Los Programas de
Cumplimiento: arma
fundamental para limitar
responsabilidad corporativa
25 de febrero 2013
1
Lcda. Dalila Allende Rosa
Directora Etica y Cumplimiento Corporativo
Beneficios de un programa efectivo de
cumplimiento
• Documenta los estándares por los que se guía la corporación y disciplina a los empleados
• Ayuda a reducir la incidencia de actividad antiética o ilegal
• El gobierno federal puede reducir o eliminar sanciones si la corporación demuestra acciones de buen ciudadano corporativo
• Disminuye la responsabilidad legal de los miembros de la Junta de Directores y los oficiales corporativos
• Fortalece la confianza y la lealtad del mercado
2
Exigencias estatutarias y administrativas
• Requisitos HIPAA Administrative Simplification
– Oficial de Seguridad y Privacidad
• Sarbanes-Oxley Act/ Dodd-Frank Act
– Toda entidad que cotice en la bolsa de valores
• Gramm Leach Bliley
• Corporate Integrity Agreements (CIA)
• Requisitos en los RFPs
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Reducción de responsabilidad legal
• Los FSG permiten una penalidad reducida aún cuando un
miembro senior de la gerencia esté involucrado en un acto
indebido si:
– El personal de cumplimieno informa prontamente a la
Junta de Directores o al Comité de Auditoría sobre la
ocurrencia actual o potencial de la conducta criminal.
– El Programa de Cumplimiento descubre la ofensa antes
que una entidad externa.
– La compañía informa el acto ilegal o indebido al
regulador en un tiempo razonable.
– Ningún oficial de cumplimiento participó o condonó la
ofensa o voluntariamente ignoró la ofensa.4
Requisitos del Programa bajo los
Federal Sentencing Guidelines
• Designación de un Oficial de Cumplimiento
• Respaldo de la alta gerencia y la Junta de Directores
– “Tone at the top” que propicie un ambiente ético en todos los niveles.
– La Junta provee guía, conoce el programa, recibe informes periódicos y fiscaliza la efectividad del programa.
• Promoción cumplimiento de estándares disciplinarios por medio de guías escritas y de conocimiento general
• Exclusión de personas involucradas en actividades ilícitas o no éticas de posiciones de poder
5
Requisitos del Programa bajo los
Federal Sentencing Guidelines
• Desarrollo e implantación de líneas de comunicación
– Incluyendo líneas para denuncias anónimas y confidenciales
• Programas educativos y adiestramientos a todos los niveles organizacionales
– Motivación al cumplimiento
• Monitoreo y auditorías (risk assessment) para prevenir y detectar conducta criminal o indebida
• Mecanismos para responder a las infracciones identificadas y desarrollo de planes de acción correctiva (incluyendo la divulgación de incidentes a las autoridades gubernamentales)
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Compromiso institucional
• El cumplimiento corporativo concierne a
todos los empleados, directores, contratistas
y representantes de la empresa.
• La colaboración y coordinación son
esenciales para maximizar la eficiencia,
minimizar la duplicación de esfuerzos y la
evaluación y control de los riesgos claves.
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Designación de un Oficial de Cumplimiento
• Funciones
– Provee dirección a los esfuerzos de
cumplimiento
– Efectúa análisis de riesgo e
investigaciones internas, entre otros
– Hace informes a la alta gerencia
– Representa a la empresa en asuntos de
cumplimiento ante entidades externas
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Características del Oficial de Cumplimiento
• Persona con criterio independiente– No efectúa trabajos de la operación y no responde a las
personas que audita. Esto, para evitar conflictos de interés.
• Nivel alto dentro de la escala corporativa. Por lo general, responde directamente al CEO.
• Buenas relaciones interpersonales
• Conocimiento del marco reglamentario y corporativo
• Organizado(a) y meticuloso(a)
• Buenas destrezas analíticas
• Iniciativa y creatividad
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Compliance Oversight Committee
• Propósito
– Proporcionar conciencia ejecutiva y dirección a las
iniciativas y al Programa de Cumplimiento en
todas las áreas operacionales
• Composición:
– CEO
– Asesor legal
– VP Auditoría Interna
– VP Recursos Humanos
– Oficial de Cumplimiento
– IT Security
– Debe abarcar las áreas operacionales y administrativas
críticas. 10
Cumplimiento por medio de guías
disciplinarias conocidas
• Distribución de las guías por medios electrónicos o en papel. Obtenga recibo.– Manual de Políticas corporativas
– Código de Etica
– Manuales de conducta
– Leyes, reglamentos específicos
– contratos
• Políticas deben entregarse al momento en que el empleado comienza a trabajar.
