Los organismos implicados Epidemiología
La enfermedad El diagnóstico
El control Recomendaciones a viajeros
Los parásitos
Wuchereria bancrofti
Brugia malayi
Brugia timori
Microfilarias
en sangre
L3
mf L3
H.D.
Vector
Vermes adultos
en un ganglio linfático
Macho
Hembra
Wuchereria bancrofti
*Machos: 28-100 mm
*Hembras: 80 -100 mm
*Período prepatencia 6-12 meses
*Pueden producir microfilarias
durante más de 15 años
*Microfilarias con vaina que puede
teñirse o permanecer transparente.
*El hombre es el único H.D.
*Vectores: Aedes, Anopheles y
Culex.
Brugia malayi
*Machos: 13-23 mm
*Hembras: 43-45 mm
*Período de prepatencia 67-98 días
*Variantes de periodicidad
*Microfilarias de las variantes sub-
periódicas con vaina la mayoría;
las de periodicidad nocturna 50%
sin vaina.
*Además del hombre hay
reservorios animales
*Vectores: Aedes, Anopheles,
Mansonia
Las bacterias
endosimbiontes
del género Wolbachia
HISTORIA
• Fueron descubiertas mediante microscopía electrónica.
McLaren (1975); Vincent et al. (1975); Kozek (1977); Kozek y
Figueroa (1977).
• Los autores relacionaron los microorganismos con las
bacterias del género Wolbachia presentes en los insectos
vectores y otros artrópodos.
• Sugirieron que podrían contribuir a la patogenia de las filarias.
• Fueron ignorados hasta que Sironi et al. (1995) identificaron la
bacteria en Dirofilaria immitis por microscopía electrónica y
métodos moleculares.
• Ha sido detectada en muchas filarias excepto en Loa loa y
otras de menor importancia.
*Pertenecen al género Wolbachia de las alfa 2 proteobacterias del
Orden Rickettsiales. Tienen una gran especificidad de
hospedador.
*Están presentes en todas las fases evolutivas de las filarias. Son
más abundantes en L4 de 9-21 días y en los adultos (hipodermis,
órganos sexuales de las hembras y embriones). Mucho menos
abundantes en L3 de mosquitos.
*Transmisión transovárica.
*Relación simbiótica con sus hospedadores.
Tetraciclinas:
- Alteran el desarrollo de los embriones.
- Bloquean la muda de L4 a L5.
Embriones muy infectados detienen su desarrollo
* ¿Infectan a los hospedadores de las filarias?
*¿Participan en la polarización (modulación) de la respuesta
inmune de los hospedadores?
Túbulos renales
Macrófagos alveolares
Células epiteliales glomerulares
¿PUEDE WOLBACHIA INFECTAR A LOS
HOSPEDADORES DE LAS FILARIAS?
- Kramer, Passeri, Corona, Simoncini, Casiraghi. Para-
sitol Res., 89: 381-386 (2003)
-Kramer, Tamarozzi, Morchón, López-Belmonte,
Marcos-Atxutegi, Martín-Pacho, Simón. Vet. Immunol.
& Immunopathol. (in press, en red, 3 Mayo, 05)
Inmunohistoquímica realizada con un anti-
cuerpo contra la proteína dominante de la
cubierta de Wolbachia (WSP) en una infec-
ción canina por D. immitis.
Wolbachia
FILARIAS
Filogenia
Patología
Inmunidad/ supervivencia
Tratamiento
Los vectores
Culex
Aedes Anopheles
Mansonia
EFICIENCIA VECTORIAL
• Tamaño de las poblaciones de vectores
• Comportamiento trófico
• Factores ambientales (temperatura, humedad). Influyen sobre el tamaño de las poblaciones,
su actividad y sobre el desarrollo de las larvas en los mosquitos
• Mecanismos de defensa
Comportamiento trófico (Búsqueda del alimento)
• Período de actividad diaria
• - Nocturnos.- Culex pipiens y la mayoría de los Anopheles
• - Primeras horas de la mañana.- Anopheles gambiae, A. balabacensis y A. maculipennis
• - Diurnos: Aedes albopictus
• - Con dos máximos diarios: puesta de sol y noche, Aedes aegypti, Ae. caspius, Ae. vexans
• Actividad estacional
• Tendencia a entrar en las casas a alimentarse, o alimentarse fuera
• Comportamiento posterior a la toma de sangre: dentro o fuera de las casas
• Especificidad de hospedador: zoofílicos, antropofílicos, zoo-antropofílicos.
