Ligadura endoscópica deVárices Esofágicas
Dr.C. Mirtha Infante VelázquezProfesora e Investigadora Auxiliar
I Jornada Provincial de GastroenterologíaHolguín 2008
Escenarios
Antes del sangrado:
PROFILAXIS PRIMARIA
Después del sangrado:
PROFILAXIS SECUNDARIA
Antes de la formación de varicesPROFILAXIS PREPRIMARIA
Tratamiento de la Hemorragia variceal:
Tratamiento del episodio agudo
HTPHTP
HTP: HTP: Fisiopatología Fisiopatología
Vasodilataciónesplácnica
Circulación colateral
Hepático Extrahepático
R
Q
Primera Hemorragia Variceal
Incidencia: 19-40% a 2 añosMortalidad: ± 30%
Resangrado Variceal
Incidencia: ± 60% al añoMortalidad: > 50%
Variz
El 90% de los cirróticos desarrollan várices en 10 años
Reuniones de expertos para el estudio de la hipertensión portal
Groningen, Holanda, 1986. Baveno, Italia, 1990 (Baveno I). Baveno, Italia, 1992 (Baveno II). Reston, USA, 1996. Stressa, Italia, 2000 (Baveno III). Baveno, Italia, 2005 (Baveno IV).
Profilaxis Preprimaria
Groszmann RJ. N Engl J Med. 2005;353:2254–2261.
Profilaxis Primaria
Realidades El riesgo de hemorragia aumenta con el
tamaño variceal, la presencia de signos rojos y el puntaje de Child.
¿A quién tratar ?¿A quién tratar ?Los factores de riesgo determinan la indicaciónLos factores de riesgo determinan la indicación
Indicación de profilaxis primaria: (a) Várices esofágicas medianas o grandes, (b) Várices pequeñas con signos rojos, (c) Várices pequeñas con hepatopatía avanzada (Child C)(d) Várices gástricas (por la severidad de la hemorragia)
Samada Suárez, M. Identificación de factores de riesgo de presencia de várices esofágicas en pacientes
con cirrosis hepática. Rev Cub Med Mil 2008. 37(1)
Opciones para la profilaxis primaria
1.1. Betabloqueadores.Betabloqueadores.2.2. Ligadura endoscópica de várices.Ligadura endoscópica de várices.3.3. TIPS TIPS4.4. Cirugía Cirugía5.5. Trasplante hepático.Trasplante hepático.6.6. EscleroterapiaEscleroterapia7.7. Monoterapia con Vasodilatadores Monoterapia con Vasodilatadores
Ventajas de los betabloqueadores
Actuan sobre las causas del sangrado. Tratan el conjunto de complicaciones de
la HTP (gastropatía, hiperdinamia) No invasivo, bajo costo. Poco dependiente del operador Los efectos colaterales son reversibles.
Desventajas
Ineficaces para alcanzar los objetivos de la profilaxis primaria: 30- 40%.
Astenia, broncoespasmo, impotencia, encefalopatía ?, hipotensión arterial: 30%
Contraindicaciónes: 7-15%
Ligadura Endoscópica
La Ligadura logra disminuir el riesgo de
sangrado.
Se debe completar la erradicación variceal.
Control y eventual re-tratamiento c/6
meses.
Menos complicaciones y menos mortalidad
que escleroterapia.
Propranolol y bandas en la prevención del primer episodio de sangrado
Propranolol y bandas: impacto sobre la mortalidad.
Ventajas de la ligadura endoscópica
La ligadura endoscópica con bandas (LEB) es efectiva en pacientes con várices grandes.
Eficacia ligeramente superior a betabloqueadores en prevención de sangrado, pero con mortalidad similar.
Desventajas
Costo mas elevado. Puede ser causa de sangrado. Los resultados dependen de la
habilidad del operador. Gran variabilidad de resultados Resultados no reproducidos Es cuestionada la calidad de algunos
ensayos.
Resumen de la profilaxis primaria:
Los beta bloqueadores no selectivos son el tratamiento de elección en la profilaxis primaria.
La ligadura endoscópico es una alternativa efectiva, particularmente aplicable a pacientes con intolerancia, contraindicaciones o ausencia de respuesta a betabloqueadores.
