Las desigualdades sociales en salud: una nueva visin para mejorar la salud poblacional
Santiago Esnaola
Servicio de Estudios e Investigacin SanitariaDireccin de Gestin del Conocimiento y EvaluacinDepartamento de Sanidad y ConsumoAgradecimientos
Amaia Bacigalupe, Berta Ibez, Carlos Caldern, Covadonga Audicana, Elvira Sanz,Elena Aldasoro, Enrique Morn, Eva Alonso, Imanol Montoya, Jon Zuazagoitia, Koldo Cambra, M Teresa Martnez, Montse Calvo, Patxi Cirarda, Rosa Ruiz, Unai Martn
Agradecimientos: Eusko ikaskuntza y Unai Martin
Contenido refleja el trabajo de un equipo
Guin de la presentacinQu son las desigualdades sociales en saludLa realidad de la la CAPVCmo se producen?Los determinantes sociales de la salud: una nueva visin de las polticas de saludEl papel del sistema sanitarioConclusiones
Esperanza de vida al nacimiento por regin, 1970-75 y 2000-05
Fuente: Marmot M. Achieving health equity: from root causes to fair outcomes. Lancet 2007;370:1153-63.
Desigualdades en salud entre pases
Descripcin de la figura
Factores que influyen:Nivel de y Distribucin de la Riqueza-pobrezaOtros factores.
*
Las desigualdades sociales en saludGlasgow men (Calton) 54Glasgow men(Lenzie) 82* Marmot 2009 (National data WHO 2009, Glasgow data: Hanlon et al. 2006)
Metro de Londres
Desigualdades dentro un pas
Incluso dentro de una ciudad cada parada, perdemos un ao de esperanza de vida
Diferencias de ms de 20 aos entre hombres de diferentes reas de Glasgow. En esas res pobres de Glasgow tienen una esperanza de vida menor a la de la India
Brecha de 20 aos entre negros pobres y blancos ricos al principio y al final del metro de Washington DC (Downtown to Montgomery County Maryland)
En la CAPV, diferncias de 9,6 aos en los hombres
*
Mortalidad por todas las causas por ao de seguimiento y categora. Cohorte de hombres funcionarios Whitehall (Londres), entre 40-64 aosAos de seguimiento (%) Probabilidad acumulada de mortalidadFuente: Marmot et al. 1995
Gradiente social de la salud
El fenmeno del gradiente
Impacto en las polticas para reducir las desigualdades
Definicin de las desigualdades sociales en saludDiferencias en la salud que son sistemticas, socialmente producidas, e injustasAfectan a las distintas dimensiones de la saludEjes de desigualdad: gnero, socioeconmico, lugar de residencia, etnia-pas de origen, edad, discapacidad, etc.
Adaptado de Whitehead M, Dhalgren G. Levelling up (part 1). WHO 2006
Relevancia de las desigualdades socioeconmicas en saludLas desigualdades sociales en salud existen en todos los pases y en forma de gradiente en la escala social.
El impacto de las desigualdades sociales en salud es muy grande.
Las desigualdades estn aumentando.
Hay pruebas suficientes que muestran como las desigualdades en salud se pueden reducir poniendo en prctica polticas sociales y sanitarias apropiadas.
La reduccin de las desigualdades sociales en salud es una forma eficiente de aumentar el nivel de salud de una poblacin.Fuente: Benach J. La desigualdad social perjudica seriamente la salud. Gaceta Sanitaria 1997;11:255-258
Desigualdades sociales en salud en la CAPV
Esperanza de vida al nacimiento por zonas bsicas de salud, 2001-2005Rango: 5,6 aos
Esperanza de vida al nacimiento en la CAPV, 1975-2007
Aumento de 8,7 aos en los hombres y de 8,6 aos en las mujeres
Diabetes hilkortasuna emakumezkoetanMortalidad por diabetes en las mujeresBilbao 1996-2003
Desigualdades en la esperanza de vida a los 20 aos segn el nivel de estudios, CAPV 1996-2001Fuente: Departamento de Sanidad. Desigualdades sociales en la mortalidad: Mortalidad y posicin socioeconmica, 2006Dficit masculino (aos):8,5 8,3 7,8 6,8Brecha:3,7 aos5,4 aos
Las diferencias en la esperanza de vida:
Varones: 5,4 aosMujeres: 3,7 aos
Brecha y gradiente
Mortalidad atribuible a las desigualdades socioeconmicas, CAPV 1996-200116%13%
Para ilustrar la importancia de las desigualdades sociales en la salud, sirva esta diapositiva que muestra la mortalidad atribuible a las desigualdades segn la posicin socioeconmica individual. Los resultados se refieren a la consideracin de cada variable de forma aislada, sin tener en cuenta el efecto de las otras variables.
Se trata de las defunciones que se hubieran evitado si todas las personas hubieran tenido la mortalidad de las de la categora ms favorecida.La mortalidad atribuible al nivel de instruccin es superior a la atribuible al factor de riesgo individual ms importante, el consumo de tabaco.
