubo laringeo
Estilete Luminoso
CATEacuteTER OROTRAQUEAL ARTICULADO
CATEacuteTER OROTRAQUEAL ARTICULADO
OPCIONES DE MASCARA LARINGEA
Maacutescara Lariacutengea Proseal
Maacutescara Lariacutengea Fastrack
Maacutescara Laringea Fast track
Maacutescara Lariacutengea Fastrack
AIRTRAQ Laryngoscope
Cricotiroidotomia
Cricotiroidotomia
Fibrobroncoscopio(no recomendado para urgencia)
Laringoscopio de Bullard
Upsher Laryngoscope Intubation
Meacutetodo alternativo para la insercioacuten de un TET en la
via aeacuterea dificultosaUtilizado cuando las cuerdas
vocales no se visualizansecundario a secrecionessangre o y o anomalias
anatoacutemicas
Avance la aguja ndeg 18 montada sobre jeringa de 5 mmlen direccioacutencefaacutelica a traveacutes de la
membrana cricotiroideadentro de la traqueaEl aire dentro de la Jeringa confirmaraacute la
posicioacuten
Remueva la aguja y la jeringa sujetando la membrana
Avance la guiacutea a traveacutes de la membrana en
direccioacutencefaacutelica hasta que
eacutesta pueda ser retirada por la boca o la nariz
Nota una alternativa despueacutes de posicionar la guiaes utilizar un fibrobroncoscopio para la visualizacioacuten directa del tubo dentro
de la traacutequea de manera definitiva
Avance la cuerda de piano de forma
anteroacutegrada sobrela guiacutea por la nariz o la boca hasta quese halle resistencia
de la membrana cricotiroidea
Remueva la guiacutea y el cateacuteter Avance el tubo hacia la posicioacutencorrecta e infle el baloacuten Verifique la posicioacuten y aseguacuterelo
GRACIAS
MANIOBRA BURP
Figura 2 Maniobra combinada de avance mandibularlaquoBURPraquo y posicioacuten de olfateo Noacutetese la mejoriacutea en la visualizacioacutende la viacutea aeacuterea durante la laringoscopiacutea coneste procedimiento a diferencia de la imagen obtenidacon la laringoscopiacutea directaLD Laringoscopiacutea directa AM Avance mandibular BURPBackward (Hacia atraacutes) Upward (Hacia arriba) RightwardPressure (Desplazamiento y presioacuten a la derecha)
Maniobra BURP
bull Soluciona los tres principales factores responsables de ID propuestos por
Cormacky Lehane bull 1048698Una laringe anteriorbull 1048698La protrusioacutenposterior de lengua y tejidos
blandos y bull 1048698Unos incisivos superiores prominentes
Maniobra BURP
bull La maniobra BURP no se recomienda de rutina quedando reservada para las actuaciones de ID extrema (grados III y IV) en especial bajo relajacioacuten muscular
TECNICA RETROMALAR PARAGLOSAL
Maniobra de Ascenso Laringeo
bull Modificada por Krantzen 1937
bull Permite mejorar la visualizacioacuten lariacutengea mediante un movimiento combinado de presioacuten dorsal (05 cm) y elevacioacuten cefaacutelica (25 cm)
bull Reduce los grados III y IV de un 80 a un 30 pero algunos casos quedan todaviacutea sin resolver
bull En ocasiones un ascenso exagerado puede reducir auacuten maacutes la visioacuten lariacutengea
Maniobra de Sellick
bull La presioacuten sobre el cartiacutelago cricoides permite disminuir el llenado gaacutestrico durante la ventilacioacuten con mascarilla facial reduciendo considerablemente el riesgo de regurgitacioacuten
bull Reduce la incidencia de ID (grados III y IV de Cormack-Lehane) de un 92 a un 16
bull Estas dos ventajas aconsejan su uso rutinario durante la intubacioacuten de paciente con estoacutemago lleno
Maniobra de sellick
B A SellickMB London FFARCSConsultant Anaesthetist
COMBITUBE
COMBITUBE
Tubo laringeo
Estilete Luminoso
CATEacuteTER OROTRAQUEAL ARTICULADO
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OPCIONES DE MASCARA LARINGEA
Maacutescara Lariacutengea Proseal
Maacutescara Lariacutengea Fastrack
Maacutescara Laringea Fast track
Maacutescara Lariacutengea Fastrack
AIRTRAQ Laryngoscope
Cricotiroidotomia
Cricotiroidotomia
Fibrobroncoscopio(no recomendado para urgencia)
Laringoscopio de Bullard
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Meacutetodo alternativo para la insercioacuten de un TET en la
via aeacuterea dificultosaUtilizado cuando las cuerdas
vocales no se visualizansecundario a secrecionessangre o y o anomalias
anatoacutemicas
Avance la aguja ndeg 18 montada sobre jeringa de 5 mmlen direccioacutencefaacutelica a traveacutes de la
membrana cricotiroideadentro de la traqueaEl aire dentro de la Jeringa confirmaraacute la
posicioacuten
Remueva la aguja y la jeringa sujetando la membrana
Avance la guiacutea a traveacutes de la membrana en
direccioacutencefaacutelica hasta que
eacutesta pueda ser retirada por la boca o la nariz