Factores ambientales (Temperatura)
Determina la rapidez del desarrollo de las larvas en
los vectores
- 15ºC durante 50 días. Larvas quiescentes pero viables
- 28º-30ºC. L3 aparecen en 8-10 días
- 24ºC. L3 aparecen en 12 días
- 22ºC. L3 aparecen en 16-20 días
MECANISMOS DE DEFENSA DE LOS CULÍCIDOS
Influyen sobre el nº de larvas que se desarrollan en cada mosquito y
sobre el nº de mosquitos infectados que sobreviven
ARMADURA CIBARIAL
MEMBRANA
PERITRÓFICA
Son necesarias moléculas
de adherencia para sobre-
pasar la MP.
MELANIZACIÓN
*La capacidad de respuesta inmune se reduce en mosquitos de más de 14 días
de edad. Menor nº de hemocitos, menor capacidad de melanización.
*La melanización es más intensa en los primeros 5 días post-infección.
Mayor supervivencia de las larvas en mosquitos “viejos”. Pueden transmitir
más larvas.
Más larvas en desarrollo mayor mortalidad entre los mosquitos viejos. Es difícil establecer que parte de la población vectorial es mejor
transmisora de la filariosis.
CONCLUSIÓN
• Teniendo en cuenta el pequeño nº de mf que cada mosquito
toma con la sangre, los mecanismos de defensa, la mortalidad
que producen las larvas entre los vectores y la probabilidad de
que 1 solo mosquito produzca infecciones mixtas
(macho/hembra), se asume que la transmisión vectorial de las
filarias linfáticas es muy poco eficiente para originar
infecciones microfilarémicas. Por ello se requieren muchas
picaduras para una transmisión estable.
• En áreas donde la malaria y la filariosis son endémicas, los
programas de control basados en el empleo de la eliminación
de los mosquitos determinan siempre una disminución de la
filariosis mucho más temprana que de la malaria.
ESPECIES DE VECTORES RESPONSABLES
DE LA TRANSMISIÓN
Epidemiología
Distribución geográfica. Wuchereria bancrofti
Datos de Michael et al. (1996) y Michael y Bundi (1997)
Distribución geográfica. Brugia malayi
Datos de Michael et al. (1996) y Michael y Bundi (1997)
•Nº de países afectados.- 80
•Personas que viven en zonas de riesgo.- 1.200 millones
•Nº de casos estimados.- 128 millones
•Personas con síntomas.- 44 millones
•Microfilarémicos asintomáticos.- 76 millones
•Primeras infecciones en edad temprana. Reinfecciones
frecuentes a lo largo de la vida.
DATOS EPIDEMIOLÓGICOS DE INTERÉS
PREVALENCIA. ÁREAS GEOGRÁFICAS
Nº de casos en millones. Prevalencias en %, en negrilla
FACTORES EPIDEMIOLÓGICOS
Presencia de numerosos individuos microfilarémicos
Multitud de criaderos de mosquitos en las proximidades de las viviendas
humanas y lugares de trabajo
Personas susceptibles expuestas permanentemente a la picadura de los
mosquitos. Se calcula que en áreas endémicas una persona puede ser
picada, teóricamente, por 10.000 mosquitos al día
El umbral de población de mosquitos infectados para una transmisión
eficiente es muy alto
En Wuchereria la transmisión es siempre hombre/mosquito/hombre
Algunas variedades de B. malayi tienen transmisión zoonósica
Características de las áreas endémicas
PERIODICIDAD
DINÁMICA DE LA INFECCIÓN. I (Modelos matemáticos de predicción)
• La primera medida de la infección es
la relación edad/prevalencia.
• Toma en consideración la
presencia/ausencia de infección
(mf+/mf-) por compartimentos de
edad.
• A diferencia de lo que ocurre en otras
helmintosis, en la filariosis la
prevalencia crece con la edad, con
una reducción aparente mínima en las
edades más avanzadas.
• El modelo asume que el sistema P/H
está en equilibrio y describe los
cambios en términos de variación de
la proporción de microfilarémicos o
amicrofilarémicos, a lo largo del
tiempo.
Edad
Pre
vale
nc
ia d
e m
f 20 40 60
Modelo catalítico
DINÁMICA DE LA INFECCIÓN. II (Modelos matemáticos de predicción)
• Un individuo es + o -, y puede moverse hacia uno u otro estado, con lo que hay una ganancia en la proporción de mf+ o de mf-.
• La adquisición de la infección es posible independientemente de experiencias previas de contacto con el parásito.
• Esto equivale a considerar que la inmunidad adquirida no juega un papel relevante en la dinámica de la infección.
• Análisis más detallados de los datos mostraron que si existe un descenso del número de infectados con la edad. Existe una inmunidad adquirida que actúa en contra del establecimiento de la infección, conforme aumenta la edad.
