Patología laboral del hombro
LESIÓN DE SLAPLESIONES DEL TENDÓN
BICIPITAL
Dr. X. Gómez BonsfillsDr. X. Cardona Morera de la Vall
Dr. A. Lázaro AmorósDra. R. Unzurrunzaga Iturbe
MC-MUTUAL. BARCELONA
Labrum
• Fibrocartílago rico en fibras de elastina• Mecanoreceptores, terminaciones libres• Reparte la carga• Estabiliza la articulación, incrementando un
25 % la profundidad de la glena• Sirve de inserción a los ligamentos• Sirve de inserción al TPLB
TPLB
• El TPSB se originaen el tubérculosupraglenoideo y la parte más alta del labrum (posición 12 h.)
• Algunas veces suorigen es solo labral
• Limita la RE con el hombro en ABD /RE máxima
• Estudios cadavéricos han demostrado quelas lesiones aisladas del labrum superior no incrementan la inestabilidad
• La inestabilidad se desarrolla cuando estaslesiones se combinan con las de la insercióndel tendón bicipital
Pagnani, 1995
TPLB
SLAP
S. - SuperiorL. - LabrumA. - AnteriorP. - Posterior(Andrews, 1985)(Snyder, 1990)
Prevalencia
• 6% de los hombros artroscopiados(Snyder et al, 1995)
• Entre 4-8 % de los hombros dolorosos(Speed, 2005)
• Hombro: Articulación menos constreñida• Estabilizadores estáticos:
– Congruencia articular – Labrum glenoideo– Presión negativa intra-articular– Cápsula y ligamentos
• Estabilizadores dinámicos: tendones, musculatura y propiocepción
Vangsness, 1995
Biomecánica
• En lanzadores (ABD / ER), el labrum superior es comprimido y lesionado porel manguito y el troquíter (impingement interno)
• Este mecanismo y las lesiones SLAP ocasionan microinestabilidad anterior
Biomecánica
• Lesión de SLAP se puede extender al tendón del bíceps (TPLB)
• Bíceps provee estabilidad anterior en ABD / RE
• Lesión de SLAP extendida a TPLB incrementa la tensión del LGHI y con ello la inestabilidad anterior en ABD / RE
Biomecánica
Snyder 1990
Clasificación
Snyder 1995
I. (21%)
II. (55%)
III. (9%)
IV. (10%)
Tipos I-IV
Morgan 1998
Variantes tipo II
Tipos V-VII
Maffet 1995
Tipo V: Extensión hacia la parte másantero-inferior del labrum (tipo II + Bankart)Tipo VI: Colgajo labral superior Tipo VII : Extensión hacia la cápsula /LGHM
Tipos VIII-X
Nord & Ryu 2004
Tipo VIII: Extensión posterior hasta las 6 h. Tipo IX: Extensión circunferencialTipo X: Extensión posterior (tipo II + Bankart invertido)
Anatomía Foramen Buford complex Buford + normal sublabral cord-like MGHL foramen
Variantes normales
Variantes normales
• Impacto repetido del labrum superior e inserción TPLB (EXT / ABD / RE) por el manguito y troquíter (microtraumatismo, impingement interno) (Walch, 1992)
• Tensiones repetidas en TPLB en lanzadores(fase final cocking / fase de desaceleración),tracción brusca bíceps
(Andrews, 1985) (Maffet, 1995)
Mecanismo lesional
• Levantamiento objetos pesados: 16-22%• Inicio insidioso: 3-14%• Asociado actividades o deportes por encima
de la cabeza: 12-25%• Trauma directo sobre labrum superior e
inserción TPLB por caída: 31%(Snyder, 1995) (Handelberg, 1998)
Mecanismo lesional
• Mecanismo de peel-back• En posición extrema de ABER (cocking fase)
se lesiona el SLAP posterior• Esta porción labral se despega, se estira y
medializa(Burkhart, 1998)
Mecanismo lesional
• Lesión aguda: Tracción violenta o compresión por caída con el brazo extendido
• Lesión crónica: Lanzadores, deporte de raqueta, cargadores de peso
• Sintomatología: Dolor, sensación de bloqueo, resalte, chasquido
Diagnóstico (historia)
• Crujidos o resaltes al movilizar• Dolor en extensión del hombro• Test de compresión activa. O’Brien• Crank test de compresión / rotación. Liu • Test palm up. Speed• Test de compresión-deslizamiento. Hawkins• Test de compresión pasiva. Kim 2007• Test de supinación / RE resistida. Myers 2005
Diagnóstico (exploración)
Test de O'Brien (compresión activa)
Paciente con hombro a 90° de flexión, 10° de aducción, y R.I. máxima, con codo extendido.Se solicita elevación resistida que evoca dolor en región bicipital. Calma en R.E. máxima
Diagnóstico (exploración)
Paciente con hombro a 120° de ABD.Se imprime carga axial contra la G/H.Las rotaciones (ext/int) provocan dolor, bloqueo o sensación de engancharse.