En ambos sexos, la magnitud fue mayor para el nivel de educacin, seguido del confort de la vivienda. En ambos casos, en los varones superaba al 15% de las defunciones. En las mujeres, era cercana al 15% para la educacin y al 10% para la vivienda. El desempleo tuvo tambin un efecto considerable sobre la mortalidad de las personas de 20 a 64 aos (13 y 9% para los varones y las mujeres respectivamente). Finalmente, para el grupo socioeconmico, la mortalidad atribuible en los varones fue mayor al 10%, pero menor del 5% para las mujeres.
Desigualdades absolutas en la mortalidad total y por causas de muerte en EuropaMujeresFuente: Adaptado de Mackenbach JP et al. N Engl J Med 2008;358:2468-81.
Hombres
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Hombres
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Men
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Hoja2
Hoja2
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Contribucin de las causas de muerte a las desigualdades en la mortalidad
Hoja3
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Men
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EST100.015.18.139.526.011.218.626.399.5
EUR100.025.211.433.317.29.611.132.0101.5
Women
TotalAll cancerbreast cancerlung cancerall CVIHDCVDAll externalAll otherCauses related to alcoholCauses related to smokingCauses amenable to medical intervention
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FRA366--------
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EST8517-54493273225109161
EUR50357-811254123893087
Hoja2
Hoja2
16.972111553842.470119521911.394422310827.6494023904
14.449.448.3228
17.244897959244.28571428577.142857142931.1224489796
15.217391304328.381642512110.748792270543.8405797101
34.782608695735.72778827981.701323251429.6786389414
29.945355191325.46448087436.994535519137.1584699454
27.964426877528.75494071158.992094861734.3873517787
31.896551724122.222222222210.440613026834.1954022989
36.306729264521.90923317683.599374021938.0281690141
34.743202416913.29305135955.740181268945.9214501511
34.15094339627.16981132084.905660377452.4528301887
27.86458333334.166666666716.4062546.09375
21.056289089628.144544822814.10701876333.4954829743
25.813953488438.87596899228.604651162826.007751938
31.737089201938.73239436626.478873239422.9577464789
26.870437956234.21532846728.531021897829.0602189781
15.102523659331.821766561525.354889589926.6955835962
15.112813963439.548744146418.561089825526.3090676884
25.150602409633.283132530111.069277108432.0030120482
All cancer
all CV
All external
All other
Contribucin de las causas de muerte a las desigualdades en la mortalidad
Hoja3
Desigualdades socioeconmicas en la salud perinatal en la CAPV, 1996-1997
(1 representa la zona ms rica y 5 la ms pobre)
Indice de privacin
Bajo peso al nacimiento (< 2.500g)
4
6
8
10
12345
%
(1 representa la zona ms rica y 5 la ms pobre)
Indice de privacin
Indice Apgar promedio al minuto
8,40
8,50
8,60
8,70
12345
Media
(1 representa la zona ms rica y 5 la ms pobre)
Indice de privacin
Peso medio al nacimiento
3100
3150
3200
3250
3300
12345
Gramos
Las desigualdades socioeconmicas tambin se expresan dentro de cada pais, incluso desde el nacimiento...En lal CAPV los indicadores de salud perinatal...
Prevalencia (%) estandarizada por edad de mala salud percibida por sexo y grupo socioeconmico, ESCAV 1997-2007
MujeresHombresFuente: Encuesta de Salud de la CAPV
Salud mental en las mujeres segn la situacin laboral y la clase social Fuente: Encuesta de Salud de la CAPV 2002
Fuente: Bacigalupe A et al., 2011Las conductas relacionadas con la salud: Consumo de tabacoPrevalencia (% estandarizada por edad) por sexo y clase social, 1986-200716-44 aos45 y ms aos
Las conductas relacionadas con la salud: Obesidad
Prevalencia estandarizada de personas obesas por nivel de estudios y sexo. CAE, 1992-2007Fuente: Bacigalupe A et al., 2011
Grfico1
4.47.96.313.1
10.28.111.213.6
9.39.613.815.3
11.113.214.717
4.327.511.8
6.16.99.915.5
5.78.39.412.1
8.18.711.815.2
Universitarios
Secundarios sup.
Secundarios bs.
