Las medidas de eficiencia a corto plazo: objetivos y coherencia
Los modelos de retribución variable
Juan Carlos Alvarez, MD.Socio – DirectorSocio – DirectorUnidad de Políticas de Salud y HospitalesMadrid - Enero, 2012
Agradecimiento:Gregorio Gómez , Conselleria de Sanitat. Agencia Valenciana de Salud.Esteban Carrillo, Senior Manager, Antares Consulting S.A.
Antares ConsultingPolíticas de salud y hospitales© 2012
Índice
Implantación en el sector público:
Generalidades Cómo definir el modelo
1 2 3
2
sector público: Claves de Éxito
modelo
Ser Hacer bien
Fijación de retribución según las características individuales del profesional
Clásicamente se consideran 4 dimensiones en los modelos de retribución, en función del componente al que se dirigen
Retribución ligada a la calidad de los resultados
Diferenciado
3
bien
Estar HacerFijación del salario según profesión requerida y características del puesto
profesional
Estático Dinámico
Diferenciación retributiva ligada al volumen de actividad
Indiferenciado
Diferenciado
Robinson, JC. Theory and practice in thedesign of the phycisian payment incentives.Milbank Q. 2001; 79:149-77.
• “Existen muchos mecanismos para pagar a los médicos. Algunos son buenos y otros malos. Los 3 peores son:”
El salario:
• Socava la • Socava la
La capitación:
• Premia la denegación • Premia la denegación
El pago por acto:
• Premia la provisión de • Premia la provisión de
Ser Hacer bien
Estar Hacer
Estático Dinámico
Indiferenciado
Diferenciado
Ser Hacer bien
Estar Hacer
Estático Dinámico
Indiferenciado
Diferenciado
4
• Socava la productividad
• Fomenta las vacaciones en el trabajo
• Conduce a una mentalidad burocrática en la que cada procedimiento se convierte en un problema
• Socava la productividad
• Fomenta las vacaciones en el trabajo
• Conduce a una mentalidad burocrática en la que cada procedimiento se convierte en un problema
• Premia la denegación de servicios adecuados
• El menosprecio de los enfermos crónicos
• Una visión de la práctica médica que excluye a los pacientes cuya atención requiere mayor tiempo
• Premia la denegación de servicios adecuados
• El menosprecio de los enfermos crónicos
• Una visión de la práctica médica que excluye a los pacientes cuya atención requiere mayor tiempo
• Premia la provisión de servicios inadecuados
• La sobrecodificaciónfraudulenta de visitas y procedimientos
• Y el coleguismo de las derivaciones en ping-pong entre especialistas
• Premia la provisión de servicios inadecuados
• La sobrecodificaciónfraudulenta de visitas y procedimientos
• Y el coleguismo de las derivaciones en ping-pong entre especialistas
HACER
• Para situaciones de baja productividad del sistema y de listas de espera… pero particularidad del sector:“más no es
HACER:
Instrumentos regu
lado
res
Instrumentos regu
lado
res “Caping”: límites a la
actividad contratada
“Control de
“Caping”: límites a la actividad contratada
“Control de
Ser Hacer bien
Estar Hacer
Estático Dinámico
Indiferenciado
Diferenciado
Ser Hacer bien
Estar Hacer
Estático Dinámico
Indiferenciado
Diferenciado
5
sector:“más no es mejor”
• En sanidad la actividad es prescrita por el propio profesional
• Puede generar un exceso de actividad innecesaria.