• Los supervisores tienen el deber de orientar a los empleados sobre las políticas de la empresa y promover su cumplimiento como parte de los requisitos de empleo. 11
Adiestramiento y Educación
• Propósito: entendimiento del marco regulador y su impacto en las operaciones de la empresa y las funciones del empleado.
• Medios:
– Talleres con la alta gerencia y Junta de Directores
– Adiestramientos, boletines, conferencias periódicas
• La educación debe ser mandatoria para todos los empleados y podría tomarse en cuenta en las evaluaciones.
– Debe abarcar audiencias externas como los contratistas o en los contratos se puede exigir certificación anual de adiestramiento.
• Adiestramientos críticos en las instalaciones de salud:
– Confidencialidad y seguridad de la información
– Fraude (facturación y codificación, false claims act, robo de identidad médica)
– Background checks
– Mantenimiento y retención de documentos
– Calidad de servicio
– OSHA12
Líneas efectivas de comunicación
• Propósito: promover que los empleados informen actos ilegales o que hagan consultas antes de efectuar alguna actividad que conlleve conflicto de interés.
– Política de no hostigamiento o represalia contra personas que denuncien actos indebidos
• Medios (open door policy):
– Supervisor directo
– Asesores legales
– División de Recursos Humanos
– Oficiales de Cumplimiento y Privacidad
13
Líneas efectivas de comunicación (cont…)
• Uso de Hot Lines, e-mails intranet
website
– Confidencialidad/ anonimato
– Debe haber un protocolo para informar que
permita que el Oficial de Cumplimiento
pueda recopilar la mayor cantidad de
información posible para la investigación.
14
Líneas efectivas de comunicación (cont…)
• Programa Whistleblowers
• Protección contra represalias y
recompensas que fluctúan entre 10-
30% de lo recobrado cuando:
– El informante voluntariamente provee
información al SEC/CFTC
• Información es original: derivada de
conocimiento/análisis independiente
– Lleva al encausamiento exitoso del caso
– Se imponen sanciones monetarias que
totalizan más de $1 millón 15
Líneas efectivas de comunicación (cont…)
• Establecimiento de un programa que
promueva la justicia organizacional –
resolución de casos de misconduct
• Desarrollo de equipos y protocolos de
investigación
• Resolución de casos de forma oportuna
• Información sobre esta actividad a los
empleados16
Monitorías y auditorías periódicas
• Propósito: revisar que las políticas, procedimientos o
mecanismos implantados funcionan y son acatados.
• Plan de monitoría diseñado según el análisis de
riesgo, necesidades corporativas identificadas por el
CEO, COO, el Compliance Oversight Committee o la
Junta de Directores.
• Las querellas y los litigios son fuentes de información
importantes.
17
Source: Business Risk Assessment. 1998 – The Institute of Internal Auditors
Risk Analysis
RISK
ASSESSMENT
RISK
MANAGEMENT
Identification
Measurement
Proritization
Diversify or Avoid It
Share or Transfer It
Control It
UNIVERSO DE RIESGOS
OPERACIONALES
Y FINANCIEROS SEGURIDADCUMPLIMIENTO
MITIGACIÓN (CONTROLES)
LOGRO DE LOS OBJETIVOS
LEGALES
Modelo de evaluación de riesgo – Nivel de
actividad
Understand
Business
Process and
Objectives
Identify
RisksMeasure Risk Prioritize Risks
Conclude if
Mitigating Activities
are effective
Develop Tests
Evaluate Design of
Mitigating
Activities
Identify Mitigating
Activities
(Controls)
Respuesta a actos de incumplimiento
• Adopción de medidas correctivas o
disciplinarias para mitigar efectos
adversos.
• Violaciones a leyes federales o locales
deben ser informadas voluntariamente
a las agencias gubernamentales
pertinentes
– www.oig.hhs.gov/compliance/self-
disclosure-info/index.asp21
Definiciones básicas
Fraude – Conducta engañosa, con la intención de defraudar,
para recibir servicios o artículos sin tener derecho a ello.
Ejemplo: someter una reclamación por servicios no brindados para
obtener pagos del plan médico
Desperdicio – gastos extravagantes, descuidados e
innecesarios.
