KARYA TULIS ILMIAH
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NY. K DENGAN
DIAGNOSA MEDIS CEREBRAL VASKULAR ACIDENT
BLEEDING DI RUANG KRISAN
RSUD BANGIL
Oleh:
REGITA INDIRA ARDIANTI
NIM :17.010.51
PROGRAM DIPLOMA III KEPERAWATAN
AKADEMI KEPERAWATAN KERTA CENDEKIA
SIDOARJO
2020
KARYA TULIS ILMIAH
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NY. K DENGAN
DIAGNOSA MEDIS CEREBRAL VASKULAR ACIDENT
BLEEDING DI RUANG KRISAN
RSUD BANGIL
Sebagai Prasyarat untuk Memperoleh Gelar Ahli
MadyaKeperawatan (Amd.Kep) Di Akademi
Keperawatan Kerta Cendekia Sidoarjo
Oleh:
REGITA INDIRA ARDIANTI
NIM :17.010.51
PROGRAM DIPLOMA III KEPERAWATAN
AKADEMI KEPERAWATAN KERTA CENDEKIA
SIDOARJO
2020
xii
xii
MOTTO
“Aku tidak aneh, aku ini edisi terbatas “
Saat kamu merasa dirimu berbeda dengan orang lain,
janganlah berkecil hati. Tetaplah menjadi dirimu
sendiri, anggaplah dirimu sebagai ciptaan Allah dengan
edisi terbatas Limited edition.
Seperti ditoko, barang yang mempunyai edisi terbatas
adalah barang-barang dengan kualitas terbaik dan
dengan harga yang mahal - Regita Indira Ardianti.
iv
xii
PERSEMBAHAN
Kupersembahkan Karyaku untuk Ibu dan Calon
Pendamping Hidupku
dan para Sahabat yang telah menyemangatiku Kelenjar
Family
dan Civitas Akademika Akademi Keperawatan Kerta
Cendekia Sidoarjo.
v
xii
KATA PENGANTAR
Syukur Alhamdulillah kami panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah
melimpahkan rahmat, taufik serta hidayah-Nya, sehingga dapat menyelesaikan
proposal dengan judul Asuhan Keperawatan pada Pasien Cerebral Vaskular
Acident Bleeding RSUD Bangil ini dengan tepat waktu.
Penulisan proposal ini tidak terlepas dari bantuan dan bimbingan berbagai
pihak, untuk itu kami mengucapkan banyak terima kasih kepada :
1. Tuhan Yang Maha Esa atas rahmat dan hidayahnya saya dapat
menyelesaikan proposal ini dengan tepat waktu.
2. Orang tua Ibu Sri Wanti yang telah memberikan dukungan baik moril
maupun material selama pembuatan Karya Tulis Imliah ini dari awal hingga
akhir.
3. Agus Sulistyowati S.Kep.,M.Kes, selaku Direktur Akademi Keperawatan
Kerta Cendekia Sidoarjo yang telah mengesahkan.
4. Meli Diana, S.Kep., Ns., M.Kes selaku pembimbing pertama dalam
pembuatan Karya Tulis Ilmiah ini.
5. Marlita Dewi Lestari, S.Kep., Ns., M.Kes selaku pembimbing kedua dalam
pembuatan pembuatan Karya Tulis Ilmiah ini.
6. Seluruh Bapak / Ibu Dosen dan Pegawai di Akademi Keperawatan Kerta
Cendekia Sidoarjo yang telah memberikan ilmu dan pengalaman selama ini.
7. Untuk calon pendamping hidup Satria Noviardhi, terimakasih sudah
memberi dukungan, semangat san do’a untuk mengerjakan Karya Tulis
Ilmiah ini.
8. Serta para sabahat dan Kelenjar Family yang telah mendukung dan
membantu terselesaikannya Karya Tulis Ilmiah ini, dan teman – teman
seperjuangan yang telah menemani sama menempuh pendidikan di Akademi
Keperawatan Kerta Cendekia Sidoarjo.
9. Pihak-pihak yang turut berjasa dalam penyusunan proposal ini yang tidak
bisa disebutkan satu persatu.
Penulis sadar bahwa proposal ini belum mencapai kesempurnaan, sebagai
bekal perbaikan, penulis akan berterima kasih apabila para pembaca berkenan
memberikan masukan, baik dalam bentuk kritikan maupun saran demi
kesempurnaan proposal ini. Penulis berharap Karya Tulis Ilmiah ini bermanfaat
bagi pembaca dan bagi keperawatan.
Sidoarjo, 10 Mei 2020
Penulis
vi
vii
xii
DAFTAR ISI
Surat Pernyataan i
Lembar Persetujuan ii
Lembar Pengesahan iii
Lembar Motto iv
Lembar persembahan v
Kata Pengantar vi
Daftar isi viii
Daftar Tabel x
Daftar Gambar xi
Daftar Lampiran xii
BAB 1 Pendahuluan
1.1 Latar Belakang 1
1.2 Rumusan Masalah 4
1.3 Tujuan Penelitian 4
1.4 Manfaat Penelitian 5
1.5 Metode Penulisan 6
1.6 Sistematika penulisan 7
BAB 2 Tinjauan Pustaka
2.1 Konsep Cerebral Vaskular Accident
2.1.1 Pengertian 9
2.1.2 Etiologi 9
2.1.3 Patofisiologi 10
2.1.4 Klasifikasi 11
2.1.5 Manifestasi Klinik 12
2.1.6 Pemeriksaan Penunjang 12
2.1.7 Komplikasi 13
2.1.8 Penatalaksanaan 13
2.2 Dampak Masalah
2.2.1 Dampak psikologi 15
2.2.2 Dampak Sosial 15
2.2.3 Dampak Ekonomi 15
2.3 Asuhan Keperawatan
2.3.1 Pengkajian 16
2.3.2 Diagnosa Keperawatan 22
2.3.3 Intervensi Keperawatan 22
2.3.4 Implementasi Keperawatan 33
2.3.5 Evaluasi Keperawatan 35
2.4 Pathway 38
BAB 3 Tinjauan Kasus
3.1 Pengkajian 40
3.2 Diagnosa Keperawatan 49
3.2.1 Analisa Data 49
3.2.2 Daftar Diagnosa 51
3.2.3 Diagnosa Berdasarkan Prioritas 51
3.3 Intervensi Keperawatan 52
3.4 Implementasi Keperawatan 56
viii
3.5 Evaluasi Keperawatan 60
3.5.1 Catatan Perkembangan 60
3.5.2 Evaluasi Akhir 64
BAB 4 Pembahasan
4.1 Pengkajian 66
4.2 Diagnosa Keperawatan 74
4.3 Intervensi Keperawatan 75
3.4 Implementasi Keperawatan 76
4.5 Evaluasi Keperawatan 77
BAB 5 Penutup
5.1 Simpulan 79
5.2 Saran 80
5.3 SAP 81
5.4 Leaflet 88
Daftar Pustaka 89
Lampiran
ix
xii
DAFTAR TABEL
No.Tabel Judul Tabel Hal
Tabel 2.1 Skala GCS 19
Tabel 2.2 Intervensi ketidakefektifan perfusi jaringan serebral 23
Tabel 2.3 Intervensi hambatan mobilisasi fisik 24
Tabel 2.4 Intervensi ketidakefektifan pola nafas 25
Tabel 2.5 Intervensi nyeri akut 26
Tabel 2.6 Intervensi ketidakefektifan bersihan jalan nafas 27
Tabel 2.7 Intervensi resiko cidera 29
Tabel 2.8 Intervensi defisit perawatan diri 30
Tabel 3.1 Tabel Nutrisi dan Cairan 42
Tabel 3.2 Tabel Kimia Klinik 46
Tabel 3.3 Tabel Hasil Radiologi 47
Tabel 3.4 Analisa Data 49
Tabel 3.5 Inrevensi Keperawatan 52
Tabel 3.6 Implementasi Keperawatan 56
Tabel 3.7 Catatan Perkembangan 60
Tabel 3.8 Evaluasi Keperawatan 64
x
DAFTAR GAMBAR
No.Gambar Judul Gambar Hal
Gambar 2.1 Pathway Cerebral Vaskular Accident 38
Gambar 3.1 Genogram 42
xii
DAFTAR LAMPIRAN
No.lampiran Judul Lampiran
Lampiran 1 Surat studi penelitian 90
Lampiran 2 Surat balasan RSUD Bangil 91
Lampiran 3 inform konsen 92
Lampiran 4 Daftar Konsul 93
1
BAB 1
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Cerebro Vaskular Accident (CVA) adalah kehilangan fungsi otak yang
diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak . Menurut Smeltzer
C.Suzanne (2002) dalam buku Asuhan Keperawatan Neurologi (2017) Cerebro
Vaskular Accident (CVA) merupakan masalah kesehatan yang utama bagi
masyarakat modern saat ini, stroke semakin menjadi masalah serius yang
dihadapi hampir diseluruh dunia, hal tersebut dikarenakan serangan Cerebro
Vaskular Accident (CVA) yang mendadak dapat mengakibatkan kematian,
kecacatan fisik dan mental baik pada usia produktif maupun usia lanjut (Junaidi,
2011). Pada era globalisasi sekarang banyak masyarakat yang kurang
memperhatikan pola hidup dan pola makan. Pola hidup masyarakat yang suka
mengkonsumsi minuman beralkohol, makan makanan yang berminyak, dan
banyak mengandung natrium yang menyebabkan penderita CVA Bleeding
meningkat (Rusna, 2013).
Menurut World Health Organization (WHO) pada tahun 2015, kasus
Cerebro Vaskular Accident (CVA) di seluruh dunia diperkirakan mencapai 50
juta jiwa, dan 9 juta diantaranya menderita kecacatan berat yang lebih
memprihatinkan lagi 10% diantaranya yang terserang Cerebro Vaskular
Accident (CVA) mengalami kematian (Fitriani, 2017). Berdasarkan hasil
laporan Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) pada tahun 2018 di Indonesia
Cerebro Vaskular Accident (CVA) menjadi urutan yang paling utama, dengan
menunjukkan bahwa prevalansi Cerebro Vaskular Accident (CVA) di Indonesia
sebesar 10,9% penduduk. Sedangkan di Jawa Timur prevalansi Cerebro
1
2
Vaskular Accident (CVA) masih cukup tinggi yaitu sebesar 11,2% (Badan
Penelitian dan Pengembangan Kesehatan, 2018).
Penderita stroke memiliki perilaku yang meningkatkan faktor resiko stroke,
Gaya hidup yang tidak sehat seperti mengomsumsi makanan tinggi lemak dan
tinggi kolesterol, kurang aktivitas fisik dan kurang berolahraga, meningkatkan
resiko terkena penyakit stroke (Friedman, 2013). Penyebab CVA Hemoragik
biasanya adalah Hipertensi, penuaan pembuluh darah, Arteriovenous
Malformation (AVM), cidera kepala (Yudiarto, 2014). Pada pasien stroke
biasanya kehilangan atau keterbatasan kesadaran, mual muntah,sakit kepala
hebat yang mendadak, lemah atau mati rasa di kaki lengan dan wajah pada salah
satu sisi tubuh, kejang, kehilangan keseimbangan masalah bicara atau menelan,
linglung atau disorientasi (Hisam, 2013). Stroke ialah sindrom yang mempunyai
karakteristik serangan mendadak disebabkan karena adanya gangguan pada
peredaran darah otak, stroke merupakan penyakit yang menyerang siapapun
dengan mendadak sehingga bila terlambat penanganan dapat menyebabkan
kecacatan neurologis bahkan sampai tejadi kematian, stroke merupakan
penyakit kegawat daruratan yang dapat menyebabkan sistem tubuh mengalami
perubahan (Ariani,2012). Komplikasi yang mungkin muncul adalah Deep vein
thrombosis, Sebagian orang akan mengalami penggumpalan darah di tungkai
yang mengalami kelumpuhan, kondisi tersebut dikenal sebagai deep vein
thrombosis ,kondisi ini terjadi akibat terhentinya gerakan otot tungkai, sehingga
aliran dalam pembuluh darah vena tungkai terganggu, hal ini meningkatkan
risiko untuk terjadinya penggumpalan darah, Deep vein thrombosis dapat di
obati dengan obat antikoagulan, sebagian penderita setroke hemoragik dapat
3
mangalami hidrosefalus, yaitu suatu komplikasi yang terjadi akibat
menumpuknya cairan otak di dalam rongga otak (ventrikel),Dokter bedah saraf
akan memasang sebuah selang ke dalam otak untuk membuang cairan yang
menumpuk tersebut, Cerebro Vaskular Accident (CVA) juga mengakibatkan
disfagia yaitu suatu gangguan refleks menelan, akibatnya makanan dan
minuman beresiko masuk ke dalam saluran pernapasan, sehingga dapat
menyebabkan pneumonia aspirasi (National Stroke Association, 2018).
Dampak dari Stroke adalah dapat menyebabkan kecacatan neurologis bahkan
sampai tejadi kematian, stroke merupakan penyakit kegawat daruratan yang
dapat menyebabkan sistem tubuh mengalami perubahan (Ariani, 2012).
Banyaknya kejadian CVA di masyarakat perlu mendapatkan perhatian
serius. Peran perawat adalah menerapkan asuhan keperawatan yang
komprehensif yaitu promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif (Gloria et al,
2016). Untuk mencegah terjadinya penyakit CVA dengan cara memberikan
pengetahuan tentang penyakit CVA serta dapat dengan cara menghindari rokok,
makanan berlemak, minuman keras, narkoba , dan rutin memeriksa tekanan
darah serta olahraga (Oktavianus, 2014). Ketidakefektifan Perfusi Jaringan
Serebral dapat diatasi dengan memonitor tekanan intrakranial yaitu dengan
memberikan informasi kepada keluarga, memonitor tekanan intrakranial pasien
dan respon neurologi terhadap aktivitas dan memonitor intake dan output cairan
serta meminimalkan stimulus dan lingkungan, selain itu bisa diatasi dengan
memonitor adanya paratese, membatasi gerakan pada kepala, leher, dan
punggung serta berkolaborasi dalam pemberian analgetik dan antibiotik
(Nurarif & Kusuma, 2013). Pasca stroke biasanya klien memerlukan rehabilitasi
4
seperti terapi fisik, terapi wicara, terapi okupasi. Rehabilitasi psikologis juga
diperlukan, seperti berbagi rasa, motivasi, terapi wisata, dan sebagainya
(Oktavianus, 2014).
1.2 Rumusan Masalah
Bagaimanakah Asuhan Keperawatan pada Ny. K dengan Diagnosa medis CVA
Bleeding di RSUD Bangil?
1.3 Tujuan Penelitian
1.3.1 Tujuan Umum
Mengidentifikasi Asuhan Keperawatan pada Ny. K dengan Diagnosa medis
CVA Bleeding di RSUD Bangil.
