L NIGMA DE LA R'ELACIÓN CÉNTRICA
Publicado en • EUROPEA DE ODONTO-ESTOMATOLOGIA
Tomo XVII NI! 5-6 Septiembre-Diciembre 2005
Revista Europea de Odonto-Estomatología Volumen XVII - N° 5-6 Septiembre-Diciembre 2005
ENI MA LAR IÓN CÉNTRICA
por
EDUARDO PADRÓS SERRAT *
BARCELONA
INTRODUCCiÓN
A medida que pasan los profesional odontoestomatología se va dando que existen multitud tos controvertidos en el ámbito rentes especialidades dentales.
en el campo de cia se discutido mucho (y se tiendo hoy en día) sobre la .....";.'r'1I\I
aparatolog funcional; sobre cía de utilizar aparatología sible con la patología ción temporomandibular; sobre la
utilizar con slot '022"; o si es más aconsejable cabo el en una fase o en ses, por citar algunos ejemplos.
y el dentista u sigue buscando la luz, la realidad en medio de la , y acaba llevando a sus tratamientos lo mejor que sabe, consolado por el hecho de a menudo,
cido prestigio. ¿En qué el clínico sus actividades
cotidianas, en relación con los aspectos controvertidos la especialidad? Hoy en día podemos guiarnos por los datos en la evidencia científica, y/o las nes basadas en la experiencia cl odontoestomatólogos con gran ca y práctico.
En un número reciente del American Jo
(') Especialista en ortodoncia y patología de la articulación temporomandibular.
urnal Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, resume los basados en la y la experiencia, en tema de la relación entre la ortodoncia y patología de la ATM En ocasiones los puntos de vista aproximaciones son contrapuestos. (Tabla 1) apareciendo problema de si hacemos caso a ciones en uno u otro
Oel[;IOS más rnlnTnn\
y que provoca y los clínicos es el de
clon Recuerdo que mi época de estudiante se afirmaba que sin duda se trata del concepto más importante debemos retener durante toda nuestra profesional.
La céntrica" entra en posiciones condilares a tener en cuenta en nuestros funcionales u ortodóncicos de cualquier Algunas condilares, son la Tabla .
La mayoría posiciones condilares se definen de forma clara en la literatura, la relación no: desde mucho tiempo los autores no se de acuerdo su significado práctica cl
En conceptos de céntrica, e intentaremos llevar a cabo una valoración crítica de su importal1cia real.
216 REVISTA EUROPEA DE ODONTO-ESTOMA TOLOGIA
BASES ANATÓMICAS
El nuestros tratamientos es, fundamentalmente, conseguir una situación de equilibrio en el sistema estomatognático y estructuras relacionadas. Los elementos más importantes a tener en
el punto de articular, se resumen en la Figura 1.
Autores como ROTH (2), WILLlAM8 (3), ALoN80(4) y otros nos recuerdan en sus trabaíos
los tratamientos de Ortodoncia deberían UvQLVUI en una posición oclusal (máxima íntercuspidación u oclusión céntrica) con la Relación Céntrica.
Si la relación céntrica es tan importante al 'final tratamiento, entonces deberá tener re-
DEFINICIONES
MCCOLLUM (5) la relación céntrica es la posición superior y retrocedida del cóndilo en la fosa.
DAWSON (6), sin embargo, considera que no es la posición más posterior. Para él, es una posición con el cóndilo y disco bien alineados, colocados en la posición más superior contra el tubérculo articular.
su parte, WEINBERG (7) considera que es la posición articular con el cóndilo lo más centrado posible en la fosa.
JANKELSON (8) se refiere a la relación céntrica como la posición del cóndilo en la que menos actividad muscular, o mayor relajación. Sin embargo, el propio DAWSON (6) afirma que "no es la posición con menor actividad muscular'.
Para (9), el cóndilo debe alojarse, en reposo, en la posición 4/7, es decir, en una posición algo adelantada y baja en la cavidad glenoidea.
LEvANDosKI (10) considera que el cóndilo debe estar en una posición anterior, a 1 mm
la parte anterior de la cavidad glenoidea, y en posición inferior.
