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Las 3 “D” de la Psicogeriatría:
depresión, demencia, delirium
Javier Olivera Pueyo Programa de Psicogeriatría
Hospital San Jorge
HUESCA
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DEMENCIA
SÍNDROMES
PSICOGERIÁTRICOS
DEPRESIÓN
DELIRIUM Sd. CONFUSIONAL
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Primer episodio depresivo en edad temprana (< 50 años)
Trastorno depresivo recurrente (TDR)
Depresiones de inicio tardío: Primer episodio depresivo en edad avanzada (>
60 años): • Menor incidencia de historia familiar de
depresión • Baja conciencia de enfermedad • Síntomas somáticos • Más apatía que tristeza • Mayor presencia de dificultades cognitivas • Frecuentes lesiones en neuroimagen
Depresión en la edad avanzada
Distimia Trastorno Depresivo Persistente (DSM-V)
4
Depresión geriátrica
Mayores de 60 años y ánimo deprimido
Enlentecimiento (retraso) psicomotor
Dificultades y alteración de la concentración
Quejas somáticas (estreñimiento ++)
Autopercepción de su salud disminuida
Se asocia con frecuencia a deterioro cognitivo
Se asocia con frecuencia a enfermedades físicas
Blazer D et al. J Affect Disord. 1989; 16: 11 – 20
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• Episodios depresivos previos
• Sexo femenino
• Vivir solo
• Presencia de enfermedad física discapacitante
• Dolor crónico
• Acontecimientos vitales estresantes
• Situación de duelo
• Pobre apoyo social
• La edad avanzada es un factor de riesgo para el suicidio consumado
en pacientes con depresión
1- Vassilas CA, Morgan GH. General practitioner´s contact with victims of suicide. BMJ, 1993; 307: 300-301
Depresión en mayores: factores de riesgo
6
• Depresión con síntomas psicóticos (Depresión psicótica)
• Con negación de funciones vitales. Síndrome de Cotard (de négation)
• Depresión Agitada. Inquietud, agitación,…
• Depresión Hostil: irritabilidad, agresividad, explosividad,...
• Depresión Inhibida: apatía, inhibición, negativismo…
• Pseudodemencia Depresiva (Depresión con Deterioro Cognitivo)
Depresión en el anciano: formas clínicas más frecuentes...
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Depresión psicótica en los mayores
Ideas paranoides 35%
Ideas hipocondríacas 32%
Ideas nihilistas (¿Sd.Cotard?) 12%
Ideas de culpa 9%
Ideas de ruina 9%
Otros temas 3%
Baldwin RC. Delusional depression in elderly patients. Int J Geriatr Psychiatry. 1995. 10(11): 981 - 5
La gente me mira mal… vendrán
esta noche y se me llevarán
He venido aquí para que me
incineren… yo estoy ya
muerta…
Estoy aquí por una infidelidad…
Fue hace 30 años…
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“No sé… no me acuerdo…
No me pregunte nada…”
Pseudodemencia depresiva
• MEC
• Test de las Fotos
• Reloj
• Fluencia Verbal
• 7 – minutos
• Test del Informador
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Test de las fotos
Denominación + 1 minuto nombres de mujer (x1) +1 minuto nombres de varón (x1)
Recuerdo simple (x2) + recuerdo facilitado (x1)
Suma > 29
10
Depresiones secundarias
SEPG. Manejo de la Depresión en el Paciente Geriátrico
Institucionalizado. 2015
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1. En todos los casos: estudio analítico básico (incluir TSH, Vit B12 y folatos). A veces MARCADORES TUMORALES (Páncreas, colon, pulmón…)
2. En el diagnóstico de la depresión en el anciano es imprescindible realizar una valoración cognitiva del paciente (MEC, Reloj y Fluencia Verbal)
3. Si es posible, recibir información de familiares o cuidadores
4. Acompañando a la entrevista clínica, el uso de escalas puede ser de gran utilidad para el diagnóstico: GDS – Escala de Depresión Geriátrica
5. Importante valorar no solo la presencia o no de un síntoma sino el cambio del mismo a través del tiempo
Proceso diagnóstico de la depresión geriátrica
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SI N0
1. ¿Está satisfecho con su vida? 0 1
2. ¿Ha renunciado a muchas de sus actividades? 1 0
3. ¿Siente que su vida está vacía? 1 0
4. ¿Se aburre con frecuencia? 1 0
5. ¿Se encuentra alegre y con buen ánimo? 0 1
6. ¿Teme que algo malo le pase? 1 0
7. ¿Se siente feliz la mayor parte del tiempo? 0 1
8. ¿Se siente a menudo desamparado o abandonado? 1 0
9. ¿Prefiere quedarse en casa en lugar de salir? 1 0
10. ¿Cree tener más problemas de memoria que la mayoría de la gente? 1 0
11. ¿Piensa que es maravilloso vivir? 0 1
12. ¿Le cuesta iniciar nuevos proyectos? 1 0
13. ¿Se siente lleno de energía? 0 1
14. ¿Siente que su situación es desesperada? 1 0
15. ¿Cree que la mayoría de la gente se siente mejor que usted? 1 0
Puntuación superior o igual a 6 indica probable estado depresivo.