1.3.2 Tujuan Khusus
1.3.2.1 Mengkaji Ny. K dengan diagnosa medis CVA Bleeding di RSUD Bangil.
1.3.2.2 Merumuskan diagnosa keperawatan pada Ny. K CVA Bleeding di RSUD
Bangil.
1.3.2.3 Menyusun rencana tindakan keperawatan pada Ny. K CVA Bleeding di
RSUD Bangil.
1.3.2.4 Melaksanakan tindakan keperawatan pada Ny. K CVA Bleeding di RSUD
Bangil.
1.3.2.5 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada Ny. K CVA Bleeding di
RSUD Bangil.
1.3.2.6 Mendokumentasikan asuhan keperawatan pada Ny. K CVA Bleeding di
RSUD Bangil
5
1.4 Manfaat Penelian
Terkait dengan tujuan, maka tugas akhir ini diharapkan dapat dimanfaatkan oleh
1.4.1 Akademis, hasil tindak kasus ini merupakan sumbangan bagi ilmu
pengetahuan khususnya dalam asuhan keperawatan
1.4.2 Secara praktis, tugas akhir ini bermanfaat bagi
1.4.2.1 Bagi profesi keperawatan
Karya tulis ini diharapkan dapat memberikan informasi dan menambah
wacana keilmuan bagi perawat dalam memberikan asuhan keperawatan
pada pasien CVA Bleeding.
1.4.2.2 Bagi Rumah Sakit
Karya tulis ilmiah ini dapat dijadikan salah satu contoh hasil dalam
melakukan tindakan keperawatan bagi pasien khususnya dengan diagnosa
CVA Bleeding.
1.4.2.3 Bagi Institusi Pendidikan
Manfaat praktis bagi instansi akademik yaitu dapat digunakan sebagai
referensi bagi institusi pendidikan untuk mengembangkan ilmu
pengetahuan tentang asuhan keperawatan pada pasien dengan diagnosa
CVA Bleeding.
1.4.2.4 Bagi Pasien dan Keluarga
Manfaat karya tulis ilmiah ini bagi pasien dan keluarga yaitu agar pasien
dan keluarga mengetahui tentang penyakit CVA Bleeding serta perawatan
yang benar agar klien mendapat perawatan yang tepat.
6
1.4.2.5 Bagi Peneliti
Memperoleh pengalaman dalam mengaplikasikan hasil riset
keperawatan, khususnya studi kasus tentang kasus CVA Bleeding.
1.5 Metode Penelitian
1.5.1 Metode
Metode deskriptif yaitu metode mengungkapkan peristiwa atau gejala
yang terjadi pada waktu sekarang yang meliputi studi kepustakaan yang
mempelajari, mengumpulkan, membahas data dengan studi pendekatan
proses keperawatan dengan langkah-langkah pengkajian, diagnosis,
perencenaan, pelaksanaan, dan evaluasi.
1.5.2 Teknik pengumpulan data
1.5.2.1 Wawancara
Data diambil atau diperoleh melalui percakapan baik dengan klien,
keluarga, maupun tim kesehatan lain.
1.5.2.2 Observasi
Data yang diambil melalui pengamatan.
1.5.2.3 Pemeriksaan
Meliputi pemeriksaan fisik dan laboratorium yang dapat menunjang dan
menegakkan diagnosa dan penanganan selanjutnya.
7
1.5.3 Sumber Data
1.5.3.1 Data Primer
Data yang diperoleh dari klien.
1.5.3.2 Data Sekunder
Data sekunder adalah data yang di peroleh dari keluarga atau orang
terdekat klien, catatan medik perawat, hasil-hasil pemeriksaan dan tim
kesehatan lain.
1.5.4 Studi kepustakaan
Studi kepustakaannya itu mempelajari buku sumber yang berhubungan
dengan judul studi kasus dan masalah yang dibahas.
1.6 Sistematika Penulisan Metode
Supaya lebih jelas dan lebih mudah dalam mempelajari dan memahami studi
kasus ini, secara keseluruhan di bagi menjadi tiga bagian, yaitu:
1.6.1 Bagian awal, memuat halaman judul, persetujuan pembimbing, pengesahan,
motto dan persembahan, kata pengantar, daftar isi.
1.6.2 Bagian inti , terdiri dari lima bab, yang masing – masing bab terdiri dari sub
bab berikut ini.
1.6.2.1 Bab 1 : Pendahuluan, latar belakang masalah, rumusan masalah, tujuan,
manfaat penelitian , sistematika penulisan studi kasus
8
1.6.2.2 Bab 2 : Tinjauan pustaka, berisi tentang konsep penyakit dari sudut medis
dan asuhan keperawtan klien dengan Diagnosa medis CVA Bleeding serta
kerangka masalah
1.6.2.3 Bab 3 : Tinjauan kasus berisi tentang diskripsi data hasil pengkajian,
diagnose, perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi
1.6.2.4 Bab 4 : Pembahasan berisi tentang perbandingan antara teori dengan
kenyataan yang ada dilapangan
1.6.2.5 Bab 5 : Penutup , berisi tentang simpulan dan saran
1.6.3 Bagian akhir, terdiri dari daftar pustakan dan lampiran
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
Dalam bab 2 ini akan di uraikan secara teoritis mengenai konsep dasar
Cerebro Vaskuler Accident dan asuhan keperawatan pada pasien gagal ginjal
kronik. Konsep dasar Cerebro Vaskuler Accident akan diuaraikan definisi,
etiologi, dan cara penanganan secara medis. Asuhan keperawatan akan diuraikan
masalah- masalah yang muncul pada Cerebro Vaskuler Accident dengan
melakukan asuhan keperawatan terdiri dari pengkajian, diagnosa, perencanaan,
pelaksanaan, evaluasi.
2.1 Konsep Dasar Cerebro Vaskuler Accident
2.1.1 Definisi
Stroke Cerebro Vaskuler Accident (CVA) adalah kumpulan gejala klinis
berupa gangguan dalam sirkulasi darah kebagian otak yang menyebabkan
gangguan perfusi baik lokal atau global yang terjadi secara mendadak,
progresif dan cepat yang umumnya menyebabkan hemiparasis pada
penderita stroke (Heriyanto & Ana, 2015).
2.1.2 Etiologi
Penyebab CVA (Cerebro Vaskuler Accident) dapat dibagi menjadi
tiga, yaitu :
2.1.2.1 Adanya kerusakan arteri yang disebabkan oleh usia,hipertensi,DM
9
10
2.1.2.2 Timbulnya trombosit
Aterosklerosis serebral dan perlambatan sirkulasi serebral atau
penyebab utama thrombosis serebral adalah penyebab paling umum
dari stroke. Thrombosis ditemukan pada 40% dari semua kasus stroke
yang telah dibuktikan oleh ahli patologi. Biasanya pada kaitanya
dengan kerusakan lokal dinding pembuluh darah akibat aterosklerosis
(Smeltzer & Bare, 2005).
2.1.2.3 Timbunya Emboli
Embolisme selebri termasuk urutan kedua dari berbagi penyebab utama
stroke. Penderita embolisme biasanya lebih muda dibandingkan dengan
penderita thrombosis. Kebanyakan emboli serebri berasal dari suatu
thrombus dalam jantung sehingga masalah yang dihadapi sesungguhnya
merupakan perwujudan penyakit jantung (Price, 2005).
2.1.2.4 Penyebab hemoragik
Tekan darah terlalu tinggi ,aneurisma arteri,penurunan faktor
pembekuan darah ,leukemia,pengobatan. Hemoragik dapat terjadi diluar
durameter (hemoragik ekstra dural atau epidural) di bawah durameter
(hemoragik subdural), diruang sub arachnoid (hemoragik subarachnoid)
atau dalam substansial otak (hemoragik intra serebral) (Price, 2005).
2.1.3 Patofisiologi
Pada stroke hemorogik,perdarahan di sebabkan oleh karena pecahnya
aneurisma, AVM (Arterio venous Malformation) atau yang paling sering
11
karena hipertensi .peningkatan tekanan sistolik dan diastolic menyebabkan
perubahan pada dinding arteri sehingga menjadi mudah pecah.Aneurisma
lebih sering di temukan pada daerah percabangan arteri cerebral besar
,pecahnya aneurismamenyebabkan perdarahan di ruang subarachnoid atau
langsung masuk didalamventrikel sehingga menyebabkan perdarahan intra
cerebral, hal ini menyebabkan aliran darah menjadi berkurang dan
selanjutnya akan terjadi iskemidan kemudian penurunan fungsi neurologis
2.1.4 Klasifikasi
2.1.4.1 Transient Ischemic Attack (TIA)
Adalah kejadian serangan sesaat dari suatu malfungsi karena gangguan
peredaran darah selama 2-15 menit sampai 24 jam. Stroke jenis ini tidak
akan meninggalkan sisa gejala sehingga pasien seperti tidak pernah
mengalami stroke sebelumnya, tepi stroke jenis ini adalah peringatan akan
serangan stroke selanjutnya sehingga tidak boleh diabaikan begitu saja
(Masriadi, 2016, p. 121).
2.1.4.2 Reversible Ischemik Neurogical Deficit (RIND)
Gangguan neurologis yang akan hilang secara sempurna dalam waktu 1
minggu dan maksimal 3 minggu (Sutanto, 2010, p. 42).
2.1.4.3 Complete Stroke
Gangguan yang bersifat menetap atau permanen (Sutanto, 2010, p. 42).
12
2.1.4.4 Stroke Involusi
Jenis stroke ini terjadi mulai dari stroke ringan yang kemudian sedikit
demi sedikit bisa memburuk yang dimana dalam prosesnya berjalan mulai
dari beberapa jam sampai hari (Hariyanto & Sulistyowati, 2015, p. 47).
2.1.5 Manifestasi klinis
Tiba-tiba mengalami kelemahan atau kelumpuhan separo badan ,tiba-
tiba hilang rasa peka,bicara cadel atau pelo,gangguan bicara dan bahasa
,gangguan penglihatan ,mulut mencong atau tidak simestris ketika
menyeringai,gangguan daya ingat,nyeri kepala hebat, vertigo,kesadaran
menurun,proses kencing terganggu ,gangguan fungsi otak (Nurarif &
Kusuma, 2015)
2.1.6 Pemeriksaan Diagnostik
Menurut Arif Muttaqin (2008),dalam Nurarif & Kusuma (2015):
2.1.6.1 Angiografi serebri
Membantu menentukan penyebab dari stroke secara spesifik seperti
perdarahan arteriovena atau adanya rupture dan untuk mencari perdarahan
seperti aneurisma atau malformasi vaskuler
2.1.6.2 Lumbal pungsi ,CT Scan, EEG,Magnetic Imaging Resnance(MRI)
2.1.6.3 USG Doppler
Untuk mengidentifikasi adanya penyakit arteriovena (masalah sistem
karotis)
13
2.1.7 Komplikasi
2.1.7.1 Berhubungan dengan immobilisasi pada stroke
1) Infeksi pernafasan
2) Nyeri yang berhubungan dengan daerah yang tertekan
3) Konstipasi
4) Tromboflebitis
2.1.7.2 Berhubungan dengan mobilisasi
1) Nyeri pada daerah punggung
2) Dislokasi sendi
3) Berhubungan dengan kerusakan otak
4) Epilepsi
5) Sakit kepala
6) Kraniotomi
7) Hidrosifalus
(Putri, 2013)
2.1.8 Penatalaksanaan
Terapi umum : pasien stroke hemoragik harus dirawat di ICU jika
volume hematoma >30mL,perdarahan intraventrikuler dengan hidrosefalus
,dan keadaan klinis cenderung memburuk. Tekanan darah harus di
14
turunkan sampai tekanan darah premorbid atau 15-20% bila tekanan
sistolik >180mmHg, MAP >130 mmHg,dan volume hematoma bertambah.
Bila terdapat gagal jantung,tekanan darah harus segera diturunkan dengan
labetalol iv 10mg (pemberian dalam 2 menit) sampai 20 mg (pemberian
dalam 10 menit) maksimum 300 mg; enalapril iv0,625-1.25 mg per 6 jam;
kaptopril 3 kali 6,25-25mg per oral.jika didapatkan tekanan intracranial
meningkat ,posisi kepala di naikkan 300 ,posisi kepala dan dada di satu
bidang ,pemberian manitol dan hiperventilasi (pCO2 20 – 35mmHg).
Penatalaksanaan umum sama dengan pada stroke iskemik,tukak lambung
diatasi dengan antagonis H2 parenteral , sukralfat, atau inhibitor pompa
proton; komplikasi saluran napas dicegah dengan fisioterapi dan diobati
dengan antibiotic spectrum luas.
Terapi khusus : Neuroprotektor dapat diberikan kecuali yang
bersifat vasodilator. Tindakan bedah mempertimbangkan usia dan letak
perdarahan yaitu pada pasien yang kondisinya kian memburuk dengan
perdarahan serebrum berdiameter >3cm3, hidrosefalus akut akibat
perdarahan intraventrikel atau serebelum ,dilakukan VP-shunting , dan
perdarahan lobar >60mL dengan tanda peningkatan tekanan intracranial
akut dan ancaman herniasi. Pada perdarahan subaraknoid ,dapat digunakan
antagonis kalsium (nimodipin) atau tindakan bedah
(ligasi,embolisasi,ekstirpasi, maupun gamma knife) jika penyebabnya
adalah aneurisma atau malformasi arteri-vena (arteriovenous
malformation ,AVM) (Smeltzer C.Suzanne (2002) dalam buku Asuhan
Keperawatan Neurologi (2017).
15
2.2 Dampak Masalah
2.2.1 Dampak Psikologi
Pasien stroke seringkali menunjukan reaksi emosional seperti
mudah marah, pendiam, tidak berminat pada kegiatan di lingkungan
sekitarnya, kurang nafsu makan. Pasien stroke juga sering
menunjukkan sikap serta tingkah laku seperti tidak ada harapan dan
merasa diasingkan. Hal ini terjadi sebagai akibat dari kehilangan
kemampuan fisik dan kontrol diri, serta kehilangan kepercayaan diri
dan harga diri karena bergantung pada orang lain (Vitahealth, 2006
dalam jurnal Wati, DF & Yanti, Y (2018)).
2.2.2 Dampak Sosial
Dampak yang di timbulkan oleh stroke dapat
mempengaruhi aspek-aspek dalam kehidupan pasien, diantaranya:
personal, sosial, pekerjaan dan fisik, serta stroke menyebabkan
ketergantungan pada orang lain, keluarga atau hubungan sosial
lainnya. Keadaan inilah membuat pasien merasa rendah diri dan
tidak berguna akibat keterbatasan fisik yang dialami karena stroke
(Najoan 2016).
2.2.3 Dampak Ekonomi
Karena penderita Cerebral Vaskular Accident memerlukan
perawatan yang intensif dan lama mengakibatkan biaya yang
dikeluarkan sangat banyak dan sangat membebankan keluarga pasien
(Makhrudy, 2013).
