INVESTIGACIÓN
en Pediatría de Atención Primaria:
Situación actual, posibilidades y futuro
Reunión de Pediatría
de la APAP CLM
Oropesa
17 de noviembre de 2012
Antonio Segura Fragoso
Esquema de la exposición
-Situación actualProducción científica en España
-Dificultades-Dificultades para la investigación en Ped-AP
Posibilidades-Investigación en AP
-Metodología, Tipo de investigación
-Colaboraciones
-Formación en i + d
-Lectura científica, bibliografía, inglés
PEDIATRÍA de AP
--Resultados de investigaciResultados de investigaci óónn
--PublicacionesPublicaciones
SituaciSituaci óón actualn actual
ProducciProducci óón cientn cient íífica en Espafica en Espa ññaa
Análisis de las publicaciones:
Base de datos
PubMed ����
WOS ���� Web of Science
Mejores revistas del mundo en biomedicina y ciencias de la salud
Revistas con factor de Impacto
1,41,5 1,5
1,41,5
1,71,6 1,6 1,6 1,6
1,7 1,71,8
1,7
1,9
0
20.000
40.000
60.000
80.000
100.000
120.0001 997
1 998
1 999
2000
2 001
2 002
2 003
2 004
2005
2 006
2 007
2 008
2 009
2 010
2 011
Mundo
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
1,4
1,6
1,8
2
Esp
aña
% d
el m
undo
Mundo % España
PubMed Nº de documentos de pediatría
1.979 artículos españoles de pediatría en 2011
España publica 1,7-1,9 % de los trabajos de Pediatría
del mundo
Y publica 2-2,3% del total de trabajos del mundo
Cuánto publica España en Pediatría
6
4,2
5,3
44,3
3,5 3,53,8
2,9
3,84,2
2,1
2,83,1
3,53 2,9 3 2,9
2,6 2,8 2,83,1 3 3,1 3,2 3,2 3,2 3,3 3,2
0
1
2
3
4
5
6
7
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
España Mundo
PubMed % de documentos de pediatría de AP sobre tot al pediatría
En España ¿va perdiendo fuerza la Pediatría de AP?
¿Cuánto es Pediatría de AP dentro de Pediatría?
3,44
2,9
1,6
2,2
2,8
2
2,82,4
3,3
1,8
2,42
2,93,4
3,8 3,7 3,63,3 3,2 3,3 3,4 3,6 3,5 3,4 3,3 3,3 3,3 3,3 3,4
0
1
2
3
4
5
6
7
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
España Pediatría Mundo Pediatría
PubMed % de ECAs sobre total pediatría
En España, en Pediatría, publicamos menos ECAs..
¿En total de Pediatría cuántos son ECAs?
1,9
0 0
1,72,1
3
2,42,9
0 0
3,1
0 0
2,2
6,6
5,2
4,64,3 4,2 4,4
4,84,3 4,1
3,43,7
43,6 3,4
2,7
0
1
2
3
4
5
6
7
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
España Pediatría A Primaria Mundo Todas disciplinas Mundo Pediatría A Primaria
PubMed % de ECAs sobre total pediatría de AP
En España, en Pediatría de AP, publicamos pocos
ECAs..
¿En total de Pediatría de AP cuántos son ECAs?