Nota una alternativa despueacutes de posicionar la guiaes utilizar un fibrobroncoscopio para la visualizacioacuten directa del tubo dentro
de la traacutequea de manera definitiva
Avance la cuerda de piano de forma
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Remueva la guiacutea y el cateacuteter Avance el tubo hacia la posicioacutencorrecta e infle el baloacuten Verifique la posicioacuten y aseguacuterelo
GRACIAS
Maniobra BURP
bull Soluciona los tres principales factores responsables de ID propuestos por
Cormacky Lehane bull 1048698Una laringe anteriorbull 1048698La protrusioacutenposterior de lengua y tejidos
blandos y bull 1048698Unos incisivos superiores prominentes
Maniobra BURP
bull La maniobra BURP no se recomienda de rutina quedando reservada para las actuaciones de ID extrema (grados III y IV) en especial bajo relajacioacuten muscular
TECNICA RETROMALAR PARAGLOSAL
Maniobra de Ascenso Laringeo
bull Modificada por Krantzen 1937
bull Permite mejorar la visualizacioacuten lariacutengea mediante un movimiento combinado de presioacuten dorsal (05 cm) y elevacioacuten cefaacutelica (25 cm)
bull Reduce los grados III y IV de un 80 a un 30 pero algunos casos quedan todaviacutea sin resolver
bull En ocasiones un ascenso exagerado puede reducir auacuten maacutes la visioacuten lariacutengea
Maniobra de Sellick
bull La presioacuten sobre el cartiacutelago cricoides permite disminuir el llenado gaacutestrico durante la ventilacioacuten con mascarilla facial reduciendo considerablemente el riesgo de regurgitacioacuten
bull Reduce la incidencia de ID (grados III y IV de Cormack-Lehane) de un 92 a un 16
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Avance la aguja ndeg 18 montada sobre jeringa de 5 mmlen direccioacutencefaacutelica a traveacutes de la
membrana cricotiroideadentro de la traqueaEl aire dentro de la Jeringa confirmaraacute la
posicioacuten
Remueva la aguja y la jeringa sujetando la membrana
Avance la guiacutea a traveacutes de la membrana en
direccioacutencefaacutelica hasta que
eacutesta pueda ser retirada por la boca o la nariz
Nota una alternativa despueacutes de posicionar la guiaes utilizar un fibrobroncoscopio para la visualizacioacuten directa del tubo dentro
de la traacutequea de manera definitiva
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de la membrana cricotiroidea
Remueva la guiacutea y el cateacuteter Avance el tubo hacia la posicioacutencorrecta e infle el baloacuten Verifique la posicioacuten y aseguacuterelo
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bull La maniobra BURP no se recomienda de rutina quedando reservada para las actuaciones de ID extrema (grados III y IV) en especial bajo relajacioacuten muscular
TECNICA RETROMALAR PARAGLOSAL
Maniobra de Ascenso Laringeo
bull Modificada por Krantzen 1937
bull Permite mejorar la visualizacioacuten lariacutengea mediante un movimiento combinado de presioacuten dorsal (05 cm) y elevacioacuten cefaacutelica (25 cm)
bull Reduce los grados III y IV de un 80 a un 30 pero algunos casos quedan todaviacutea sin resolver
bull En ocasiones un ascenso exagerado puede reducir auacuten maacutes la visioacuten lariacutengea
Maniobra de Sellick
bull La presioacuten sobre el cartiacutelago cricoides permite disminuir el llenado gaacutestrico durante la ventilacioacuten con mascarilla facial reduciendo considerablemente el riesgo de regurgitacioacuten
bull Reduce la incidencia de ID (grados III y IV de Cormack-Lehane) de un 92 a un 16
bull Estas dos ventajas aconsejan su uso rutinario durante la intubacioacuten de paciente con estoacutemago lleno
Maniobra de sellick
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Avance la aguja ndeg 18 montada sobre jeringa de 5 mmlen direccioacutencefaacutelica a traveacutes de la
membrana cricotiroideadentro de la traqueaEl aire dentro de la Jeringa confirmaraacute la
posicioacuten
Remueva la aguja y la jeringa sujetando la membrana
Avance la guiacutea a traveacutes de la membrana en
direccioacutencefaacutelica hasta que
eacutesta pueda ser retirada por la boca o la nariz
Nota una alternativa despueacutes de posicionar la guiaes utilizar un fibrobroncoscopio para la visualizacioacuten directa del tubo dentro
de la traacutequea de manera definitiva
Avance la cuerda de piano de forma
anteroacutegrada sobrela guiacutea por la nariz o la boca hasta quese halle resistencia
de la membrana cricotiroidea
Remueva la guiacutea y el cateacuteter Avance el tubo hacia la posicioacutencorrecta e infle el baloacuten Verifique la posicioacuten y aseguacuterelo