10 ó más, depresión establecida.
Escala de Depresión Geriátrica de Yesavage
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• Edad: se suicidan más los mayores
• Enfermedad física
• Vivir solo (solteros, separados, viudos,
sin hijos)
• Ser hombre
• Alcoholismo
• Historia familiar de suicidio
• Ansiedad o estrés mantenido
• Plan elaborado, intentos previos y
disponer de medios (armas,fármacos…)
0-19
20-29
30-39
40-49
50-59
60 y más
www.suicidioprevencion.com “Suicidio, la muerte silenciada”
40%
Suicidio en los mayores
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¿¿¿Cómo elegir el antidepresivo???
Máxima
Eficacia
Mínimos
Efectos
Adversos
Escasas
Interacciones Facilidad de
Administración
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Depresión en Ancianos
ISRS
Citalopram, Sertralina 8 – 9 semanas
2/3 dosis máxima
+ DESVENLAFAXINA
50 - 100 mg / 6 semanas
DULOXETINA VENLAFAXINA
+ MIRTAZAPINA 30 mg / 6-8 semanas
AD TRICÍCLICOS Nortriptilina
75 mg / 6-8 semanas Clorimipramina (¿?)
Estricto control ECG - Niveles
LAMOTRIGINA 100 – 200 mg
Escalonado 6 – 8 semanas
LITIO Niveles más bajos /Control interacciones
INGRESO EN UCE (PSICOGERIÁTRICA)
+ CRITERIOS PARA TEC
TEC
+
NEUROLÉPTICOS ATÍPICOS
Metlifenidato
Pramipexol / Dopaminérgicos
Tiroxina
Corticoides
EMT
Niveles 1 y 2
Nivel 3
Nivel 4
Nivel 5 Replantear el caso Olivera J, 2014
+ BUPROPION 150-300 mg / 6-8 semanas + Agomelatina, + Reboxetina
TRAZODONA
¿Resistencias?
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Combinaciones de AD en los Mayores
ISRS
ISRSN
Mirtazapina
Bupropion
¿Agomelatina?
Nortriptilina
Otros: tiroxina,
corticoides,…
Basado en: Vallejo J, Bernardo M. Terapia combinada con antidepresivos. 2007
Sertralina 50 – 100 – 150 mg
Desvenlafaxina 50 – 100 mg Trazodona
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18
Deterioro
Cognoscitivo Síntomas
Conductuales
AVD
(actividades vida diaria)
FUNCIONAMIENTO GLOBAL
DEMENCIAS
+ Sobrecarga
Del
Cuidador
Demencias: áreas afectadas
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• El término trastornos conductuales debería ser reemplazado por el de
Síntomas Psicólogicos y Conductuales en los Pacientes con
Demencia (SCPD), definido de este modo:
“Síntomas de alteración de la percepción, del contenido
del pensamiento, el estado de ánimo o la conducta, que
a menudo se presentan en pacientes con demencia”
International Psychogeriatric Association, 2000
Síntomas psicológicos y conductuales
de la demencia: SPCD
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• Alto grado de sufrimiento (paciente, cuidador, equipo)
• Institucionalización – hospitalización temprana
• Causa de contención farmacológica y mecánica
• Mortalidad (clínica y yatrogénica)
• Pérdida significativa de la calidad de vida:
– del paciente
– de sus familiares y/o cuidadores (SOBRECARGA)
Finkel et al. 1996
Síntomas psicológicos y comportamentales
de la demencia (SCPD)
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Síntomas o signos Frecuencia (%)
Sensoperceptivos (psicóticos)
• Ideas delirantes 20 – 73%
• Errores identificación 23 – 50%
• Alucinaciones 15 – 49%
Afectivos
• Depresión 0 – 80%
• Manía 3 – 15%
De personalidad
• Cambios de personalidad hasta 90%
• Trastornos de conducta hasta 50%
• Agresividad / hostilidad hasta 20%
SCPD: Prevalencia (Finkel, 1998)
90 – 100% de los pacientes presentan síntomas