16
2.3 Konsep Asuhan Keperawatan Pada Klien CVA Bleeding
2.3.1 Pengkajian Keperawatan
2.3.1.1 Identitas:
1) Usia
Semakin bertambah usia semakin bertambah resikonya.setelah berusia 55
tahun, resikonya berlipat ganda setiap kurun waktu sepuluh tahun. Dua
pertiga dari serangan stroke terjadi pada orang berusia 65 tahun. Itu
disebabkan karena pada usia tersebut elastisitas pembuluh darah di jantung
akan menurun sehingga dapat menyebabkan penymbatan dan aliran darah
berkurang . tetapi itu tidak berarti stroke hanya terjadi pada orang lanjut
usia karena stroke dapat menyerang semua kelompok umur. (Masriadi,
2016).
2) Jenis kelamin
Pria lebih beresiko terkena stroke dari pada wanita, tetapipenelitian
menyimpulkan bahwa justru banyakwanita yang meninggal karena stroke.
Resiko stroke pria 1,25 lebih tinggi dari wanita ,tetapi serangan stroke
pada pria terjadi pada pria usia lebih muda sehingga tingkat kelangsungan
hidup juga lebih tinggi . Dengan perkataan lain, walau lebih jarang terkena
stroke ,pada umumnya wanita terkena pada usia lebih tua ,sehingga
kemungkinan meninggal lebih besar.(Masriadi, 2016).
17
2.3.1.2 Keluhan Utama:
1) Saat Masuk Rumah Sakit: biasanya pasien stroke non hemoragik
datang ke rumah sakit dengan keluhan sakit kepala hebat
(Masriadi, 2016, p. 118).
2) Saat Pengkajian: pasein mengalami lumpuh bagian wajah ataupun
hemiparesis (Batticaca, 2012, p. 60).
2.3.1.3 Riwayat Penyakit Saat ini
Stroke Hemoragik terjadi saat pasien beraktivitas. Sering beberapa
waktu sebelumnya merasa pegal, agak lemah atau keram linu pada
separuh tubuh (Masriadi, 2016, p. 117).
2.3.1.4 Riwayat Penyakit Dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes mellitus, riwayat stroke sebelumnya,
obesitas (Bustan, 2015, p. 102).
2.3.1.5 Riwayat Keluarga
Nampaknya ,stroke terkait dengan keturunan .faktor genetik yang
sangat berperan antara lain adalah tekanan darah tinggi ,penyakit
jantung,penyakit diabetes ,dan cacat pada bentuk pembuluh darah .gaya
hidup dan pola suatu keluarga juga dapat mendukung resiko stroke .cacat
pada bentuk pembuluh darah (cadasil) mungkin merupakan faktor genetik
yang paling berpengaruh dibandingkan foktor resiko stroke yang lain.
(Masriadi, 2016).
18
2.3.1.6 Kebiasaan yang dapat mempengaruhi kesehatan
Penderita stroke tidak diperkenankan untuk mengkonsumsi makanan yang
mengandung natrium nitrat, mengandung glukosa berlebih, makanan yang tinggi lemak
jenuh dan mengkonsumsi minuman beralkohol. Dikarenakan dapat memicu terjadinya
stroke(Masriadi, 2016).
2.3.1.7 Pemeriksaan Fisik
1) B1 Sistem Pernafasan (Breathing)
Pada inspeksi didapatkan klien batuk, peningkatan produksi sputum, sesak
nafas, penggunaan otot bantu nafas, dan peningkatan frekuensi pernafasan. Pada klien
dengan tingkat kesadaran composmentiis, pada inspeksi peningkatan pernafasan.
Palpasi thoraks didapatkan vocal fremitus seimbang kanan dan kiri.. auskultasi tidak
ada suara nafas tambahan (Muttaqin,2012).
2) B2 Sistem Kardiovaskuler (Blood)
Pengkajian pada sistem kardiovaskuler didapatkan renjatan yang sering
terjadi pada klien CVA. Tekanan darah biasanya terjadi peningkatan dan dapat
terjadi hipertensi massif (Muttaqin,2012).
3) B3 Sistem Persyarafan (Brain)
Stroke menyebabkan berbagai deficit neurologis, bergantung pada lokasi
lesi pembuluh darah mana yang tersumbat, ukuran area yang perfusinya tidak
adekuat, dan aliran darah kolateral. Pengakajian B3 meliputi :
(1) Pengkajian tingkat kesadaran pada keadaan lanjut tingkat kesadaran klien
CVA biasanya berkisar pada tingkat letargi, stupor, dan semikoma. Jika
klien sudah koma maka penilaian GCS sangat penting untuk menilai
19
tingkat kesadaran klien dan bahan evaluasi untuk pemantauan pemberi
asuhan.
Skala GCS :
Tabel 2.1 Skala GCS (Muttaqin, 2012)
No Reflek Respon Nilai
1 Reflek mata Spontan
Respon suara
Respon nyeri
Tidak berespon
4
3
2
1
2 Respon verbal Orientasi baik
Disorientasi
Kata-kata kacau
Hanya mengerang
Tidak berespon
5
4
3
2
1
Respon motorik Mengikuti perintah
Melokalisir nyeri
Menarik area yang nyeri
Fleksi abnormal
Ekstensi
Tidak berespon
6
5
4
3
2
1
(2) Pengkajian status mental dengan mengobservasi penampilan,
tingkah laku, ekspresi wajah, dan aktivitas motorik klien.
20
(3) Pengkajian fungsi intelektual didapatkan penurunan dalam ingatan
dan memori baik jangka pendek maupun jangka panjang.
(4) Pengkajian saraf cranial (Nervus I sampai nervus XII)
(1)) Saraf I. Biasanya pasien stroke tidak ada kelainan pada fungsi
penciuman.
(2)) Saraf II. Disfungsi persepsi visual. Gangguan hubungan visual-
spasial sering terlihat pada klien dengan hemiplegia kiri.
(3)) Saraf III,IV, danVI. Jika akibat stroke mengakibatkan paralisis
pada satu sisi otot-otot okularis didapatkan penurunan kemapuan
gerak.
(4)) Saraf V. Pada beberapa keadaan stroke mengakibatkan
penurunan kemampuan koordinasi gerakan mengunyah.
(5)) Saraf VII. Persepsi pengecapan dalam batas normal, wajah
asimetris, dan otot wajah tertarik ke bagian sisi yang sehat.
(6)) Saraf VIII. Tidak ditemukan adanya tuli.
(7)) Saraf IX dan X. Kemampuan menelan kurang baik dan kesulitan
membuka mulut.
(8)) Saraf XI. Tidak ada atrofi otot strenokleidomastoideus.
(9)) Saraf XII. Lidah simetris, terdapat deviasi pada satu sisi serta
indra pengecapan normal.
(Muttaqin,2012)
21
4) B4 Sistem Perkemihan(Bladder)
Setelah stroke klien mungkin mengalami inkontinensia urine sementara
karena konfusi, ketidakmampuan mengkomunikasikan kebutuhan, dan
ketidakmampuan untuk mengendalikan kandung kemih karena kerusakan
kontrol motorik dan postural. Kadang sfingter urine eksternal hilang atau
berkurang (Muttaqin,2012).
5) B5 Sistem Pencernaan (Bowel)
Didapatkan adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan menurun,
mual, muntah fase akut, penurunan gerakan peristaltik karena imobilisasi yang
lama (Muttaqin,2012).
6) B6 Sistem Integumen dan Muskuloskeletal (Bone)
Biasanya didapatkan hemiplegia (paralisis pada salah satu sisi) karena lesi
pada sisi otak yang berlawanan, dan penurunan kekuatan otot, tonus otot
meningkat, hemiparesis. Selain itu perlu dikaji tanda-tanda dekubitus terutama
pada daerah yang menonjol karena mengalami hambatan mobilitas fisik
(Muttaqin,2012)..
Skala kekuatan Otot :
0 : Tidak ada kontraksi, 100% pasif
1 : Kontraksi otot dapat di palpasi tampa gerakkan persendian
2 : Tidak mampu melawan gaya gravitas (gerakkan pasif)
3 : Mampu menahan gravitasi, tidak mampu melawan tekanan
pemeriksa
22
4 : Mampu menggerakkan persendian dengan gaya gravitasi,
mampu melawan dengan tahan sedang
5 : Mampu menggerakkan persendian dalam lingkup gerak penuh,
mampu melawan gaya gravitasi, mampu melawan dengan tahan
penuh
7) Sistem Penginderaan
Deficit lapang penglihatan penurunan ketajaman penglihatan, diplobia
(penglihatan ganda), buta, defisit pendengaran (Muttaqin,2012)..
8) Sistem endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan kelenjar parotis, tidak terdapat
luka gangren.(Muttaqin,2012).
2.3.2. Diagnosa keperawatan
2.3.2.1 Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral b.d interupsi perdarahan
hemoragik
2.3.2.2 Hambatan mobilisasi fisik b.d penurunan kekuatan otot
2.3.2.3 Ketidak efektif pola nafas b.d penurunan kesadaran
2.3.2.4 Nyeri akut b.d peningkatan tik
2.3.2.5 Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d penumpukan secret
2.3.2.6 Resiko Cidera b.d penurunan kekuatan otot
2.3.2.7 Defisit perawatan diri b.d ketidak mampuan presepsi kognitif
2.3.3 Intervensi Keperawatan
Intervensi atau perencanaan merupakan pengembangan strategi
desain untuk mencegah, mengurangi, dan mengatasi masalah-masalah
23
yang telah diidentifikasikan dalam diagnosa keperawatan. (Rohmah,
N.2014)
2.3.3.1 Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral b.d interupsi perdarahan
hemoragik
2.2 Tabel Intervensi ketidakefektifan perfusi jaringan serebral b.d interupsi
perdarahan hemoragik
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Setelah dilakukan
tindakan selama 3x24
jam,diharapkan sirkulasi
perifer setabil.
Kriteria hasil:
1. Perfusi jaringan
adekuat
2. Status neurologi
normal
3. Ttv dalam batas
normal :
TD :
Siastolik : 70-80mmHg
Diastol : 90-120 mmHg
Suhu : 36,5 – 37,5 0 c
Nadi : 60 – 100
1. Monitor Status neurologi
pasien dengan GCS
2. Letakkan kepala agak di
tinggikan dengan posisi
netral
3. Observvasi TTV
4. Observasi Ukuran ,Bentuk,
kesimetrisan dan reaktivitas
pupil
5. Observasi penglihatan
kabur,ketajaman penglihatan
6. Monitor adanya sakit
Kepala
7. Monitor tingkat kesadaran
dan orientasi
8. Monitor Parestesi mati rasa
1.Untuk mengetahui
tingkat kesadaran
pasien
2.Agar mengetahui
kondisi pasien
3. Mengetahui
perubahan ttv
4. Mengetahui
reaktivitas pupil
pasien
5. Agar mengetahui
rasa nyeri pada
kepala pasien
6. Mengetahui
tingkat
kesadaran
24
Tujuan dan Kriteria
Hasil
Intervensi Rasional
4. Pupil Simetris
5. Tidak ada sakit
kepala
Tidak terjadi mati rasa
dan kesemutan diarea
kulit
atau kesemutan
9. Kolaborasi pemberian
analgetik
Pasien
25
2.3.3.2 Hambatan mobilisasi fisik b.d penurunan kekuatan otot
2.3 Tabel Intervensi Hambatan mobilisasi fisik b.d penurunan kekuatan otot
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Setelah dilakukan tindakan
selama 3x24 jam , diharapkan
kekuatan otot meningkat.
Kriteria hasil
1. Pasien dan keluarga
pasien dapat
mendemonstrasikan cara
melatih Rom pasif dan
Rom aktif
2. Pasien mau
menggunakan alat bantu
jalan
3. Vital sign dalam batas
normal
TD :
Siastolik : 70-80mmHg
Diastol : 90-120 mmHg
Suhu : 36,5 – 37,5 0 c
Nadi : 60 – 100
1. Ajarkan pada pasien
dan keluarga tentang
cara Rom pasif dan
Rom aktif
2. Anjurkan pada pasien
menggunakan alat bantu
jika pasien memerlukan
3. Monitor vital sign
sebelum/sesudah latihan
dan lihat respon pasien
saat latihan.
4. Kolaborasi dengan ahli
fisioterapi secara aktif,
latihan dan ambulasi
klien.
1. Agar menambah
pengetahuan
pasien
2. Mempermudah
proses mobilisasi
3. Untuk
mengetahui
perubahan tanda
vital.
4. Untuk memenuhi
kebutuhan
mobilitas,
koordinasi dan
kekuatan pada
ekstremitas.
26
2.3.3.3 Ketidak efektif pola nafas b.d penurunan kesadaran
2.4 Tabel Intervensi ketidak efektif pola nafas b.d penurunan kesadaran
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Setelah dilakukan tindakan
selama 3x24 jam,diharapkan
pola nafas pasien kembali
efektif.
Kriteria hasil :
1. Tidak ada suara nafas
tambahan
2. Kebutuhan CO2 terpenuhi
3. Tidak ada sumbatan pada jalan
nafas
4. Respirasi dan status O2 normal
5. Pola nafas normal
6. Ttv dalam batas normal:
TD : Siastolik : 70-80mmHg
Diastol : 90-120 mmHg
Suhu : 36,5 – 37,5 0 c
Nadi : 60 – 100
1. Auskultasi suara
nafas,catat adanya
suara tambahan
2. Berikan oksigenasi
sesuai dengan
kebutuhan.
3. Observasi jalan
nafas
4. Monitor respirasi
dan status o2
5. Monitor aliran
oksigen
6. Monitor pola
pernapasan
abnormal
7. Monitor ttv
8. Kolaborasi dengan
tim kesehatan lain
1. Agar mengetahui
adanya suara
nafas tambahan
2. Diharapkan dapat
mempertahankan
CO2 dan
mempercepat
pola nafas
kembali efektif
3.Untuk
mengetahui
polanafas
kembali efektif
atau tidak
4.Agar mengetahui
oksigen
terpenuhi atau
tidak
5.Agar mengetahui
27
Tujuan dan Kriteria
Hasil
Intervensi Rasional
pemberian suction 6.adanya pola
pernapasan
abnormal atau
tidak
7. Untuk
mengetahui
perubahan ttv
8. Untuk
mempercepat
pola nafas
menjadi efektif
28
2.3.3.4 Nyeri akut b.d TIK meningkat
2.5 Tabel Intervensi Nyeri akut b.d TIK meningkat
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Setelah dilakukan tindakan
selama 3x24 jam,diharapkan
nyeri berkurang.