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TECNICA RETROMALAR PARAGLOSAL
Maniobra de Ascenso Laringeo
bull Modificada por Krantzen 1937
bull Permite mejorar la visualizacioacuten lariacutengea mediante un movimiento combinado de presioacuten dorsal (05 cm) y elevacioacuten cefaacutelica (25 cm)
bull Reduce los grados III y IV de un 80 a un 30 pero algunos casos quedan todaviacutea sin resolver
bull En ocasiones un ascenso exagerado puede reducir auacuten maacutes la visioacuten lariacutengea
Maniobra de Sellick
bull La presioacuten sobre el cartiacutelago cricoides permite disminuir el llenado gaacutestrico durante la ventilacioacuten con mascarilla facial reduciendo considerablemente el riesgo de regurgitacioacuten
bull Reduce la incidencia de ID (grados III y IV de Cormack-Lehane) de un 92 a un 16
bull Estas dos ventajas aconsejan su uso rutinario durante la intubacioacuten de paciente con estoacutemago lleno
Maniobra de sellick
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membrana cricotiroideadentro de la traqueaEl aire dentro de la Jeringa confirmaraacute la
posicioacuten
Remueva la aguja y la jeringa sujetando la membrana
Avance la guiacutea a traveacutes de la membrana en
direccioacutencefaacutelica hasta que
eacutesta pueda ser retirada por la boca o la nariz
Nota una alternativa despueacutes de posicionar la guiaes utilizar un fibrobroncoscopio para la visualizacioacuten directa del tubo dentro
de la traacutequea de manera definitiva
Avance la cuerda de piano de forma
anteroacutegrada sobrela guiacutea por la nariz o la boca hasta quese halle resistencia
de la membrana cricotiroidea
Remueva la guiacutea y el cateacuteter Avance el tubo hacia la posicioacutencorrecta e infle el baloacuten Verifique la posicioacuten y aseguacuterelo
GRACIAS
Maniobra de Ascenso Laringeo
bull Modificada por Krantzen 1937
bull Permite mejorar la visualizacioacuten lariacutengea mediante un movimiento combinado de presioacuten dorsal (05 cm) y elevacioacuten cefaacutelica (25 cm)
bull Reduce los grados III y IV de un 80 a un 30 pero algunos casos quedan todaviacutea sin resolver
bull En ocasiones un ascenso exagerado puede reducir auacuten maacutes la visioacuten lariacutengea
Maniobra de Sellick
bull La presioacuten sobre el cartiacutelago cricoides permite disminuir el llenado gaacutestrico durante la ventilacioacuten con mascarilla facial reduciendo considerablemente el riesgo de regurgitacioacuten
bull Reduce la incidencia de ID (grados III y IV de Cormack-Lehane) de un 92 a un 16
bull Estas dos ventajas aconsejan su uso rutinario durante la intubacioacuten de paciente con estoacutemago lleno
Maniobra de sellick
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COMBITUBE
COMBITUBE
Tubo laringeo
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via aeacuterea dificultosaUtilizado cuando las cuerdas
vocales no se visualizansecundario a secrecionessangre o y o anomalias
anatoacutemicas
Avance la aguja ndeg 18 montada sobre jeringa de 5 mmlen direccioacutencefaacutelica a traveacutes de la
membrana cricotiroideadentro de la traqueaEl aire dentro de la Jeringa confirmaraacute la
posicioacuten
Remueva la aguja y la jeringa sujetando la membrana
Avance la guiacutea a traveacutes de la membrana en
direccioacutencefaacutelica hasta que
eacutesta pueda ser retirada por la boca o la nariz
Nota una alternativa despueacutes de posicionar la guiaes utilizar un fibrobroncoscopio para la visualizacioacuten directa del tubo dentro
de la traacutequea de manera definitiva
Avance la cuerda de piano de forma
anteroacutegrada sobrela guiacutea por la nariz o la boca hasta quese halle resistencia
de la membrana cricotiroidea
Remueva la guiacutea y el cateacuteter Avance el tubo hacia la posicioacutencorrecta e infle el baloacuten Verifique la posicioacuten y aseguacuterelo
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bull La presioacuten sobre el cartiacutelago cricoides permite disminuir el llenado gaacutestrico durante la ventilacioacuten con mascarilla facial reduciendo considerablemente el riesgo de regurgitacioacuten
bull Reduce la incidencia de ID (grados III y IV de Cormack-Lehane) de un 92 a un 16
bull Estas dos ventajas aconsejan su uso rutinario durante la intubacioacuten de paciente con estoacutemago lleno
Maniobra de sellick
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Avance la aguja ndeg 18 montada sobre jeringa de 5 mmlen direccioacutencefaacutelica a traveacutes de la