neuropsiquiátricos en la evolución de la enfermedad
Finkel 1998, IPA 2000
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Resistencia
Agresión física
Agresión verbal
Aislarse
Pérdida de interés
Desmotivación Alucinaciones
Delirios
Trastornos de
las identificaciones
Tristeza
Llanto
Desesperanza
Baja autoestima
Ansiedad
Culpabilidad
Caminar sin rumbo
Seguir al cuidador
Inquietud
Acciones repetitivas
Vestirse/desnudarse
Trastornos del sueño
Agitación
Psicosis
Depresión
Apatía
Agresividad
McShane, Int Psychogeriatr, 2000
Clusters Neuropsiquiátricos en la Demencia
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Tratamiento integral de los SPCD
Entorno
ambiental
Tratamiento
No Farmacológico
Cuidadores Tratamiento
Farmacológico
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Intervenciones con los Cuidadores
1. Entrenamiento en habilidades para cuidadores
2. Educación para los cuidadores
3. Planificación de actividades y rediseño del entorno
4. Potenciación del apoyo para los cuidadores
5. Técnicas para el autocuidado de los cuidadores
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Antes del tratamiento de la agitación
1. Exploración física completa
2. Dolor no tratado o no controlado: ¿paracetamol??
3. “Incomodidad”, malestar… (ej estreñimiento)
4. Infecciones: febrícula, antibiótico empírico
5. Dificultades de comprensión por problemas cognitivos, de lenguaje o
de memoria. Confusión con el entorno
6. Ideas delirantes (p. ej ideas de robo, ideas de perjuicio,…)
7. Falsas identificaciones (Síndrome de Capgras)
8. Depresión depresión agitada
9. Trastornos del sueño
1. El síndrome del anochecer (sundowning)
2. Inquietud y agitación nocturna
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Tratamiento farmacológico SPCD
1. IACEs: donepezilo y rivastigmina
2. Antidepresivos: ISRS e ISRN (+ mirtazapina)
3. Antidepresivo-hipnótico: TRAZODONA
4. Estabilizantes: gabapentina y ácido valpróico
5. Antipsicóticos atípicos:
• Risperidona indicación en ficha técnica
• Otros: Quetiapina, Olanzapina, Aripiprazol
6. Antipsicóticos clásicos:
• Haloperidol restringido a emergencias extremas
• Tiapride oral e intramuscular, en agitación del anciano
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Antipsicóticos atípicos fuera de indicación
Efectos
adversos
Eficacia (modesta) para:
Aripiprazol
Risperidona
Olanzapina
Quetiapina
Eficacia
• Mortalidad
• Accidentes Cerebrovasculares
• Alteraciones metabólicas
• Síntomas extrapiramidales
• Caídas
• Empeoramiento cognitivo
• Efectos cardiovasculares
• Neumonía
Diagnóstico: DEMENCIA
Grupo Vulnerable: ANCIANOS
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Antipsicóticos en personas mayores
Luis Agüera
Ángel Moríñigo
Javier Olivera
Jorge Pla
29
Documento antipsicóticos SEPG PREFERENCIA COMENTARIOS
1ª OPCIÓN
- Risperidona 0,5 – 2 mg/día
Risperidona es el único antipsicótico con indicación para el tratamiento de los SPCD tanto por la FDA como por la AEMPS.
Su uso no es recomendable en demencias con parkinsonismo asociado. *La Paliperidona, como metabolito activo de la Risperidona, podría tener
acciones similares, aunque no existe indicación como tal en ficha técnica, ni ensayos clínicos controlados específicos en pacientes con demencia. Su utilización podría justificarse como extensión del uso clínico de la risperidona.