En la Figura 2 se representa la posición del cóndilo en relación céntrica según la han definido diferentes autores.
1. eje de bisagra
En 1 MCCOLLUM (5) introdujo el concepto de "eje de bisagra" (Figura 3) en odontología. Según esta la mandíbula funcionaría con
lación con un equilibrio apropiado entre tuación extracapsular (predominantemente muscular) y la intracapsular.
término "relación céntrica" se a una situación condilar en la hay equilibrio entre las y musculares, tanto el punto de estático como dinámico. Así se de una posición
condilar con armonía anatómica y funcional, y resulta aprender a localizarla y reproducirla. Pero antes registrarla hemos de qué situación es la fisioló-
Bueno, .. ¿dónde se coloca el cóndilo, se da esa situación?
RELACiÓN CÉNTRICA
la mayor eficacia en una posición sólo mitiese movimientos de y cierre mandibular, yeso se da con la mandíbula en ción posterior.
CHARLES (11), en conjunción con esta afirmó que la posición fisiológica (re
lación céntrica) mandíbula era aquella en la los cóndilos quedaban en la ció n posterior, superior y de la glenoidea. autores afirmaron que cualquier posición condilar anterior a ésta no era
y debería corregirse la posición fisiológica durante los procedimientos restauradores y ortodóncicos. idea se mantuvo durante más 50 años y aún hoy muchos autores la comparten.
Para SANDRO (12), el punto de clínico la relación céntrica de STUART y
MCCOLLUM ofrece las siguientes ventajas: - Permite el buen contacto oclusal entre to
los dientes. posición mandibular fácilmente
reproducible. la posición mandibular más estable,
siempre la articulación temporomandibular esté sana.
idéntica a la situación del articulador, y en consecuencia, se puede transferir la boca al articulador viceversa, dificultad, porque la mayoría articuladores permiten sólo un movimiento en esta posición.
Se ha que el eje de bisagra se corresponde con un "brazo de palanca eficiente", y que es la que permite la mayor
217 TRABAJOS ORIGINALES
Aproximación basada en la PYnPlripln,.ii~
.. La oclusión es la causa principal de la disfunción temporomandibular.
.. El tratamiento ortodóncico blemas de la ATM.
provocar pro
.. Cualquier posición condilar diferente de la superior-anterior-medial provoca disfunción.
.. Los contactos laterales y protrusivos tienen una importancia capital.
.. La posible relación del tipo de oclusión funcional con la forma del patrón de masticación (vertical VS. horizontal) no es importante.
.. El tipo de oclusión ideal es el de protección canina (con algo de tolerancia a la función de grupo) .
.. La guía anterior (sin contactos posteriores) tiene gran importancia clínica.
.. Debe haber contactos céntricos en con la posición condilar; MI=RC (tolerancia hasta 2 mm).
.. Conviene utilizar articuladores en ortodoncia.
de esta filosofía afirman haber Qn,rnrltr~lrln la causa de la disfunción ronnnl"lrn_
mandibular y tratarla.
.. Se deben llevar a cabo tratamientos de ATM de fase I y 11.
.. siempre hay que usar placas de reposianterior.
.. La condilar es factor clave en los problemas intracapsulares, y también es de gran
para explicar los problemas extra(musculares).
Aproximación basada en la evidencia
'" La ciencia y el método científico son relevantes para elclíníco.
'" Los beneficios utilidades de la ciencia han sido na'T\r\,~tr",
'" La única información válida es la de revistas de investigación referenciadas.
.. No hay un test completamente válido para el diagnóstico de la disf. de ATM; el "Standard" se basa en la historia clínica, el examen clínico, y cuando se indica, la valoración de pruebas radiológicas y de imagen.
.. La no es una causa primaria de la disfunción temporomandibular; tal vez tenga al
menor en la etiolog ía. .. las diferencias entre contac
tos oclusales e interferencias. • La tiene efectos particularmente
• El tratamiento ortodóncico no provoca disfun
.. se no está directamente asociada con la TM.
.. El de oclusión funcional debe superponer
.. se con el de masticación. ..Cr'nt'Qnl.... bilolélQíco de la oclusión funcional" .
oclusión funcional son váliinterferencias.
anterior es (contactos pos-t.::.ri, .... re:.<;t pero no interferencias) .