20 40 60
Edad
Pre
va
len
cia
de
mf
Modelo catalítico reversible
DINÁMICA DE LA INFECCIÓN. III (Modelos matemáticos de predicción)
• Datos obtenidos por observación directa indican que se producen diferentes intensidades de exposición a los vectores y al parásito.
• La exposición a los vectores es función de la edad. Por ello la inmunidad adquirida es más frecuente en edades más avanzadas.
• Este modelo incorpora a los mf+ y mf-, el grupo de los resistentes. Esto tiene 3 consecuencias:
1. Aumento de la convexidad de la curva prevalencia/edad.
2. Aumento del pico de prevalencia de infección.
3. Descenso de la edad a la que se da el pico de prevalencia
10 20 40 60
Pre
vale
nc
ia d
e m
f
Edad
Modelo catalítico de dos fases
DINÁMICA DE LA INFECCIÓN. IV (La correlación edad/intensidad)
• Un modelo matemático ideal debe de incluir, además de los factores
antes señalados, la correlación entre la edad y la intensidad de
parasitación.
• La intensidad se evalúa por el recuento de mf. No obstante, este es
muy inexacto porque:
1. El recuento de mf en sangre es muy variable
2. Una parte de los infectados es amicrofilarémica
3. No existe una clara relación entre nº de vermes adultos y de mf.
• Estudios realizados en la India indican que se produce una
disminución de la concentración de mf en sangre con la edad.
• Esto está de acuerdo con el desarrollo de una inmunidad adquirida a
causa de la repetida exposición a la infección.
RELACIÓN ENTRE ENFERMEDAD E
INFECCIÓN
• Modelos basados en el recuento de mf
como marcador de la infección, indican
una correlación negativa entre la tasa
de individuos infectados y los que
manifiestan enfermedad.
• Esta divergencia se hace patente a
partir de los 20 años.
• Las diferencias entre los dos
parámetros varían entre áreas con tasas
de infección distintas.
20 40 60
Pre
vale
ncia
Infección
Enfermedad
Empleando la detección de Ags del
parásito como medida de la infección
las divergencias se atenúan o
desaparecen Edad
La forma de medir la infección es determinante
La inmunidad adquirida juega un papel importante
moderando la infección en la filariosis linfática.
La adquisición de esta resistencia es dependiente
de la intensidad de exposición, manifestándose más
tempranamente y con mayor intensidad en áreas en
las que existe mayor tasa de transmisión del parásito.
Esto tiene una influencia capital sobre el diseño de
estudios para examinar el impacto de la inmunidad en
la filariosis, y de los programas de control comunitarios.
Conclusiones
EL IMPACTO DE LA TOLERANCIA
NEONATAL
Ags filarias
Tolerancia
Aumento de la susceptibilidad
Reducción de la inmunopatología
La importancia de la tolerancia fue observada inicialmente en modelos animales de
filariosis. La primera evidencia epidemiológica de que también ocurre en las poblaciones
humanas fue obtenida en Haití por P. Lammie (1991).
Mapa de distribución de
probabilidad de infección
La enfermedad
A mayor sufrimiento
de los vermes, mayor
sufrimiento del
hospedador
DATOS GENERALES
• Las manifestaciones clínicas varían de unas zonas a otras y también en
función de la especie implicada.
• Primeras clasificaciones: individuos asintomáticos, con manifestaciones
agudas y con manifestaciones crónicas. Se pensaba que la enfermedad
progresaba siempre en este orden.
• Posteriormente apareció el concepto de “espectro clínico”, basado en
criterios biológicos e inmunológicos. Se consideran dos extremos:
- Portadores mf+ asintomáticos (anérgicos)
- Eosinofilia pulmonar tropical (hiperreactivos)
- Entre estos dos extremos hay varias formas de enfermedad.
• La incorporación de nuevas técnicas como la linfoscintigrafía y las técnicas
ultrasonográficas, más un estudio cuidadoso de los casos clínicos ha
permitido un mejor entendimiento de la clínica. Los microfilarémicos
asintomáticos tienen anormalidades linfoscintigráficas y de ultrasonidos
que indican la existencia de una forma subclínica de la enfermedad.
• El progreso de la enfermedad se debe principalmente al cambio en el
reconocimiento de los antígenos parasitarios por el hospedador y a
infecciones bacterianas o fúngicas.
EVOLUCIÓN CLÍNICA DE LA
FILARIOSIS LINFÁTICA
VERMES VIVOS VERMES MUERTOS
FILARIOSIS SUBCLÍNICA
(Linfangiectasia)
FILARIOSIS AGUDA
(Adenolinfangitis, ADL) COFACTORES
Carga parasitaria
Respuesta del H
Infecc. bacterianas
FILARIOSIS CRÓNICA
(Daño obstructivo crónico)
Hidrocele, edema linfático crónico,
Quiluria, elefantiasis
LA FILARIOSIS SUBCLÍNICA
-Todos los individuos microfilarémicos tienen
filariosis subclínica.
