Rev. Esp. de Cir. C~st., 13, 291-302 (1978)
HOSPITAL CLÍNICO DE SAN CARLOS. CÁTEDRA DE PATOLOGÍA QUIRÚRGICA
Prot.: DURÁN SACRISTÁN
SERVICIO DE TRAUMATOLOGÍA y ORTOPEDIA
Actitud terapéutica en el tratamiento de
los tumores óseos malignos primitivos
Nuestra experiencia en 76 casos
H. DURAN SACRISTAN,l L. FERRANDEZ PORT'AL2 y F. GOMEZ CASTRESANA3
RESUMEI'~
Se presenta un estudio sobre la etiolog~a y los resultados del tratamientode un grupo de 76 casos de tumores óseos malignos primitivos del hueso. Loscasos pertenecen a nuestro centro. Existió una clara preponderancia en el sexomasculino en la mayoría de los diferentes tipos tumorales, pero el dato quemás llamó la atención fue la gran proporción de tumores localizados en loshuesos largos sobre todo de las extremidades inferiores. Hemos estudiado estoscasos en dos series: La primera con casos tratados antes de 1973 y la segundacon los tratados entre 1973 y 1978, con 57 y 19 casos respectivament~.
Los resultados de la primera serie fueron muy pobres en comparación conlos obtenidos por otros autores. Existió una estrecha relación entre estosresultados y el largo intervalo de tiempo transcurrido entre la aparición delprimer síntoma y la intervención quirúrgica. 30 de los casos fueron tratadoslnediante atnputación o desarticulación con biopsia peroperatoria. Los mejoresresultados fueron obtenidos en tumores de los huesos de los miembros superiorestratados mediante desarticulación. En la segunja serie introdujimos la terapiacoadyuvante quimioterápica en 10 de los 19 casos tratados. Las diferenciasen los resultados, comparados con los de la prirnera serie no son estadísticalnente válidos, pero los mejores resultados se obtuvieron en los casos en que noexist:'a evidencia de metástasis en el momento de iniciar el tratamiento.
Descriptores: Tumores óseos malignos primitivos. Datos etiológicos. Tratalniento. Resultados. Quimioterapia coadyuvante.
SUMMARY
A study is presented of the aetiology and results of freatment in a groupof 76 cases 01 primitive malignant osseous tumours 01 diflerent histologicaltypes. Thesl~ cases have be:en colIected from our own center. There was aclear male preponderance in the majolrity 01 the diflerent types 01 tumours,buí the strildng aetiological leature is the; very high proportion of long bonetumours of the limbs and specially of the lower limbs. We have studied these76 cases in two series: The first one with 57 e,ases treated belore 1973 andthe second one from 1973 to 1978, with 19 cases.
The results o! the first serie were very poor compared with the reports ofother authof's. 'T'bere was a close relation between these results and the long
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lapse 01 time between the first symptom and the surgical intervention. 30 01them have been treated by amputation or desarticulation with peroperatorybiopsy. The best resulís have been obtained in those tumours,. oi the upperlimbs treated by desarticulation. In the second serie we have. lntroduce.d theadjuvant chemotherapy in 10 cases out of the 19 treate~. ~he dIffer.ences In theresults, compared with the first serie, were not statlstlcally vahd, .but bestresulís have, been obtained when there was no evidence of metastasls at thebeginning of the treatment. . .
Key words: Primitive malignant osseous tumours. Aetlolog¡cal data. Treat=mento Resulís. Adjuvant chemotherapy.
TABLA 1. - Tumores óseos malignos
dir nuestra experiencia en dos etapas (tabla 1).
Una primera etapa que comprende elperíodo que abarca desde 1960 a 1973,durante el cual pudimos recoger un totalde 57 casos de tumores óseos malignos primitivos; y otra segunda, que comprendedesde 1974 hasta la actualidad, en quehemos podido totalizar una cifra de 19casos correspondientes a dichos tumores.Esto nos ha demostrado que el porcentajede casos vistos por año es similar en ambas series (S por año).
Sin embargo, tenemos que resaltar, queel interés de la segunda serie radica enque en los últimos 10 casos tratados, seasoció como terapéutica la quimioter,apiacoadyuvante, y aunque hay que reconocerque el número de casos no permite obtener unos datos estadísticos significativos,nos valen de momento para poder sacaralgunas conclusiones que luego serán expuestas.
Si consideramos los casos de ambasseries, nuestra casuística de tumores óseosprimitivos malignos llega a ser de 76 ca~
sos, teniendo en cuenta, además, que enella no hemos incluido los mielomas, tipode tumor que es visto y tratado más frecuentemente en los Servicios de MedicinaInterna del hospital (tabla 11).