2ª OPCIÓN
- Quetiapina 50 – 150 mg/día
- Olanzapina 0,5 – 7,5 mg/día
Quetiapina presenta una eficacia modesta pero es de elección en demencia por
cuerpos de Lewy y en demencia Parkinson.
OTRAS OPCIONES
- Aripiprazol 5 – 15 mg/día
- Tiapride 25 – 100 mg/día
- Clozapina 12.5 – 50 mg/día
Existen algunos estudios aislados que demuestran una eficacia modesta del
Aripiprazol para el tratamiento de la agitación en pacientes con demencia. El Tiapride es un antipsicótico atípico derivado benzamídico que ha demostrado
eficacia similar al Haloperidol con menos efectos parkinsonizantes debido a su rápida disociación del receptor dopaminérgico D2.
Posible utilidad en Demencia en la enfermedad de Parkinson y demencia por Cuerpos de Lewy si la quetiapina no resulta eficaz.
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Recomendación Comentario
1. Evaluación de los factores médicos y ambientales que
pueden empeorar los síntomas conductuales
Antes de tratar el síntoma realizar un análisis de las posibles
causas médicas (infecciones, estreñimiento, dolor…) o
ambientales que lo favorecen, modificándolas cuándo sea
posible
2. Las intervenciones no farmacológicas en los síntomas
psiquiátricos y conductuales de los pacientes con
demencia (SPCD) se consideran la primera línea de
tratamiento
Se ha demostrado que estas intervenciones (educación de
cuidadores, aromaterapia, estimulación sensorial, manejo del
entorno), pueden ser eficaces y sus efectos adversos son
mínimos; sin embargo no son tan eficaces en síntomas
agudos, graves y potencialmente peligrosos. Además
requieren formación específica.
3. Valorar el uso de fármacos “no antipsicóticos”: inhibidores
de la acetilcolinesterasa, estabilizantes del ánimo,
antidepresivos.
Se ha comprobado que estos fármacos pueden mejorar los SPCD,
con efectos secundarios menos graves que los que
presentan los antipsicóticos.
4. Si es preciso el uso de antipsicóticos priorizar los fármacos
atípicos. Informar al paciente y/o familiares/tutores de
los posibles efectos secundarios y su uso fuera de
indicación. Dejar constancia en la historia clínica de esta
información
En cada administración sanitaria existe un protocolo para el uso de
fármacos “fuera de indicación”. Estos protocolos deben
adaptarse a los pacientes con demencia y sus cuidadores.
En ocasiones será suficiente con la anotación en la historia,
en otros casos deberán utilizarse documentos adecuados
para uso de fármacos “fuera de indicación”.
5. Descartar que no se trata de una demencia por Cuerpos de
Lewy (DCL)
En el caso de la DCL el tratamiento de los SPCD son los IACEs; si
no hay respuesta valorar quetiapina o clozapina.
6. Inicio del tratamiento antipsicótico en pacientes con
demencia
Deben considerarse las normas del tratamiento psicofarmacológico
en mayores: iniciar con dosis bajas, aumentar
progresivamente y mantener el menor tiempo posible el
tratamiento.
7. Evaluar respuesta de los síntomas y los posibles efectos
secundarios durante las primeras 4 semanas de
tratamiento
Si el paciente no ha respondido y no han aparecido efectos
adversos se puede plantear el aumento de dosis
8. Supervisión estrecha de los pacientes con demencia que
toman antipsicóticos especialmente los primeros 3 – 6
meses de tratamiento
El riesgo de efectos secundarios graves es mayor en los primeros
6 meses de tratamiento
9. Suspensión del tratamiento Plantearlo de forma progresiva cuándo los síntomas estén
controlados al menos entres 1 y 3 meses
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Benzodiacepinas
• No son la primera elección
• Mejor si se asocia ansiedad, ¡NO usar si hay confusión!
• Lorazepam (0.5 – 1 mg),
• Clonazepam (0.25 – 1 mg), en Cuerpos de Lewy o Frontotemporal
• Revisar periódicamente
• Tolerancia y dependencia
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Estabilizantes
• Demostrada eficacia en agitación y conductas agresivas
– Ácido Valpróico y Carmazepina
• Posible efecto sedante y ansiolítico
• Gabapentina: 300 – 1800 mg / día
• Pregabalina: mejora de la ansiedad
• Posibilidad de combinación
• Utilidad en irritabilidad, agitación y agresividad, t. conducta sueño REM
• Demencia Vascular, Demencia Frontotemporal,…
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Trazodona
• PRIMERA ELECCIÓN en todas las guías y consensos !