- Más del 50% tienen hematuria y proteinuria.
- Dilatación (linfangiectasia) y tortuosidad de los
canales linfáticos.
El estado mf+ asintomático no es tan benigno como se
pensaba. Los individuos se mantienen asintomáticos
durante años y la progresión a fase aguda o crónica
es lenta
Linfangiectasia
* Vasos linfáticos dilatados sin
infiltración inflamatoria,
con filarias vivas (adultos y mf).
* No restringida al lugar de localización
de los vermes por lo que se supone
que los vermes eliminan sustancias
difusibles que son las responsables
de la alteración.
* En ratones SCID la linfangiectasia se puede revertir retirando los vermes.
* Los vermes vivos son capaces de causar linfangiectasia por mecanismos
que no implican obstrucción linfática y que son independientes de la
respuesta inmune.
* La linfangiectasia es el primer factor de riesgo para que aparezca la
enfermedad aguda o crónica posteriormente.
LA FILARIOSIS LINFÁTICA AGUDA
• Se inicia cuando comienzan a morir los
vermes. Daño inflamatorio reversible.
• Se caracteriza por episodios recurrentes de
fiebre asociados con adenolinfangitis (ADL):
inflamación de vasos linfáticos (linfangitis)
y/o de gánglios linfáticos (adenitis).
• Además de los ganglios y vasos linfáticos
inguinales, axilares y epitrocleares, se ve
afectado el sistema linfático de los órganos
genitales, sobre todo masculinos.
• Con frecuencia los ataques son
desencadenados por la realización de un
trabajo físico fuerte. Afecta al segmento
joven y activo de la comunidad por lo que
tiene una incidencia muy importante en la
disminución de la productividad.
• Existe una relación directa entre el número
de episodios agudos y el progreso a la fase
crónica. Más episodios en la filariosis
bancrofti.
TIPOS DE ADL AGUDA. I
•ADL causada directamente por los
parásitos.
Imagen similar a un cordón en los miembros.
En el escroto o el pecho se
puede encontrar un nódulo doloroso a la
palpación. Cuando se ven implicados los
genitales masculinos, se observa funiculo-
epididimorquitis e hidrocele
agudo. El paciente siente dolor a la
palpación en la zona. Las reacciones
sistémicas son leves y el edema raro.
Ataques recurrentes en la misma zona.
TIPOS DE ADL AGUDA:II
• ADL causada por infecciones bacterianas y fúngicas externas.
Es la forma más común de ADL. Se reconoce como un síndrome que incluye fiebre alta, escalofríos, mialgias y dolor de cabeza. Placas edematosas inflamatorias en la piel. Más raramente vesículas, úlceras e hiperpigmentación. Frecuentemente hay precedentes de algún trauma en la piel como quemaduras, picadas de mosquitos, etc. que constituyen el punto de entrada de los microorganismos. Aparece edema asociado. Progresa desde la piel hacia el interior. Por ello se la denomina dermatolinfangioadenitis
Bacillus cereus, Staphylococcus epidermis, S. hominis, S. capitis, S. xylosus, Micrococcus spp.
La presencia de las bacterias/hongos, favorecen, el progreso a la fase crónica.
LA FILARIOSIS CRÓNICA
• Los episodios agudos repetidos y la presencia de infecciones
bacterianas secundarias acaban por dañar el sistema linfático
de manera irreversible.
• Se producen obstrucciones, fístulas, engrosamiento del
endotelio vascular, infiltrados de células inmunitarias desde la
zona de localización de los vermes hasta los ganglios
regionales.
• Desarrollo de conductos colaterales.
• Con la disfunción linfática aumenta la presión hidrostática y la
permeabilidad de las paredes de los vasos. Salida de líquido a
los tejidos periféricos.
• Engrosamiento del tejido conjuntivo subcutáneo, edema duro
debido a la linfa, tejido fibroso y grasa.
Wuchereria bancrofti
Brugia malayi
SÍNTOMAS
REACCIONES SECUNDARIAS AL
TRATAMIENTO
• Reacciones sistémicas • Dolor de cabeza
• Dolor corporal generalizado
• Vértigo
• Disminución del apetito
• Malestar
• Náuseas
• Urticaria
• Vómitos
• Asma bronquial (a veces)
• Reacciones locales • Linfadenitis
• Funiculitis
• Epididimitis
• Orquitis
• Linfangitis
• Formación de abscesos
• Ulceraciones
• Linfoedema transitorio
- Las reacciones generalizadas con fiebre se asocian con microfilaremia y
finalizan en unos 3 días.