Hasta primarios
%
Obesidad
Prevalencias estandarizadas obesidad
1992199720022007Aumento
Hombres8.410.110.312.51.49
Mujeres8.69910.61.23
Prevalencias espor grupos de edad
Hombres
1992199720022007Dif absDif rel
16-241.92.62.94.52.62.4
25-447.398.48.91.61.2
45-641115.115.119.28.21.7
=>6511.61213.6175.41.5
Mujeres
1992199720022007Dif absDif rel
16-241.22.61.83.62.43.0
25-444.85.74.86.41.61.3
45-6412.811.812.914.821.2
=>6517.817.617.218.811.1
Prevalencias estandarizadas de personas obesas, por sexo y clase social, 1992-07
HombresMujeresHombresMujeres
19921997200220071992199720022007Dif absDif relDif absDif rel
Grupo I(alta)5.84.1810.53.13.565.64.71.82.51.8
Grupo II10.49.48.512.48.46.359.621.21.21.1
Grupo III12.210.911.413.65.94.8109.61.41.13.71.6
Grupo IV7.412.210.712.88.910.59.912.85.41.73.91.4
Grupo V(baja)89.110.912.110.61210.110.24.11.5-0.41.0
Prevalencias estandarizadas de personas obesas, por sexo y clase social, 1992-07
HombresMujeres
19921997200220071992199720022007
No manuales108.49.512.16.25.27.68.1
Manuales7.611.210.812.79.711.19.912.1
Prevalencias estandarizadas de personas obesas, por sexo y nivel de estudios, mayores de 24. 1992-07
HombresMujeresHombresMujeres
19921997200220071992199720022007Dif absDif relDif absDif rel
Universitarios4.410.29.311.14.36.15.78.16.72.53.81.9
Secundarios sup.7.98.19.613.226.98.38.75.31.76.74.4
Secundarios bs.6.311.213.814.77.59.99.411.88.42.34.31.6
Hasta primarios13.113.615.31711.815.512.115.23.91.33.41.3
Prevalencias estandarizadas de personas obesas, por sexo y nivel de estudios, 1992-07
HombresMujeres
19921997200220071992199720022007
Secundarios sup. y univers.5.78.28.311.52.35.66.17.8
Hasta secundarios bs.9.512.212.3139.811.310.713.2
RPs de personas obesas por clase social, 1992-2007
Hombres
1992199720022007
RRRR_LIRR_LSRRRR_LIRR_LSRRRR_LIRR_LSRRRR_LIRR_LS
Clasefam1.430.72.931.90.983.690.870.561.351.190.851.66
2
32.071.024.191.860.923.761.320.941.851.260.911.76
41.270.672.422.391.34.391.240.921.681.190.911.56
51.190.592.381.913.611.270.891.811.110.791.58
Mujeres
1992199720022007
RRRR_LIRR_LSRRRR_LIRR_LSRRRR_LIRR_LSRRRR_LIRR_LS
Clasefam3.061.118.432.120.845.310.880.521.491.631.062.5
2
32.060.686.221.610.64.381.61.072.411.561.022.39
43.091.188.053.361.447.831.671.162.392.241.593.16
54.051.5610.524.191.799.791.591.072.371.861.252.75
RPs de personas obesas por nivel de estudios, mayores de 25 aos. 1992-2007
Hombres
1992199720022007
RRRR_LIRR_LSRRRR_LIRR_LSRRRR_LIRR_LSRRRR_LIRR_LS
Hasta primarios3.11.546.241.671.092.571.51.141.961.2911.68
Secundarios bs.1.730.793.771.831.122.981.51.1221.20.91.6
Secundarios sup.2.080.984.420.960.581.591.090.811.471.140.881.48
Mujeres
1992199720022007
RRRR_LIRR_LSRRRR_LIRR_LSRRRR_LIRR_LSRRRR_LIRR_LS
Hasta primarios13.32.6267.593.781.97.52.361.63.472.291.613.27
Secundarios bs.7.521.4538.932.351.15.011.641.072.511.851.282.67
Secundarios sup.3.570.6120.921.370.613.11.250.791.981.420.992.03
Indice Relativo de Desigualdad de obesidad por clase social (5gr), 1992-2007
HombresMujeres
RRRR_LIRR_LSRRRR_LIRR_LS
19920.820.4571.4632.441.4154.197
19971.470.9112.3583.552.1115.976
20021.320.9471.8411.661.1812.337
20071.080.7911.471.871.3542.579
Indice Relativo de Desigualdad de obesidad por clase social (manual/no manual), 1992-2007
HombresMujeres
RRRR_LIRR_LSRRRR_LIRR_LS
19920.680.3531.3032.541.2455.172
19971.821.0283.2194.882.4279.823
20021.280.8811.8611.831.2182.758
20071.060.7561.4932.451.6583.633
Indice Relativo de Desigualdad de obesidad por nivel de estudios, 1992-2007
VarnMujer
RRRR_LIRR_LSRRRR_LIRR_LS
19923.6141.7047.66610.593.92528.57
19972.3841.3294.2767.2393.1316.74
20021.8771.2952.7213.6782.1916.174
20071.3920.9981.9423.0351.9344.765
Evolucin IRDs por clase social y nivel de estudios.
