David Epstein
¿La fijación de precios mata a la
innovación?
David EpsteinDepartamento de Economía Aplicada, Universidad de Granada
5 de noviembre 2014ICSA, Zaragoza
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Contenidos� Introducción
� Los determinantes de la innovación
� El lado de la oferta: la motivación de la empresa de innovar � Propiedad Intelectual. � Competencia del mercado. � Competencia del mercado.
� El lado de la demanda: la disponibilidad a pagar por la innovación� La Evaluación de Tecnología Sanitaria� Los precios basados en valor
� Conclusión
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Invención, innovación y difusión� Invención – la creación de una idea, un procedimiento o un
método nuevo� Cubrir una laguna terapéutica� Nuevo mecanismo de acción
� Innovación – La utilización de la invención� Innovación – La utilización de la invención
� Difusión – La diseminación de la innovación a otros individuos o grupos
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Innovación y la industria farmacéutica
� Modelo empresarial del “blockbuster” – producto superventa� Ingresos > $1.000 millones anuales
� Muchos productos superventas han perdido su patente en los últimos 5 años (U.S. Pharm. 2012;37(6):12-20)
� Algunos inversores han criticado la industria por la falta de � Algunos inversores han criticado la industria por la falta de innovación (Hughes 2008)
� Sin embargo, los datos de FDA indican que la tasa de innovación de productos nuevos en los últimos años no es inferior a la media (21,5 productos aprobados por año)
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Nuevos fármacos aprobados por la
FDA 1940-2013
40
50
60
New Molecular Entities
0
10
20
30
1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 2020
Fuente: FDA website5
Crecimiento del gasto sanitario� Entre las últimas innovaciones (año 2013), se destacan los
fármacos huérfanos (33%) y las terapias contra cáncer (33%)
� El coste por receta de los fármacos contra el cáncer se ha multiplicado 22 veces desde 1997 en EEUU (lab.express-scripts.com)scripts.com)
� Una tasa de crecimiento insostenible (e.g. Kelly BMJ 2009)
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El coste anual de algunos nuevos
fármacos
Name Condition Cumulative drug cost
for one year $
Ipilimumab Melanoma cancer 120,000 per year
Sipuleucel-T Prostate cancer 90000 for 3 doses Sipuleucel-T Prostate cancer 90000 for 3 doses
Bevacizumab Various cancer 90000 per year
Paclitaxel, protein-bound Breast cancer 80000 per year
Teduglutide (rDNA origin), Orphan drug 295000 per year
Ivacaftor Orphan drug 294000 per year
Fuente: www.cen-online.org 04/02/2013; Mayo Clin Proc. October 2012;87(10):935-9437
Reacción de los sistemas sanitarios
� Control de los precios� Aplicar descuentos unilaterales e imprevistos� Compartir riesgos� Precios de referencia
� Racionamiento
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� Racionamiento� Formularios� Guías clínicas� Restricciones en el reembolso
� Evaluación de tecnología sanitaria� Evaluación de la “eficiencia” de la innovación
Dos conceptos de eficiencia� Eficiencia “estática”
� Objetivo: obtener el máximo rendimiento (en términos de la salud de la población) dados los recursos disponibles ya.
� Cuanto más bajo es el precio del producto, más pacientes pueden ser tratados, dentro el presupuesto fijo.
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pueden ser tratados, dentro el presupuesto fijo.
� Eficiencia “dinámica” � Objetivo: fomentar e incentivar la I+D, en las líneas prioritarias
del sistema de salud� Advertencia: Cuanto más bajo es el beneficio anticipado, menor
es el incentivo para empresas privadas a realizar I+D en el área.
El ciclo de vida de un producto
Autorización de
Entrada de second-movers+ me-too drugs
Entrada de genéricos
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Fuente: WHO. Health technology assessment of medical devices. 2011
Cristalización Lanzamiento Expansión Consolidación Terminación
Autorización de comercialización
Solicitud de Patente
El lado de la oferta� La ciencia básica
� La Propiedad Intelectual
� La competencia del mercado
� Fármacos genéricos y
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� Fármacos genéricos y biosimilares
� Las alternativas terapéuticas
La PI no garantiza que la innovación
sea un blockbuster
� El tiempo efectivo para comercializar el producto suele ser menor de 20 años
� El precio y la cantidad de utilización realizada depende de la demanda y de las condiciones del mercado.� Ejemplo: Pembrolizumab – immuno-oncología.