342.718
280.128
153.698
231.172
232.362
24.548
37.862
142.043
91.761
53.825
42.121
0 50.000 100.000 150.000 200.000 250.000 300.000 350.000 400.000
Portugal
Norway
Fin land
Denmark
Sweden
Holland
Spain
Italy
France
United Kingdom
Germany
Nº absoluto de artículos en todas las disciplinas en los diez últimos años
PubMed 2002-2011
No son comparables porque dependen del tamaño de cada país
9.642
9.634
7.547
7.780
8.484
2.318
3.253
4.431
4.187
3.876
3.653
0 2.000 4.000 6.000 8.000 10.000 12.000
Portugal
Spain
France
Italy
Germany
United Kingdom
Norway
Fin land
Holland
Denmark
Sweden
Nº de artículos por millón de habitantes en todas las disciplinas en los diez últimos años
PubMed 2002-2011
Son comparablesSuecia publica el triple que
España
X 3
1.113
1.080
870
1.002
1.031
190
265
529
412
341
334
0 200 400 600 800 1.000 1.200
Portugal
Spain
Germany
France
Italy
United Kingdom
Norway
Denmark
Holland
Fin land
Sweden
Nº de artículos de PEDIATRÍA por millón de habitantes en los diez últimos años
PubMed 2002-2011
X 4,2
46
42
31
40
41
3
4
24
9
5
5
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
Portugal
Germany
Italy
France
Spain
Denmark
Fin land
United Kingdom
Sweden
Holland
Norway
Nº de artículos de PEDIATRÍA de ATENCIÓN PRIMARIA por millón de habitantes en los diez últimos años
X 5,1
PubMed 2002-2011
546
476
323
424
446
30
78
141
131
127
80
0 100 200 300 400 500 600
Portugal
Spain
France
United Kingdom
Germany
Italy
Norway
Fin land
Sweden
Holland
Denmark
Nº de artículos ECA en todas las disciplinas por millón de habitantesen los diez últimos años
X 7
PubMed 2002-2011
ECA = Ensayo controlado aleatorizado
70
55
27
43
54
3
7
18
15
12
8
0 10 20 30 40 50 60 70 80
Portugal
Spain
France
Germany
Italy
United Kingdom
Norway
Denmark
Holland
Sweden
Fin land
Nº de artículos ECA de PEDIATRÍA por millón de habitantes en los diez últimos años
X 10
PubMed 2002-2011
ECA = Ensayo controlado aleatorizado
4,12
3,26
1,79
2,31
2,59
0,16
0,18
0,72
0,28
0,25
0,23
0 1 2 3 4 5
France
Germany
Spain
Italy
Portugal
Denmark
Norway
United Kingdom
Fin land
Sweden
Holland
Nº de artículos ECA de PEDIATRÍA de ATENCIÓN PRIMARIA por millón de habitantes en los diez últimos años
X 18
PubMed 2002-2011
ECA = Ensayo controlado aleatorizado
1924
263030
3947
18
1316
17
17
1312
109
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
RiojaExtremadura
C-ManchaBaleares
AndalucíaCanarias
C-LeónGalicia
CantabriaMurcia
ValenciaAsturiasAragón
País VascoCataluñaNavarraMadrid
¿Cómo estamos en Castilla-La mancha?
Nº de artículos PEDIATRÍA por cien mil habitantes
X 5
WOS ���� 2011
1,151,161,20
1,631,951,97
2,02
1,08
1,031,061,06
0,410,62
0,960,94
0,830,71
-1 1 2 3
BalearesCanarias
C La ManchaExtremadura
MurciaGalic ia
AsturiasC y LeónValencia
RiojaAragón
CantabriaAndalucíaCataluña
País VascoNavarraMadrid
X 3
¿¿Tiene relaciTiene relaci óón el Gasto en I+D con las publicaciones?n el Gasto en I+D con las publicaciones?Gastos internos en I+D en % del PIB regional en 201 0Gastos internos en I+D en % del PIB regional en 201 0
FuenteINE, Estadística sobre las actividades en Investigación Científica y Desarrollo Tecnológico.
Conclusiones
En España, en publicaciones…… estamos….
Pediatría Algopor debajo
… pero mejorando
PediatríaAP
Algopor encima
… pero empeorando
mucho
ECAsPediatría Por debajo
ECAsPediatría AP
MuyPor debajo
CMPediatría
3º….por la cola
Situación actual
Dificultades para la investigación en Ped-AP
Dificultades para la investigación en Ped-AP
Falta de tiempo
Falta de reconocimiento de los gestores
Escasez de recursos y estructuras de apoyo
Escasez de fondos para la I en AP
Dispersión de los profesionales
Falta de formación en metodología de I
Falta de tradición investigadora
Falta de motivación
Dificultades burocráticas para firmar contratos de I
Dificultades en la publicación y autoría de los artículos científicos
Falta de tiempo
En el sistema sanitario no se nos considera profesionales de la investigación
Somos profesionales, que queremos investigar
Esto conllevará dedicación extra…..