Clase socialHombres19920.820.461.46
19971.470.912.36
20021.320.951.84
20071.080.791.47
Mujeres19922.441.424.20
19973.552.115.98
20021.661.182.34
20071.871.352.58
Nivel de estudiosHombres19923.6141.7047.666
19972.3841.3294.276
20021.8771.2952.721
20071.3920.9981.942
Mujeres199210.593.92528.57
19977.2393.1316.74
20023.6782.1916.174
20073.0351.9344.765
PREVALENCIAS ATRIBUIBLES
Clasefam
HombreMujer
prev100prevatrib100prev brutaprev100prevatrib100prev bruta
19927.541.897.58.635.878.6
19979.854.889.89.26.149.2
200210.331.6510.39.433.139.5
200713.271.8913.311.765.4411.8
HombresMujeres
19921997200220071992199720022007
No atribuible5.64.98.711.42.83.16.36.3
Atribuible1.94.91.61.95.86.13.25.5
Total7.59.810.313.38.69.29.511.8
Niv2
HombreMujer
prev100prevatrib100Prev brutaprev100prevatrib100prev bruta
19928.995.1910.299.2710.3
199711.423.211.410.436.7310.4
200211.692.5811.710.624.9910.6
200714.422.1314.412.75.6312.7
HombresMujeres
19921997200220071992199720022007
No atribuible3.98.29.112.31.03.75.67.1
Atribuible5.13.22.62.19.36.75.05.6
total911.411.714.410.310.410.612.7
Obesidad
00
00
00
00
Hombres
Mujeres
%
Sobrepeso
Prevalencias estandarizadas de sobrepeso, por sexo y clase social, 1992-07
1992199720022007
Hombres53.251.75656.2
Mujeres37.33536.137.7
Prevalencias estandarizadas de sobrepeso, por sexo y clase social, 1992-07
HombresMujeres
19921997200220071992199720022007
Grupo I(alta)54.746.755.250.420.123.928.929.6
Grupo II53.549.857.456.935.92926.732
Grupo III54.552.458.558.834.831.436.439.1
Grupo IV53.753.657.257.737.83737.940.9
Grupo V(baja)52.452.251.75343.140.941.239.5
Prevalencias estandarizadas de sobrepeso, por sexo y clase social, 1992-07
HombresMujeres
19921997200220071992199720022007
No manuales53.549.256.655.131.228.731.633.3
Manuales53.253.155.656.940.138.638.740.7
Prevalencias estandarizadas de sobrepeso, por sexo y nivel de estudios, 1992-07
HombresMujeres
19921997200220071992199720022007
Universitarios49.55155.648.816.224.323.229.6
Secundarios sup.53.851.954.35833.230.730.333
Secundarios bs.5150.857.260.331.635.238.940.1
Hasta primarios60.251.258.156.344.646.749.447.7
Prevalencias estandarizadas de sobrepeso, por sexo y nivel de estudios, 1992-07
HombresMujeres
19921997200220071992199720022007
Secundarios sup. y univers.50.547.854.654.324.42626.731.6
Hasta secundarios bs.5754.457.359.140.241.242.643.8
No manuales
Manuales
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Universitarios
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Hoja3
Hombres
1992199720022007
RRRR_LIRR_LSRRRR_LIRR_LSRRRR_LIRR_LSRRRR_LIRR_LS
Hasta primarios3.11.546.241.671.092.571.51.141.961.2911.68
Secundarios bs.1.730.793.771.831.122.981.51.1221.20.91.6
Secundarios sup.2.080.984.420.960.581.591.090.811.471.140.881.48
Grupo I(alta)
Grupo II
Grupo III
Grupo IV
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No manuales
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Hasta secundarios bs.
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Factores determinantes de la saludFuente: Dalhgren G, Whitehead M 1991
El Dpto de Sanidad ha sido sensible al inters y evidencias crecientes sobre los determinantes sociales de la salud. Algo que era evidente ya en el siglo XIX y anteriores, y que ha resurgido con fuerza a finales del siglo XX.
De hecho, incorpor ese marco conceptual al definir su plan de salud 2002-2010
Este modelo amplia la visin del modelo biomdico, centrado en los factores genticos y biolgicos individuales (que a veces considera los estilos de vida) a los determinantes sociales de la salud. Tal como muestra el grfico, los diversos factores se entienden como capas de influencia concntricas, desde fuera adentro. Las condiciones socioeconmicas y ambientales generales influyen en el acceso a los servicios y recursos bsicos, que a su vez inluyen en el apoyo social y comunitaria, los estilos de vida, y finalmente en los factores personales y familiares.
Desigualdades (inequidades) sociales en salud: diferencias sistemticas en la salud ( o en sus determinantes sociales) entre grupos sociales que tienen distintos niveles de ventaja/desventaja (jerarqua social) (Braveman, Gruskin)
las distintas oportunidades y recursos relacionados con la salud que tienen las personas en funcin de su clase social, gnero, territorio o etnia.
Marco conceptual de los determinantes de las desigualdades sociales en salud. Comisin para reducir las Desigualdades en Salud en Espaa, 2010. Basado en Solar e Irwin y Navarro.
Los determinantes sociales de la salud: una nueva visin de las polticas de salud
Sociedad y Salud: Dnde estamos ahora?Determinantes Sociales de la SaludSalud y Enfermedad IndividualEstilos de Vida IndividualesAdaptado de Dennis Raphael
Ahora bien, qu respuesta estamos dando a la salud, teniendo en cuenta lo dicho hasta ahora?
... En la mayora de los pases industrializados, despus de una primera etapa, en la posguerra 2 mundial, centrada la salud y los factores biolgicos individuales..., pasamos a partir de los 80 a poner el acento en los estilos de vida individuales...En los 90 est ganando fuerza la consideracin de los determinantes sociales de la salud en las intervenciones...y de ah surge la EIS...