.. MI no tiene con CR (tolerancia de tal vez 4 mm).
.. Articuladores no necesarios en ortodoncia.
.. El tratamiento sintomático y paliativo de la ATM suele ser
.. El tratamiento de I es suficiente para la ATM.
.. Suele ser efectivo el tratamiento con férulas de estabilización que con férulas de reposicionamiento anterior.
TABLA I Experiencia vs Evidencia en la relación Ortodoncia-ATM.
Oclusión Céntrica o máxima intercuspidación Céntrica mandibular Posición de reposo Posición postural Posición del cóndilo en máximíit Relación céntrica Céntrica individualizada para (Alpern)
TABLA 11 Algunas funciones condilares "clásicas".
218 REVISTA EUROPEA DE ODONTO-ESTOMATOLOGIA
masticatoria, porque es la que mite que la mandíbula "-",'-',,,:.1
embargo, en muchos casos esta posición se con desplazamientos del
o completos), todo si es muy con perforaciones discales,
con dolor compresión la zona (13).
hecho, algunos autores vieron muchos pacientes sin problemas no presentaban una oclusión con los cóndilos en la posición
(14), por ejemplo, en 1 en estudios sobre el movimiento mandibular en el
sagital observó una discrepan-de 1 a 1 mm entre la denominada "rela
ción hasta entonces y la oclusión céntrica habitual, o posición oclusal en máxima intercuspidación.
su parte, RICKETTS (15) observó radiográficamente en 1953 que la mayoría cientes normales asumían una posición centrada o concéntrica más que una posición retrusiva.
otras, estas averiguaciones llevaron a la de la libertad en céntrica; la céntrica larga o "long centric" y la ancha o
centric", conceptos tan apreciados por de la gnatología clásica y los
relacionan con esquemas oclusales y nales concretos (tripoidismo, desoclusión canina, etc) (16).
2. Cóndilo centrado en la en sentido ánteroposterior
McLAUGHLlN (1 Y otros autores creen que la relación céntrica es "una relación maxilomandibular en la los cóndilos articulan con la porción avascular fina de sus discos res
con el complejo en la posición más anterior y superior contra inclinaciones de la eminencia articular. Esta posición es independiente del contacto dentario. determinable clínicamente la mandíbula se dirige hacia arriba y y se restringe a un movimiento de rotación en el eje horizontal transversaL". Prefieren una posición
que adelantada del cóndilo para de esta "garantizar mayor estabilidad cular".
pues, la posición McLAUGHUN, al igual que de RICKETTS, y SLAVICEK (18) se determinaron para problemas aso
ciados con la posición clásica STUART y Mc1-1'1"1<<::,,<:; (19) la normalidad de
individuos con el cóndilo en una pootros
esta posición con tensiones musculares y con siones en sentido vertical, considerando que el cóndilo demasiado cerca la superior de la fosa también podría ser causa problemas intracapsulares.
Evidentemente es inadecuado generalizar en este concepto, porque variables como la hiperlaxitud ligamentosa o las del hueso cada paciente pueden modificar estas generales.
3. Cóndilo centrado
GELB (9), las posiciones condilares pre y post tratamiento valor pronóstico.
Idealmente, en y oclusión, el cóndilo debería ocupar la posición 4n. En una imagen radiológica o resonancia de la ATM traza una cuadrícula como se muestra en la Figura 5, y determina mil que trasladarse el cóndilo en sentido vertical y anterior para una situación en la el cóndilo situado principalmente en dros 4 y
4. Posición concéntrica
OWENS (22) la posición ideal del cóndilo en y máxima intercuspidación es la posición concéntrica. posición se calcula como sigue (Figura 6):
1 Trazando una línea vertical el centro la fosa hasta la parte más superior cóndilo.
2) Trazando una línea horizontal, perpendicular a la línea 1).
3) línea 3 es la ta el cóndilo la la línea 2 con el espacio articular posterior (PJS).
4) La línea 4 es la distancia más al cóndilo la la línea 2 con la eminencia, y representa el articular anterior (AJS).