Profilaxis secundariaProfilaxis secundaria
Manejo del episodio agudoManejo del episodio agudo
Manejo del sangrado
Sangrado enpacientescon CH
que nuncahan recibidoprof. primaria
Fallo de ambas estrategias:
Sangrado enpacientes
con BB como prof. primaria
Sangrado enpacientes
con contra-Indicacioneso intolerancia
a BB.
Sangrado porGastropatíahipertensiva
BB + LBLB
LB: Ligadura con bandas, BB: betabloqueadores.
LB
BB
Cirugía
Consenso Baveno IV 2005.
Prevención del resangrado
Debido a que existe una probabilidad muy elevada de recidiva de la hemorragia en todos los pacientes que sangran, estos deben recibir alguna acción terapéutica para evitarlo.
Para prevenir el resangrado variceal se utilizan el tratamiento farmacológico con beta-bloqueadores y la ligadura endoscópica con bandas.
Reducción de la presión portal por -bloqueadores y resangrado variceal
La reducción de la presión portal (GPVH) por debajo de
12 mmHg o 20% del valor basal protege del
resangrado variceal
Medición de la presión portal
Brinda información pronóstica acerca del
riesgo de resangrado (Baveno IV)
Limitaciones de los -bloqueadores en la prevención del resangrado variceal
Solo 30-40 % de los pacientes reducen el
GPVH a valores de “ protección ”.
15 % de pacientes con contraindicaciones o
efectos adversos.
45 % de los pacientes presentan recidiva
hemorrágica
Tratamiento farmacológico de prevención de resangrado variceal
Los betabloqueadores son efectivos para la prevención del resangrado variceal. La combinación con 5MNI aumenta el efecto hipotensor portal y el número de respondedores. Los trabajos que han comparado betabloqueadores con betabloqueadores + 5MNI, han mostrado ventajas en la prevención del resangrado (en seguimiento adicional), sin mejoria de sobrevida
Ligadura vs Escleroterapia en la prevención del resangrado por varices esofágicas
LIGADURA: Resangrado variceal
Complicaciones
Mortalidad
Erradicación precoz con menor número de sesiones
Recurrencia variceal
Profilaxis secundaria: ligadura por bandas vs escleroterapia
Kravetz, D. J Clin Gastroenterol 2007;41, Supp. 3.
Profilaxis secundaria: betabloqueadores vs tratamiento
endoscópico
Kravetz, D. J Clin Gastroenterol 2007;41, Supp. 3.
Profilaxis secundaria: betabloqueadores más ligadura
endoscópica
Tratamiento de la profilaxis secundaria para
los pacientes con contraindicaciones o
intolerancia a los beta-bloqueadores
La ligadura es el tratamiento de
elección.
Consenso Baveno IV 2005.
Fármacos mas endoscopía en la prevención del resangrado variceal
Ventajas
Resangrado similar a respondedores a fármacos.
Podría evitar el control hemodinámico (?)
Desventajas
La mitad de los pacientes podrían recibir tratamiento
endoscópico sin necesitarlo.
Profilaxis secundaria de la hemorragia variceal
Los Beta-Bloqueadores (1a;A) y la ligadura
(1a;A) son los tratamientos de elección.
La combinación de Beta-Bloqueadores y
ligadura es probablemente el mejor tratamiento
(1b;A) pero se requieren más estudios.
Consenso Baveno IV 2005.
Paciente que sobrevive a hemorragia variceal
Ligadura endoscopica
( beta bloqueantes)
Fracaso
No resangrado
Beta bloqueantes( 5 MNI)
Mantener tratamiento
Fracaso No resangrado
Mantener tratamientoy control endoscopico
Alto riesgo quirúrgicoTIPSEvaluar trasplante hepático
Bajo riesgo quirúrgicoTIPSShunt ERD o PC H-graft
de Franchis. DDW 2007
PROFILAXIS SECUNDARIA DELSANGRAMIENTO DIGESTIVO ALTO DE ORÍGEN VARICEAL.