- Las reacciones locales aparecen principalmente en individuos con ADL,
Tienden a aparecer tardíamente y duran más tiempo.
-Todas suelen desaparecer espontaneamente y se tratan con anti-histamíni-
cos y analgésicos.
EOSINOFILIA PULMONAR TROPICAL
• Infecciones filariales en las que no se encuentran mf. en sangre periférica, pero si en la circulación pulmonar.
• Se caracteriza por una hiperreactividad a los antígenos de las mf.
• Sólo una pequeña parte de los individuos de las comunidades afectadas desarrollan estas formas de la enfermedad.
• Las manifestaciones clínicas son:
• - Tos nocturna persistente, disnea, broncoespasmo
• - Ruidos respiratorios similares al asma
• - Artritis filarial
• Estriaciones e infiltraciones pulmonares
• Eosinofilia > 3000 células/ml; niveles muy elevados de IgE
SUPERVIVENCIA Y EVASIÓN INMUNE
Infección
L3
35 kDa
6 kDa
Eliminación
de Ags.
cuticulares
L3
IgG
C3
Albúmina
del hosp.
Enmascaramiento
L4, Adulto
mf
Actividad proteásica
Inhibición de
citotoxicidad
(peroxiredoxinas)
EL POSIBLE PAPEL DE WOLBACHIA EN LA
MODULACIÓN DE LA RESPUESTA INMUNE Ags filarias (moléculas del parásito similares a
moléculas reguladoras del hospedador)
IL-10
(Th2/Th3) Activación
policlonal de Acs
Supresión de la respuesta
Th1 Infecciones microfilarémicas
Ags. Wolbachia Respuesta innata
IFN-g/IL2 (Th1)
Activación de
respuestas efectoras Supresión de la
Respuestas Th2 y Th3
*Los productos de las filarias vivas
favorecen la supervivencia
*Los productos de las filarias muertas
(incluídos los de Wolbachia)
estimulan la respuesta inflamatoria/
protectora
Infecciones
amicrofilarémicas
1. Eliminación masiva de Wolbachia por muerte simultánea de muchos vermes.
LPS
Hsp60
CpG
WSP?
TLR4TLR4
TLR4TLR4
IL-6
IL-8Otros
TNF-a
NO
IL-1
IL6
•Linfangitis aguda
•Daño al endotelio
•Reacciones adversas
a la quimioterapia
•Linfangitis aguda
•Daño al endotelio
•Reacciones adversas
a la quimioterapiaWolbachia
Macrófagos Otras células inmunitarias atraídas por mediadores
proinflamatorios, células del endotelio de los v. l. y
moléculas de Wolbachia
Wolbachia
LPSLPS
TLR4TLR4
TLR4TLR4
2. Eliminación de pequeñas cantidades de Wolbachia a largo plazo. Tolerancia al LPS.
Macrófagos
tolerantes al LPS
IL-10
TGF-b
IL4(Mediadores antiinflamatorios)
Invasión por bacterias
externas •Desensibilización del
sistema innato
•Incremento de la
susceptibilidad a
infecciones bacterianas
•Linfadema, elefantiasis
•Desensibilización del
sistema innato
•Incremento de la
susceptibilidad a
infecciones bacterianas
•Linfadema, elefantiasis
IFN-g
Pared del vaso
Pared del vaso
EL PAPEL DE WOLBACHIA EN LA
PATOLOGÍA INFLAMATORIA Y OBSTRUCTIVA
PROBLEMAS ECONÓMICOS Y
SOCIALES • El carácter debilitante y desfigurante de la filariosis linfática incide
sobre la vida de los afectados, tanto en su aspecto de relación social con la familia y otros miembros de la comunidad, como en el aspecto laboral.
• La elefantiasis y el hidrocele impiden encontrar pareja o son causa de divorcio. Los pacientes sufren por su aspecto y se aislan.
• Cuando los miembros adquieren gran tamaño los pacientes no pueden trabajar.
• Personas con manifestaciones crónicas pueden responder a nuevas infecciones y presentar, además, manifestaciones agudas típicas que incrementan la morbilidad.
• La OMS estima que los costes económicos por causa de la filariosis linfática (tratamientos aplicados y pérdidas de días de trabajo), es de un billón de dólares en la India. En Ghana se pierde el 7% de la capacidad de trabajo de las poblaciones de las áreas endémicas.
Diagnóstico
El dignóstico es la primera herramienta en el control a nivel
comunitario y en el tratamiento individual.