De palabra, la investigación es muy importante
Se nos anima a investigar
Pero esto no se ve plasmado en:-Tiempo-Incentivos (no necesariamente económicos)-Carrera profesional-Baremos
Un curso acreditado vale mucho más que una publicación…
Falta de reconocimiento de los gestores
El apoyo metodológico es uno de los elementos fundamentalesVariable según las zonasEn Talavera, GAP e ICS
Unidades de Apoyo a la Investigación -Metodológico-Administrativo
CercanoRápidoEficaz
Escasez de recursos y estructuras de apoyo
Con apoyo… cualquier profesional puede diseñar y llevar a cabo una buena investigación
…. Y más ahora con la que está cayendo…
En el sistema sanitario se puede hacer mucha investigación que no necesita grandes presupuestos, sobre todo en AP
Convocatorias públicas:Autonómicas = 0Nacionales (Carlos III)= gran reducciónEuropeas = complejas
Financiación privada:Siempre posibleTambién se ha reducidoMejor a través de Sociedades o Fundaciones
Escasez de fondos para la I en AP
Convocatorias ISCIII 2012Solicitado Aprobado %
SESCAM 33 4 12,1Parapléjicos 5 3 60,0UCLM 11 3 27,3Total 49 10 20,4
…. Hoy en día no tan importante…E-mailTeleconferenciasVideoconferencias
Agrupación en REDESFormales (ISCIII): RedIAPP (Red de Investigación en Áreas Preventivas y de Promoción de la Salud),RedIRIS (Red de Investigación de Resultados en Salud y Servicios) y RedMBE (Red sobre Medicina Basada en la Evidencia)
Agrupación InformalGrupos de colegas interesados en una línea de investigaciónAl amparo de las Sociedades Científicas
Dispersión de los profesionales
Los grupos no tienen porqué ser solo de pediatras….Grupos de Atención Primaria
En mi opinión, un cierto mito….
“No investigo porque no sé lo suficiente……”
Falta de formación en metodología de I
¿Cuánto hay que saber para hacer investigación de la máxima calidad?..... No demasiado…..
Para un profesional medio es imposible ser autosuficiente-Metodología de investigación-Bioestadística-Manejo de datos y software estadístico-Leer en inglés
Entonces ¿Cuánto?Lo necesario para poder leer y entender la literatura científica (lectura crítica..)
Se necesitará más, pero para eso está el apoyo metodológico
Lectura habitual bibliografía
Idea-Pregunta
Búsqueda bibliográfica
Redacción proyectoDiseño, muestra, variables
EjecuciónCalidad datos
Análisis estadístico
Publicación resultados
Ayuda
Falta de formación en metodología de I
Lo fundamental
Hay interés…..Es minoritario, pero eso es normal
¿Cuántos profesionales deben investigar?
Todos los que quieran…
El apoyo metodológico para todo el que tenga la mín ima inquietud o necesidad.
Falta de tradición investigadora
Falta de motivación
Papel importante de las Sociedades Científicas o Fundaciones
Dificultades burocráticas para firmar contratos de I
Apoyo metodológico para la redacción del trabajo
Si es bueno, no tiene porqué haber mayores problemas para publicación en revistas indexadas, incluso con FI
Además, las revistas de las SociedadesRevista de Pediatría de Atención PrimariaPediatría integral
Dificultades en la publicación y autoría de los artículos científicos
¿Qué hacer? ….. posibilidades
Estamos en AP….. esto abre oportunidades..
informe Agencia de Evaluación de Tecnologías e Investigaciones Médicas de Cataluña (AATRM) las principales ventajas de la investigación en AP:
– Investiga en entornos reales .
– Tiene en cuenta áreas más ignoradas en otros entornos de investigación.
– Trabaja con poblaciones accesibles y bien definidas.
-Tiene acceso a registros y bases de datos poblacionales .
– Se centra en la difusión de resultados prácticos .
– Incluye estudios sobre hábitos o estilos de vida y factores de riesgo para la salud.
– Puede abordar tanto patología crónica como aguda, como medidas preventivas .
– Guía la investigación en otras áreas del conocimiento.
-Posibilidad de estudios transversales, pero también de seguimiento (estudios de cohortes, ensayos controlados….etc.)
-Facilidad del acceso a registros (importantísimo Turriano ….)
