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Ley de la Administracin de Seguros de Salud de Puerto Rico
Ley Nm. 72 de 7 de septiembre de 1993, segn enmendada
(Contiene enmiendas incorporadas por las siguientes leyes:
Ley Nm. 1 de 8 de Enero de 1994
Ley Nm. 139 de 14 de Diciembre de 1994
Ley Nm.29 de 1 de Julio de 1997
Ley Nm. 83 de 13 de Junio de 1998
Ley Nm.88 de 24 de Mayo de 2000
Ley Nm. 107 de 22 de Junio de 2000
Ley Nm. 372 de 2 de Septiembre de 2000
Ley Nm. 462 de 29 de Diciembre de 2000
Ley Nm. 463 de 29 de Diciembre de 2000
Ley Nm. 12 de 11 de Abril de 2001
Ley Nm. 100 de 10 de Agosto de 2001
Ley Nm. 105 de 19 de Julio de 2002
Ley Nm. 64 de 4 de Enero de 2003
Ley Nm. 133 de 1 de Junio de 2003
Ley Nm. 334 de 29 de Diciembre de 2003
Ley Nm. 482 de 23 de septiembre de 2004
Ley Nm. 63 de 23 de agosto de 2005
Ley Nm. 27 de 23 de Enero de 2006
Ley Nm 236 de 3 de Noviembre de 2006
Ley Nm. 125 de 21 de Septiembre de 2007
Ley Nm. 78 de 2 de Junio de 2008
Ley Nm. 100 de 27 de Junio de 2008
Ley Nm. 267 de 13 de agosto de 2008
Ley Nm. 120 de 7 de Octubre de 2009
Ley Nm 127 de 19 de Octubre de 2009
Ley Nm 128 de 20 de Octubre de 2009
Ley Nm. 20 de 26 de Febrero de 2010
Ley Nm. 123 de 8 de Agosto de 2010
Ley Nm. 173 de 23 de Noviembre de 2010
Ley Nm. 197 de 15 de Diciembre de 2010
Ley Nm. 198 de 15 de Diciembre de 2010
Ley Nm. 227 de 30 de Diciembre de 2010
Ley Nm. 205 de 18 de Octubre de 2011)
Para crear la Administracin de Seguros de Salud de Puerto Rico; establecer su
organizacin, propsitos, deberes funciones; establecer seguros de servicios de salud;
y para asignar fondos.
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Decrtase por la Asamblea Legislativa de Puerto Rico:
ARTICULO I. TITULO
Seccin l. Ttulo. (24 L.P.R.A. 7001 nota)
Esta Ley se conocer como "Ley de la Administracin de Seguros de Salud de Puerto
Rico", ("ASES"), en adelante denominada "Administracin".
ARTCULO II. DECLARACIN DE INTENCIN LEGISLATIVA. (24 L.P.R.A.
7001)
Como parte de una reforma radical de los servicios de salud en Puerto Rico, se establece la
presente ley para crear la Administracin de Seguros de Salud de Puerto Rico. Se trata de una
corporacin pblica con plena capacidad para desarrollar las funciones que la ley le
encomienda.
La Administracin tendr la responsabilidad de implantar, administrar y negociar, mediante
contratos con aseguradores, y/u organizaciones de Servicios de Salud, segn definidas en la
Ley Nm. 113 de 2 de junio de 1976, segn enmendada, conocida como Ley de
Organizaciones de Servicios de Salud, incorporada en el Cdigo de Seguros de Puerto Rico
(Art. 19.020 et seq.), un sistema de seguros de salud que eventualmente le brinde a todos los
residentes de la Isla acceso a cuidados mdico hospitalarios de calidad, independientemente
de la condicin econmica y capacidad de pago de quien los requiera.
La poltica pblica de salud en Puerto Rico ha girado, desde principios de este siglo, en
torno a la visin de que el Gobierno tiene la responsabilidad de prestar directamente los
servicios de salud. Al amparo de esa poltica, se han desarrollado dos sistemas de salud
notablemente desiguales. En trminos generales, podemos afirmar que en Puerto Rico la
calidad de los cuidados de salud ha venido a depender preponderantemente de la capacidad
econmica de la persona para cubrir con recursos propios el costo de los mismos.
Dentro de ese esquema, al Departamento de Salud le ha correspondido la atencin del
sector mdico-indigente de nuestra poblacin. Las buenas intenciones de sus funcionarios no
han sido suficientes para cancelar los efectos adversos que, sobre la calidad de servicios del
Departamento, han tenido factores como los siguientes: la insuficiencia de los presupuestos;
el costo creciente de la tecnologa y los abastos mdicos; el gigantismo y centralismo
burocrticos; y la interferencia partidista con la gestin departamental.