Es necesario para evaluar del efecto de dichas actuaciones
DIAGNÓSTICO PARASITOLÓGICO
Detección de mf
DIAGNÓSTICO MOLECULAR
Detección de ADN
DIAGNÓSTICO INMUNOLÓGICO
Detección de Ags
Detección Acs
DIAGNÓSTICO POR IMAGEN
Linfoscitigrafía
Ultrasonografía
Diagnóstico parasitológico
•Elección del momento del día por la periodicidad de la microfilaremia
•Gota del dedo: poca cantidad pero más mfs ya que se concentran en la c. periférica
•1 ml de sangre venosa. Más cantidad pero menos mfs.
•Más eficientes si se aplican métodos de concentración: Knott y filtración
B. malayi
W. bancrofti
W.b. B.m.
B. timory (300 mm) 244-300 mm 177-275 mm
Diagnóstico inmunológico
• La detección de antígenos constituye la “regla de oro” del diagnóstico de W. bancrofti. Posee excelente especificidad y sensibilidad.
• Recientemente se ha puesto a punto un kit similar para B. malayi.
• Poseen una sensibilidad mucho mayor que la de los tests de detección de mf.
• No se tiene claro el tiempo que persisten los antígenos
• El nivel de excreción de antígenos es muy variable
• Parte de los antígenos excretados forma inmunocomplejos.
Wuchereria bancrofti
Weil, Lammie & Weiss (1997)
Brugia malayi
Rahmah et al. (2003)
Diagnóstico molecular
Toma de sangre
Captura de
mosquitos
Extracción de DNA
PCR
Iniciadores específicos
Identificación de infecciones
amicrofilarémicas
Determinación del %
de mosquitos infectados
*Determinación de especies
vectoras y parámetros
epidemiológicos previamente
a la aplicación del control.
*Permite el procesamiento de
1000 a 2000 mosquitos/día
*Permite identificar microfilarias
en mosquitos secos y almace-
nados a temperatura ambiente
y en muestras de sangre
congeladas sobre papel de
filtro
*Extremadamente sensible
Diagnóstico por imagen
Radiografía en la que se observan numerosos
nódulos calcificados en un paciente con fila-
riosis línfática crónica.
Linfograma en un paciente
con quiluria. Obstrucción
de conductos linfáticos con
trayectoria tortuosa.
Ecografía
Se ven “danzar” los vermes en los vasos linfáticos escrotales.
Se detecta el 80% de las infecciones localizadas en los genitales.
Se ha empleado para evaluar el efecto de la DEC y la ivermectina.
CONTROL
HOMBRE
VECTOR
Adultos
mf
L3 L2
Quimioterapia
Evitar la picadura
de los vectores
Lucha contra los vectores
Evitar las picaduras
de los vectores
Objetivos: -Interrumpir la transmisión
-Aliviar a los pacientes
-Evitar discapacidades
QUIMIOTERAPIA
Asintomáticos (mf+)
En estos casos la filariosis se detecta acciden-
talmente mediante el descubrimiento de mf en
la sangre, hematurias, linfangiectasia o movi-
miento de los vermes (danza).
Tratamiento.- Es recomendable para evitar daños posteriores. Se realiza
con dietilcarbamazina (DEC). Es eficaz, pero no al 100% contra los vermes
adultos. También actúa contra las mf. Repetir el tratamiento 6-12 meses
después del primer tratamiento. Contribuye a disminuir la transmisión.
Seguimiento. Estudio de la microfilaremia 6-12 meses después.
Estudio ultrasonográfico de los adultos en el área escrotal 2-4 meses p.t.
Asintomáticos (mf-)
El empleo de ultrasonidos ha permitido identifi-
car personas mf- después de analizar más de
16 ml de sangre. La aplicación de tests de Ags.
también ha permitido identificar personas infec-
tadas asintomáticas.
Tratamiento.- DEC
Seguimiento.- Con ultrasonidos en hombres y con tests de antígenos
en mujeres y en niños.
Individuos con manifestaciones
(adenolinfangitis y dermatolinfangioadenitis)
agudas
ADL aguda
Muerte de algunos adultos, espontánea o por
causa del tratamiento.
Tratamiento.- Sintomático: compresas frías, antipiréticos y analgésicos.
No está recomendado el tratamiento adulticida. DEC una vez finalizado el
episodio si el paciente continúa siendo mf+ o Ag+. Dosis única de 6 mg/kg.
Dermatolinfangioadenitis
Responsables las infecciones bacterianas
y fúngicas externas.
Tratamiento.- Sintomático: antipiréticos, analgésicos, reposo con el
miembro elevado. Terapia con antibióticos o antifúngicos. Higiene de la
Piel. DEC no es efectiva.