Polticas para reducir las desigualdades sociales en saludSalud y equidad en salud en todas las polticas (CDSS, OMS)Distribucin del poder, la riqueza y los recursosCondiciones de vida y de trabajoEntornos saludables
El papel de los sistemas de salud
Informacin, investigacin y docencia
Salud en Todas las Polticas (SeTP)1986: Carta de OttawaDeterminantes individuales -> Determinantes socialesHacer las opciones saludables las ms fcilesPoltica pblicas saludables
2006: Presidencia finlandesa de la EUVisin bidireccional
Ganar-ganar
Papel de la EIS
El papel del sistema de salud
Proporcin (%) de mujeres de 50-64 aos que se han hecho una mamografa en los tres aos previos
Fuente: Encuesta de Salud de la CAPVClase social
Diferencias de gnero en el tratamiento de revascularizacin precoz en el IAM
Fuente: Aldasoro E et al. Med Clin 2007;128:81-5
Diferencias de gnero en el tratamiento de revascularizacin precoz en el IAMmujereshombresRiesgos relativos ajustados por edad segn clase social. CAPV, 2000 Fuente: Aldasoro E et al. 2010
Grfico6
1.122.321.61
0.861.791.25
0.831.781.21
0.811.771.19
Hoja1
Modelo a para mujeres:
re= edad4, diabetes, killip(3,4), hipertensin, sintomas
sseRRI.C. 95%Pr > ChiSq
11.88(1.242.87)0.0032
21.45(0.932.26)0.0969
31.33(0.852.09)0.2087
41.42(0.892.28)0.1434
51.00(1.001.00),
liluRR
11.236872.871.88
20.934642.261.45
30.851012.091.33
40.887312.281.42
11.001.00
Modelo a para hombres:
re= edad4, diabetes, killip(3,4), hipertensin, sintomas
sseRRI.C. 95%Pr > ChiSq
11.13(0.961.34)0.1505
20.87(0.721.04)0.1308
30.88(0.731.06)0.168
40.99(0.821.19)0.8926
51.00(1.001.00),
Modelo b mujeres:
re= edad4, diabetes, killip(3,4), hipertensin, sintomas, demora
EdadRRI.C. 95%Pr > ChiSq
11.30(0.871.92)0.20
21.15(0.771.71)0.50
31.14(0.761.71)0.52
41.10(0.721.69)0.65
51.00(1.001.00),
liluRR
0.873041.921.30
0.769661.711.15
0.761961.711.14
0.721321.691.10
11.001.00
Modelo b hombres:
re= edad4, diabetes, killip(3,4), hipertensin, sintomas, demora
EdadRRI.C. 95%Pr > ChiSq
11.08(0.931.25)0.29
20.87(0.741.03)0.10
30.93(0.791.09)0.36
41.03(0.881.20)0.75
51.00(1.001.00),
Hoja1
0.934591.251921.08168
0.741561.027880.87306
0.788471.090.92705
0.879721.195291.02544
Hoja2
Modelo ajustado solo por edad a para mujeres:
re= edad4
sseRRI.C. 95%Pr > ChiSq
11.61(1.122.32)0.0032
21.25(0.861.79)0.0969
31.21(0.831.78)0.2087
41.19(0.811.77)0.1434
51.00(1.001.00),
liluRR
11.122.321.61
20.861.791.25
30.831.781.21
40.811.771.19
11.001.00
Modelo ajustado solo por edad para hombres:
re= edad4
sseRRI.C. 95%Pr > ChiSq
11.13(0.961.34)0.1505
20.87(0.721.04)0.1308
30.88(0.731.06)0.168
40.99(0.821.19)0.8926
51.00(1.001.00),
1.23687
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1.88382
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1.45407
0.85101
2.09285
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2.27861
1.42192
0.87304
1.9231
1.29574
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1.70969
1.14712
0.76196
1.71117
1.14186
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1.68547
1.10262
0.95582
1.34184
1.1325
0.72214
1.04302
0.86788
0.72768
1.05692
0.87699
0.82186
1.18638
0.98744
Hoja2
Hoja3
0.95582
1.34184
1.1325
0.72214
1.04302
0.86788
0.72768
1.05692
0.87699
0.82186
1.18638
0.98744
Grfico15
11.431.2
0.771.120.92
0.771.130.93
0.831.210.98744
Hoja1
Modelo a para mujeres:
re= edad4, diabetes, killip(3,4), hipertensin, sintomas
sseRRI.C. 95%Pr > ChiSq
11.88(1.242.87)0.0032
21.45(0.932.26)0.0969
31.33(0.852.09)0.2087
41.42(0.892.28)0.1434
51.00(1.001.00),
liluRR
11.236872.871.88
20.934642.261.45
30.851012.091.33
40.887312.281.42
11.001.00
Modelo a para hombres:
re= edad4, diabetes, killip(3,4), hipertensin, sintomas
sseRRI.C. 95%Pr > ChiSq
11.13(0.961.34)0.1505
20.87(0.721.04)0.1308
30.88(0.731.06)0.168
40.99(0.821.19)0.8926
51.00(1.001.00),
Modelo b mujeres:
re= edad4, diabetes, killip(3,4), hipertensin, sintomas, demora
EdadRRI.C. 95%Pr > ChiSq
11.30(0.871.92)0.20
21.15(0.771.71)0.50