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� Ejemplo: Pembrolizumab – immuno-oncología. � Designación “breakthrough” de la FDA� Proyección de ingresos anuales entre $9-35millones (Economist
27/9/2014)
Un blockbuster no garantiza que la
empresa va a seguir innovando
� El desarrollo de un blockbuster no garantiza que la empresa va a seguir innovando
� Una empresa que ya tiene un producto superventa utiliza los derechos de PI para defender su monopolio y su marca� “Evergreening” los patentes: Tribunal supremo de India rechazó
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� “Evergreening” los patentes: Tribunal supremo de India rechazó la solicitud de PI de Novartis (Glivec) (Economist 1/4/2013)
Un blockbuster no garantiza que la
empresa va a seguir innovando
� Algunas empresas darán más prioridad a la producción, a la logística y al marketing que a la I+D (Gagnon 2008)� Pierden la habilidad de experimentar y arriesgarse� Solo un 18/39 de los nuevos productos en 2012 procedieron de
las grandes multinacionales
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las grandes multinacionales
� Incluso la empresa no quisiera desarrollar terapias alternativas, para no adelantar el fin del fármaco superventa(Henderson 2005)
� A veces utilizan la PI de carácter parasitario:� “Patent troll”/ “secuestrador de patentes” (Helm 2006)
La ausencia de PI no garantiza la
entrada de genéricos
� Biosimilar: la versión genérica de un fármaco biológico
� El coste de desarrollo y lo de producción son barreras de entrada al mercado� Coste de desarrollo = $120millones (Kelly 2009) � Difícil replicar el biológico en una escala industrial
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� Difícil replicar el biológico en una escala industrial� Marco normativo para la comercialización de biosimilares es
mas exigente que lo de genéricos convencionales
La innovación de antibióticos� Hay muchas alternativas terapéuticas entre los antibióticos
(Siddiqui 2012)� Se lo da a un paciente por un tiempo determinado� Si el paciente se está curado, no hace falta probar otro
� A pesar de los derechos de PI, hay un mercado competitivo
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� A pesar de los derechos de PI, hay un mercado competitivo
� Los precios de los productos ya son muy competitivos
� Quizás como consecuencia, se han comercializado pocos nuevos antibióticos en los últimos 25 años (Tufts Newsletter2012, 30(1))
Innovaciones para el cáncer� Siddiqui (2012) propuso una teoría interesante para explicar el
coste extraordinario de algunos fármacos contra el cáncer
� Supone que hay 4 productos para tratar un determinado tipo de cáncer maligno
� En realidad, no son productos sustitutivos, sino complementarios.
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En realidad, no son productos sustitutivos, sino complementarios.
� Para muchos pacientes, se utiliza una combinación de las terapias, o bien una secuencia de las terapias.
� Por lo tanto, cada una es una monopolio, y no compiten entre sí.
� La condición del mercado les permite cobrar precios muy altos
� Quizás como consecuencia, se han comercializado muchas innovaciones en estas indicaciones en los últimos años
Innovaciones para Hepatitis C� INTERFERON + RIBAVIRINA: respuesta antiviral en turno al
50%� 2011-Triple terapia con inhibidores de la proteasa del VHC
� Consigue respuesta ~75%� Eventos adversos
� Innovación rápida en los últimos años, con mucho éxito…
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Innovación rápida en los últimos años, con mucho éxito…� Elevada potencia antiviral� Administración oral� Fácil dosificación� Mejor tolerancia� Escasos efectos adversos � Pocas interacciones farmacológicas� …Y muy caro…
Sofosbuvir
Daclatasvir
BoceprevirTelaprevir
Telaprevir
Simeprevir
Sofosbuvir GS-5885
ABT-267ABT-450 ABT-333
Danoprevir
ABT-267ABT-450 ABT-333
Daclatasvir Asunaprevir BMS791325
Fuente: UBS/F. Franco Garcia, UCG Farmacia
Inhibidores de la proteasa NS3/4A
Boceprevir (victrlis®) - MerckTelaprevir (incivo®) - JansenSimeprevir (olysio®) - JansenAsunaprevir - BMSDanoprevir - RocheFaldaprevir - Boehringer
Inhibidores de la Polimerasa NS5B
Sofosbuvir (sovaldi®) - GileadMericitabina - RocheTegofubir - GileadVX-135 - VertexVX-222 - VertexABT-072 - AbbvieABT-373 - AbbvieDeleobuvir (BI-207127) - Boehringer
PEG-INTERFERONRIBAVIRINA
Faldaprevir - BoehringerVaniprevir - MSDABT-450 - AbbvieGS-9451 - Gilead
Deleobuvir (BI-207127) - BoehringerBMS791325 - BMSTMC-647055 – Jansen??