PAUTAS PARA
MEJORAR LA MORBILIDAD
Filariosis crónica
Manifestaciones urogenitales
Linfoedema escrotal y de pene, escroto
linfático, hidrocele.
Tratamiento.- Aspiración del líquido. Cirugía.
Linfoedema y elefantiasis
Tratamiento.- Higiene, prevención de infecciones secundarias y fisiote-
rapia. Educación de los pacientes.
ESTRATEGIA PARA ELIMINAR
LA FILARIOSIS LINFÁTICA
(Programa Global)
• Objetivos.- Interrumpir la transmisión;
control de la morbilidad
• Interrupción de la transmisión.- Identificación de los distritos donde la filariosisnis endémica y aplicar tratara toda la población (tratamiento en masa). Administración de una sola dosis/año de albendazol + DEC, durante 4-6 años. (400 mg + 6 mg).
• En áreas en las que la filariosis linfática coincide con la oncocercosis o la loasis se sustituye la DEC por la ivermectina (400 mg + 200 mg).
• Otra alternativa es emplear sales de cocina con DEC durante un año.
• Control de la morbilidad.- Educación de la población.
PERSPECTIVAS FUTURAS
• Las tetraciclinas han sido aplicadas con éxito en ensayos experimentales.
• Resultados de su aplicación:
• - Infertilidad de los vermes adultos. Cese de la producción de microfilarias.
• - Inhibición de la muda de L4 a L5.
• - Reducción de las reacciones inflamatorias
CONTROL VECTORIAL
Alteración del medio Control biológico
Insecticidas
Medidas
de
atoprotección
INSECTICIDAS
Organoclorados
Organofosforados
Carbamatos
Piretroides
Insecticidas microbianos
- Bacillus thuringiensis
(serotipo H-14)
- Bacillus sphaericus
Cuestiones a determinar previamente a la aplicación del producto
•Elección del producto
•Procedimiento de aplicación
•Ciclo de tratamiento
•Precauciones:
- Limitar el área de empleo
- Aplicar sólo en estación de riesgo
- Insecticidas sin acción residual
cuando sea posible
TIPOS
RECOMENDACIONES A VIAJEROS
• Viajes de corta duración
• - Medidas de autoprotección
(mosquiteras y repelentes)
• - Análisis serológicos al
regresar al punto de origen
• - En caso de resultado positivo
tomar una dosis única de
ivermectina (400 mg) o DEC (6
mg)
• Estancias largas
- Se recomienda quimioterapia
a base de DEC.
- Medidas de autoprotección
contra las picaduras de los
mosquitos.
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
• T. B. Nutman (Ed.) (2000). Lymphatic Filariasis. Imperial College Press,
Londres, 283 pp.
• G. Prieto & F. Simón (2002). La filariosis: Importancia sanitaria, situación actual
y perspectivas futuras. Universa Terra Ediciones, 213 pp.
• Ciba Foundation Symposium (1987). Filariasis. John Wiley & Son Eds.,
Chichester, UK, 305 pp.
• M.J. Taylor & A. Hoerauf (1999). Wolbachia bacteria of filarial nematodes.
Parasitology Today, 15 (11): 437-442.
• J.N. Zuckerman (Ed.) (2001). Principles and practice of travel medicine. John
Wiley & Son Eds., Chichester, UK, 503 pp.
• http://www.cdc.gov/travel/diseases/filariasis.htm
• http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs102/en/
• http://www.astdhpphe.org/lymphfil.asp
FILARIOSIS ZOONÓSICAS
Dirofilaria immitis
Dirofilaria repens
L3 L2
L4 ADULTOS
CLÍNICA DE LA DIROFILARIOSI CANINA
CLÍNICA DE LA DIROFILARIOSIS HUMANA
Presencia de Wolbachia en infecciones humanas por D. repens Datos propios no publicados (Kramer, Kartashev, Simón)
EL CAMBIO DE DISTRIBUCIÓN
DE LA
DIROFILARIOSIS HUMANA
I. Revisión restrospectiva
DISTRIBUCIÓN GEOGRÁFICA
DE LA DIROFILARIOSIS HUMANA
(Casos publicados previamente)
Hasta 1989 1990-2004
Aproximadamente 165 casos Al menos 130 casos
Más de 780 casos de dirofilariosis
subcutánea/ocular en 30 países
Casos aislados Series de casos descritos por equipos individuales
12
76
285
51
*
* * *
*
*
* *
* * *
*
EUROPA
Nº de casos descritos en los países endémicos
25
Moscow Saratov
Tiumen
Altai Novosibirsk
Bashkortostan
Sochi Astrakhan
Rostov na Donu
LA SITUACIÓN EN ROSTOV (RUSIA)
Datos proporcionados por el Prof. Vladimir Kartashev (Univ. Rostov)
0
5
10
15
20
25
30
CASES Nº
1 2 3 4 5 6 7 8
YEAR
Yearly changes in the incidence of HCD in
the Rostov-na-Donu area
96 97 98 99 00 01 02 03
1-3 cases/year
FACTORES QUE INTERVIENEN EN
EL INCREMENTO DE CASOS CLÍNICOS
DESCRITOS
• Mayor alerta médica
• Aumento de la frecuencia de los viajes a
países endémicos.