Kriteria hasil:
1. Pasien dan keluarga
mengetahui penyebab
nyeri
2. Pasien mau melakukan
teknik relaksasi dan
distraksi
3. Pasien dapat
mempraktekkan ulang
teknik distraksi dan
relaksasi
4. Ttv dalambatas normal :
TD :
Siastolik : 70-80mmHg
Diastol : 90-120 mmHg
Suhu : 36,5 – 37,5 0 c
1. Jelaskan pada
pasien dan
keluarga pasien
tentang penyebab
nyeri
2. Anjurkan pasien
untuk melakukan
teknik relaksasi
dan distraksi
3. Ajarkan pasien
teknik relaksasi
dan distraksi
4. Observasi skala
nyeri
5. Observvasi TTV
6. Kolaborasi
dengan dokter
dalam pemberian
analgetik
1. Untuk
menambah
pengetahuan
pasien dan
keluarga pasien
2. Agar pasien
mampu
mengontrol nyeri
3. Untuk melatih
keterampilan
pasien dalam
teknik
managemen
nyeri
4. Mengetahui
tingkat nyeri
pasien
5. Mengetahui
perubahan ttv
6. Untuk
29
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Nadi : 60 – 100
Skala nyeri0-3
mengurangi
nyeri
30
2.3.3.5 Ketidak efektifan bersihan jalan nafas b.d penumpukan secret
2.6 Tabel Intervensi Ketidak efektifan bersihan jalan nafas b.d penumpukan secret
Tujuan kriteria hasil Intervensi Rasional
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan jalan nafas kembali
normal
Kriteria hasil
1. Pasien dan keluarga mampu
menjelaskan kembali tentang
terdapat penyebab penumpukan
secret di saluran pernapasan dan
kegunaan batuk efekif.
2. Pasien dapat mengeluarkan
Secret dari pernafasan
3. Tidak ada penumpukkan secret
4. Ttv dalam batas normal :
TD : Siastolik : 70-80mmHg
Diastol : 90-120 mmHg
Suhu : 36,5 – 37,5 0 c
Nadi : 60 – 100
1. Jelaskan kepada
pasien dan
keluarga
mengapa
terdapat
penumpukan
secret di saluran
pernapasan dan
kegunaan batuk
efekif.
2. Ajarkan pasien
batuk efektif.
3. Anjurkan pasien
dan keluarga
untuk di lakukan
Suction
4. Auskultasi suara
nafas tambahan
5. Monitor ttv
1. Diharapkan agar
menambah
pengetahuan
pada pasien dan
keluarga pasien
2. Untuk melatih
melancarkan jalan
nafas
3. Untuk
mengurangi
adanya
penumpukkan
secret dan
durasinya pun
dapat dikurangi
untuk mencegah
bahaya hipoksia.
4. Mengetahui
perubahan ttv
31
2.3.3.6 Resiko cidera b.d penurunan kekuatan otot
2.7 Tabel Intervensi Resiko cidera b.d penurunan kekuatan otot
Kriteria hasil dan tujuan Intervensi Rasional
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 1 x 24 jam
diharapkan tidak terjadi
cidera
Kriteria hasil
1. Pasien dan keluarga
pasien mampu
menjelaskan kembali
tentang bahaya cidera
2. Keluarga pasien mau
menemani pasien
3. Pasien mampu
mempratekkan cara
menjaga pasien agar
terhindar dari cidera
1. Jelaskan pada pasien
dan keluarga tentang
bahaya cidera
2. Anjurkan pada keluarga
pasien untuk menemani
pasien
3. Ajarkan keluarga
pasien tentang cara
menjaga pasien agar
terhindar dari cidera
4. Sediakan side rail
tempat tidur
5. Kontrol lingkungan dari
kebisingan
6. Sediakan tempat tidur
yang nyaman dan
bersih
1.Untuk menambah
pengetahuan
2.Untuk menjaga pasien
agar terhindar dari
cidera
3.Untuk menambah
keterampilan keluarga
pasien
4.Untuk memudahkan
pasien dalam berjalan
5. Untuk membuat
pasien nyaman dan
tidak gelisah
6. Membuat pasien
nyaman dalam
beristirahat
32
2.3.3.7 Defisit perawatan diri mandi b.d ketidak mampuan presepsi kognitif
2.8 Tabel Intervensi Defisit perawatan diri mandi b.d ketidak mampuan presepsi
kognitif
Kriteria hasil dan tujuan Intervensi Rasional
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 1x24 jam
diharapkan pasien
mampu merawat diri
secara mandiri
Kriteria hasil
1. Pasien dan keluarga
pasien mampu
mengetahui
pentingnya merawat
diri
2. Keluarga pasien mau
menyeka pasien
3. Keluarga pasien
mampu
mempraktekkan ulang
cara menyeka pasien
1. Jelaskan pasien dan
keluarga pasien tentang
pentingnya merawat
diri
2. Anjurkan pasien dan
keluarga pasien untuk
menyeka pasien
3. Ajarkan pasien dan
keluarga pasien cara
menyeka pasien
4. Sediakan alat mandi
pasien
5. Pantau integritas kulit
1. Agar menambah
pengetahuan pasien
dan keluarga pasien
2. Untuk menghindari
kulit dari kuman
dan bakteri
3. Agar menambah
keterampilan pasien
dan keluarga dalam
membersihkan diri
4. Agar memudahkan
pasien dalam
membersihkan diri
5. Agar mengetahui
kelembapan kulit
33
2.3.4 Implementasi
Pada diagnosa keperawatan ketidakefektifan perfusi jaringan
serebral berhubungan dengan interupsi perdarahan hemoragik dilakukan
tindakan keperawatan dalam 1x24 jam dengan melakukan menjelaskan
pada pasien dan keluarga mengenai penyebab perubahan sensasi,
menganjurkan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada isi atau
laserasi, memonitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap
panas/dingin/tajam/tumpul, Memonitor adanya pretase, memonitor
kemampuan BAB, memonitor adanya tromboplebitis ,berkolaborasi
pemberian analgetik.
Pada diagnosa keperawatan Hambatan mobilisasi fisik b.d
penurunan kekuatan otot dilakukan tindakan keperawatan dalam 1x24 jam
dengan menjelaskan pada pasien dan keluarga tentang cara melatih
kekuatan otot, menganjurkan pada pasien menggunakan alat bantu jika
pasien memerlukan, mengajarkan pasien dan keluarga tentang teknik
ambulasi,
mengajarkan pasien dan keluarga cara merubah posisi dan berikan bantuan
jika di perlukan, memonitor vital sign sebelum/sesudah latihan dan lihat
respon pasien saat latihan, berkolaborasi dengan terapi fisik tentang
rencana ambulasi sesuai kondisi pasien.
Pada diagnosa keperawatan Ketidak efektif pola nafas b.d
penurunan kesadaran dilakukan tindakan keperawatan dalam 1x24 jam
dengan Menjelaskan pada pasien dan keluarga pasien tentang pola nafas
34
menganjurkan pada pasien menggunakan bronkodilator bila perlu,
mengajarkan pada pasien dan keluarga fisioterapi dada, mengauskultasi
suara nafas,catat adanya suara tambahan, memonitor respirasi dan status
o2, memonitor aliran oksigen, memonitor pola pernapasan abnormal,
memonitor ttv,berkolaborasi dengan tim kesehatan lain pemberian suction.
Pada diagnosa keperawatan Nyeri akut b.d TIK meningkat
dilakukan tindakan keperawatan dalam 1x24 jam dengan Menjelaskan
pada keluarga pasien tentang penyebab nyeri menganjurkan pasien untuk
melakukan teknik relaksasi dan distraksi, mengajarkan pasien teknik
relaksasi dan distraksi, mengobservasi skala nyeri, mengobservvasi TTV,
berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgetik.
Pada diagnosa keperawatan Ketidak efektifan bersihan jalan nafas
b.d penumpukan secret dilakukan tindakan keperawatan dalam 1x24 jam
dengan menjelaskan pada pasien and keluarga pasien tentang pentingnya
jalan nafas, menganjurkan pasien dan keluarga nafas dalam sebelum
pemberian suction, mengajarkan pasien dan keluarga cara melakukan
suction, melakukan fisioterapi dada, memberikan bronkodilator,
memonitor respirasi dan status o2 , memonitor status oksigen pasien,
berkolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian suction.
Pada diagnosa keperawatan Resiko cidera b.d penurunan kekuatan
otot dilakukan tindakan keperawatan dalam 1x24 jam dengan menjelaskan
pada pasien dan keluarga tentang bahaya cidera, menganjurkan pada
keluarga pasien untuk menemani pasien, mengajarkan pasien dan keluarga
pasien tentang cara menjaga pasien agar terhindar dari cidera,
35
menyediakan side rail tempat tidur, mengontrol lingkungan dari
kebisingan, menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih.
Pada diagnosa keperawatan Defisit perawatan diri mandi b.d
kelemahan ototdilakukan tindakan keperawatan dalam 1x24 jam dengan
menjelaskan pasien dan keluarga pasien tentang pentingnya merawat diri,
menganjurkan pasien dan keluarga pasien untuk menyeka pasien,
mengajarkan pasien dan keluarga pasien cara menyeka pasien,
menyediakan alat mandi pasien, memantau integritas kulit.
2.3.5 Evaluasi
Evaluasi adalah penilaian dengan cara membandingkan perubahan
keadaan pasien ( Hasil yang diamati ) dengan tujuan dan kriteria hasil
yang di buat (Rohmah, N. 2014).
Pada Diagnosa Keperawatan Ketidakefektifan Perfusi jaringan
Serebral berhubungan dengan interupsi perdarahan hemoragik di harapkan
pasien dan keluarga pasien mengetahui tentang penyebab peruban sensasi,
Pasien mau melakukan observasi kulit, Tidak ada pretase, Tidak ada
tromboplebitis.
Pada Diagnosa Keperawatan Hambatan mobilisasi fisik berhubungan
dengan penurunan kekuatan otot di harapkan Pasien dan keluarga pasien
tau cara melatih kekuatan otot, Pasien mau menggunakan alat bantu jalan,
Pasien dan keluarga pasien mampu mempratekkan teknik ambulasi, Vital
sign dalam batas normal.
36
Pada Diagnosa Keperawatan Ketidak efektif pola nafas berhubungan
dengan penurunan kesadaran di harapkan pasien dan keluarga pasien
mengethui tentang pola nafas, pasien mau menggunakan bronkodilator,
tidak ada suara nafas tambahan, pola nafas normal.
Pada Diagnosa Keperawatan Nyeri akut berhubungan dengan
peningkatan tik di harapkan Pasien dan keluarga mengetahui penyebab
nyeri, Pasien mau melakukan teknik relaksasi dan distraksi, Pasien dapat
mempraktekkan ulang teknik distraksi dan relaksasi, Skala nyeri0-3.
Pada Diagnosa Keperawatan Ketidak efektifan bersihan jalan nafas
berhubungan dengan penumpukan secret di harapkan Pasien dan keluarga
mampu menjelaskan kembali tentang pentingnya bersihan jalan nafas,
Pasien dan keluarga pasien mau melakukan batuk efektif, Pasien dan
keluarga pasien mampu melakukan teknik fisioterapi yang benar, Tidak
ada suara nafas tambahan, Ttv dalam batas normal (TD : Siastolik : 70-
80mmHg, Diastol : 90-120 mmHg, Suhu : 36,5 – 37,5 0 c, Nadi : 60 –
100).
Pada Diagnosa Keperawatan Resiko Cidera berhubungan dengan
penurunan kekuatan otot di harapkan Pasien dan keluarga pasien mampu
menjelaskan kembali tentang bahaya cidera, Keluarga pasien mau
menemani pasien, Pasien mampu mempratekkan cara menjaga pasien agar
terhindar dari cidera
37
Pada Diagnosa Keperawatan Defisit perawatan diri mandi berhubungan
dengan ketidak mampuan presepsi kognitif di harapkan Pasien dan
keluarga pasien mampu mengetahui pentingnya merawat diri, Keluarga
pasien mau menyeka pasien, Keluarga pasien mampu mempraktekkan
ulang cara menyeka pasien.
38
2.4 Pathway
Infark serebri
Cerebrum Cerebelum Batang
otak
Frontal: gg.
Kepribadian
,perilaku,
motorik
Parietal: gg.
Sensasi rasa,
pengecap, dan
bau
gg. pengaturan
posisi &letak
tubuh
gg. koordinasi
& gerakan
halus, gerakan
yang benar,
keseimbangan
posisi,
integrasi input
sensori
Otak tengah:
gg. Reflek,
pendengaran
&
penglihatan
Pons: gg.
Sensorik,
control
jantung,
pernafasan,
TD
Trauma
kepala
Malformasi
arterivenosa
Aneurisme Merokok Diskrasia
darah
Elastisitas
pembuluh darah
menurun Trombus
Embolus otak
Penyumbatan
pembuluh darah
otak
Rupture/
pecah PD
Peningkatan
TD
Penurunan
suplai O2
Ganguan
perfusi
jaringan
serebral
PD
dilatasi
Pelebaran PD
meningkat
TIK
meningkat
Hipoksia
Asidosis
Iskemik
39
Gambar 2.1 Pathway CVA Bleeding (Smeltzer C. Suzanne (2002) dalam buku
Asuhan Keperawatan Neurologi (2017)).
Frontal: gg.
Kepribadian
,perilaku,
motorik
Parietal: gg.
Sensasi rasa,
pengecap, dan
bau
gg. pengaturan
posisi &letak
tubuh
gg. koordinasi
& gerakan
halus, gerakan
yang benar,
keseimbangan
posisi,
integrasi input
sensori
Otak tengah:
gg. Reflek,
pendengaran
&
penglihatan
Pons: gg.
Sensorik,
control
jantung,
pernafasan,
TD
Kelemahan otot/
paralisis
Hambatan
Mobilitas Fisik
Kontraktur
Resti Cidera
Penekanan
pusat reflek
Penekanan
pusat nafas
Reflek
batuk
berkurang
Gangguan
Pola Nafas
Ketidakefektifan
bersihan jalan
nafas
Kelemahan
otot spicter
Gangguan
motoric bicara
Inkontinensia
urin/ feses
Gangguan
komunikasi
verbal
Defisit
perawatan diri
BAB 3
TINJAUAN KASUS
3.1 Pengkajian
Data diambil pada tanggal 13 Januari 2020 pukul 17.20 Ny. K MRS pada
tanggal 12 Januari 2020. Ny. K dirawat diruang Krisan kelas III dengan
nomor rekam medic 414xxx dengan diagnose medis CVA Bleeding.
3.1.1 Identitas Klien
Pasien bernama ny. K (PR) sebagai Petani berusia 57 tahun beragama
Islam, dan bertempat tinggal di desa Panditan Lumbang, Pasuruan.
3.1.2 Identitas Penanggung Jawab
Anak pasien bernama Ny. M (PR) berusia 33 tahun, beragama Islam,
bekerja sebagai Petani.
3.1.3 Riwayat Keperawatan
3.1.3.1 Riwayat Keperawatan Sekarang
1) Keluhan utama: keluarga pasien mengatakan tangan dan kaki kiri pasien
kesemutan, tidak dapat digerakkan .