Usar medicamentos más costosos cuando con otro más barato se
llega al mismo resultado
Abuso – prácticas fiscales, médicas o de negocio que no son
robustas o justificadas y que resultan en costos innecesarios.
Ofrecer productos que el paciente no necesita, no desea o no
puede usar.
Prácticas de mercadeo ilegales
Actos fraudulentos
• Son diversas las leyes locales y
federales que definen la conducta
fraudulenta:
– Hacer declaraciones falsas o presentar
documentos falsos en apoyo a una
reclamación para pago
– Falsificar, ocultar, encubrir cualquier truco
o esquema para defraudar, incluyendo la
ocultación u omisión de información
material25
Actos fraudulentos (cont…)
– No devolver un sobre pago detectado dentro de
los 60 días calendario (PPACA §6402(a)
– Obtener mediante falsas representaciones dinero
o propiedad bajo la custodia del plan de salud
– Malversación, hurto de dinero o propiedad de un
plan de salud
– Obstrucción a investigaciones criminales
– Presentación de reclamaciones para pago
alegando ser profesional de la salud, pero no está
licenciado
– Presentación de falsas declaraciones o
representaciones sobre la condición u operación
de una institución de salud 26
• Con conocimiento significa:
– Persona tiene conocimiento de la
información;
– Actúa con deliberación en cuanto a la
falsedad o veracidad de la información;
– Actúa con temeridad en cuanto a la falsedad
o veracidad de la información y
– No requiere prueba de intención para
defraudar
27
Las leyes antifraude
• Otorgan inmunidad a los delatores bona
fide
– También los recompensan
• Dan publicidad al ofensor y la infracción
cometida
• Sancionan al ofensor
– Civil y penalmente
– Lo exponen a la desafiliación de los
programas federales28
Estadísticas importantes
• Se estima que cada año se pierden $60
billones en fraude.
• OIG en el 2010:– Abrió 1,116 nuevas investigaciones de fraude.
– Logró un total de 726 convicciones por fraude
– Ganó o negoció cerca de $2.5 billones en casos
judiciales y transacciones por fraude
– Excluyó a 3,340 individuos y entidades de
participación en los programas
federales. 247 de los casos por
abuso de pacientes.
Esquemas de Fraude y Abuso
• El proveedor factura por servicios no rendidos o medicamentos no despachados (Phantom Billing).– Facturación de servicios no provistos o
provistos de forma diferente a lo facturado • EEG 24 horas y fue de una hora
• Sonograma abdomino-pélvico y fue solo pélvico
– El proveedor factura días en exceso a la estadía requerida
– Inflar las cantidades: en una receta de 30 tabletas se facturan 45
Esquemas de Fraude y Abuso
• Se facturan procedimientos con tarifas más altas cuando en realidad se realizó otro más económico (Upcoding).– Evaluación Médica – codifican en base al tiempo que están
con el paciente, a la condición médica o desconocen las regulaciones de CMS.
– Procedimientos - Facturan el código de mayor complejidad y pago (sutura compleja en lugar de intermedia o simple)
– Dispensar medicamento genérico, pero factura por medicamento de marca
– Inhaladores: la cantidad a facturar son 17 gm y el envase provee para 360 atomizaciones. Farmacia en lugar de facturar los 17gm, factura 360, lo cual es incorrecto para recibir un pago mayor
– Facturar mezclas cuando la receta no es mezcla.
Esquemas de Fraude y Abuso
• Proveedor factura el mismo servicio y fecha en
más de una ocasión (Duplicidad).
– Facturar a múltiples pagadores por la misma receta
– Facturar el mismo servicio bajo diferentes números de
proveedor (grupo e individual)
• Se realizan servicios no cubiertos, pero se
factura al plan por servicios cubiertos.
– Falsificación de diagnósticos de pacientes,
procedimientos realizados (CPT), historial de
tratamientos y/o fecha en la que se prestó el servicio.
– Alteración de las recetas para incluir otros
medicamentos no prescritos por el médico.
Esquemas de Fraude y Abuso
• El proveedor factura separadamente procedimientos que son parte de un solo procedimiento (Unbundling).– Facturan los códigos que son componentes de un
código más complejo. Ej: Stress test (supervisión solamente, trazado solamente, interpretación y reporte)
– Servicios Incluidos
Limpieza de herida o preparación de la piel antes de una sutura.