Inhibidores de la ciclofilina
Alisporivir - Novartis
Inhibidores del complejo de replicación NS5A
Daclatasvir (daclizina®) - BMSLedipasvir - GileadGS-5816 - GileadSamatasvir (IDX-719) – IdenixGSK-23336805 – JansenFuente: F. Franco Garcia, UCG Farmacia
¿Los precios bajarán o se
mantendrán?
� Si hay alternativas terapéuticas, esperamos que la competencia entre ellas baje los precios
� Si el paciente se está curado, no hace falta probar otra
� Sin embargo, la Hepatitis C es una enfermedad es bastante compleja
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compleja
� Se utiliza una combinación de los fármacos, o bien una secuencia si una falle.
� Por lo tanto, cada fármaco es una monopolio, y no compiten entre sí.
El lado de la demanda� Innovación en las
enfermedades tropicales
� La evaluación de tecnologías sanitarias
� La fijación de precios
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� La fijación de precios
� La cobertura provisional con condiciones
� ¿Un “price premium” para productos innovadores?
Innovación en los países en desarrollo� Un 5% de los gastos globales de I+D en la medicina tropical
(malaria, tuberculosis, enfermedad de sueño…)� Un 13/1933 de los fármacos nuevos comercializados (Kur 2008)
� En los países más pobres, el gasto por cápita en salud es $23 por año
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� El cumplimento con los derechos de PI es menos exigible (Economist 1-4-2013)
� Alternativas a la PI: Premios, convocatorias� Fundación Gates: “Grandes Desafíos” $1000m (ejemplo: “desarrollar
una vacuna que no necesita refrigeración”)� Éxitos, pero sin blockbusters (Economist 11-10-2014)
La evaluación de tecnología sanitaria
(ETS)
� Síntesis de evidencia de distintos tipos� Efectividad, seguridad, coste-efectividad� Elementos sociales, legales, éticos
� Información para ayudar en las decisiones� Cobertura, reembolso, precios
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� Cobertura, reembolso, precios
� El meta principal es cualificar el “valor terapéutico” de una tecnología
El valor terapéutico � Francia, Alemania, España: Una escala discreta ordinal, e.g.
� Novedades con peculiaridades� Novedades de interés terapéutico relevante� Medicamentos financiables de similar utilidad terapéutica.
� Reino Unido, Suecia, Noruega: AVAC ganados
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� Reino Unido, Suecia, Noruega: AVAC ganados� AVAC = esperanza de vida x calidad de vida
La fijación de precios � En el Reino Unido, el umbral de coste-efectividad es más o
menos definido� £20-30.000 por AVAC ganado
� Indirectamente condicionan la financiación pública a un precio ajustado a este valor (precio basado en valor)
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precio ajustado a este valor (precio basado en valor)
� El umbral es mayor para algunas condiciones� Cáncer: 30-40.000 por AVAC ganado (Devlin 2010)� Fármacos ultra-huérfanos: 200-300.000 por AVAC (Paris &
Belloni 2013)� Enfermedades terminales (sin umbral especifico)
La ETS y la innovación� Se utiliza la ETS en muchos países para informar la decisiones
sobre la incorporación de nueva tecnología y sobre su precio
� Algunos grupos de interés perciben la ETS como un obstáculo “4th hurdle” que impide la I+D (Towse 2010)
� Otros reconocen su papel para señalizar a la industria las
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� Otros reconocen su papel para señalizar a la industria las prioridades sanitarias y incentiva la I+D en estas áreas.
� La ETS debe facilitar la difusión de innovaciones valiosos, impedir la incorporación de innovaciones de ningún valor, y exigir más evidencia para las innovaciones cuyo valor es todavía incierto
Cobertura provisional con condiciones
� Las agencias de ETS a veces evalúan los nuevos productos pocos meses después de la fecha de autorización de comercialización
� En estos casos, la evidencia sobre la efectividad en la practica suele ser escasa y incierta.
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suele ser escasa y incierta.