En oposición concéntrica se cumplir que AJS=PJS.
OWENS define un terapéutien el el límite posterior es la posición
o centrada, y el límite anterior es la posición 4/7de (figura
219TRABAJOS ORIGINALES
Fig. 1
t\~. .. ftotft Sl'iAiéetr
. ~... , ....
. \ '-.. .-
r(~ J.4cCoPum
f(~ R idCeltt s
./'(t:
Esquema de la mandfbula y de la superficie articular del hueso temporal. A: Fosa mandibular del hueso temporal. B: Disco articular. C: Articulación témporomandibular. D: Cuerpo mandibular. E: Hueso temporal.
Fig.2 Localización de la Relación Céntrica según diversos autores.
Fig.3 Eje de bisagra de McCollum.
Fig.4 Movimiento de apertura y cierre de la mándfcula en el plano sagital, según Possert.
Flg. 5 Posición 4/7 de Harold Gelb.
Flg.6 Flg.7 Posición concéntrica de Owens. Rango terapéutico de Owens.
220 REVISTA EUROPEA DE ODONTO-ESTOMA TOLOGIA
Fig. 8 Fig. 9 Fig. 10 Flg. 8: Para Rucabado, el c6ndilo está bien situado slla articulacl6n cráneo-cervical funciona bien (análisis cefalométrico cervical de Rucabado). El espacio funcional entre el occipital y el atlas, y entre el atlas y la ap6flsls espinnosa C2 debe ser de 6,5 mm 12 mm. Esos espacios no deben ser menores de 4 mm. ni mayores de 9 mm. Alteraciones en estos espacios suelen relacionarse con cefaleas de origen cervical, que pueden combinarse con alglas a nivel de la ATM. Fig 9: Los espacios vertebrales cervicales pueden estudiarse dinámicamente midiéndolos sobre una telerradiografia en hiperestensi6n. Fig. 10: ... y sobre otra en hiperflexión de la cabeza.
~~ ~. /~
Fig. 11 Diferentes posiciones del disco articular pueden determinar una sltuaci6n diferente, aún con un c6ndilo posicionado en el mismo lugar.
Fig. 12 TENS de baja frecuencia .
Fig. 13 Electrodo de TENS colocado sobre la zona de la ATM.
Dcglutl210ne Spontoneo oeglut lzlonc GUldntn
Flg. 14 Los trazados electrmiográficos pueden mostrar la actividad de los músculos que interesan, en reposo o durante diferentes movimienos mandibulares o funcionales orofaclales.
221 TRABAJOS ORIGINALES
Fig. 15 Caso 1 antes del tratamiento.
A B
Fig . 16 Radiografías transcraneales pretratamiento. A: Lado derecho, boca cerrada y "abierta". B: Lado izquierdo, boca cerrada y "abierta".
222 REVISTA EUROPEA DE ODONTO-ESTOMATOLOGIA
Fig. 17 Paciente con el bionator colocado.
Flg. 19 Fotograffas de la paciente tras el tratamiento.
Fig. 18 Férula indentada de reposición anterior de Levandosky.
Fig.20 Radiografías post-tratamiento en máxima intercuspidación.
Fig. 21 Aspecto extra oral e intraoral pre-tratamiento.
Fig.22 Aspecto extraoral e Intraoral post-tratamiento.
224 REVISTA EUROPEA DE ODONTO-ESTOMATOLOGIA
relación céntrica Rocabado
(23) da una definición especial-acertada de relación
entre la posición condilar estable y funcional, y una situación también estable y funcional del triangulo suboccipital. cintura es
espacios intervertebrales y zona cerdecir: ROCABADO (23) incluye en el
f'nr1l"'Ontn relación el funtan íntimamente con la
incluye la occipital-at-B, 9 Y 10).