Cerrar heridas, aplicación o remoción de vendajes después de una cirugía.
Sedación por el médico que realiza el procedimiento.
Esquemas de Fraude y Abuso
• El proveedor factura procedimientos/equipos médicos que no son clínicamente necesarios.– Administrar y facturar las mismas pruebas a todos sus
pacientes.
– Proveedor factura por servicios no autorizados dentro de su especialidad
– Facturación por servicios no cónsonos con la condición/diagnóstico del paciente
– Certificar que el asegurado está encamado y requiere los servicios de ambulancia para ser transportado a diálisis, sin reunir realmente los requisitos que CMS establece.
• Asegurado debe estar encamado, no poder sentarse y el ser transportado en otro vehículo complicaría su condición médica.
Esquemas de Fraude y Abuso
• Otros esquemas de fraude o abuso
– Uso incorrecto de Modificadores
• Deben utilizarse solo cuando las circunstancias clínicas
justifican su uso (Ej: Mod. 25 solo cuando se realice una
E&M significativa y separada del procedimiento a realizarse,
Mod. 59 cuando se realicen 2 ó más procedimientos en
diferentes regiones anatómicas o diferentes encuentros en el
mismo día)
– El proveedor le cobra al asegurado una cantidad
mayor al deducible o coaseguro correspondiente.
– Proveedor participante factura servicios provistos por
un proveedor no participante
Esquemas de Fraude y Abuso
• Otros esquemas de fraude o abuso, (cont.)
– Servicios con Unidades Móviles o Portátiles
• Empresarios con unidades móviles, no contratadas por la
aseguradora, solicitan el número de Proveedor o NPI al
médico que contratan para interpretar las pruebas, para
poder facturar los servicios al plan.
• Triple S no autoriza a los Proveedores a prestar su número y
no paga servicios brindados con unidades móviles o
portátiles sin haber sido preautorizados.
• Recibir algún tipo de remuneración por citar pacientes y
prestar la oficina para realizar los estudios, podría
considerarse como kickback.
Esquemas de Fraude y Abuso
• Otros esquemas de fraude o abuso, (cont.)– Someter a la tarjeta del plan las reclamaciones de otra
persona que no es el tarjeta habiente
– Sometimiento de reclamaciones sin recibos o recibos alterados
– Involucrarse en esquemas con profesionales de la salud y pacientes para obtener artículos o medicamentos pagados por los planes de salud a cambio de remuneración.
– Despacho de medicamentos adulterados o expirados
– Farmacia participa en esquemas en los que recibe
recompensa a cambio de cambiar medicamentos a los
pacientes, o influye en los médicos para que prescriban
medicamentos distintos
Esquemas de abuso
Referidos inapropiados que
conllevan:– Sobreutilización
– Incrementos en los costos
(primas y servicios
médicos)
– Competencia desleal
– Corrupción en la toma de
decisiones médicas
Esquemas de abuso
Conducta adictiva de los beneficiarios o sus
familiares
Doctor or pharmacy shopping
Terapias duplicadas
Dispensación de refills cuando no es
médicamente necesario
Por ejemplo, sabiendo que al paciente le
cambiaron los medicamentos
Se despachan más refills que los prescritos.
Ejemplos de desperdicio
Pobre mantenimiento de expedientes o
errores en los mismos que conllevan costos
adicionales para Medicare.
Expedientes no localizados
Cambian de oficina y no hacen arreglos para tener
copia o acceso a los expedientes de sus pacientes.
Expediente se archiva incorrectamente y cuando el
asegurado vuelve a la oficina le crean expediente
nuevo.
Falta de retención de información
(resguardo expediente electrónico)
Ejemplos de desperdicio
Prestación de servicios inadecuada que
resulta en baja calidad de servicios y por
tanto mayores costos para el programa de
salud federal y estatal
Desconocimiento:
Códigos de CPT
Códigos de ICD9
Políticas de pago
Caso de OIG
• 06-22-2011 After it self-disclosed conduct to the OIG,
University of Nevada School of Medicine (UNSOM),
Nevada, agreed to pay $138,321.70 for allegedly
violating the Civil Monetary Penalties Law. The OIG
alleged that UNSOM submitted or caused to be
submitted claims for physicians' services provided by
two physicians to beneficiaries of Federal health care
programs using the provider identification numbers of
two physicians who did not furnish the services.