2) Riwayat penyakit saat ini: keluarga pasien mengatakan setelah pasien
pulang dari bekerja badan pasien tampak lemas,tangan dan kaki pasien
sebelah kiri tidak dapat di gerakkan .pasien dibawa ke IGD RSUD Bangil
pada hari Minggu tanggal 12 January 2020 pukul 17.00. dari IGD kondisi
pasien sadaran diri tekanan darah pasien 180/90 pasien mendapatkan obat
penurun tekanan darah. pasien di pindahkan di ruang krisan pada hari
Senin tanggal 13 January 2020 pukul 01.00.
40
41
Masalah keperawatan: Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral
3.1.3.2 Riwayat Keperawatan Sebelumnya
1) Penyakit yang pernah diderita: keluarga pasien mengatakan pasien
pernah menderita hipertensi sejak 2 tahun yang lalu.
2) Operasi: keluarga pasien mengatakan pasien tidak pernah melakukan
operasi.
3) Alergi : keluarga pasien mengatakan tidak meiliki riwayat alergi
3.1.3.3 Riwayat Kesehatan Keluarga
1) Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga: pasien
mengatakan orangtua pasien pernah mempunyai riwayat penyakit
Hipertensi
2) Lingkungan rumah dan komunitas: pasien mengatakan lingkungan
rumahnya bersih dan ventilasi baik
3) Perilaku yang mempengaruhi kesehatan: keluarga pasien mengatakan
pasien sering mengkonsumsi makanan yang asin.
4) Presepsi dan pengetahuan tentang Penyakit dan Penatalaksanaannya:
Saat di tanyakan pengetahuan pasien tentang penyakit yang di derita
pasien saat ini ,pasien tidak mengetahui dan tidak mengetahui
bagaimana cara menangani penyakitnya. Pasien tampak bingung,
pasien sering bertanya kepada petugas medis kapan diperbolehkan
pulang.
42
3.1.4 Status Cairan dan Nutrisi
Tabel 3.1 Status Cairan dan Nutrisi pada Ny K. dengan diagnosa medis
(Cerebral Vascular Acident Bleeding)
Status Cairan dan
Nutrisi
Sebelum Sakit Sesudah sakit
Nafsu makan Baik Menurun
Pola makan 3x1 porsi habis 3x ,3-2 Sendok
Minum: jenis:
Jumlah:
Air putih
2000 cc / hari
susu
600 cc / hari
Pantangan makan Tidak ada Makanan tinggi Natrium
Menu makan Nasi, lauk, sayur Nasi tim, lauk, sayur
Berat badan Keluarga pasien
mengatakan BB pasien
sebelum sakit 48 kg
Keluarga pasien mengatakan
BB pasien saat sakit 48 kg
Keluhan lain: tidak ada
Masalah keperawatan: Tidak Ada Masalah Keperawatan
3.1.5 Genogram
Gambar 3.1. Genogram Pada Ny.K
3.1.6 Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum: lemah
2) Tanda-Tanda Vital
Tekanan darah 120/80 mmHg, suhu 36,5oC (lokasi pengukuran:
temporal), nadi 84x/menit (lokasi perhitungan: radialis), dan RR
20x/menit. Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
Ket:
= laki- laki
= perempuan
= pasien
= tinggal 1 rumah
43
3) Sistem Respirasi (B1)
Inspeksi: bentuk dada simetris, susunan ruas tulang belakang normal,
irama nafas teratur, retraksi otot bantu nafas (-), alat bantu nafas: tidak
ada alat bantu nafas, nyeri dada (-), batuk (-), sputum (-).
Palpasi: vocal fremitus sama kanan - Kiri
Perkusi: terdengar suara sonor
Auskultasi: tidak ada suara nafas tambahan
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
4) Sistem Kardiovaskuler (B2)
Inspeksi: nyeri dada (-), sianosis (-), clubbing finger (-), JVP (-)
Palpasi: ictus cordis tidak teraba, CRT <3 detik, nyeri tekan (-)
Perkusi: terdengar suara redup/pekak, letak jantung masih dalam batas
normal di ICS II sternalis dextra sinistra sampai dengan ICS V
midclavicula sinistra
Auskultasi: suara jantung S1 S2 tunggal
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
5) Sistem Persyarafan (B3)
Inspeksi: kesadaran Composmentis, orientasi Baik, kejang (-), kaku
kuduk(-), brudzinsky (-), nyeri kepala (-), pusing (-),pupil : isokor,
Reflek Cahaya:Normal, kelainan nervous cranialis : Vestibulo
Coclearis (8).
Lain-Lain: Keluarga pasien mengatakan saat dirumah pasien dapat
mendengar dengan jelas , saat dikaji terdapat penurunan ketajaman
pendengaran.
44
Masalah keperawatan: Resiko Ketidakefektifan perfusi jaringan
cerebral
6) Sistem Genitourinaria (B4)
Inspeksi: pasien tidak memakai alat bantu kateter dan urine bag,
jumlahnya <1300 cc/24 jam, urine berwarna kuning, berbau khas.
Palpasi: nyeri tekan pada simfisis pubis (-)
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
7) Sistem Pencernaan (B5)
Inspeksi: mulut simetris, mukosa bibir lembab, kesulitan menelan (-),
pembesaran tonsil (-), BAB 1x sehari, konsistensi lembek, warna
kuning, bau khas, tempat yang digunakan Kamar Mandi.
Palpasi: tidak ada nyeri tekan pada abdomen
Perkusi: terdengar suara timpani
Auskultasi: bising usus terdengar 10x/menit
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
8) Sistem Musculoskeletal dan Integument (B6)
Inspeksi: oedema (-), kemampuan pergerakan sendi terbatas, warna
kulit coklat, ADL: semua kegiatan dibantu oleh keluarga seperti ke
kamar mandi dan makan .
Palpasi: CRT < 3 detik, turgor kulit > 3 detik, akral hangat
kekuatan otot 5 35 3
Masalah keperawatan: Hambatan mobilitas fisik
45
9) Sistem Penginderaan (B7)
Terjadi penurunan pendengaran
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
10) Sistem Endokrin (B8)
Inspeksi: gangrene (-), pus (-), bau (-)
Palpasi: pembesaran kelenjar tyroid (-), pembesaran kelenjar parotis (-)
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
11) Data Psikososial
(1) Gambaran Citra Diri:
Keluarga pasien mengatakan pasien sangat senang dan
sangat bangga pada tubunya dan bila pasien kehilangan anggota
tubuhnya pasien akan sedih.
(2) Identitas
Keluarga pasien mengatakan status pasien adalah ibu dan
nenek, keluarga pasien mengatakan puas menjadi seorang ibu dan
nenek, dan merasa puas dengan jenis kelaminnya.
(3) Peran
Keluarga pasien mengatakan pasien cepat sembuh dan
dapat menjalankan perannya sebagai seorang ibu dan nenek.
(4) Ideal diri
Keluarga pasien mengatakan berharap pasien bisa cepat
sembuh dan dapat beraktivitas seperti biasanya, keluarga pasien
mengatakan pasien berharap keluarganya selalu harmonis, dan
46
berharap masyarakat mau menerima keberadaanya, untuk tenaga
kesehatan pasien berharap mendapat pelayanan yang baik
(5) Harga diri
Keluarga pasien mengatakan pasien sangat menjunjung
tinggi harga dirinya.
(6) Data sosial
Keluarga pasien mengatakan hubungan pasien dengan
keluarga dan pasien lain sangat baik, pasien mendapatkan
dukungan yang tulus dari keluarga, pasien dapat berinteraksi
dengan baik.
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
12) Data spiritual
Keluarga pasien mengatakn pasien percaya adanya Allah
SWT, sumber kekuatan pasien adalah keluarga, ibadah yang mampu
dilakukan secara mandiri adalah berdoa, keluarga pasien yakin sembuh
dan menganggap bahwa sakit adalah sebuah ujian..
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
13) Data penunjang
Tabel 3.2 Hasil Laboratorium Kimia Klinik tanggal 14-01-2020
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Trigliserida H 155 < 150 Nilai Kritis > 500 mg/dL
Kolesterol Total 183 < 200 mg/dL
Kolesterol HDL 44,17 >44 mg/dL
Kolesterol LDL H 107,65 < 100 mg/dL
47
BUN 20 7,8 - 20,23 Nilai Kritis : > 100 mg/dL
Kreatinin 0,803 0,6 - 1,0 mg/dL
Asam Urat 5,31 2,3 - 6,1 Nilai Kritis : > 12 mg/dL
Natrium (NA) H 148,00 135 - 147 Nilai Kritis : <120 or > 160
mmol/L
Kalium (K) 3,52 3,5 - 5 Nilai Kritis : < 3 or > 6,1 mmol/L
Klorida (CI) H 106,00 95 - 105 Nilai Kritis : < 80 or > 115 mmol/L
Kalsium ION 1,260 1,16 - 1,32 Nilai Kritis : < 0,78 or > 1,58
mmol/L
Tabel 3.3 Hasil Radiologi (13-01-2020)
Ts, Yth , Hasil pemeriksaan MSCT Scan Kepala tanpa Kontras :
- Tampak Perdarahan pada Capsula Interna Kanan, Volume : 9,67 ml
- Sulci dan gyri tampak baik
- Ventrikel interalis kanan menyempit
- Pons cerebellumnormal
- Tampak midline shift ke kiri
- Tak tampak kalsifikasi abnormal
- Orbita , mastoid dan sinus paranasules kanan kiri normal
- Calvoria Normal
Kesan
ICH , Volume : 9,67 ml
48
14) Terapi (20-01-2020)
(1) Infus Asering 1000 cc/24 jam
(2) Injeksi omeprazole 1x40 mg dalam 10 ml
(3) Injeksi ondansentron 2x40 mg dalam 5 ml
(4) Injeksi Antrain 3x1gr dalam 5 ml
(5) Injeksi Citicoline 2x500 mg dalam 5 ml
(6) Injeksi Kalmeco 1x500 mg
49
3.2 Diagnosa Keperawatan
3.2.1 Analisa Data
Tabel 3.4 Analisa Data pada Ny. K umur 57 Dengan Diagnosa Medis Resiko
Ketidakefektifan perfusi jaringan Cerebral
di ruang Krisan RSUD Bangil
No Data Etiologi Masalah
1
DS: Keluarga pasien mengatakan
sebelum masuk rumah sakit pasien
dapat mendengar dengan normal,
setelah pasien sakit dan di rawat di
rumah sakit pendengaran pasien
mulai berkurang
DO: Keadaan umum: lemah
Kesadaran : Composmentis
GCS:4-5-6
Saat di kaji ,pada saat berbicara
dengan pasien harus dengan suara
lebih lantang
CRT: < 3 detik
TTV: TD : 120/80 mmHg
Nadi: 84 x/menit
Suhu: 36,5oC
RR : 20 x/menit
Hasil Foto Radiologi :
Tampak perdarahan pada capsula
interna kanan ,Volume : 9,67 ml
Hematoma
Cerebral
Resiko
Ketidakefektifan
perfusi jaringan
Cerebral
50
No. Data Etiologi Masalah
2
Ds: Keluarga pasien megatakan
tangan dan kaki kiri pasien
kesemutan.
DO: Keadaan umum: Lemah
Kesadaran :composmentis
GCS:4-5-6
Kekuatan otot otot 5 35 3
ADL : Semua kegiatan dibantu
oleh keluarga seperti ke kamar
mandi
dan makan .
TTV: TD : 120/80 mmHg
Nadi: 84 x/menit
Suhu: 36,5oC
RR : 20 x/menit
Kelemahan
Kekuatan otot
Hambatan Mobilitas
fisik
3 DS: Pasien mengatakan tidak
mengetahui penyakit yang diderita
DO: Pasien tampak bingung,
pasien sering bertanya kepada
petugas medis kapan
diperbolehkan pulang.
Kurang
Informasi
Defisit Pengetahuan
51
3.2.2 Daftar Masalah Keperawatan
1) Resiko Ketidakefektifan perfusi jaringan Cerebral
2) Hambatan Mobilitas fisik
3) Defisit Pengetahuan
3.2.3 Diagnosa Berdasarkan Prioritas
1) Resiko Ketidakefektifan perfusi jaringan Cerebral b.d Hematoma
Cerebral
2) Hambatan Mobilitas fisik b.d Kelemahan kekuatan otot
3) Defisit Pengetahuan b.d Kurangnya informasi
52
3.3 Intervensi Keperawatan
Tabel 3.5 Intervensi Resiko Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral b.d
Hematoma Cerebral pada Ny. K umur 57 di ruang Krisan RSUD Bangil RM
414xxx
No Tujuan / Kriteria Hasil Intervensi Rasional
1 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24
jam,diharakan tidak terjadi
gangguan perfusi cerebral.
Kriteria Hasil:
1. Fungsi pendengaran
mulai meningkat
2. GCS pasien normal 4-
5-6
3. TTV dalam batas
normal:
TD Sistol : 100 -120 mmHg
Diastol : 60 - 80 mmHg
Nadi : 60 - 90 x/menit
Suhu : 36,5o - 37,5 o C
RR : 15 - 20 x/menit
1. Monitor
status
neurologi
pasien
dengan GCS
2. Monitor
tingkat
kesadaran
dan orientasi
3. Monitor
adanya nyeri
kepala
4. Observasi
TTV
5. Kolaborasi
pemberian
terapi
1. Agar mengetahui
perubahan GCS
pasien
2. Untuk mengetahui
tingkat kesadaran
pasien
3. Untuk mengetahui
peningkatan TIK
4. Untuk mengetahui
perubahan TTV
Pasien
5. Untuk
mempercepat
proses
peyembuhan
pasien
53
Tabel 3.5.1 Intervensi Hambatan Mobilitas fisik b.d Kelemahan kekuatan otot
pada Ny. K umur 57 di ruang Krisan RSUD Bangil RM 414xxx
No Tujuan / Kriteria Hasil Intervensi Rasional
2
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam
diharapakan kemampuan
mobilisasi fisik meningkat
Kriteria Hasil:
1. Pasien dan keluarga
pasien mampu
menjelaskan kembali
tentang penyebab
kelemahan otot
2. Pasien dan Keluarga
pasien mau melaporkan
kemampuan peningkatan
mobilisasi
3. Pasien dapat
mempraktekkan cara
bermobilisasi dengan
bantuan minimal
4. Kekuatan otot pasien
meningkat
5. TTV dalam batas normal:
1. Jelaskan pada
pasien dan
keluarga pasien
tentang
penyebab
kelemahan otot
2. Anjurkan pasien
melatih berjalan
3. Ajarkan pasien
mobilisasi
secara bertahap
4. Observasi
kekuatan otot
pasien
5. Observasi TTV
1. Untuk
menambah
pengetahuan
pasien dan
keluarga
2. Agar melatih
kekuatan otot
pasien
3. Untuk melatih
keterampilan
pasien
4. Untuk
mengetahui
perubahan
kekuatan otot
pasien
5. Untuk
mengetahui
perubahaan
TTV pasien
54
No.
dx
Tujuan / Kriteria Hasil Intervensi Rasional
TD Sistol : 100 -120 mmHg
Diastol : 60 - 80 mmHg
Nadi : 60 - 90 x/menit
Suhu : 36,5o - 37,5 o C
RR : 15 - 20 x/menit
6. Kolaborasi
dengan tim
medislain
dalam
pemberian
terapi
6.Untuk
mempercepat
proses
penyembuhan
55
Tabel 3.5.2 Intervensi Defisit Pengetahuan b.d Kurangnya informasi pada Ny. K
umur 57 di ruang Krisan RSUD Bangil RM 414xxx
No Tujuan / Kriteria Hasil Intervensi Rasional
3 Setelah dilakukan tindakan
selama 1x30 menit diharapkan
pengetahuan pasien dan keluarga
pasien meningkat
Kriteria Hasil:
1. Pasien dan keluarga
pasien mampu
menjelaskan kembali
tentang proses penyakit
yang dialami pasien
2. Pasien dan keluarga
pasien mau mengikuti
prosedur pengobatan
1. Jelaskan
pada pasien
dan keluarga
pasien
tentang
proses
penyakit dan
cara
pencegahann
ya
2. anjurkan
pada pasien
dan keluarga
pasien untuk
mengikuti
prosedur
pengobatan
1. untuk
menambah
pengetahuan
pasien dan
keluarga pasien
2. untuk
mempercepat
proses
penyembuhan
56
3.4 Implementasi keperawatan
Tabel 3.6 Tabel Implementasi keperawatan pada Ny. K umur 57 di ruang Krisan
RSUD Bangil RM 414xxx
No.