31.14(0.761.71)0.52
41.10(0.721.69)0.65
51.00(1.001.00),
liluRR
0.873041.921.30
0.769661.711.15
0.761961.711.14
0.721321.691.10
11.001.00
Modelo b hombres:
re= edad4, diabetes, killip(3,4), hipertensin, sintomas, demora
EdadRRI.C. 95%Pr > ChiSq
11.08(0.931.25)0.29
20.87(0.741.03)0.10
30.93(0.791.09)0.36
41.03(0.881.20)0.75
51.00(1.001.00),
Hoja1
0.934591.251921.08168
0.741561.027880.87306
0.788471.090.92705
0.879721.195291.02544
Hoja2
Modelo ajustado solo por edad a para mujeres:
re= edad4
sseRRI.C. 95%Pr > ChiSq
11.61(1.122.32)0.0032
21.25(0.861.79)0.0969
31.21(0.831.78)0.2087
41.19(0.811.77)0.1434
51.00(1.001.00),
liluRR
11.122.321.61
20.861.791.25
30.831.781.21
40.811.771.19
11.001.00
Modelo ajustado solo por edad para hombres:
re= edad4
sseRRI.C. 95%Pr > ChiSq
11.20(1.001.43)0.1505
20.92(0.771.12)0.1308
30.93(0.771.13)0.168
40.99(0.831.21)0.8926
51.00(1.001.00),
1.23687
2.86914
1.88382
0.93464
2.26218
1.45407
0.85101
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0.88731
2.27861
1.42192
0.87304
1.9231
1.29574
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0.95582
1.34184
1.1325
0.72214
1.04302
0.86788
0.72768
1.05692
0.87699
0.82186
1.18638
0.98744
Hoja2
Hoja3
Control deficiente de la diabetes tipo 2 segn nivel socio-econmico del rea de residencia. CAPV, 2000(OR y IC 95% ajustado por edad y duracin de la enfermedad)LDL > 100 mg/dlHbA1c >6.5%Indice de privacinFuente: Larraaga M et al. Diabetic Medicine 2005;22:1047-53.
Desigualdades socioeconmicas en la prevalencia de complicaciones crnicas. CAPV, 2000(OR y IC 95% ajustado por edad, sexo, duracin de la enfermedad y factores de riesgo asociados)Complicaciones crnicasFuente: Larraaga M et al. Diabetic Medicine 2005;22:1047-53.
ServicioMedida de necesidadEquidadMayor atencin a mayor necesidad
ServicioMedida de necesidadLey de atencin inversa(Julian T Hart. Lancet 1971)Menor atencin a mayor necesidad
Si bien el sistema sanitario, en pases como el nuestro con un sistema de cobertura casi universal financiado por impuestos, tiene un papel de mitigar y reparar el efecto de otros determinantes, tambin en s mismo el sistema sanitario puede ser un generador de desigualdades en salud.
La ley de atencin inversa formulada por JT Hart (mdico general ingls), lo que hace que en muchos casos las intervenciones que no consideran las necesidades distintas de los grupos sociales puedan aumentar las desigualdades.
El papel de los sistemas de saludPromover la perspectiva multisectorialHacer frente a la ley de atencin inversa (Julian T Hart. Lancet 1971)Fortalecer el autocuidado y los cuidados informalesAccesibilidadAsignacin de recursosAtencin adecuada a las necesidades y de calidadFortalecer el sistema de atencin primaria de saludDisminuir las consecuencias (sociales, econmicas y de salud) de la enfermedadConocer (monitorizacin e Investigacin) e innovar
Fuentes: Dahlgren G, Whitehead M, 2006; Gilson L, Infante A, et al. 2007
Medidas para evitar la ley de atencin inversaPromocin de polticas fiscales que aseguren la financiacin pblicaAccesibilidadMantenimiento del sistema pblico de prepago y disminucin del copago (farmacia, etc.)Servicios de bajo umbralBarreras culturales, idioma, etc.Asignacin de recursos acorde a las necesidadesAtencin adecuada a las necesidadesEquidad en la calidad
ConclusionesGran relevancia de las desigualdades sociales en salud y en la atencin sanitariaEs necesario monitorizar de forma sistemtica las desigualdades sociales en salud y en la atencin sanitariaNecesidad de polticas para reducirlasSalud en Todas las PolticasPolticas dirigidas a los determinantes estructurales, condiciones de vida, condiciones de trabajo y conductasAtencin sanitaria: Contrarrestar la ley de atencin inversaMonitorizacin e investigacin
La clave para lograr la salud para todos es situar a los ltimos los primeros
Dahlgren G, Whitehead M. Levelling up (part 2). WHO Regional Office for Europe, Copenhagen, 2006.
Eskerrik asko!
Muchas gracias!