Por lo que respecta a la posición condilar en , ROCABADO considera que no sólo es importante tener en cuenta dónde el cóndilo, también donde el En las
la figura 11 el cóndilo en el
TÉCNICAS DE
Como complemento a este sobre relación céntrica, hay otro relacionado en el que los diferentes autores y clínicos tampoco se ponen de y no es otro que el registro de esta en los pacientes. han propuesto nuales retrusión (maniobra
la mandíbula con como LUCIA, el Stopper NI, y llevar una férula de mación unos días antes registro; saliva un par veces sin contacto antes del registro ... siempre para nrV,nT'"'" una posición apropiada no forzada.
El autor trabajo registro en la toma objetiva culares, sea radiografías oblicuas a pesar de ser
magnificadas; o magnéticas potenciadas en T1 ylo
mismo sitio, y lo que se posiciona de forma distinta es el disco articular.
resumen, parece lo apropiado es llevar los casos a una céntrica individualizada, en función del patrón muscular, la actividad mandibular, ; y si dudamos, probablemente mejor tera
a la que llevar la tenga el en situación y ante
rior en cavidad glenoidea. todo lo dicho podrían a confundir
se posiciones condilares concretas: la relación céntrica y la posición , ..."'."...,
posición terapéutica es mí el objetratamiento, lo mismo la relación
una posición equilibra-síntomas que en y intercuspidación_
lógico pensar que es forma que menos inducirá a error a la hora llevar el cóndilo a la posición apropiada, ya podremos determinar dónde se encuentra el cóndilo y sabremos con titud milímetros nO"Orl:>rnr... C' vl"'V~)I""I\J-
nar mandíbula para que el la posición fisiológicapaciente ",,,,,, ..,nt,,
La técnica conveniente dé mayor fidelidad, equilibrio y de actividad eléctrica muscular. gusta especialmente la técnica JANKELSON (8) utilizando un aparato de baja (Figuras 12 y 13) del registro, que el registro electromiográfico (Figura 14) confirme la baja eléctrica; y luego esa posición "','-',,,,.... te avanzada mediante las técnicas das de diagnóstico por la imagen.
CASOS CUNICOS
Los casos clínicos que ilustran (Figura 15). lo fueron en función de su DOSICIO transcraneales ......:._t..'~t!:lrn
condilar, llevar caso a la y abierta, mejor relación posible. movimiento condilar
poslclon retruida en la Caso 1 noidea (Figura 16).
Para crear dentario que """,nlTl Esta no podía abrir la cuan- avanzar la mandíbula lo suficiente como
225 TRABAJOS ORIGINALES
conseguir la posición cóndilar más idónea en este caso, se practicaron extracciones de los premolares inferiores, se cerraron los espacios, y luego se utilizó la combinación de un aparato funcional nocturno (Bionator) (Figura 17) y una férula de reposicionamiento anterior diurno tipo Levandoski (Figura 18).Tras unos meses se restableció la normalidad funcional (Figuras 19 y 20)
Caso 2 (Figuras 21 y 22)
Este paciente tenía clics articulares y fue tratado con una combinación de brackets y aparatología funcional. Su aspecto clínico mejoró, al igual que su sintomatología articular, y aunque no se comprobó radiográficamente, con total probabilidad su cóndilo está ahora en una posición más fisiológica.
Fig.23 Progreso de la disfunción temporomandibular en relación con la inestabilidad oclusal y la sobrecarga muscular.