-Posibilidad de seguimiento en el tiempo (atención a población sana que desarrollará en el futuro el proceso estudiado).
más oportunidades….
Todo esto solo se tiene en Primaria……… ..
¿¿QUQUÉÉ TIPOS DE PREGUNTAS NOS INTERESAN?TIPOS DE PREGUNTAS NOS INTERESAN?
CAUSASFACTORES DE RIESGO DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO PRONÓSTICO
PREVENCIÓNSCREENING
(cribado)
Curación
Cronicidad
Muerte
Discapacidad
Calidad vida
Satisfacción..REHABILITACIÓN
EVIDENCIA
a)
b)
Revisar y evaluarRevisiones Sistemáticas y Meta-Análisis
Apariciónde laEnfermedad
FÁRMACOS
NO FÁRMACOSINTERVENCIONESPREVENTIVAS
Tipos de estudios
Describir Cómo?
Explicar Por Qué? (Factores de riesgo,
pronóstico)
Evaluar Intervenciones y Tratamientos
¿¿CuCuáál es el mejor tratamiento?l es el mejor tratamiento?
¿¿CuCuáál es la mejor intervencil es la mejor intervenci óón?n?
Preguntas clPreguntas cl íínicas a responder y tipo de estudionicas a responder y tipo de estudio
Experimentales:Experimentales:
Ensayos controlados aleatorios
AnalAnal ííticos ticos observacionalesobservacionales ::
Casos y controles o cohortes
DescriptivosDescriptivos
¿Cuál es la causa?
¿Cuál es el factor de riesgo?
¿Cuál es el pronóstico?
¿ Cómo es?
¿Qué resultados se obtienen?.... (prueba diagnóstica por ejemplo)
Revisión sistemática, meta-análisis
Gac Sanit 2004:18(4):326-34 ECA=Ensayo Controlado Aleatorio RS= RevisiECA=Ensayo Controlado Aleatorio RS= Revisióón sistemn sistemááticatica
1++.1++.-- Metaanálisis de ECA y RS de ECA de alta calidad o ECA con muy bajo riesgo de sesgo
1+.- Metaanálisis de ECA y RS de ECA bien hechas o ECAcon bajo riesgo de sesgo
1.- Metaanálisis de ECA y RS de ECA , o ECA con alto riesgo de sesgo
Niveles de evidencia cientNiveles de evidencia cient íífica (SIGN)fica (SIGN)
Experimentales:Experimentales:
Ensayos controlados aleatorios
AnalAnal ííticos ticos observacionalesobservacionales ::
Casos y controles o cohortes
DescriptivosDescriptivos
2++.- RS de alta calidad de estudios de casos y controles o de cohortes, o estudios de casos y controles o de cohortesde alta calidad con muy bajo riesgo de confusión, sesgo o azar y una alta probabilidad de que la relación sea causal
2+.- Estudios de casos y controles o de cohortes bien hechos con bajo riesgo de confusión, sesgo o azar y una probabilidad moderada de que la relación sea causal
2.- Estudios de casos y controles o de cohortes con alto riesgo de confusión, sesgo o azar y un riesgo significativo de que la relación no sea causal
3.- Estudios no analíticos , por ejemplo series de casos o descripción de casos
4.- Opinión de expertosBMJ 2001;323:334–6
¿¿CCÓÓMO FORMULAREMOS LAS PREGUNTAS?MO FORMULAREMOS LAS PREGUNTAS?
PICO
P paciente, problema
I intervención o tratamientoC comparado con qué (en su caso)O outcome, resultado
PICO
P paciente, problema
I intervención o tratamientoC comparado con qué (en su caso)O outcome, resultado
P niño con asma
I actividad física y optimización del estado físico
C –O crisis agudas
P niño con asma
I actividad física y optimización del estado físico
C –O crisis agudas
Tipo de investigación
-Un diseño de especial relevancia
-Evaluación de intervenciones
Eficacia, Efectividad, EficienciaCondicionesExperimentales
CondicionesReales
Mejor Resultadoal menorCoste
Estudios experimentales. 2 Grandes tipos.Estudios experimentales. 2 Grandes tipos.Controlados y NO controladosControlados y NO controlados
1) Controlados:Hay un grupo comparativo de control concurrente con el que se compara el grupo de intervención. Son los más sólidos. Pueden ser aleatorios y no aleatorios.