HACER:Retribución variable
ligada a la actividad In
strumentos regu
lado
res
Instrumentos regu
lado
res
“Control de Marginales”: actos que exceden el límite, se pagan a precios disuasorios
Evaluación de uso inadecuado e hiperfrecuentación
“Control de Marginales”: actos que exceden el límite, se pagan a precios disuasorios
Evaluación de uso inadecuado e hiperfrecuentación
HACER BIEN
• Atractivo de pagar a los profesionales
HACER BIEN:
Ser Hacer bien
Estar Hacer
Estático Dinámico
Indiferenciado
Diferenciado
Ser Hacer bien
Estar Hacer
Estático Dinámico
Indiferenciado
Diferenciado
Índice de calidad del M
édico
Bajo (resultados o %
de adheren
cia a la MBE) Alto �� ��
Identificando el valor de los proveedores de atención médicaPercentil 50
Alta calidad yAlto Gasto (TGEP)
Alta calidad yBajo Gasto (TGEP)
“Médicos ideales”Índice de calidad del M
édico
Bajo (resultados o %
de adheren
cia a la MBE) Alto �� ��
Identificando el valor de los proveedores de atención médicaPercentil 50
Alta calidad yAlto Gasto (TGEP)
Alta calidad yBajo Gasto (TGEP)
“Médicos ideales”
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pagar a los profesionales por los resultados y no solo por actividad y eficiencia
HACER BIEN:
Retribución variable ligada a la calidad del resultado
Índice de calidad del M
édico
Bajo (resultados o %
de adheren
cia a la MBE) Alto
Índice longitudinal de eficiencia del Médico Alta (Coste total por episodio de tratamiento ajustado al case-mix) Bajo ����
TGEP: Total de Gastos por Episodio per Cápita
Percentil 50
Fuente: Webber A. Pay for Performance: National and Local Accountability for Health Care. Supplement to Manged Care, 2005; (14) 12:3-5
BAJA calidad yAlto Gasto (TGEP)
BAJA calidad yBajo Gasto (TGEP)
(TGEP)“Médicos ideales”
Índice de calidad del M
édico
Bajo (resultados o %
de adheren
cia a la MBE) Alto
Índice longitudinal de eficiencia del Médico Alta (Coste total por episodio de tratamiento ajustado al case-mix) Bajo ����
TGEP: Total de Gastos por Episodio per Cápita
Percentil 50
Fuente: Webber A. Pay for Performance: National and Local Accountability for Health Care. Supplement to Manged Care, 2005; (14) 12:3-5
BAJA calidad yAlto Gasto (TGEP)
BAJA calidad yBajo Gasto (TGEP)
(TGEP)“Médicos ideales”
HACER BIEN
• Atractivo de pagar a los profesionales
HACER BIEN: In
strumentos
Instrumentos Incentivos ligados a la
eficiencia
Incentivos ligados a la calidad percibida por el
Incentivos ligados a la eficiencia
Incentivos ligados a la calidad percibida por el
Riesgos
1Riesgos
1 Orientación a la reducción de la infrautilización
Equidad mejorable (falta de estratificación)
Orientación a la reducción de la infrautilización
Equidad mejorable (falta de estratificación)
Ser Hacer bien
Estar Hacer
Estático Dinámico
Indiferenciado
Diferenciado
Ser Hacer bien
Estar Hacer
Estático Dinámico
Indiferenciado
Diferenciado
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pagar a los profesionales por los resultados y no no solo por actividad y eficiencia
HACER BIEN:
Retribución variable ligada a la calidad del resultado
Instrumentos
Instrumentos
calidad percibida por el paciente
Incentivos ligados a lacalidad clínica (outcomes)
calidad percibida por el paciente
Incentivos ligados a lacalidad clínica (outcomes)
Efecto “Lupa”
Validez de los indicadores
Confusión entre recomendaciones de las Guías de PC e indicadores de calidad
Ingeniería documental y marrullería con los datos
Efecto “Lupa”
Validez de los indicadores
Confusión entre recomendaciones de las Guías de PC e indicadores de calidad
Ingeniería documental y marrullería con los datos
¿Está preparado nuestro sistema para abordar sistemas sólidos de retribución variable?
Buenos enfoques de fijación de objetivos y
evaluación del desempeño
8
Liderazgo razonable y competente
SSII capaces de generar información fiable y a tiempo
Índice
Implantación en el sector público:
Generalidades Cómo definir el modelo
1 2 3
9
sector público: Claves de Éxito
modelo
Agradecimiento:
Gregorio Gómez , Conselleria de Sanitat, Agencia Valenciana de Salud.Esteban Carrillo, Senior Manager, Antares Consulting S.A.
Claves de éxito en la implantación de sistemas de retribución variable en grandes organizaciones públicas:Barrera 1
Barrera Clave de éxito
Rigor metodológico
• A un sistema de retribución variable no se le debe 1.
10
• A un sistema de retribución variable no se le debe pedir que sea simple, sino que sea justo
• Rigor en la construcción del sistema• En la definición de metas considerar los diferentes puntos de partida de cada profesional o centro:• Exigir más al que está peor y menos al que está mejor, por tanto…• ni metas fijas en el mismo valor para todos, • ni porcentajes de variación iguales para todos
1. La resistencia al método: Puesta en cuestión de la pertinencia y la precisión del sistema
Claves de éxito en la implantación de sistemas de retribución variable en grandes organizaciones públicas:Barrera 1
Barrera Clave de éxito
Rigor metodológico
• En la construcción del sistema• A un sistema de retribución variable no se le
50,0%
55,0%
Indicador:Índice ajustado de ambulatorización quirúrgica
Benchmark
Año 31.