Diagnóstico (exploración)Crank test de Liu (compresión/rotación)
Paciente con hombro a 60° de flexión, supinaciónmàxima y codo extendido.Se solicita elevación hombro resistida.Dolor en región bicipital, traduce SLAP o TPLB.
Diagnóstico (exploración)Palm up test de Speed (elevación resistida)
Paciente con hombro a 30° de ABD.Se imprime carga axial contra la G/H.Los cajones (ant/post) provocan crujido o sensación de engancharse.
Diagnóstico (exploración)Test de Hawkins (compresión/deslizamiento)
Paciente con hombro a 30° de ABD.Se imprime carga axial contra la G/H y se extiende el hombro en RE.Provoca dolor, chasquido o bloqueo.
Diagnóstico (exploración)Test de Kim (compresión pasiva)
Paciente en decúbito supino con hombro a 90°de ABD y codo flexionado.Se solicita supinación + RE resistida.Dolor en región bicipital, por mecanismo de “peel back” del labrum.
Diagnóstico (exploración)Test de Myers (supinación / RE resistida)
Meserve B. et al, 2006, hace un metaanálisis de 3 test, mostrandolos siguientes valores de sensibilidad y especificidad:
Myers T. et al, 2005, analiza también el test de supinación y RE resistida y encuentra que es el test más eficaz de los 4.
TEST SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD
O’BRIEN 47-78 % 11-73 %
CRANK 13-58 % 56-83 %
SPEED 4-48 % 67-99 %
Diagnóstico (exploración)
• Papel de la subluxación• Bíceps frena la RE y traslación anterior en
posición de ABER• La creación de una lesión de SLAP
incrementa la tensión sobre LGHI, entre 102-120%
Rodosky, 1994
Diagnóstico (exploración)
• Descartar inestabilidad anterior• 70% casos crónicos tienen hiperlaxitud
anterior sin historia de luxación• Test de aprensión / recolocación• Test de Gagey / Test del sulcus• Examinar bajo anestesia si es preciso• No desbridar SLAP si es inestable
Diagnóstico (exploración)
Diagnóstico (pruebas imagen)
ESTUDIO PRUEBA SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD EFICACIA
Connell RM 98 89,5 95,7
Applegate Artro-RM 100 88 92
Bencardino Artro-RM 89 91 90
Waldt Artro-RM 82 98 94
Jee Artro-RM 92 82 85
Dinauer RM 85 75 83
Herold RM 73 85 77
Dabra & cols, 2008, revisión de 7 estudios
Diagnóstico (pruebas imagen)
• 28% lesiones SLAP son aisladas• 72% se asocian a otras lesiones
– Lesión parcial manguito (29%)– Lesión completa manguito (22%)– Lesión Bankart (22%)(SLAP tipo V)– Condropatía degenerativa (10%)– Ganglión sublabral
(Snyder & cols, 1995)
Lesiones asociadas
Lesiones asociadas
Tratamiento
� Tratamiento conservador
� Habitualmente ineficaz, sobre todo sihay un componente de inestabilidadgleno-humeral o una rotura asociadadel manguito
� Indicaciones quirúrgicas
� Fracaso del tto. conservador� SLAP asociado a rotura manguito
completa o parcial (>50%)� SLAP con clara sintomatología
mecánica� SLAP con signos claros de
inestabilidad
Tratamiento
• Tipo I: Desbridamiento SLAP• 78% mejora del dolor al año• 63% mantiene mejora a 2 años• Sólo 45% retorno al mismo nivel deportivo a
2 añosBigliani, 1993
Tratamiento
Tratamiento
• Tipo II: Reinserción (gold standard)• 80% buen resultado. Yoneda, 1991• 100% buen resultado. Savoie, 1993• 66% buen resultado. Resch, 1993• 85% curación. Snyder, 1995
Tratamiento
• Tipo II: Reinserción (gold standard ??)• 40 % mejoría en > 37 años y en laborales.