CONCLUSIONES
Para concluir este trabajo me gustaría redas o rígidas, etc., es de capital importancia ferirme al esquema de la Figura 23. Cuando para determinar la mejor posición del cóndilo hay un problema intra o extracapsular, casi en relación céntrica o de cara al posible tratasiempre se combina con una situación de inesmiento. Y si hay dudas, unq posición condilar tabilidad oclusal e hiperactividad muscular, que ligeramente anterior e inferior en la cavidad gleconlleva una sobrecarga articular que suele llenoidea suele ser la más fisiológica y la que va var el cóndilo hacia atrás, hacia arriba y hacia acompañada de más manifestaciones de remedial. Si el sistema se adapta, no hay disfunmisión del dolor. ción; y si la hay, puede haber manifestaciones
Correspondencia;añadidas en la propia oclusión, en el sistema Dr. Eduardo Padrós Serral
oclusal, o en las propias ATM. CI Munlaner 373 08021 BarcelonaLa relajación de la musculatura, con medie-mail: [email protected]
das de fisioterapia, electroterapia, férulas blan-
BIBLlOGRAF(A
1. RINCHUSE DJ. RINCHUSE DJ, KANDASAMY S. Evidenee-ba2. ROTH RH. Occlusion and eondylar poslllon. Am J Orthod Dentosed versus experience-based views on oeclusion and TMD. Am J lae Orthop 1995; 107(3}:315-S. Orthod Dentofae Orthop 2005 ; 127(2) :249-54. 3. WILLlAMS RE. Mounted models needed lor proper diagnosis. Am
226 REVISTA EUROPEA DE ODONTO-ESTOMA TOLOGIA
J Orthod Dentolae Orthop 2001; 120(4): 14A
4. ALONSO N, MUNHOZ AM, FOGAQA cial advancement bone distraction lor ¡""OIm,,,,,1 deformilles. J Surg 1998;
5. MCCOLLUM BB, EVANS RL. The nn:.¡hnlnni,,,,1 les E. Sluarl, Beverly B McCollum and Harvey town Den! J 1970; 36(1): 12-20.
6. DAWSON PE. Posilion paper regarding diagnosis, managemenl and trealmenl 01 lemporomandibular disorders. The American Equilibralion Society. J Proslhet Oen11999; 81(2): 174-8.
7. WEINBERG CHASTAIN JK. New TMJ c1ínical dala and ¡he implication on and Ireatment J Am Dent Assoc 1990; 120(3): 305-11.
8. JANKELSON RR. Comparison 01 muscle activity between conventlonal and neuromuscular splinls. J Proslhel Denl 1994; 71 (3): 329-30.
9. GELB H. Humor doesn'! cut N Y State Oenl J 1996; 62(5): 12.
10. LEVANDOSKI RR: The MRI Study as a diagnostic and therapeutic indieator in the management 01 temporomandibular joinl disorders: phase management. A case reporto Cranio 1995; 13(1): 57-64.
11. GUTOWSKI A. The new Stuart condylo-meter system. 3(1): 43-50.
12. GASSI DB, GALLO LM, BAHR PALLA S. Dynamic intra-articular space variation in clicking J Dent Res 2004; 83(6): 480.
13. BROSNIHAN J. Occlusal and joinl theory revisited. Den! 18(10): 114-20.
14. POSSEL T U. Recent Irends in the concept 01 occlusal relationship.lnt DenlJ 1961; 11:331-42.
15. RICKETTS RM. Appmach lo the classification 01 diseases 01 Ihe temporomandibular join\. Mondo Ortod 1981; 6(6): 38-43.
16. SABAN L. Gnatología '1longcenlrismo. Rev Esp Eslomalol1982; 30(1): 53-8
17. MCLAUGHLIN RP. Ocelusal anomalies ane! the temporomandibular joint-an historical vlew. Inl Orthod Kielerorthop 1988; 20(3): 351-61
18. R. join! disorders.
19. RICKETTS RM. Facial and denlure changas during orthodontíc Irealmen! as ¡mm ¡he lemporomandibular joint. J Max¡1I0lac Orlhop ; 4(2}: 26-8.
20. WEINBERG LA. An overview 01 ¡he TMJ conlroversy. Compendium 1987; 8(6): 420-5.
21. FARRAR WB. Craniomandibular praclice: the slate ollhe delinltion and diagnosis.J Craniomandibular Pract. 1982 1(1):4-12.
22. OWENS AH. Unexpected TMJ responses lo functional jaw orthoIherapy. Am J. Orthod Dentolae Orthop 1988; 94(4): 338
23. ROCABADO M. TAPIA V. Radiographle sludy 01 the cranlocervical relation in patienls under orthodontic trealment and ¡he ineidence 01 related symptoms. Cranio 1987; 5(1): 36-42.
24. RW. A atlas 01 TMJ and ra-Imaging Incorporaled, Augusla
25. CHIBA M, ECHIGO S. Longitudinal MRllollow-up 01 lemporomandibular joint internal derangament wilh cfosed lock alter successfui disk reduction with mandibular manipulation. Dentomaxillofac Radial 2005; 34(2): 106-11 .