Intervenciones sobre las desigualdades sociales en saludPosicin socialFactor de riesgoSalud / enfermedadConsecuencias econmicas y socialesContexto social
Polticas sociales y
sanitariasExposicin diferencialVulnerabilidad diferencialDiferencias en lasconsecuenciasEstratificacin socialFuente: Diderichsen F. 2001Mayor estratificacin social
Intervenciones sobre las desigualdades sociales en saludPosicin socialFactor de riesgoSalud / enfermedadConsecuencias econmicas y socialesContexto social
Polticas sociales y
sanitariasExposicin diferencialVulnerabilidad diferencialDiferencias en lasconsecueniciasEstratificacin socialReduccin de la estratificacin socialReduccin de la exposicinReduccin de la vulnerabilidadReduccin de la consecuencias socialese econmicasMayor estratificacin socialFuente: Diderichsen F. 2001
2004: Publicacin primera gua en castellano para la EIS2006-2007: EIS en el mbito municipal: PRI de UBC2007-2009: EIS en el mbito autonmico: cribado de las actuaciones de la administracin autonmica vasco2008-2010: EIS de plan urbano del espacio liberado por el soterramiento del ferrocarril en Vitoria-Gasteiz y la estacin intermodal2010: Talleres de formacin: Departamento de Sanidad (80 tcnicos), Ayuntamiento de Vitoria-Gasteiz, Ayuntamiento de Bilbao
La EIS en Euskadi: Qu hemos hecho?
Proyectos EISEIS del proyecto de regeneracin urbana del rea portuaria de Pasaia (Gipuzkoa)Evaluacin del impacto en la equidad en salud del Centro de Servicios Sanitarios Multicanal-OsareanMetodologa integrada entre la EIS y la EIA (Evaluacin del Impacto Ambiental)
Normativa: Anteproyecto de la Ley de Salud Pblica de Euskadi
Organizativo: Creacin de redesEquipo para el desarrollo de la estrategia de EIS en el Departamento de Sanidad y Consumo y el Gobierno VascoPrograma de desarrollo de la EIS en Bizkaia
Formacin: Programa de formacin de formadores
Organizacin de la XI Conferencia Internacional de EIS Granada 14-15 de abril 2011
Impulso de la Asociacin Espaola de Evaluacin de Impacto en Salud
La EIS en Euskadi: Qu estamos haciendo?
Ms informacin
Amaia Bacigalupe de la Hera, Unai Martn Roncero. Desigualdades sociales en la salud de la poblacin de la Comunidad Autnoma Del Pas Vasco
http://www.ararteko.net/RecursosWeb/DOCUMENTOS/1/1_701_3.pdf
Comisin de determinantes sociales de la salud de la OMS http://www.who.int/social_determinants/en/index.html
Curso Desigualades sociales en salud http://weblogs.madrimasd.org/salud_publica/archive/2007/09/02/73141.aspx
Encuesta de Salud de la CAPV http://www.osanet.euskadi.net/r85-publ01/es/contenidos/informacion/encuesta_salud_2007/es_es07/encuesta_salud_2007.html
Desigualdades sociales en la mortalidad: Mortalidad y posicin socioeconmica en la CAPV, 1996-2001 http://www.osanet.euskadi.net/r85-publ01/es/contenidos/informacion/publicaciones_informes_estudio/es_pub/adjuntos/desigualdadesSocialesMortalidad.pdf
Atlas de mortalidad en ciudades de Espaa (1996-2003) http://www.osanet.euskadi.net/r85-publ01/es/contenidos/informacion/publicaciones_informes_estudio/es_pub/adjuntos/atlasMortalidadEspania.pdf
Agradecimientos: Eusko ikaskuntza y Unai Martin
Contenido refleja el trabajo de un equipo
Desigualdades en salud entre pases
Descripcin de la figura
Factores que influyen:Nivel de y Distribucin de la Riqueza-pobrezaOtros factores.Desigualdades dentro un pas
Incluso dentro de una ciudad cada parada, perdemos un ao de esperanza de vida
Diferencias de ms de 20 aos entre hombres de diferentes reas de Glasgow. En esas res pobres de Glasgow tienen una esperanza de vida menor a la de la India
Brecha de 20 aos entre negros pobres y blancos ricos al principio y al final del metro de Washington DC (Downtown to Montgomery County Maryland)
En la CAPV, diferncias de 9,6 aos en los hombresEl fenmeno del gradiente
Impacto en las polticas para reducir las desigualdades
Aumento de 8,7 aos en los hombres y de 8,6 aos en las mujeresLas diferencias en la esperanza de vida:
Varones: 5,4 aosMujeres: 3,7 aos
Brecha y gradientePara ilustrar la importancia de las desigualdades sociales en la salud, sirva esta diapositiva que muestra la mortalidad atribuible a las desigualdades segn la posicin socioeconmica individual. Los resultados se refieren a la consideracin de cada variable de forma aislada, sin tener en cuenta el efecto de las otras variables.
Se trata de las defunciones que se hubieran evitado si todas las personas hubieran tenido la mortalidad de las de la categora ms favorecida.La mortalidad atribuible al nivel de instruccin es superior a la atribuible al factor de riesgo individual ms importante, el consumo de tabaco.