membrana cricotiroideadentro de la traqueaEl aire dentro de la Jeringa confirmaraacute la
posicioacuten
Remueva la aguja y la jeringa sujetando la membrana
Avance la guiacutea a traveacutes de la membrana en
direccioacutencefaacutelica hasta que
eacutesta pueda ser retirada por la boca o la nariz
Nota una alternativa despueacutes de posicionar la guiaes utilizar un fibrobroncoscopio para la visualizacioacuten directa del tubo dentro
de la traacutequea de manera definitiva
Avance la cuerda de piano de forma
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de la membrana cricotiroidea
Remueva la guiacutea y el cateacuteter Avance el tubo hacia la posicioacutencorrecta e infle el baloacuten Verifique la posicioacuten y aseguacuterelo
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membrana cricotiroideadentro de la traqueaEl aire dentro de la Jeringa confirmaraacute la
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membrana cricotiroideadentro de la traqueaEl aire dentro de la Jeringa confirmaraacute la
posicioacuten
Remueva la aguja y la jeringa sujetando la membrana
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direccioacutencefaacutelica hasta que
eacutesta pueda ser retirada por la boca o la nariz
Nota una alternativa despueacutes de posicionar la guiaes utilizar un fibrobroncoscopio para la visualizacioacuten directa del tubo dentro
de la traacutequea de manera definitiva
Avance la cuerda de piano de forma
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membrana cricotiroideadentro de la traqueaEl aire dentro de la Jeringa confirmaraacute la
posicioacuten
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direccioacutencefaacutelica hasta que
eacutesta pueda ser retirada por la boca o la nariz
Nota una alternativa despueacutes de posicionar la guiaes utilizar un fibrobroncoscopio para la visualizacioacuten directa del tubo dentro
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Avance la cuerda de piano de forma
anteroacutegrada sobrela guiacutea por la nariz o la boca hasta quese halle resistencia
de la membrana cricotiroidea
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membrana cricotiroideadentro de la traqueaEl aire dentro de la Jeringa confirmaraacute la
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direccioacutencefaacutelica hasta que
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Avance la cuerda de piano de forma
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Meacutetodo alternativo para la insercioacuten de un TET en la
via aeacuterea dificultosaUtilizado cuando las cuerdas
vocales no se visualizansecundario a secrecionessangre o y o anomalias
anatoacutemicas
Avance la aguja ndeg 18 montada sobre jeringa de 5 mmlen direccioacutencefaacutelica a traveacutes de la
membrana cricotiroideadentro de la traqueaEl aire dentro de la Jeringa confirmaraacute la
posicioacuten
Remueva la aguja y la jeringa sujetando la membrana
Avance la guiacutea a traveacutes de la membrana en
direccioacutencefaacutelica hasta que
eacutesta pueda ser retirada por la boca o la nariz
Nota una alternativa despueacutes de posicionar la guiaes utilizar un fibrobroncoscopio para la visualizacioacuten directa del tubo dentro
de la traacutequea de manera definitiva
Avance la cuerda de piano de forma
anteroacutegrada sobrela guiacutea por la nariz o la boca hasta quese halle resistencia
de la membrana cricotiroidea
Remueva la guiacutea y el cateacuteter Avance el tubo hacia la posicioacutencorrecta e infle el baloacuten Verifique la posicioacuten y aseguacuterelo
GRACIAS
CATEacuteTER OROTRAQUEAL ARTICULADO
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OPCIONES DE MASCARA LARINGEA
Maacutescara Lariacutengea Proseal
Maacutescara Lariacutengea Fastrack
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Cricotiroidotomia
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Nota una alternativa despueacutes de posicionar la guiaes utilizar un fibrobroncoscopio para la visualizacioacuten directa del tubo dentro
de la traacutequea de manera definitiva
Avance la cuerda de piano de forma
anteroacutegrada sobrela guiacutea por la nariz o la boca hasta quese halle resistencia
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Remueva la guiacutea y el cateacuteter Avance el tubo hacia la posicioacutencorrecta e infle el baloacuten Verifique la posicioacuten y aseguacuterelo
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