11
• A un sistema de retribución variable no se le debe pedir que sea simple, sino que sea justo
• En la definición de metas considerar los diferentes puntos de partida de cada profesional o centro:• Exigir más al que está peor y menos al que está mejor, por tanto…
• ni metas fijas en el mismo valor para todos, ni porcentajes de variación iguales para todos
15,0%
20,0%
25,0%
30,0%
35,0%
40,0%
45,0%
A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T
Situación de partida Año 0
Año 1
Año 2
Año 31. La resistencia al método: Puesta en cuestión de la pertinencia y la precisión del sistema
Claves de éxito en la implantación de sistemas de retribución variable en grandes organizaciones públicas:Barrera 2
Barrera Clave de éxito
Aproximación progresiva a la valoración ideal
2. La fiabilidad
12
• Oídos receptivos a las críticas de los evaluados y mejora continua
• Transparencia en el margen de error cuando es reconocido
• Asumir que en salud los sistemas de evaluación siempre tienen problemas de precisión…pero se pueden ajustar hasta niveles adecuados
La fiabilidad de la
información: Imprecisión
de la información o información sesgada
Claves de éxito en la implantación de sistemas de retribución variable en grandes organizaciones públicas:Barrera 2
Barrera Clave de éxito
Aproximación progresiva a la valoración ideal82
7470
80
90
Evolución del indicador respecto a la meta fijada
13
2. La fiabilidad de la información: Imprecisión de la información o información
sesgada
• Oídos receptivos a las críticas de los evaluados y mejora continua
• Transparencia en el margen de error cuando es reconocido
• Asumir que en salud los sistemas de evaluación siempre tienen problemas de precisión…pero se pueden ajustar hasta niveles adecuados
65
59
5449
4541
3734
3128
66
60
54
4844
3935
32
11 11 11 11 11 12 12 12 12 12
25 23 21 20 18 17 16 14 13 12
0
10
20
30
40
50
60
70
ene-10 may-10 sep-10 ene-11 may-11 sep-11 ene-12 may-12 sep-12 ene-13
Hospital máximo
P75 Max
P75 Min
Hospital mínimo
Claves de éxito en la implantación de sistemas de retribución variable en grandes organizaciones públicas:Barrera 3
Barrera Clave de éxito
“Empowerment” de los niveles jerárquicos
• Base del sistema la Estrategia… alineando metas según 3.
14
• Base del sistema la Estrategia… alineando metas según el nivel jerárquico
• Autonomía a mandos intermedios en evaluación de objetivos y metas.
• SSII dan la base… pero valida y ajusta un directivo (GBE + “mojarse” con criterio)
• Consecuencias ligadas a los sistemas de reconocimiento disponibles (traslados, ascensos…).
• Mejora continua en los “sistemas de remuneración variable”
La resistencia del directivo: Resistencia a la asunción
de responsabilid
ades en cascada
Claves de éxito en la implantación de sistemas de retribución variable en grandes organizaciones públicas:Barrera 4
Barrera Clave de éxito
Transparencia
• Cuanto más conocidas sean las reglas, y más
15
• Cuanto más conocidas sean las reglas, y más “pública entre los implicados” la evaluación, más posible es discutirlas y enmendarlas. • Las valoraciones cualitativas son posibles siempre que las reglas sean conocidas de antemano.
• Si hay acuerdo y transparencia, las evaluaciones de “todos” pueden ser conocidas por todos los implicados (rankings, etc).
4.Sesgo de
disponibilidad de la
información
Claves de éxito en la implantación de sistemas de retribución variable en grandes organizaciones públicas:Barrera 4
Barrera Clave de éxito
Transparencia
• Cuanto más conocidas sean las reglas, y más “pública entre los implicados” la
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“pública entre los implicados” la evaluación, más posible es discutirlas y enmendarlas. • Las valoraciones cualitativas son posibles siempre que las reglas sean conocidas de antemano.
• Si hay acuerdo y transparencia, las evaluaciones de “todos” pueden ser conocidas por todos los implicados (rankings, etc).
Claves de éxito en la implantación de sistemas de retribución variable en grandes organizaciones públicas:Barrera 5
Barrera Clave de éxito
Alineamiento de la información con los objetivos estratégicos
17
• Establecer el marco de evaluación con una referencia sólida como es el plan estratégico:• Coloca en su lugar cada objetivo y meta• Nos ”fuerza” a desarrollar la información o sistemas de evaluación en todas las áreas prioritarias.
• Pasamos de limitarnos a evaluar aquello de lo que tenemos información (ej. CMBD de hospitalización)• …por aquello que nos interesa y deberíamos evaluar (ej: la integración asistencial entre niveles).