1) Controlados:1) Controlados:Hay un grupo comparativo de control concurrente con el que se compara el grupo de intervención. Son los más sólidos. Pueden ser aleatorios y no aleatorios.
2) NO Controlados:No hay un grupo comparativo de control para comparar el grupo de intervención.Son menos sólidos, porque puede ser difícil establecer qué parte del efecto es debido a la intervención o a otras causas. Puede haber factores de confusión.
2) NO Controlados:2) NO Controlados:No hay un grupo comparativo de control para comparar el grupo de intervención.Son menos sólidos, porque puede ser difícil establecer qué parte del efecto es debido a la intervención o a otras causas. Puede haber factores de confusión.
Tto An = 100
Tto Bn = 100
Pacientesn = 200
Intervención An = 100
Intervención Bn = 100
Pacientesn = 200
EstudiosControladosAleatorios
Los grupos se forman al azar
EstudiosControladosNO aleatorios: Casi-experimentales
Los grupos NO se forman al azar
Intervenciónn = 100
Antes Después
Confusión: NO Confusión: SI
Confusión: SI
Evaluación de una intervención para mejorar elpeso y la forma física en niños…..
3 escuelas
Evaluación de una intervención para prevenirla obesidad en preescolares…..
Centrospreescolares
Evaluación de una intervención para promocionarhábitos de alimentación en niños pequeños
para prevenir obesidad…..
Madresprimerizas
Evaluación mediante un ensayo controlado aleatorizadode una intervención por internet para mejorar
el bienestar en niños con patología respiratoria crónica…..
42 niños
Evaluación de una intervención grupal para niños con alergia alimentaria y sus padres…..
61 niños
Eficacia de un programa de ejercicios en casaen el suelo, para pacientes con artritis idiopática juvenil:
un ECA..
81 pacientes
Tipo de investigación
-Un diseño muy recomendable ,
Que se hace en poco tiempo …
-Estudio observacional de casos y controles
Para identificar factores de riesgo
O factores pronósticos
Puede hacerse con datos de Turriano…
Factores de riesgo psico-social para los trastornosalimentarios en niños de primaria: un estudio caso-control
retrospectivo..
120 niños
Estudio caso-control.Factores de riesgo para los trastornos de conducta alimentaria
Estudio caso-control.Factores de riesgo para los trastornos de conducta alimentaria
Población Diana
N = 3.000
Estudio previoMuestra amplia
Expuestos
No expuestos
Seguimiento (virtual)
CasosEnfermos
ControlesSanos
Diferencia
Enfermedad
Niños atendidos en el
Centro de salud
Niños conTCA
Niños sinTCA
Entrevista a niños y padres para identificar los posibles factores
psico-sociales
DuraciónPocas semanas
Lectura cientLectura cient íífica:fica:
Déficit:Se lee poco…..
No se hace……
-Actualización profesional-Lectura habitual trabajos científicos-Sesiones bibliográficas
Dónde está la evidencia……..DDóónde estnde estáá la la evidenciaevidencia…………....
Guías de práctica clínicaRecomendacionesde práctica clínica
basadas en la evidencia
Bases de datos de evidenciaRevisión sistemática
mejores artículos+
Conclusión: Nivel de evidencia(alta, media, baja)
Bases de datos bibliográficasRevistas seleccionadas
Todos los artículos
InternetArtículos sin seleccionar
Otras p áginas sin seleccionar
1
2
3
4
Para Para leerleer …………..
Sesiones clSesiones cl íínicas/cientnicas/cient ííficasficas
-Sesiones clínicas
-Sesiones bibliográficasPresentación y discusión de artículos publicados en las mejores revistas internacionales
A modo de conclusión…..
-Estamos regularregular ……..
-Tenemos dificultadesdificultades …
-Tendremos que dedicar tiempo tiempo extraextra …
-Pero algunos estaremos estaremos motivadosmotivados …
Tenemos apoyo metodolapoyo metodol óógicogico
Trabajamos en primariaprimaria …… somos muchos....
Tenemos ideas.. ideas.. y si no…
…….las buscaremos en la bibliografbibliograf ííaa…………