Fuente: http://oig.hhs.gov/fraud/enforcement/cmp/false_claims.asp
Caso de OIG
• 06-21-2011 Daniel Herrington, the owner of
One Source Medical Services a durable
medical equipment (DME) company, Florida,
agreed to pay $124,141.50 for allegedly
violating the Civil Monetary Penalties Law.
The OIG alleged that Herrington, through the
DME company, billed Medicare for custom
molded diabetic shoe inserts when in fact
only prefabricated inserts were provided to
beneficiaries. Fuente: http://oig.hhs.gov/fraud/enforcement/cmp/false_claims.asp
Caso de OIG
• 06-06-2011 After it self-disclosed conduct to the OIG,
University of North Texas Health Science Center at
Fort Worth (UNTHSC), Texas, agreed to pay
$859,500 for allegedly violating the Civil Monetary
Penalties Law. The OIG alleged that UNTHSC
submitted claims for physicians' services provided to
beneficiaries of Federal health care programs using
the provider identification numbers of 103 physicians
who neither furnished the service nor personally
supervised the services rendered.
Fuente: http://oig.hhs.gov/fraud/enforcement/cmp/false_claims.asp
Caso de OIG
• 03-21-2011 Betty J. Feir, PhD, Texas,
agreed to pay $61,270 for allegedly
violating the Civil Monetary Penalties
Law. The OIG alleged that Dr. Feir
billed Federal health care programs for
services provided by auxiliary personnel
instead of her and for services
performed by the auxiliary personnel
while she was not present.
Fuente: http://oig.hhs.gov/fraud/enforcement/cmp/false_claims.asp
Caso de OIG
• 11-24-2010 After it self-disclosed
conduct to the OIG, Miami County
Medical Center (MCMC), Kansas,
agreed to pay $403,935.30 for allegedly
violating the Civil Monetary Penalties
Law. The OIG alleged that MCMC billed
Medicare for physical therapy services
that lacked sufficient documentation.
Fuente: http://oig.hhs.gov/fraud/enforcement/cmp/false_claims.asp
Caso de OIG
• 05-12-2011 Beth Israel Deaconess Hospital
in Needham, Massachusetts (BIDH-N)
agreed to pay $59,701.60 for allegedly
violating the Civil Monetary Penalties Law.
OIG alleged that BIDH-N improperly billed
Medicare for Lupron drug injections to male
patients under HCPCS Code J1950 when
BIDH-N should have known that the proper
code for these claims was the lower
reimbursed HCPCS Code J9217.
Fuente: http://oig.hhs.gov/fraud/enforcement/cmp/false_claims.asp
Caso de OIG
• 06-10-2011 After it self-disclosed conduct to
the OIG, WellStar Cobb Hospital (WCH),
Georgia, agreed to pay $9,216.73 for
allegedly violating the Civil Monetary
Penalties Law. The OIG alleged that WCH
employed an individual that it knew or should
have known was excluded from participation
in Federal health care programs.
Fuente: http://oig.hhs.gov/fraud/enforcement/cmp/false_claims.asp
• Oficina de Auditoría e Investigación
– Director: Sr. Oscar Figueroa Armaiz
– Teléfono: (787) 277-6633
– Fax: (787) 625-8700
– E-mail: [email protected]
The Confidentiality Program
52
CONFIDENTIALITY
INTEGRITY/ETHICS PRIVACY SECURITY
Relationship with
industry
Fraud and abuse
Code of conduct
Use & disclosure of
Confidential information
Security breaches
Patient’s rights
Protection of persons
Protection of data
Availabitity
Integrity
ConfidentialityNetwork
Database
Application
Data
consistencyAccess controls
Authorization
controls
Fuente:Klavetter, Eric, HIPAA Security: There’s three parts to HIPAA, HCCA, Compliance Today, págs. 28-29 (3/04).
General
• Al menos 3 niveles de seguridad: físico,
técnico y administrativo
• Mantener la segregación de tareas y
controles internos adecuados
• Aplica a la información propietaria o
confidencial que es mantenida en papel, en
medios electrónicos o cualquier otro medio.
53
Estándares de seguridad
• Proteger la confidencialidad, integridad y la
disponibilidad de la información.
• Proteger la información confidencial contra
cualquier amenaza que sea razonablemente
previsible
– cyberbreaches
• Proteger la información contra usos y
divulgaciones no autorizados o permitidos.