• La difusión de la dirofilariosis animal en
áreas consideradas previamente no
endémicas.
EL CAMBIO DE DISTRIBUCIÓN DE LA
DIROFILARIOSIS HUMANA
II. Estudios seroepidemiológicos: la otra
cara de la infección
ESTUDIOS SEROEPIDEMIOLÓGICOS.
Salamanca
Seroprevalencias
IgG % IgM % IgE %
12 (335) 5,67 9 (335) 2,68 38 (301) 12,62
En un estudio paralelo de seguimiento clínico/radiológico
se detectaron 8 casos
Prevalencia de la dirofilariosis
canina 33,3%
D. IMMITIS: SEROEPIDEMIOLOGÍA
COMPARATIVA EN DOS ÁREAS
ENDÉMICAS DEL SUR DE EUROPA. I
Salamanca
Pavia
Prevalencia Seroprevalencia
(perros) (humanos)
50-80% 32.2%
33% 10%
Pavia
Salamanca
L
ESTUDIOS SEROEPIDEMIOLÓGICOS
EN COLOMBIA
Personas (55) Perros (13)
+/Analizados
9/18
CIUDAD +/ANALIZADOS
1. Bogotá 3/13
2. Cali 1/8
3. Bucaramanga 0/4
4. Barranquilla 0/7
5. Medellín 1/10
6. Caldas 2/11 Amazonas
1
2
3
4
5 6
+/Analizados
7/13
Comunidad de indios Tikuna
LOS ESTUDIOS SEROEPIDEMIOLÓGICOS
INDICAN QUE:
• Las infecciones humanas por D. immitis son más frecuentes de
lo que indican los casos clínicos descritos.
• La seroprevalencia en humanos está correlacionada hasta un
cierto punto con la prevalencia en los reservorios animales.
• En contraste, la incidencia de nódulos es muy baja. Las
razones podrían ser:
• - Las larvas son eliminadas por el sistema inmune.
• - La mayoría de los casos no se detectan por su naturaleza
asintomática.
• - Muchos nódulos son transitorios.
Dirofilariosis
subcutánea/ocular
Dirofilariosis
pulmonar
Detección y acceso
fácil
Asintomáticos y
transitorios
Detección rara
y fortuita
Sospecha de un origen maligno de los nódulos
Diagnóstico diferencial
Regla de oro
Invasiva
Degeneración morfológica
o destrucción de los vermes
BIOPSIA PCR
Alta sensibilidad y especifi-
cidad. No evita las
intervenciones quirúrgicas
SEROLOGÍA
No invasiva
Valores predictivos -/+
no bien definidos
Moléculas de Dirofilaria
y Wolbachia
EL PROBLEMA DEL DIAGNÓSTICO
DE LA DIROFILARIOSIS HUMANA
•Notable incremento de los casos humanos denunciados.
•Los estudios de seroprevalencia indican un alto riesgo de infección
para las personas que viven en áreas endémicas.
• Estudios inmunológicos con moléculas del parásito y de Wolbachia
pueden contribuir a solucionar cuestiones tales como porqué sólo
una parte de las personas infectadas desarrollan nódulos pulmonares
¿Cuál es la situación actual de la dirofilariosis
humana?
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
• F. Simón & C. Genchi (eds.) (2001). Heartworm infection in humans and
animals. Ediciones Universidad de Salamanca, 218 pp.
• C. Gengi, L. Venco, A. Vezzoni (eds.) (1998). La filariosi cardiopolmonare del
cane e del gatto. Ed. SCIVAC, Cremona, Italia, 198 pp.
• A. Muro, C. Genchi, M. Cordero, F. Simón (1999). Human dirofilariasis in the
European Union. Parasitology Today, 15 (9): 386-389.
• S. Pampiglione, G. Canestri-Trotti, F. Rivasi (1995). Human dirofilariasisdue to
Dirofilaria (Nochtiella) repens: a review of the world literature. Parassitologia,
37 (2-3): 149-193.
• T.C. Orihel & M.L. Eberhard (1998). Zoonotic filariasis. Clinical Microbiology
Reviews, 11: 366-381.