En ambos sexos, la magnitud fue mayor para el nivel de educacin, seguido del confort de la vivienda. En ambos casos, en los varones superaba al 15% de las defunciones. En las mujeres, era cercana al 15% para la educacin y al 10% para la vivienda. El desempleo tuvo tambin un efecto considerable sobre la mortalidad de las personas de 20 a 64 aos (13 y 9% para los varones y las mujeres respectivamente). Finalmente, para el grupo socioeconmico, la mortalidad atribuible en los varones fue mayor al 10%, pero menor del 5% para las mujeres.
Las desigualdades socioeconmicas tambin se expresan dentro de cada pais, incluso desde el nacimiento...En lal CAPV los indicadores de salud perinatal...
El Dpto de Sanidad ha sido sensible al inters y evidencias crecientes sobre los determinantes sociales de la salud. Algo que era evidente ya en el siglo XIX y anteriores, y que ha resurgido con fuerza a finales del siglo XX.
De hecho, incorpor ese marco conceptual al definir su plan de salud 2002-2010
Este modelo amplia la visin del modelo biomdico, centrado en los factores genticos y biolgicos individuales (que a veces considera los estilos de vida) a los determinantes sociales de la salud. Tal como muestra el grfico, los diversos factores se entienden como capas de influencia concntricas, desde fuera adentro. Las condiciones socioeconmicas y ambientales generales influyen en el acceso a los servicios y recursos bsicos, que a su vez inluyen en el apoyo social y comunitaria, los estilos de vida, y finalmente en los factores personales y familiares.
Desigualdades (inequidades) sociales en salud: diferencias sistemticas en la salud ( o en sus determinantes sociales) entre grupos sociales que tienen distintos niveles de ventaja/desventaja (jerarqua social) (Braveman, Gruskin)
las distintas oportunidades y recursos relacionados con la salud que tienen las personas en funcin de su clase social, gnero, territorio o etnia. Ahora bien, qu respuesta estamos dando a la salud, teniendo en cuenta lo dicho hasta ahora?
... En la mayora de los pases industrializados, despus de una primera etapa, en la posguerra 2 mundial, centrada la salud y los factores biolgicos individuales..., pasamos a partir de los 80 a poner el acento en los estilos de vida individuales...En los 90 est ganando fuerza la consideracin de los determinantes sociales de la salud en las intervenciones...y de ah surge la EIS...
Si bien el sistema sanitario, en pases como el nuestro con un sistema de cobertura casi universal financiado por impuestos, tiene un papel de mitigar y reparar el efecto de otros determinantes, tambin en s mismo el sistema sanitario puede ser un generador de desigualdades en salud.
La ley de atencin inversa formulada por JT Hart (mdico general ingls), lo que hace que en muchos casos las intervenciones que no consideran las necesidades distintas de los grupos sociales puedan aumentar las desigualdades.
50
55
60
65
Sin
estudios
PrimariaSecundaria,
Profesional
Superior
Nivel de estudios
Aos
Mujeres
Hombres
0
0,5
1
1,5
2
2,5
1234
-500
0
500
1000
1500
2000
2500
FINSWENORDENENGBELSWZFRATURBARMADBSQSLOHUNCZRPOLLITESTEUR
Tasas por 100.000
Otras causas
Causas externas
Cardiovaculares
Cncer
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
FINSWENORDENENGBELSWZFRATURBARMADBSQSLOHUNCZRPOLLITESTEUR
Tasas por 100.000
Otras causas
Causas externas
Cardiovaculares
Cncer
0
0,5
1
1,5
2
2,5
1234
0
20
40
60
80
100
1992199720022007
%
I (alto)
II
III
IV
V (bajo)
0
5
10
15
20
19921997200220071992199720022007
HombresMujeres
%
UniversitariosSecundarios sup.Secundarios bs.Hasta primarios
0
5
10
15
20
25
30
35
1234567891011121314151617
Menos cualificadosAdministrativosProf. y ejecutivosAltos cargos
4
6
8
10
12345
%
(1 representa la zona ms rica y 5 la ms pobre)
Indicede privacin
Bajo peso al nacimiento (< 2.500g)
8,40
8,50
8,60
8,70
12345
Media
(1 representa la zona ms rica y 5 la ms pobre)
Indicede privacin
Indice Apgarpromedio al minuto
3100
3150
3200
3250
3300
12345
Gramos
(1 representa la zona ms rica y 5 la ms pobre)
Indicede privacin
Peso medio al nacimiento
0510152025
Tabaco
Grupo
socioeconmico
Desempleo
Confort de la
vivienda
Nivel de
instruccin
%
MujeresHombres
0
5
10
15
20
25
30
199720022007
%
I (alto)IIIIIIVV (bajo)
0
5
10
15
20
25
30
199720022007
%
I (alto)IIIIIIVV (bajo)
0
1
2
3
IIIIIIIVV
OR
0
1
2
3
IIIIIIIVV
OR
0
1
2
MacroangNeuropat.RetinopatNefropat.
OR
66
70
74
78
Trabaja y
Labores
Hogar
Trabaja y
L.H. casi
nunca
Labores
Hogar
exclusiv.
Indice de salud mental
Grupo I-II
Grupo III
Grupo IV-V
60
65
70
75
80
85
90
197519791983198719911995199920032007
Hombres
Mujeres