• Asegurar cumplimiento por la fuerza laboral y
los contratistas. 54
Office of Foreign Assets Control (OFAC)
• Por la Orden Presidencial # 13224 de 25 de septiembre de 2001 toda empresa en Puerto Rico está impedida de efectuar negocios o pagos a personas naturales o jurídicas que cometan, amenacen con cometer o apoyen el terrorismo o narcotráfico
• Hay que hacer un cernimiento periódico (se recomienda trimestral) de todos los empleados, directores y contratistas.
• No puede hacer pago alguno a persona que aparezca en la lista de OFAC.
56
Office of Foreign Assets Control (OFAC)
• Bajo el Departamento del Tesoro Federal
• Desarrolló una lista de Specially Designated Nationals
• Las reglas de la OFAC predominan sobre las leyes locales porque la Orden fue emitida por motivos de seguridad nacional
• Tiene poder para sancionar a las empresas que violen sus disposiciones– Multas entre $50,000 a $10 millones y cárcel entre 10-30 años si
hay violaciones intencionales
– Penalidades civiles entre $11,000 a $1 millón.
• Website: http://www.treas.gov/ofac
57
Responsabilidad corporativa
• Verificar los nombres de aspirantes a empleo, facultad médica, directores, contratistas, empleados con la lista de OFAC– Antes de la contratación o hacer pagos
• Recomendación: seguir la pauta que establezca el regulador o la industria
• Informar a la OFAC sobre las personas bloqueadas descubiertas y los pagos retenidos dentro de 10 días.
• Exposición legal: – Restitución del dinero al gobierno federal
– Penalidad de triple daño
– Multas de hasta $10,000 por caso no informado
– Corporate Integrity Agreement58
Recursos y enlaces
• Office of Foreign Assets Control :
http://www.treas.gov/offices/eotffc/ofac/faq/index.html. Aplica a
personas naturales o empresas que han cometido o apoyan el
terrorismo y el lavado de dinero para fines ilícitos. Búsqueda
usando el nombre del individuo o entidad.
• Office of Inspector General (OIG): http://exclusions.oig.hhs.gov.
List of Excluded Individuals/Entities . Contiene nombres de
individuos y entidades a las que se les prohíbe participar en
Medicare, Medicaid y programas de salud del gobierno federal.
• General Services Administration (GSA): http://www.epls.gov.
(EPLS significa Excluded Parties List System) Identifica las
entidades que están impedidas de obtener contratos o
subcontratos con el gobierno federal. Búsqueda usando el
nombre y el SS del individuo o el patronal.
Programas cumplimiento papa proveedores de
servicios de salud
• www.oig.hhs.gov/compliance/compliance-guidance/index.asp
– Planes de salud
– Farmacéuticas
– Suplidores ambulancias
– Prácticas médicas pequeñas
– Facilidades de enfermerías
– Equipo médico duradero
– Self Disclosure Protocol
– Hospitales
– Laboratorios clínicos61
Programas cumplimiento para proveedores de
servicios de salud
• Hasta el momento son programas
voluntarios
• Sin embargo, el DHHS y el OIG los
están requiriendo como medidas
correctivas luego de las auditorías si
hay hallazgos.
62
Programas cumplimiento para proveedores de
servicios de salud
• En el caso de hospitales:
– Fraude, abuso y desperdicio
• Facturación (FCA)
• Identificación y devolución de sobrepagos
• Sobrefactura a beneficiarios
– Mantenimiento y retención de documentos
– Patient dumping
– kickbacks
– Indicadores de calidad de servicio
63
Programas cumplimiento papa proveedores de
servicios de salud
• En el caso de los médicos se dirigen a:
– Fraude: facturación y codificación
– seguimiento de protocolos médicos
– Documentación y mantenimiento de
expedientes médicos
– Creación e implantación de los
consentimientos informados
– Protocolos de uso, almacenamiento de
medicamentos controlados64
Programas cumplimiento para proveedores
de servicios de salud
• En el caso de las farmacéuticas y PBMs el énfasis es en:
– Prácticas de mercadeo engañosas
– Pagos de rebates
– Relaciones con los proveedores
• En el caso de los aseguradores, el énfasis es en:
– la detección, prevención, investigación, resolución y notificación de casos de fraude,
– la precisión y prontitud con que se hacen los pagos.
– Resolución de querellas
65