Desde 1967, en Puerto Rico se han realizado ensayos de reforma en los servicios mdico-
hospitalarios del Departamento. Sin embargo, no se ha logrado estrechar una brecha que cada
da se abre ms entre la calidad de los servicios pblicos y los privados. Esta experiencia
constituye el trasfondo de la poltica pblica que pauta esta ley. Esta poltica pblica es la
siguiente: La Administracin gestionar, negociar y contratar con aseguradoras y
proveedores de servicios de salud, para proveer a sus beneficiarios, particularmente los
mdico-indigentes, servicios mdico-hospitalarios de calidad.
La Administracin tambin deber establecer mecanismos de control dirigidos a evitar un
alza injustificada en los costos de los servicios de salud y en las primas de los seguros.
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ARTCULO III. DEFINICIONES
Seccin 1. Trmino y Frases (24 L.P.R.A. 7002)
Para fines de esta ley, los siguientes trminos y frases tendrn el significado que se expone
a continuacin:
(a) Administracin: Administracin de Seguros de Salud de Puerto Rico.
(b) Alianzas de beneficiarios: Grupos de beneficiarios representados por la
Administracin en la negociacin de las cubiertas de beneficios del Plan de Salud que
stos necesiten. Componen estos grupos, beneficiarios del Departamento de Salud u otros
grupos que en el futuro puedan beneficiarse de las actividades de la Administracin.
(c) Aportacin patronal: Porcin del costo de la prima que es pagada por el patrono del
beneficiario.
(d) Aportacin: personal Porcin del costo de la prima que es pagada por el beneficiario.
(e) Asegurador: Entidad que asume el riesgo en forma contractual mediante el pago de
una prima, debidamente autorizada por el Comisionado de Seguros para hacer negocios
en Puerto Rico; o entidad con la cual la Administracin delega por razn de vnculo
contractual la adjudicacin de la procesabilidad del pago por servicios en aquellos
contratos entre la Administracin y proveedores participantes.
(f) Auditora interna fiscal Procedimiento establecido por la Administracin para
recopilar la informacin necesaria que corrobore que los servicios prestados a los
beneficiarios fueron provistos a base de criterios de necesidad y facturados
correctamente.
(g) Beneficiario de Medicare: Aquella persona elegible al Programa Federal de Medicare
y que adems cumple con los requisitos para ser beneficiario de la Administracin.
(h) Coaseguro: Participacin porcentual que tiene el beneficiario de cada prdida o
porcin del costo de recibir un servicio.
(i) Comisionado: Comisionado de Seguros de Puerto Rico.
(j) Cubierta de beneficios de salud: Todos los beneficios incluidos en un plan de salud
para los beneficiarios.
(k) Departamento: Departamento de Salud del Estado Libre Asociado de Puerto Rico.
(l) Director Ejecutivo: Director Ejecutivo de la Administracin de Seguros de Salud de
Puerto Rico.
(m) Emergencia: Se refiere a una condicin mdica que se manifiesta por sntomas
agudos de suficiente severidad, incluyendo dolor severo, donde una persona lega,
razonablemente prudente, que tenga un conocimiento promedio de salud y medicina,
pueda esperar que en la ausencia de accin mdica inmediata colocara la salud de la
persona en serio peligro, o resultara en una seria disfuncin de cualquier miembro u
rgano del cuerpo o con respecto a una mujer embarazada que est sufriendo
contracciones, que no haya suficiente tiempo para transferirla a otras instalaciones antes
del parto, o que transferirla representara una amenaza a la salud de la mujer o de la
criatura por nacer.
(n) Entidad: Cualquier organizacin con personalidad jurdica propia, organizada o
autorizada a hacer negocios de conformidad con las leyes de Puerto Rico.
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(o) Facilidades de salud: Aqullas definidas en la Ley Nm. 101 de 26 de Julio de 1965,
segn enmendada (24 L.P.R.A. 331 et seq.)
(p) Grupo mdico primario: Entidad con o sin fines de lucro, que agrupe o asocie
mdicos primarios.
(q) Grupo mdico de apoyo: Entidad con o sin fines de lucro, que agrupe o asocie
mdicos de apoyo.
(r) Grupo de proveedores: primarios Entidad con o sin fines de lucro, que agrupe o asocie
proveedores primarios.
(s) Junta de Directores: Junta de Directores de la Administracin de Seguros de Salud de
Puerto Rico.
(t) Ley: Ley de la Administracin de Seguros de Salud de Puerto Rico.
(u) Mdico de apoyo: Profesional proveedor participante que provee servicios
complementarios y de apoyo a los mdicos primarios. Para obtener beneficios de stos, el
beneficiario deber ser referido por el mdico primario. Se considerarn mdicos de
apoyo, los siguientes: cardilogos, endocrinlogos, neurlogos, psiquiatras,
oftalmlogos, radilogos nef