Verma, 2007• 40 % curación en > 43 años. Katz, 2009• 20% retorno deporte con reinserción. (87%
con tenodesis). Boileau, 2009• 37 % retorno trabajo. Denard 2012
Tratamiento
Tratamiento
Tratamiento
• Tipo III: Resección del asa de cubo• Tipo IV: Reinserción inserción bíceps, o
tenodesis (si > 33 %: Snyder)
Tratamiento
�Anclajes con o sin nudos: resultadossimilares (Uggen & cols, 2009)
� Portal anterior lateralizado 5-10 mm, o portal Wilmington (ancla posterior) si dificultades de angulación desde delante
Tratamiento
• Movilización precoz tras resección o desbridamiento (Tipos I o III)
• Protección durante 4-6 semanas (Tipos II o IV)– Permitir pendulares (2ª semana)– Evitar RE y estiramientos del bíceps
durante las 3-4 semanas
• No resistidos de bíceps en 3 meses
Rehabilitación
0-2 semana
• Restablecer arco completo indoloro
• Progresiva funcionalización
• Tto. dolor e inflamación
3-6 semana
• Recuperación fuerza
• Recuperación control neuromuscular
6-9 semana
• Mejorar fuerza y resistencia
• Mejorar control neuromuscular
• Reinicio actividades habituales
(Tipos I o III)
Rehabilitación
1-4 semana
• Proteger la reparación
• Pasivos péndulo• No RE• No contracción
bíceps• Tto. dolor e
inflamación
5-14 semana
• Progresiva recuperación arco completo
• Progresiva funcionalización
• Iniciar la recuperación de la fuerza
14-20 semana
• Mantener arco completo
• Mejorar fuerza y resistencia
• Reinicio actividades habituales
(Tipos II o IV)
Rehabilitación
LESIONES TPLB• Pacientes de 40-60 años• Historia de problemas previos en hombro• Sobreuso del tendón• Rotura aguda (limitación por dolor, signo de
Popeye, pérdida de fuerza de flexión de hombro y codo, y de supinación)
Causas
• Inflamación, degeneración e impingement en zona de inserción y porción articular
• Carga excesiva o estrés brusco (levantarpeso)
• Rotura manguito
Causas
Habermeyer, 2004
Causas
Diagnóstico (exploración)
• Dolor a la palpación de la corredera• Pérdida de fuerza por dolor• Tests de impingment (Neer, Yokum, Hawkins)• Tests de inestabilidad bicipital (Speed,
Yergason, Ebinger)• Tests de insuficiencia del manguito
(frecuente asociación de lesiones)• ECO, RM
Diagnóstico (exploración)Test de Ebinger (flexión resistida supina)
Paciente en decúbito supino con hombro a 170°de ABD, RE y codo extendido. (posición de armar)Se solicita flexión resistida.Dolor en región bicipital
(69% sensibilidad, 80% especificidad). Al ser más específico, elimina los falsos positivos de los otros tests. Nivel evidencia II.(Ebinger y Habermeyer, 2006)
Tratamiento
• Conservador• Tenotomía• Tenodesis• Tratamiento lesiones asociadas
(descompresión subacromial, reparaciónmanguito)
Tenotomía
• Dolor mejora igual que tenodesis• Calambres: 16,6%• Signo de Popeye: 37%• Recomendación: > 50 años
Tenotomía
Tenodesis
• Dolor mejora igual que tenotomía• Signo de Popeye: 12% (tensión inadecuada
o aflojamiento implante)• Tornillos interferenciales mejor que anclajes,
tanto supra como subpectoral. Patzer, 2012• Recomendación: < 50 años
Tenodesis
Tenodesis
Tenodesis
Tenodesis en supraespinoso
Tto. lesiones asociadas
Muchas gracias