Como osteosarcomas se puede considerar todos los tumores malignos primitivosdel hueso formadores de tej ido óseo u osteoide tumoral. Sin embargo, bajo el concepto general de sarcomas de los huesos,nosotros incl uimo s también a los condrosarcomas, fibrosarcomas, sarcomas deEwing y reticulosarcomas o tumores decélulas reticulares. Todos ellos han resultado ser los tipos de tumores que con másfrecuencia se han presentado en nuestraserie.
Sin embargo, y con un concepto másgeneral, cuando nos referimos a los sarcomas óseos lo hacemos considerando todoslos tipos de tumores óseos malignos primitivos.
El presente trabajo pretende recoger laexperiencia en este Servicio de Traumatología y Ortopedia de la cátedra de Patología Quirúrgica del profesor Durán Sacristán en cuanto al tratamiento de estetipo de lesiones óseas. Hasta el año 1973,la casuística de estos autores fue recogida,analizada y comunicada por nosotros enel 5.2 Congreso de la Sociedad Italiana deTraumatología y Ortopedia celebrado enRoma. Actualmente, y analizando la totalidad de los casos tratados, podemos divi-
1, Profesor de la 1 Cátedra de Patología Quirúrgica de la Facu;tad de Medicina de Madrid (Comp;utense).
2, Profesor Agregado de Traumatología y Ortopedia de la Facultad de Medicina de Salamanca.
3, Jefe de Residentes de la 1 Cátedra de PatologíaQuirúrgica de la Facu;tád de Medicina de Madrid.(Comp~utense).
Período 1969 a 1973Período 1974 a 1978
57 casos19
H. DURÁN y OTROS. - TUMORES ÓSEOS MALIGNOS PRIMITIVOS 293
TABLA 111
talidad de los tumores, encontramos unamarcada preponderancia a favor de losvarones (48 varones y 28 hembras).
Mientras que para el osteosarcoma, lamayor parte de los autores registran unadiferencia poco notable a favor de los varones, en nuestra serie ha sido muy significativa (25 varones, 62'5 por 100 contra15 hembras, 37'S por lOO).
Porcentajes parecidos, y siempre a favor de los varones, se han encontrado paralos condrosarcomas, tumor de Ewing yel tumor de células reticulares. Solamenteun grupo de los fibrosarcomas ha mostradoun equilibrio numérico entre varones yhembras. El resto de los tumores, grupopoco importante, se ha dado más frecuentemente en mujeres.
En el estudio de la distribución poredades, (tabla IV) hemos considerado también por separado el osteosarcoma, condrosarcoma y tumor de Ewing. Así, parael osteosarcoma la mayor frecuencia decasos la hemos encontrado entre los 10 ylos 20 años (20 casos, 50 por 100, sobreun total de 40), siendo la distribución parael resto de las edades muy similar tantopor debajo de los 10 como por encima delos 20 años, no encontrándose con ningúncaso a partir de los 70. Las tres cuartaspartes de estos tumores han afectado porlo tanto a sujetos jóvenes o en edad infantil.
Para el condrosarcoma, hay tambiénuna mayor incidencia entre los 10 y los 20años, y sólo un caso entre los 20 y 30 años.
Por último, para los 7 casos de tumorde E·wing, 6 aparecieron en muchachosentre 10 y 20 años, y sólo un caso entrelos 20 y los 30 años.
Hemos analizado también las distintaslocalizaciones, observando que los osteosarcomas (fig. 1) lo han hecho preferentemente a nivel de los huesos largos y enlugares cercanos a la rodilla (17 veces en
Por 100
40 52'615 19'707 9'214 5'264 5'263 3'941 1'311 1'311 1'31
76
30 + 1012 + 33 + 442 + 23111
T. O. M. V¡\RONES HEMBRAS
OSTEOSARCOMA 25 15CONDROSARCOMA 9 6
EWI NG 5 2RETICULOSARCOMA 4 O
F1BROSARCOMA 2 2
OTROS 3 3
(T OTAL 48 28
TUMORES OSEOS MALIGNOSDISTF~IBUCION POR SE)(O
TABLA 11." - Tumores óseos malignos1960-1978
Total. oo ••••••••••
Sarcolna osteogénico ...Condrosarcoma .Ewing .Fibrosarcoma.. ...Reticulosarcoma.. ...
Cordoma oo,
Adanlantinoma ...Osteoclastoma M.Hemangioendotelioma.