INFORME PRELIMINAR
OBJETIVOS
Evaluar la eficacia de la ligadura endoscópica con bandas elásticas en combinación con el Propranolol para prevenir el resangrado y disminuir la mortalidad en el paciente cirrótico con várices esofágicas.
GENERAL:
Objetivos Específicos
Caracterizar, desde el punto de vista clínico-endoscópico, al paciente cirrótico con várices esofágicas, que ha presentado episodios de SDA.
Identificar las complicaciones precoces y tardías relacionadas con el esquema terapéutico.
Identificar factores relacionados con la recurrencia, la aparición del resangrado y la mortalidad durante un período de seguimiento.
MÉTODOS
Estudio prospectivo, Estudio prospectivo, longitudinal y descriptivo. longitudinal y descriptivo.
Várices EsofágicasHistoria de sangrado
PROTOCOLOLigadura por bandas
Propranolol
Endoscopíacada 3 semanas
ObliteraciónVárices grado I
Endoscopía c/ 3 meseshasta completar 1 año RecurrenciaRecurrenciaResangrado
Cumple criteriosde inclusión.
MortalidadMortalidad
Análisis de Supervivencia
Estado inicial: fecha de realización de la primera sesión de ligadura.
Acontecimiento o suceso: resangrado. Tiempo transcurrido. Identificación de factores que la
modifican. Método del análisis actuarial (intervalos).
CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Pacientes con várices esofágicas grado III-IV (Clasificación de Paquet), con antecedentes de haber presentado episodio de sangramiento digestivo alto.
Ausencia de elementos clínicos que contraindiquen el uso de fármacos betabloqueadores.
Consentimiento informado.
PROPRANOLOL
Exclusión de las contraindicaciones. Electrocardiograma previo. Dosis inicial: 40 mg diarios. Esquema personalizado para cada
paciente. Frecuencia cardiaca hasta 55 latidos
por minuto.
PROCESAMIENTO ESTADÍSTICO
Estadística descriptiva.
Ji Cuadrado. Prueba T para variables
independientes. ANOVA.Análisis de supervivencia. Com
para
ció
n d
e
las v
ari
ab
les
Significación estadística: valor de p ≥ 0,05
ESTADO DE LA ENFERMEDAD
46%
43%
11%
Child A Child B Child C
ETIOLOGÍA
18%
47%
30%
5%
Enólica VHC VHB Otras
CLASIFICACIÓN ENDOSCÓPICA
65%
35%
Grado III Grado IV
COMPLICACIONES INMEDIATASLigadura por bandas
82%
18%
No Sí
COMPLICACIONES PRECOCESLigadura por bandas
0 2 4 6 8
Gastrop.Cong.
Sangrado
Vár. Fúndicas
Estenosis
EFECTOS INDESEABLESPropranolol
65%
35%
Sí No
FACTORES RELACIONADOS CON LA RECURRENCIA
¿Etiología?
¿Child?¿Child?
¿Tamaño de las ¿Tamaño de las várices?várices?
FACTORES RELACIONADOS CON EL RESANGRADO
¿Etiología¿Etiología??
¿Child?¿Child?
¿Tamaño de las ¿Tamaño de las várices?várices?
FACTORES RELACIONADOS CON LA MORTALIDAD
¿Etiología¿Etiología??
¿Child?¿Child?
¿Tamaño de las ¿Tamaño de las várices?várices?
CONCLUSIONES
La combinación de la ligadura con La combinación de la ligadura con bandas más el Propranolol en dosis bandas más el Propranolol en dosis ajustadas, de acuerdo con estos ajustadas, de acuerdo con estos resultados, parece ser altamente resultados, parece ser altamente efectiva en la profilaxis del efectiva en la profilaxis del sangramiento digestivo alto en sangramiento digestivo alto en pacientes con várices esofágicas, con pacientes con várices esofágicas, con un impacto positivo en la supervivencia. un impacto positivo en la supervivencia.
Remontaje de las bandas
Cost saving by reloading the multiband ligator in endoscopic
esophageal variceal ligation: A proposal for developing countries.
Abbas Z. World J Gastroenterol 2008 14(14): 2222-
2225
Muchas GraciasMuchas Gracias