Dx
Tanggal Jam Implementasi Ttd
1
2
13-01-
2020
17.40
15.15
15.19
17.00
16.00
17.50
17.54
1. Memonitor status neurologi pasien dengan
GCS: GCS pasien 4-5-6
2. Memonitor tingkat kesadaran dan orientasi:
Composmentis
3. Mengobservasi TTV
TD : 120/80 mmHg
Nadi: 84 x/menit
Suhu: 36,5oC
RR : 20 x/menit
4. Berkolaborasi pemberian
Citicoline 500 mg
1. Menjelaskan pada pasien dan keluarga
pasien tentang penyebab kelemahan otot :
Pasien memahami tentang penyebab
kelemahan otot
2. Menganjurkan pasien melatih berjalan :
Pasien mau melakukan latihan berjalan
secara bertahap
3. Mengajarkan pasien mobilisasi secara
bertahap : Pasien mampu bermobilisasi
57
NO.
Dx Tanggal Jam Implementasi Ttd
3.
13-01-
2020
17.57
17.00
15.00
17.30
17.35
secara bertahap
4. Mengobservasi kekuatan otot
pasien
5 35 3
5. Mengobservasi TTV
TD : 120/80 mmHg
Nadi: 84 x/menit
Suhu: 36,5oC
RR : 20 x/menit
6. Pemberian terapi Citicoline 500 mg
1. Menjelaskan pada pasien dan keluarga
pasien tentang proses penyakit dan cara
pencegahannya
: Pasien memahami tentang proses
penyakit dan pencegahannya
2. Menganjurkan pada pasien dan keluarga
pasien untuk mengikuti prosedur
: Pasien mau mengikuti prosedur
58
Tabel 3.6.1 Tabel Implementasi keperawatan pada Ny. K umur 57 di ruang Krisan
RSUD Bangil RM 414xxx
No Tanggal Jam Implementasi Ttd
1
2
14-01-
2020
17.30
17.32
17.33
17.00
15.00
17.35
17.39
1. Memonitor status neurologi pasien
dengan GCS: GCS pasien 4-5-6
2. Memonitor tingkat kesadaran dan
orientasi: Composmentis
3. Mengobservasi TTV
TD : 110/70 mmHg
Nadi: 92 x/menit
Suhu: 36,6oC
RR : 20 x/menit
4. Berkolaborasi pemberian terapi
Citicoline 500 mg
1. Mengobservasi kekuatan otot pasien
5 35 3
2. Mengobservasi TTV
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 92 x/menit
Suhu : 36,6 o C
RR : 20 x/menit
3. Pemberian Terapi Citicoline 500 Mg
59
Tabel 3.6.2 Tabel Implementasi keperawatan pada Ny. K umur 57 di ruang Krisan
RSUD Bangil RM 414xxx
No Tanggal Jam Implementasi Ttd
1
2
15-01-
2020
09.36
09.37
09.38
12.00
09.00
09.40
09.44
1. Memonitor status neurologi pasien dengan
GCS: 4-5-6
2. Memonitor tingkat kesadaran dan
orientasi: Composmentis
3. Mengobservasi TTV
TD : 160/100 mmHg
Nadi: 90 x/menit
Suhu: 36,5oC
RR : 23 x/menit
4. Berkolaborasi pemberian terapi
Citicoline 500 mg
1. Mengobservasi kekuatan otot pasien
5 45 4
2. Mengobservasi TTV
TD : 160/100 mmHg
Nadi: 90 x/menit
Suhu: 36,5oC
RR : 23 x/menit
3. Pemberian terapi Citicoline 500 mg
60
3.5 Evaluasi Keperawatan
3.5.1 Catatan Perkembangan
Tabel 3.5 Tabel Catatan Perkembangan pada Ny. K umur 57 di ruang
Krisan RSUD Bangil RM 414xxx
No Tanggal Diagnosa Keperawatan Catatan Perkembangan Ttd
1
2
13-01-
2020
Resiko
Ketidakefektifan
perfusi jaringan
Cerebral
Hambatan Mobilitas
fisik
S: Keluarga Pasien
mengatakan pendengaran
pasien mulai berkurang
O: keadaan umum :Lemah
GCS: 4-5-6
CRT: < 3detik
TTV: TD : 120/80 mmHg
Nadi: 84 x/menit
Suhu: 36,5oC
RR : 20 x/menit
A : Masalah Belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
(4,5,6,7 ,dan 8)
S : Keluarga pasien
mengatakan tangan dan kaki
pasien sebelah kiri lemas
61
No
Tanggal
Diagnosa Keperawatan
Catatan Perkembangan
O : Keadaan umum : Lemah
Pasien dan keluarga pasien
dapat menjelaskan penyebab
kelemahan otot,
Keluarga pasien mau
melaporkan kemampuan
peningkat mobilisasi, pasien
mempraktekkan cara
bermobilisasi dengan
bantuan minimal
Kesadaran : Composmentis
Kekuatan Otot : 5 35 3
TTV: TD : 120/80 mmHg
Nadi: 84 x/menit
Suhu: 36,5oC
RR : 20 x/menit
GCS :4-5-6
ADL :dibantu oleh
keluarga
A : Masalah Belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
(4,5, dan 6)
Ttd
62
No.
Dx
Tanggal Diagnosa Keperawatan Catatan Perkembangan Ttd
3
Defisit Pengetahuan S: Pasien dan keluarga pasien
mulai memahami tentang
proses yang penyakit
yangdialami pasien
O : Pasien dan keluarga
pasien tampak tenang ,
Pasien dan keluarga
pasien mau mengikuti
prosedur pengobatan,
Pasien tidak menanyakan
kondisinya
A : Masalah Teratasi
P : Intervensi di hentikan
63
Tabel 3.5.1 Tabel Catatan Perkembangan pada Ny. K umur 57 di ruang Krisan
RSUD Bangil RM 414xxx
No Tanggal Diagnosa Keperawatan Catatan Perkembangan Ttd
1
2
14-01-
2020
Resiko
Ketidakefektifan
perfusi jaringan
Cerebral
Hambatan Mobilitas
fisik
S: Keluarga Pasien
mengatakan pendengaran
pasien masih berkurang
O: keadaan umum : Baik
GCS: 4-5-6
CRT: < 3detik
TTV: TD : 110/70 mmHg
Nadi: 92 x/menit
Suhu: 36,6oC
RR : 20 x/menit
A : Masalah Teratasi
Sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
(4,5,6,7,dan 8)
S : Keluarga pasien
mengatakan tangan dan kaki
pasien dapat di angkat
dengan perlahan
64
No
Tanggal
Diagnosa Keperawatan
Catatan Perkembangan
O : Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Pasien dan keluarga pasien
dapat menjelaskan penyebab
kelemahan otot,
Keluarga pasien mau
melaporkan kemampuan
peningkat mobilisasi, pasien
mempraktekkan cara
bermobilisasi dengan
bantuan minimal
Kekuatan Otot : 5 45 4
TTV: TD : 110/70 mmHg
Nadi: 92 x/menit
Suhu: 36,6oC
RR : 20 x/menit
GCS :4-5-6
ADL :dibantu oleh keluarga
A : Masalah teratasi
sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
(4,5, dan 6)
Ttd
65
3.5.2 Evaluasi Akhir
Tabel 3.5.2 Tabel Evaluasi Akhir pada Ny. K umur 57 di ruang Krisan
RSUD Bangil RM 414xxx
No Tanggal Diagnosa Keperawatan Evaluasi Ttd
1
2
15-01-
2020
Resiko Ketidakefektifan
perfusi jaringan Cerebral
Hambatan Mobilitas fisik
S: Keluarga Pasien
mengatakan pendengaran
pasien mulai membaik
O: keadaan umum : Baik
GCS: 4-5-6
CRT: < 3detik
TTV: TD : 160/90 mmHg
Nadi: 90 x/menit
Suhu: 36,5oC
RR : 23 x/menit
A : Masalah Teratasi Sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
(4,5,6,7,dan 8)
S : Keluarga pasien
mengatakan tangan dan kaki
pasien dapat di angkat
dengan baik
66
No.
Dx
Tanggal Diagnosa Keperawatan Evaluasi TTD
O : Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Pasien dan keluarga pasien
dapat menjelaskan penyebab
kelemahan otot,
Keluarga pasien mau
melaporkan kemampuan
peningkat mobilisasi, pasien
mempraktekkan cara
bermobilisasi dengan bantuan
minimal
Kekuatan Otot : 5 45 4
TTV: TD : 160/100 mmHg
Nadi: 90 x/menit
Suhu: 36,5oC
RR : 23 x/menit
GCS :4-5-6
ADL :dibantu oleh keluarga
A : Masalah teratasi
sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
(4,5, dan 6)
1 17-01-
2020
Pasien KRS
67
BAB 4
PEMBAHASAN
Dalam pembehasan ini penulis akan menguraikan tentang kesenjangan
yang terjadi antara tinjauan pustaka dan tinjauan kasus dalam asuhan keperawatan
pada klien dengan diagnosa CVA Bleeding di Ruang Krisan RSUD Bangil, yang
meliputi pengkajian, perencanaan, pelakasanaan, dan evaluasai.
4.1 Pengkajian
Penulis melakukan pengkajian pada Ny.K dengan melakukan anamnesa
pada pasien dan keluarga melakukan pemeriksaan fisik dan mendapat data
dari pemeriksaan medis.Pembahasan akan di mulai dari :
4.1.1 Identitas :
Data yang didapatkan Pasien bernama ny. K (PR) sebagai Petani berusia
57, sudah menikah, berjenis klamin perempuan , tidak tamat SD, dan
pekerjaannya sebagai seorang petani.
Pada Tinjauan pustaka ditemukan setelah berusia 55 tahun, resikonya
berlipat ganda setiap kurun waktu sepuluh tahun. Dua pertiga dari serangan
stroke terjadi pada orang berusia 65 tahun. Hal itu disebabkan karena pada
usia tersebut elastisitas pembuluh darah di jantung akan menurun sehingga
dapat menyebabkan penyumbatan dan aliran darah berkurang, akan tetapi itu
tidak berarti stroke hanya terjadi pada orang lanjut usia karena stroke dapat
menyerang semua kelompok umur (Masriadi, 2016).
67
68
4.1.2 Riwayat Kesehatan
4.1.2.1 Riwayat Kesehatan Sekarang
Pada tinjauan kasus keluarga pasien mengatakan setelah pasien
pulang dari bekerja badan pasien tampak lemas, tangan dan kaki pasien
sebelah kiri tidak dapat digerakkan. Pada riwayat kesehatan sekarang
klien tidak terjadi kesenjangan antara tinjauan pustaka dengan tinjauan
kasus.
Pada tinjauan pustaka Menurut Masriadi (2016), stroke hemoragik
terjadi saat pasien beraktivitas, sering beberapa waktu sebelumnya merasa
pegal, agak lemah atau keram linu pada separuh tubuh.
4.1.2.2 Riwayat Kesehatan dahulu
Pada tinjauan kasus keluarga pasien mengatakan pasien pernah
menderita hipertensi sejak 2 tahun yang lalu. Pada riwayat kesehatan
dahulu tidak ditemukan adanya kesenjangan antara tinjauan kasus dengan
tinjauan pustaka. Pada tinjauan pustaka menurut Bustan (2015), Adanya
riwayat hipertensi, diabetes mellitus, riwayat stroke sebelumnya, obesitas
dapat memicu terjadinya stroke.
4.1.2.3 Riwayat Kesehatan Keluarga
Pada tinjauan kasus, pasien mengatakan bahwa orang tuanya
mempunyai riwayat penyakit hipertensi. Hal ini sesuai dengan teori
menurut Bustan (2015) yang menyatakan bahwa stroke terkait dengan
keturunan. Faktor genetik yang sangat berperan antara lain adalah
69
tekanan darah tinggi, penyakit jantung, penyakit diabetes, dan cacat
pada bentuk pembuluh darah. Gaya hidup dan pola suatu keluarga
juga dapat mendukung resiko stroke. Cacat pada bentuk pembuluh
darah (cadasil) mungkin merupakan faktor genetik yang paling
berpengaruh dibandingkan foktor resiko stroke yang lain.
4.1.2.4 Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
Pada tinjauan kasus, pasien mengatakan bahwa sering mengkonsumsi
makanan yang asin. Pada tinjauan pustaka didapati pasien stroke tidak
diperkenankan untuk mengkonsumsi makanan yang mengandung natrium
nitrat, mengandung glukosa berlebih, makanan yang tinggi lemak jenuh
dan mengkonsumsi minuman beralkohol (Masriadi, 2016). Hal ini
disebabkan karena makanan yang mengandung natrium dapat memicu
lonjakan tekanan darah .bila tidak dikendalikan akan rentan mengalami
hipertensi yang dapat memicu stroke.
4.1.3 Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik didapatkan beberapa masalah yang bisa dipergunakan
sebagai data dalam menegakkan diagnosa keperawatan yang aktual maupun
resiko. Adapun pemeriksaan dilakukan berdasarkan per sistem yaitu :
4.1.3.1 (B1) Breathing :
Pada tinjauan pustaka didapatkan pergerakan dada simetris,
didapatkan klien batuk, peningkatan produksi sputum, sesak nafas,
penggunaan otot bantu nafas, dan peningkatan frekuensi pernafasan. Pada
klien dengan tingkat kesadaran composmentiis, peningkatan pernafasan.