5.Variabilidad
en la aplicación de la evaluación
Claves de éxito en la implantación de sistemas de retribución variable en grandes organizaciones públicas:Barrera 5
Barrera Clave de éxito
Alineamiento de la información con los objetivos estratégicos
Mapa Estratégico
Resultados
Agentes de
interés
Ser un centro de excelencia sobre la base de la investigación, el conocimiento, la calidad y la gestión del talento
Mantener un modelo de atención integral y de proximidad orientado al paciente ciudadano y a la vanguardia del conocimiento
54
Ser el hospital de referencia de su Área, óptimamente coordinado con la red de atención primaria y especializada
Estar orientado al logro de los objetivos trazados con resultados verificables y óptima integración en la red asistencial
76
Pacientes, familias y sociedad Profesionales Reguladores y financiadores Agentes de la red sanitaria
A. Planificación y gestión del traslado y desarrollo del nuevo H. Lucus Augusti
B. Consolidación como hospital de Área y eficiente en la gestión clínica
D. Fortalecimiento de las misiones docente e investigadora
C. Fomento de la orientación a la excelencia y los resultados
E. Valorización del hospital y sus profesionales ante el entorno
Tener la confianza y el sentido de pertenencia del ciudadano y de los profesionales del centro
1 Ser reconocido como un centro de excelencia clínica, profesional y científica a la altura de los mejores centros de España
2 Ser un hospital eficiente en la gestión de sus recursos, alineado con el Servicio xxxxde Salud y que garantiza el equilibrio económico
3
18
5. Variabilidad en la aplicación de la evaluación
• Establecer el marco de evaluación con una referencia sólida como es el plan estratégico:• Coloca en su lugar cada objetivo y meta• Nos ”fuerza” a desarrollar la información o sistemas de evaluación en todas las áreas prioritarias.
• Pasamos de limitarnos a evaluar aquello de lo que tenemos información (ej. CMBD de hospitalización)• …por aquello que nos interesa y deberíamos evaluar (ej: la integración asistencial entre niveles).
Procesos
internos
Aprendizaje y futuro
Impulsar la implantación de la gestión orientada a la calidad (ej. EFQM)
28
Promover la estandarización de procesos as istenciales y no asistenciales
29
H. Orientación hacia la calidad total
Garantizar el funcionamiento y gestión efectivo del nuevo edificio (facility managemnt)
Adecuar las herramientas y recursos de gestión económica
24
23
F. Fortalecimiento de la gestión económica y de la nueva infraestructura
Implantar el Plan estratégico
Planificar y ejecutar exitosamente el traslado
8
10
Augusti
Integrar la nueva cartera de servicios9
Adecuar los procesos de gestión de RRHH
Gestionar el relevo generacional s in pérdida de conocimiento y talento
30
32
I. Gestión adecuada del equipo humano
Promover la formación continuada y el desarrollo profesional
31
G. Adecuación del acceso y utilización de la información
Optimizar los SSII de soporte a la gestión25
Fortalecer la adecuación y utilización de las herramientas de gestión clínica26
Asegurar la fiabilidad y eficiencia de la información clínica y de gestión
27
J. Desarrollo del espacio de relación ciudadano – paciente -hospital
Definir espacios, medios y canales de participación ciudadana
33
Asegurar la óptima coordinación asistencial con la red sanitaria
12
Mejorar coordinación recursos sociales y socio-sanitarios
11 Desarrollar el viraje ambulatorio
13
Alinear la eficiencia as istencial con estándares de referencia
14
investigadora
Fortalecer el perfil investigador
20
Desarrollar alianzas para formación e investigación
18
Potenciar y promocionar la formación (pre, posgrado y continuada)
19
entorno
Proyectarse como centro de excelencia y de última genración
21
Gestionar la comunicación externa e interna
22
Minimizar la variabilidad en la eficiencia y calidad de los servicios
15
Promover la definición de planes de desarrollo de los servicios alineados con la estrategia del H. Lucus Augusti
17
Fomentar la orientación a la autoevaluación de resultados (efectividad), la seguridad clínica y la excelencia
16
Índice
Implantación en el sector público:
Generalidades Cómo definir el modelo
1 2 3
19
sector público: Claves de Éxito
modelo
Definición del modelo de retribución variable: diseño interno y “envolvente”
• El diseño del modelo incluye:Un conjunto de características clave de diseño interno del modelo (metodología, contenidos, tratamiento del incentivo individual
20
miento del incentivo individual y de equipo…).
Un conjunto de criterios de alineamiento del sistema con las políticas corporativas, asistenciales, de RRHH, de información y económicas.
Diseño interno
Envolvente
Diseño
2. Individual vs Grupal
3. Proceso vs Resultado (outcome)
1. Metodología,
metas y evaluación
B. Reglas de reparto
C. Fuentes de información
A. Importe relativo - bonus
Fuente: Adaptado de: Buetow S. Pay for performance in New Zealand Primary Health Care. Journal of Health Organization and Management > Volume 22 issue 1 . En: http://www.emeraldinsight.com/journals.htm?articleid=1717809&show=html
Diseño interno
4. Cantidad vs Calidad
5. Eficiencia vs Actividad
D. Alineamiento con los objetivos corporativos
E. Políticas de RRHH