• Escaso efecto antidepresivo, de perfil serotoninérgico
– bloqueo de receptores 5 – HT2
– bloqueo receptores α1 adrenérgicos
– bloqueo de receptores histamínicos
• Absorción rápida, nivel máximo en 1 – 2 h
• Vida media: 6 – 10 h
• 50 – 200 mg / noche
• Hipotensión, sequedad de boca, sedación, mareos…
• Especialmente indicado en Demencia Frontotemporal
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Agitación y Agresividad 1. Agitación leve: reducir el uso de neurolépticos
• Antidepresivos y Trazodona
• Gabapentina
• Ácido Valpróico
• Risperidona / Quetiapina
2. Agresividad grave y aguda: intramusculares
• 1) Tiapride 2) Olanzapina 3) Haloperidol
3. Agresividad grave y crónica
• Risperidona
• Quetiapina u Olanzapina en caso de síntomas extrapiramidales
• Gabepentina, Ácido Valproico, Carbamazepina
• Trazodona
35
Abordaje integral de los trastornos de la
conducta en la demencia
Identificar el síntoma diana
Evaluación del entorno
Mejorar las
Intervenciones
No farmacológicas y
Con los Cuidadores
Evaluaión
Médica
Evaluaión
Psiquiátrica
Control del síntoma
Tratamiento Tratamiento
Modificado de Forester and Akidson
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El Delirium (síndrome confusional)
• Síndrome Confusional Agudo
• INSTAURACIÓN EN HORAS – DÍAS
• Fluctuación de la conciencia
• Trastorno de la atención y la orientación
• Agitación psicomotriz (a veces inhibición)
• Trastorno del ciclo sueño-vigilia (con insomnio)
• Ilusiones, alucinaciones y actividad delirante ocupacional
• Datos sugestivos de enfermedad orgánica subyacente
• TRASTORNO ORGÁNICO CON ELEVADA MORTALIDAD
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Delirium Síndrome confusional agudo
Tipo MANIFESTACIONES CLÍNICAS PREVALENCIAS
Delirium
Hiperactivo
Agitación psicomotriz, intranquilidad y vagabundeo, de
cantidad y velocidad del habla, irritabilidad,
agresividad y falta de colaboración, estado
hiperalerta y sobresalto. Mejor pronóstico.
15 – 21%
Delirium
Hipoactivo
Pasividad, actividad motora muy reducida, puede llegar
a un aspecto letárgico, o a un estado apático
(diagnóstico diferencial con depresión),
disminución de cantidad y velocidad del habla,
somnolencia. Peor pronóstico
19 – 71%
Delirium
Mixto
Fases de inquietud y agitación, alternando con fases de
hipoactividad y apatía. Síntomas de ambas
variantes.
43 – 56%
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• Personas mayores
• Enfermedad grave
• Deterioro cognitivo
• Delirium previo
• Deficiencias sensoriales
• Cirugía reciente
• Alcoholismo
• Infecciones
Delirium: pacientes de riesgo
40
• HISTORIA CLÍNICA Y EXPLORACIÓN FÍSICA
• Bioquímica completa
• Hemograma completo
• Analítica de orina
• Saturación de oxígeno
• ECG
• Radiografía de tórax
Delirium: diagnóstico etiológico
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• Orientación y memoria
• Ambiente tranquilo
• Corregir deficiencias sensoriales
• Reducir las contenciones físicas
• No dejar solos a los pacientes
Tratamiento del delirium: medidas ambientales
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PRIMERO: TRATAR LA CAUSA MÉDICA
SEGUNDO: NEUROLÉPTICOS
– Clínica grave
• Haloperidol gotas o intramuscular
• Tiapride oral, gotas, intramuscular
• Olanzapina intramuscular
• Risperidona oral
– Clínica moderada
• Risperidona (0.5 – 2 mg)
• Olanzapina (2.5 – 7.5 mg)
• Quetiapina (25 – 100 mg)
• Trazodona (50 – 100 mg)
Tratamiento del delirium
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Muchas gracias!
www.sepg.es