70
thoraks didapatkan vocal fremitus seimbang kanan dan kiri, tidak ada
suara nafas tambahan Muttaqin (2012).
Pada tinjauan kasus, bentuk dada simetris, susunan ruas tulang
belakang normal, irama nafas teratur, tidak ada retraksi otot bantu nafas:
tidak ada alat bantu nafas, tidak ada nyeri dada, tidak ada batuk, tidak ada
sputum, vocal fremitus sama kanan – kiri, terdengar suara sonor, tidak ada
suara nafas tambahan.
Pada sistem pernafasan terdapat kesenjangan antara tinjauan pustaka
dengan tinjauan kasus. Pada tinjauan kasus tidak ditemukan adanya
akumulasi sekret karena kesadaran compos mentis sehingga reflek batuk
normal.
4.1.3.2 (B2) Blood :
Pada tinjauan pustaka sistem kardiovaskuler didapatkan renjatan yang
sering terjadi pada klien CVA. Tekanan darah biasanya terjadi
peningkatan dan dapat terjadi hipertensi massif (Muttaqin, 2012).
Pada tinjauan kasus di dapatkan nyeri dada (-), sianosis (-), clubbing
finger (-), JVP (-),ictus cordis tidak teraba, CRT <3 detik, nyeri tekan (-
),terdengar suara redup/pekak, letak jantung masih dalam batas normal di
ICS II sternalis dextra sinistra sampai dengan ICS V midclavicula sinister,
suara jantung S1 S2 tunggal,tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 84x/menit.
Pada sistem kardiovaskuler tidak terdapat kesenjangan antara tinjauan
pustaka dengan tinjauan kasus. Pada tinjauan kasus, pasien masuk ke IGD
RSUD Bangil dalam keadaan tekanan darahnya meningkat yaitu180/90
71
Akan tetapi tekanan darah klien saat pengkajian telah normal yaitu 120/80
Hipertensi bisa menyebabkan pembuluh darah menyempit, bocor, pecah,
atau tersumbat. Hal ini dapat mengganggu aliran darah yang membawa
oksigen dan nutrisi ke otak. Sehingga sel-sel dan jaringan otak pun akan
mati dan menyebabkan terjadinya stroke.
4.1.3.3 (B3) Brain :
Pada tinjauan pustaka didapatkan Stroke menyebabkan berbagai
deficit neurologis, bergantung pada lokasi lesi pembuluh darah mana yang
tersumbat, ukuran area yang perfusinya tidak adekuat, dan aliran darah
kolateral (Muttaqin,2012).
Pada tinjauan kasus didapatkan kesadaran compos mentis, orientasi
baik, tidak ada kejang, tidak terdapat kaku kuduk, tidak terdapat
brudzinsky, tidak ada nyeri kepala, tidak pusing, pupil: isokor, Reflek
Cahaya normal, terdapat kelainan nervus vestibulo coclearis yaitu saat
pengkajian terdapat penurunan ketajaman pendengaran.
Pada sistem persyarafan tidak terdapat kesenjangan antara tinjauan
pustaka dengan tinjauan kasus. Pada tinjauan kasus terdapat terdapat
penurunan syaraf 8 penurunan pendengaran. Hal ini disebakan karena
terdapat perdarahan pada otak yang membuat getaran suara yang diterima
menjadi menurun sehingga sumber suara yang tidak dapat ditangkap
dengan jelas (National Health Service UK, 2018).
72
4.1.3.4 (B4) Bladder :
Pada tinjauan pustaka ditemukan setelah stroke klien mungkin
mengalami inkontinensia urine sementara karena konfusi,
ketidakmampuan mengkomunikasikan kebutuhan, dan ketidakmampuan
untuk mengendalikan kandung kemih karena kerusakan kontrol motorik
dan postural. Kadang sfingter urine eksternal hilang atau berkurang
(Muttaqin,2012)..
Pada tinjauan kasus, pasien tidak memakai alat bantu berkemih,
jumlah urinnya <1300 cc/24 jam, urine berwarna kuning, berbau khas,
nyeri tekan pada simfisis pubis (-).
Terdapat kesenjangan pada tinjauan kasus dengan tinjuan pustaka,
pada tinjauan kasus tidak terdapat inkontinensia urine karena tidak ada
gangguan pada fungsi fungsi otot sfingter uretra.
4.1.3.5 (B5) Bowel :
Pada tinjauan pustaka didapatkan adanya keluhan kesulitan menelan,
nafsu makan menurun, mual, muntah fase akut, penurunan gerakan
peristaltik karena imobilisasi yang lama (Muttaqin,2012)..
Pada tinjuan kasus didapatkan adanya mulut simetris, mukosa bibir
lembab, mual, tidak ada kesulitan menelan ,tidak ada pembesaran tonsil ,
BAB 1x sehari, konsistensi lembek, warna kuning, bau khas, tempat yang
digunakan kamar mandi, tidak ada nyeri tekan pada abdomen, terdengar
suara timpani, bising usus terdengar 10x/menit, status nutrisi klien
sebelum sakit tidak ada mual,muntah ,tidak terjadi penurunan berat badan.
73
Pada sistem pencernaan terdapat kesenjangan pada tinjauan kasus.
Pada tinjauan kasus tidak ada kesulitan menelan, karena fungsi
tenggorokan yang elastis sehingga tidak terjadi penurunan berat badan.
4.1.3.6 (B6) Muskuloskeletal dan integumen :
Pada tinjauan pustaka didapatkan adanya hemiplegia (paralisis pada
salah satu sisi) karena lesi pada sisi otak yang berlawanan, dan penurunan
kekuatan otot, tonus otot meningkat, hemiparesis. Selain itu perlu dikaji
tanda-tanda dekubitus terutama pada daerah yang menonjol karena
mengalami hambatan mobilitas fisik (Muttaqin,2012)..
Pada tinjauan kasus didapatkan tidak ada oedema , kemampuan
pergerakan sendi terbatas, warna kulit coklat, ADL Parsial : semua
kegiatan dibantu oleh keluarga seperti ke kamar mandi dan makan , CRT <
3 detik, turgor kulit > 3 detik, akral hangat, kekuatan otot ekstremitas kiri
3/3, sedangkan pada ekstremitas kanan 5/5
Pada sistem muskuloskeletal dan integumen tidak ada kesenjangan
antara tinjauan pustaka dengan tinjauan yaitu kerjadi kelemahan pada salah
satu ekstremitas. Stroke menyebabkan kerusakan otak akibat lesi yang luas
mencakup hilangnya sensasi yang mempengaruhi seluruh sisi tubuh
(Smeltzer, 2002). Lesi-lesi neuron motorik atas dapat melibatkan korteks
motor, kapsul internal, medula spinalis dan struktur-struktur lain pada otak
dimana sistem kortikospinal menuruninya, jika neuron motorik atas rusak
atau hancur sering menyebabkan stroke, paralisis (kehilangan gerakan yang
disadari). Pengaruh hambatan dari neuron motorik atas pada keadaan ini
mengalami kerusakan, gerakan refleks tidak dihambat, akibatnya otot tidak
74
atrofi atau menjadi lumpuh. Paralisi dihubungkan dengan lesi-lesi neuron
motorik atas dan biasanya mempengaruhi seluruh ekstremitas, kedua
ekstremitas, atau separuh bagian tubuh (Smeltzer, 2002).
4.1.3.7 (B7) Penginderaan :
Pada tinjauan pustaka deficit lapang penglihatan penurunan ketajaman
penglihatan, diplobia (penglihatan ganda), buta, defisit pendengaran. Pada
tinjauan kasus, Terjadi penurunan pendengaran (Muttaqin,2012)..
Terdapat kesenjangan antara tinjauan pustaka dan tinjauan kasus . Pada
tinjauan kasus ditemukan tidak adanya gangguan pada penglihatan,
penciuman, perasa dan peraba karena tidak terjadi penurunan syaraf ke I,
II VII dan XII .
4.1.3.8 (B8) Endokrin :
Pada tinjauan pustaka tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan
kelenjar parotis, tidak terdapat luka gangren(Muttaqin,2012). Pada tinjauan
kasus tidak terdapat gangrene, tidak terdapat pus, tidak terdapat bau, tidak
terdapat pembesaran kelenjar tyroid, tidak terdapat pembesaran kelenjar
parotis.
Pada sistem endokrin tidak ada kesenjangan antara tinjauan pustaka
dengan tinjauan kasus. Pada tinjauan kasus ditemukan tidak ada
pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada pembesaran kelenjar parotis, tidak
ada luka gangren. Karena tidak ada komplikasi seperti diabetes dan
hypertirod pada sistem endokrin.
75
4.2 Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan Menurut Nurarif & Kusuma (2015),
4.2.1 Resiko Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral b.d interupsi perdarahan
hemoragik
4.2.2 Hambatan mobilisasi fisik b.d penurunan kekuatan otot
4.2.3 Ketidak efektif pola nafas b.d penurunan kesadaran
4.2.4 Nyeri akut b.d peningkatan tik
4.2.5 Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d penumpukan secret
4.2.6 Resiko Cidera b.d penurunan kekuatan otot
4.2.7 Defisit perawatan diri b.d ketidak mampuan presepsi kognitif
Pada tinjauan kasus ditemukan tiga diagnosa keperawatan yaitu Resiko
Ketidakefektifan perfusi jaringan Cerebral ,Hambatan Mobilitas fisik, dan
Defisit Pengetahuan.
Pada diagnosa keperawatan terdapat kesenjangan antara tinjauan
pustaka dengan tinjauan kasus. Pada tinjauan kasus tidak muncul diagnosa
Ketidakefektifan pola nafas b.d penurunan kesadaran dikarenakan tidak
adanya sesak nafas dan pola nafasnya normal 20x/menit. Pada tinjauan
kasus tidak muncul Diagnosa keperawatan nyeri akut b.d peningkatan tik
dikenarenakan pasien tidak mengeluh sakit kepala wajah pasien tidak
Nampak menyeringai. Pada tinjauan kasus tidak muncul Ketidakefektifan
bersihan jalan nafas b.d penumpukan secret karena tidak di temukan
adanya batuk, kesadaran composmentis sehingga reflek batuk normal.
76
Pada tinjauan kasus tidak muncul Resiko Cidera b.d penurunan
kekuatan otot karena pada saat dikaji tidak ditemukan penurunan
kesadaran sehingga tidak terjadi resiko cidera, Pada tinjauan kasus tidak
muncul Defisit perawatan diri b.d ketidak mampuan presepsi kognitif
karena tidak ada kelemahan otot klien dapat memenuhi adl meskipun di
bantu oleh keluarga.
4.3 Intervensi keperawatan
Pada perumusan perencanaan antara tinjauan pustaka dan tinjauan kasus
biasanya terjadi kesenjangan yang cukup berarti karena perencanaan pada
tinjauan kasus disesuaikan dengan kebutuhan dan kondisi pasien.
Pada diagnosa keperawatan Resiko Ketidakefektifan perfusi jaringan
Cerebral tidak terjadi kesenjangan antara tinjauan pustaka dengan tinjuan
kasus.
Pada diagnosa keperawatan Hambatan mobilitas fisik terjadi kesenjangan
antara tinjauan pustaka dengan tinjuan kasus, yaitu pada tinjauan kasus di
tambahkan rencana keperawatan Anjurkan pasien melatih berjalan, Ajarkan
pasien mobilisasi secara bertahap, Observasi kekuatan otot pasien. Karena
diharapkan kekuatan otot pasien dapat meningkat secara bertahap,sehingga
kekuatan otot pasien dapat kembali normal .
Pada diagnosa keperawatan Defisit pengetahuan ditambahkan rencana
keperawatan Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang proses penyakit dan
cara pencegahannya, Anjurkan pada pasien dan keluarga untuk mengikuti
prosedur pengobatan. Karena tingkat pendidikan klien dan keluarga yang
rendah sehingga kurang memahami tentang prognosis penyakit yang
77
dideritanya yang diderita oleh klien.
4.4 Implementasi keperawatan
Pelaksanaan adalah perwujudan dari perencanaan yang telah disusun.
Pelaksanaan pada tinjauan pustaka belum dapat diwujudkan karena hanya
membahas teori asuhan keperawatan. Sedangkan pada tinjauan kasus
pelaksanaan telah disusun dan diwujudkan pada pasien dan ada
pendokumentasian serta intervensi keperawatan.
Pada diagnosa keperawatan Resiko Ketidakefektifan perfusi jaringan
Cerebral semua perencanaan tindakan keperawatan telah dilakukan seperti
Menjelaskan pada pasien dan keluarga tentang penyebab ketidakefetifafan
perfusi jaringan cerebral, Menganjurkan pada pasien untuk tirah baring,
Mengajarkan pada pasien dan keluarga pasien cara mika-miki, Memonitor
status neurologi pasien dengan GCS, Memonitor tingkat kesadaran dan
orientasi, Mengobservasi TTV, Berkolaborasi pemberian terapi(Citicoline 500
mg)
Pada diagnosa keperawatan Hambatan mobilitas fisik semua perencanaan
tindakan keperawatan telah dilakukan seperti Menjelaskan pada pasien dan
keluarga tentang penyebab kelemahan otot, Menganjurkan pasien melatih
berjalan, Mengajarkan pasien mobilisasi secara bertahap, Mengobservasi
kekuatan otot pasien kanan 55 dan kiri 33, Mengobservasi TTV,
Berkolaborasi dengan tim medislain dalam pemberian terapi (Citicoline 500 mg)
Pada diagnosa keperawatan Defisit pengetahuan semua perencanaan
tindakan keperawatan telah dilakukan seperti Menjelaskan pada pasien dan
keluarga tentang proses penyakit dan cara pencegahannya, Menganjurkan
78
pada pasien dan keluarga untuk mengikuti prosedur.
4.5 Evaluasi keperawatan
Pada tinjauan pustaka evaluasi belum dapat dilaksanakan karena merupakan
kasus semu sedangkan pada tinjauan kasus evaluasi dapat dilaksanakan karena
dapat diketahui keadaan pasien dan masalahnya secara langsung.
Pada akhir evaluasi diagnosa keperawatan Resiko Ketidakefektifan perfusi
jaringan Cerebral disimpulkan bahwa Masalah Teratasi Sebagian karena
pendengaran pasien mulai membaik, status neurologi pasien normal. Hal ini
sesuai dengan teori menurut Nurarif & Hardhi (2016), bahwa tujuan
keperawatan Resiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Cerebral yaitu status
neurologi pasien normal.
Pada akhir evaluasi diagnosa keperawatan Hambatan mobilitas fisik
disimpulkan bahwa Masalah Teratasi Sebagian karena tangan dan kaki pasien
dapat di angkat dengan baik, konsisi pasien mulai membaik, pasien dapat
melakukan aktivitas meskipun dengan sedikit bantuan keluarga Hal ini sesuai
dengan teori menurut Nurarif & Hardhi (2016), bahwa tujuan keperawatan
dari hambatan mobilitas fisik yaitu pasien dapat melakukan aktivitas secara
mendiri.