� Una opción factible es una recomendación de cobertura de carácter provisional y condicional en la acumulación de más evidencia por la parte de la empresa que patrocine la innovación
� “Coverage with evidence development” (Claxton 2012)
El valor terapéutico y más allá� El propósito de un precio basado en el valor es relacionar el
reembolso máximo de un producto al valor de la terapia a los pacientes del SNS
� En el Reino Unido se define el valor en AVAC� El Ministerio propuso una definición de valor más amplia, que
incluyó la productividad, la carga de la enfermedad y el grado de
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incluyó la productividad, la carga de la enfermedad y el grado de innovación del producto (DH 2011)
� Según el último criterio, un fármaco innovador puede recibir un reembolso mayor ( “price premium”) que lo que le corresponde por la salud ganada
� El efecto sería premiar el primer fármaco que recibe la autorización de comercialización en su clase (“first to market”)
A favor de un “price-premium” para
innovación� Claxton (2011) identificó 3 argumentos a favor de la propuesta de
premiar las terapias con denominación “innovadora”, por encima de los AVAC ganados
� La curva de aprendizaje� Las innovaciones prometedoras de hoy son la base de los éxitos de
mañana, aunque todavía sean inmaduras.
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mañana, aunque todavía sean inmaduras.
� El tejido industrial� La I+D propulsa el desarrollo y el crecimiento económico del país a
largo plazo
� Las necesidades insatisfechas� Un “price-premium” impulsa las actividades de I+D hacia las
verdaderas innovaciones, y no hacia los imitadores (“me-too”) y el “evergreening”
En contra de un “price-premium” para
innovación� La curva de aprendizaje
� Las empresas reciben los beneficios de productos exitosos, y por lo tanto deben asumir los riesgos de desarrollo.
� Si por lo contrario, el SNS pagaría dos veces� El tejido industrial
� El I+D ya es globalizada. � Las empresas no se localizan donde los precios son los más altos, sino
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� Las empresas no se localizan donde los precios son los más altos, sino donde la “clima” tecnológica y fiscal sea más cómoda.
� Las necesidades insatisfechas� El objetivo de VBP es relacionar el reembolso máximo para el
fármaco con la salud ganada, comparada con la mejor alternativa terapéutica
� Premiando el fármaco “first-to-market” podría desanimar los rivales que pretenden realizar I+D en la misma área
El objetivo es salud� La ETS y los sistemas de reembolso impulsan la dirección de
la I+D
� Sin embargo, en muchos países, la ETS se focaliza demasiado en la nueva tecnología y en las enfermedades en fase terminal (Drummond 2008)
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(Drummond 2008)
� Dejan al margen otras medidas (Shavit 2009)� Ejemplos: la medicina preventiva, vacunas, atención dental,
seguimiento farmacológico de personas mayores…
� Las prioridades del SNS se establecen por los grupos de interés y por consideraciones políticas
Conclusiones: los derechos de PI� La PI no garantizan la I+D en las líneas prioritarias del
sistema de salud
� Las empresas con medicamentos superventas podrían convertirse en defensores del estatus quo, y pierden el espíritu de emprendedor.
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espíritu de emprendedor.
Conclusiones: La ETS� La ETS evalúa los objetivos, beneficios y costes de una
tecnología� La tecnología es un medio para obtener el fin� Todas las tecnologías (nuevas y existentes) deben ser
candidatos para la evaluación
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candidatos para la evaluación� Un proceso transparente y sistemático� Criterios de evaluación claros y estables� Da confianza a la industria y a los pagadores sobre las
prioridades del SNS� Les proporcionará la información necesaria para tomar
decisiones
Conclusiones: Precios basados en
valor
� La ETS es el fundamento del precio basado en valor
� El PBV impulsa la actividades de I+D hacia las prioridades del sistema sanitaria
� No es necesario premiar las tecnologías innovadoras, por encima de la salud ganada
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encima de la salud ganada
� Si la evidencia es inmadura, una opción atractiva es una recomendación a favor de la cobertura condicional en el desarrollo de más evidencia.
Conclusiones: Coordinación de las
evaluaciones
� Duplicación de esfuerzos de las agencias ETS� Pueden cooperar más
� También existen más posibilidades de coordinar los criterios de evaluación entre los reguladores (FDA, EMA) y la ETS.
� Las agencias de ETS deben tener en cuenta el impacto de sus
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� Las agencias de ETS deben tener en cuenta el impacto de sus decisiones sobre la competencia en el mercado, y no solo sobre el producto evaluado.
� Eliminar barreras de entrada no justificadas