Pada akhir evaluasi diagnosa keperawatan Defisit pengetahuan disimpulkan
bahwa Masalah Teratasi karena pasien dan keluarga pasien mulai memahami
kondisi pasien, pasien tampak tenang, Pasien tidak menanyakan kondisinya,
tidak ada tanda kecemasan. Hal ini sesuai dengan teori menurut Nurarif &
Hardhi (2016), bahwa tujuan keperawatan dari diagnosa deficit pengetahuan
yaitu tidak ada kecemasan pada pasien dan keluarga.
80
BAB V
PENUTUP
Setelah penulis melakukan pengamatan dan melaksanakan asuhan keperawatan secara
langsung pada klien dengan diagnose medis CVA Bleeding di ruang Krisan RSUD Bangil
Pasuruan , maka penulis dapat menarik beberapa kesimpulan sekaligus saran yang dapat
bermanfaat dalam meningkatkan mutu asuhan keperawatan pada klien dengan diagnose medis
CVA Bleeding.
5.1 Simpulan
Dari hasil uraian yang telah menguraikan tentang asuhan keperawatan pada Ny. K
dengan diagnosa medis CVA Bleeding, maka penulis dapat mengambil kesimpulan sebagai
berikut :
5.1.1 fokus pengkajian pada Ny.K yaitu pada sistem Persyarafan dengan data sebagai berikut
Keadaan umum lemah, Kesadaran Composmentis, GCS 456, Pendengaran klien berkurang,
CRT lebih dari 3 detik, Tampak perdarahan pada capsula interna kanan Volume : 9,67 ml.
5.1.2 Diagnosa keperawatan Prioritas pada pasien meliputi : Resiko Ketidakefektifan perfusi
jaringan Cerebral b.d Hematoma Cerebral, Hambatan Mobilitas fisik b.d Kelemahan kekuatan
otot, Defisit Pengetahuan b.d Kurangnya informasi.
5.1.3 Pada Ketiga Diagnosa Prioritas yang muncul pada klien dilakukan melalui dua jenis
tindakan yaitu tindakan mandiri keperawatan dan tindakan mandiri kolaborasi dengan ahli dokter
dan ahli gizi.
80
79
81
5.1.4 Implementasi keperawatan dilaksakan selama tiga hari dan semua tindakan
diimplementasikan kepada klien berdasarkan pada rencana tindakan keperawatan yang telah
ditetapkan oleh perawat.
5.1.5 Dari ketigadiagnosa prioritas yang terjadi pada Ny. K didapatkan satu masalah teratasi, dua
masalah teratasi sebagian. Kondisi Ny. K sudah cukupbaik dari sebelumnya sehingga Ny. K
dianjurkan untuk KRS.
5.2 Saran
Penulis memberikan saran sebagai berikut:
5.2.1 Untuk pencapaian hasil keperawatan yang diharapkan, diperlukan hubungan yang baik dari
klien, keluarga dan tim kesehatan lainnya.
5.2.2 Perawat sebagai petugas kesehatan hendaknya selalu meningkatkan kemampuan dan
keterampilannya.
80
89
Daftar Pustaka
Ariani, April T. 2012. Sistem Neurobehaviour. Jakarta : Salemba Medika
Batticaca, F.B. (2012). Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Gangguan
Sistem Persarafan. Jakarta : Salemba Medika
Bustan, (2015). Manajemen pengendalian penyakit tidak menular. Jakarta :
Rineka Cipta.
Gloria M., Butcher, Howard K., Dochterman, Joanne M., & Wagner, Cheryl M, et
al. 2016. Nursing interventions classification (NIC). Mosby: Elsevier Inc.
Hariyanto, A & Sulistyowati, R. (2015). Buku ajar keperawatan medikal bedah 1
: dengan diagnosis NANDA international.Yogyakarta : AR- RUZZ MEDIA
Heriyanto H, Anna A (2015). Perbedaan kekuatan otot sebelum dan sesudah
dilakukan latihan (mirror therapy) pada pasien stroke iskemik dengan
hemiparesis di RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung. Jurnal Keperawatan
Respati, 2.
Junaidi, Iskandar. 2011. Stroke Waspadai Ancamannya. Yogyakarta : ANDI.
Masriadi. 2016. Epidemiologi Penyakit Tidak Menular. Jakarta: Trans Info Media.
Muttaqin, A. 2012. Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem
Kardiovaskular. Jakarta: Salemba Medika.
Nurarif H. Amin & Kusuma Hardi. 2013. Aplikasi Asuhan Keperawatan
BerdasarkanDiagnosa Medis & NANDA (North American Nursing Diagnosis
Association) NIC-NOC. Mediaction Publishing.
Nurarif & Kusuma. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa
Medis dan Nanda Nic-Noc. Edisi Revisi Jilid 2. Jogjakarta. Mediaction Jogja.
Oktavianus. (2014). Asuhan Keperawatan Pada Sistem Neurobehavior.
Yogyakarta: GRAHA ILMU
Price, SA, Wilson, LM. 2005. Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-Proses
Penyakit. Volume 2 Ed/6. Jakarta: EGC
Riset Kesehatan Dasar (RISKESDAS). 2018. Riset Kesehatan Dasar
RISKESDAS 2018 : Badan Litbangkes, Depkes RI 2018.
Rohmah, Nikmatur. 2014. Proses Keperawatan. Jakarta : Arruz Media
Smeltzer, & Bare. 2005. Buku Ajar Keperawatan Medical Bedah Brunner &
Suddart. Edisi 8, Vol 1. Jakarta: EGC.
Sutanto. 2010. Cekal (Cegah dan Tangkal) Penyakit Modern Hipertensi, Stroke,
Jantung, Kolestrol, dan Diabetes. Yogyakarta: C.V Andi Offset.
World Health Organization. 2015. Diakses pada tanggal 28 Juni 2019.
SATUAN ACARA PENYULUHAN
“STROKE”
Disusun Oleh:
Regita Indira Ardianti
Nim.1701051
PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN
AKADEMI KEPERAWATAN KERTA CENDEKIA SIDOARJO
2020
81
82
Bidang Studi : DIII keperawatan
Sub Pokok Bahasan : Stroke
Sasaran : Ny. K dan Keluarga
Hari / Tanggal : 17 Januari 2020
Tempat : R. Krissan RSUD Bangil
Pemateri : Regita Indira Ardianti
I. Tujuan Instruktusional
A. Tujuan Instruktusioanal Umum
Setelah mengikuti proses penyuluhan ini diharapkan keluarga yang dibina
mampu memahami benar tentang penyakit stroke.
B. Tujuan Intruktusional khusus
Setelah mengikuti proses penyuluhan keluarga binaan di harapkan mampu
1. Memahami pengertian stroke
2. Menyebutkan penyebab stroke
3. Menyebutkan tanda dan gejala stroke
4. Menyebutkan faktor resiko terjadinya stroke
5. Memahami komplikasi stroke
6. Menyebutkan cara mencegah stroke berulang
7. Mendemonstrasikan aktivitas olaraga ringan stroke
II. Materi
Terlampir pada lampiran
83
III. Metode
a. Ceramah
b. Tanya jawab
c. Demonstrasi
IV. Kegiatan Penyuluhan
Tahap Kegiatan Pendidikan Kesehatan Waktu
(menit)
Kegiatan keluarga
binaan
Pembukaan 1. Mengucapkan salam
2. Memprkenalkan diri
3. Kontrak Waktu
4. Menjelaskan tujuan penyuluhan
5 menit Menjawab dan salam
Memperhatikan
Memperhatikan
Memperhatikan
Penyajian 5. Menanyakan pengertian stroke
6. Menjelaskan pengertian stroke
7. Menjelaskan penyebab stroke
8. Menjelaskan tanda dan gejala
stroke
9. Menjelaskan faktor resiko
stroke dan komplikasinya
10.Menyebutkan cara mencegah
stroke berulang
11. Mengajarkan aktivitas olaraga
20
menit
Menjawab dan
Memperhatikan
Memperhatikan
Memperhatikan
Memperhatikan
Memperhatikan
Memperhatikan
Memperhatikan
Memperhatikan dan
84
ringan stroke
ikut demonstrasi
Penutup 11. Memberikan kepada peserta
kesempatan untuk bertanya
12. Menjawab pertanyaan peserta
13. Mengajukan pertanyaan
kepada peserta
14. Mengajukan pertanyaan
kepada peserta
15. Membuat kesimpulan
16. Mengucapkan salam
15
menit
Bertanya
Memperhatikan dan
menjawab
Bertepuk tangan
Memperhatikan
Menjawab salam
V. Media dan alat
a) Lealflet
85
Lampiran Materi
Materi Penyakit Stroke
A. Pengertian Stroke
Stroke adalah kondisi kehilangan fungsi otak secara mendadak akibat gangguan
perdarahan di otak.
B. Penyebab Stroke
1. Penurunan aliran darah ke otak
2. Pecahnya pembuluh darah otak dengan perdarahan kedalam jaringan
otak atau ruang sekitar otak
3. Bekuan darah di dalam pembuluh darah yang ada di otak
C. Tanda dan Gejala Stroke
1. Nyeri kepala dan pusing
2. Badan terasa lemas terutama tangan dan kaki
3. Kesemutan
4. Gangguan bicara/ bicara pelo
5. Kelainan pada ekspresi wajah misalnya mulut mencong
6. Penglihatan gelap sesaat/penglihatan ganda
7. Penurunan Kesadaran
8. Muntah dan tiba-tiba hilang rasa dan peka
9. Proses kencing terganggu
86
D. Faktor Resiko Terjadinya Stroke
1. Usia > 65 tahun
2. Jenis kelamin sering pada pria
3. Keturunan
4. Penyakit sebelumnya (darah tinggi, jantung, kencing manis dan
kolestrol)
5. Obesitas
6. Perokok
7. Sering konsumsi alkohol
E. Komplikasi Stroke
1. Perdarahan di otak semakin berat
2. Kepala membesar (hidrosefalus)
3. Kejang
4. Radang paru-paru
5. Luka akibat penekanan
F. Cara Mencegah Stroke Berulang
1. Hindari makanan yang berkolestrol tinggi seperti : daging jeroan,
makanan cepat saji, makanan manis, kuning telor dsb.
2. Hindari konsumsi garam berlebih
3. Hindari merokok dan minuman alkohol
4. Kontrol tekanan darah tinggi
5. Lakukan aktivitas ringan dan olaraga ringan
87
G. Gerakan Olaraga Ringan Bagi Penderita Stroke
Lakukan peregangan tangan agar otot lemas dan tidak kaku setidaknya 3
kali dalam sehari dengan cara regangkan otot lebih kencang ketitik yang dirasa
kurang nyaman lalu tahan tarikan selama 60 dtk.
1. Lakukan gerakan menjinjit atau berdiri dengan tumpuan bagian depan
telapak kaki untuk melatih keseimbangan otak.
2. Berdiri dengan satu kaki lalu diayunkan kearah depan dan belakang lalu
ganti kaki yang lain.
3. Latihan Pundak :
1) Pertama, letakan handuk/kain diatas meja lakukan gerakan
mengelap meja dengan kedua tangan.
2) Kedua, angkat salah satu sisi pundak dan putar kebelakang lalu
lakukan pada sisi pundak lainnya.
3) Ketiga, regangkan ke dua lengan lakukan gerakan berputar bisa
kedepan/ kebelakang
88
Daftar Pustaka
Manajer, Arif ( 2000). Kapita selekta kedokteran jilid 1 (3rd). Jakarta : media
Aesculapius.
Price, Slyvin A. & Lorraine M. Wilson. (1996). Patofisiologi : konsep klinis dan
proses-proses penyakit edisi 4 . Jakarta: EGC
Smeltzer.Suzanne C. Buku ajar Keperawatan Medical Bedah Edisi 8 Volume 2. Jakarta
: EGC.
PROGRAM DIII KEPERAWATAN
AKADEMI KEPERAWATAN KERTA CENDEKIA
SIDOARJO
2020
1. Nyeri kepala dan pusing
2. Badan terasa lemas terutama
tangan dan kaki
3. Kesemutan
4. Gangguan bicara/ bicara pelo
5. Kelainan pada ekspresi wajah
misalnya mulut mencong
6. Penglihatan gelap
sesaat/penglihatan ganda
7. Penurunan Kesadaran
8. Muntah dan tiba-tiba hilang rasa
dan peka
9. Proses kencing terganggu
1. Usia > 65 tahun
2. Jenis kelamin sering pada pria
3. Keturunan
4. Penyakit sebelumnya (darah
tinggi, jantung, kencing manis dan
kolestrol)
5. Obesitas
6. Perokok
7. Sering konsumsi alkohol
1. Perdarahan di otak semakin berat
2. Kepala membesar (hidrosefalus)
APA ITU SAKIT STROKE??
Stroke adalah kondisi
kehilangan fungsi otak
secara mendadak
akibat gangguan
perdarahan di otak.
1. Penurunan aliran darah ke
otak.
2. Pecahnya pembuluh darah
otak mengakibatkan
peradrahan ke dalam otak/
sekitarnya.
3. Bekuan darah yang ada
didalam otak.
Penyebab Stroke
Tanda Dan Gejala Stroke
Faktor Resiko Terkena Stroke
Bahaya Jika Stroke Tidak
Ditangani
3. Kejang
4. Radang paru-paru
5. Luka akibat penekanan
Hindari makanan yang berkolestrol
tinggi seperti : daging jeroan,
makanan cepat saji, makanan manis,
kuning telor dsb.
1. Hindari konsumsi garam berlebih
2. Hindari merokok dan minuman
alcohol
3. Kontrol tekanan darah tinggi
4. Lakukan aktivitas ringan dan
olaraga ringan
Gerakan Olaraga
Ringan Bagi Penderita Stroke
Lakukan peregangan tangan agar
otot lemas dan tidak kaku setidaknya 3
kali dalam sehari dengan cara regangkan
otot lebih kencang ketitik yang dirasa
kurang nyaman lalu tahan tarikan selama
60 dtk.
1. Lakukan gerakan menjinjit atau
berdiri dengan tumpuan bagian
depan telapak kaki untuk melatih
keseimbangan otak.
2. Berdiri dengan satu kaki lalu
diayunkan kearah depan dan
belakang lalu ganti kaki yang lain.
3. Latihan Pundak :
1) Pertama,letakan
handuk/kain diatas meja
lakukan gerakan mengelap
meja dengan kedua
tangan.
2) Kedua, angkat salah satu
sisi pundak dan putar
kebelakang lalu lakukan
pada sisi pundak lainnya.
3) Ketiga, regangkan ke dua
lengan lakukan gerakan
berputar bisa kedepan/
kebelakang.
Cara Mencegah Stroke