La distribución por tipos de tumor seha hecho de la manera siguiente (tabla 11):40 casos (52'6 por 100) corresponden asarcornlas osteogénicos~. (30 en el primerperíodo y 10 en el segundo); 15 (19'7 por100) a condrosarcomas (12 en el primerperíodo y 3 en el segundo); 7 (9'21 por100) a tumores de Ewing (con 3 y 4, respectivamente), lo que demuestra un mayorporcentaje de estos tUDIores en los últimosaños, a pesar de que en nuestro Servicioes raro que ingresen pacientes con unaedad de menos de 1S años. El resto de laserie comprende: 4 fihrosarcomas, 4 reticulosarcomas (sarcoma de células reticulares), 3 cordomas, 1 adamantinoma, 1 hemangioendotelioma y 1 osteoclastoma maligno.
En cuanto a la distribución por sexo(tabla 111), y considerando siempre la to-
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TABLA IV
CASOS
25
20
15
10
5
OSTEOSARCOMA
10 20 30 40 50 60 70 EDAD
CASOS25
20
15
10
CONDROSARCOMACASOS
25
20
15
10
EWING
5 5
10 20 30 40 50 60 70 EDAD 10 20 30 EDAD
el tercio inferior del fémur y 4 veces enla extremidad superior de la tibia), encontrando así una marcada diferencia entre el miembro superior y el inferior ysÍempre a favor de este último (30 localizaciones en el miembro inferior contrasólo 5 en el superior). Otras localizacionesmenos frecuentes de este tumor han sido:2 veces en costillas, 1 en columna y 1 encráneo.
El condrosarcoma (fig. 2) ha tenido localizaciones muy parecidas a las del osteosarcoma, con un mayor número de casos también en el miembro inferior (9 sobre 5), de los cuales 4 afectaron al terciodistal del fémur.
Por lo que respecta al tumor de Ewing(fig. 3), hay que hacer notar las dos localizaciones en pelvis y una localización radial, h~ciéndolo el resto de los casos enel miembro inferior.
En la primera serie de 57 casos hicimos un estudio de la influencia del antecedente traumático, observando que esteaccidente fue claramente manifiesto en 11casos de sarcoma osteogénico (36'6 por100), en 4 de condrosarcoma (33'3 por100), en 2 casos de fibrosarcoma, en 1caso de tumor de Ewing y en el único casode adamantinoma.
Todos los casos de esta serie se caracterizaron por el largo tiempo transcurrido
H. DURÁN y OTROS. - TUMORES ÓSEOS MALIGNOS PRIMITIVOS 295
42
CONDROSARCOMAFIG. 2. - - Número y localización de los osteo
condromas.
drosarcomas y de 8 meses para los afectados por tumores de Ewing.
Para llegar a un diagnóstico, tanto dela malignidad como del tipo de tumor, noshemos basado para la totalidad de los casos de ambas series en los siguientes datos:
a) en los datos clínicos, observandolocalización, deformidad de la región, existencia de dolor, estado de la piel, existen-
2
4
17
OSTEOSARCOMA
2 _2__--+~&----_.=...
entre el comienzo de los primeros sÍntomas y la operación realizada, lo que contribuyó sin duda a favorecer los cortostiempos de supervivencia obtenidos. Estetiempo (tabla V) fue para los enfermos conosteosarcomas de una media de 10 meses,de 18 meses para los que padecieron con-
FIG. 1. - Número y localización de los osteosarcomas.
2
4
2
296 REVISTA ESPAÑOLA DE CIRUGÍA OSrEOARTICULAR
TABLA V
Tiempo medio de comienzo a intervención
Los datos c1ín i co s, los radiológicos,junto con la scintigrafía y también la termografía, hacen posible muchas veces eldiagnóstico de benignidad o malignidad,que será confirmado por la biopsia. Deesta manera, nosotros llegamos a obtenerprácticamente un 100 por 100 de diagnósticos correctos.
La biopsia peroperatoria seguida de
5 años1'5 años
10 meses1 año1 año3 meses2 años1 año8 meses
Reticulosarcoma ... ... ...CondrosarcomaOsteosarcoma... .. . ... .Adamantinoma ... .Cordoma ...... '" .Hemangioendotelioma ...Osteoclastoma ... ... ... ... ...Fibrosarcoma ...T. de Ewing oO, oo' .oo ..
te radiografías simples, tomografías, linfografías y arteriografías. En la exploraciónarteriográfica hemos buscado la existenciade desviaciones en troncos principales, lacircunvalación del tumor por vasos y lasanomalías vasculares con disposición anárquica. No tenemos experiencia sobre el valor de las xeriorradiografías.
cj en la scintigrafía; primero con estroncio 85 y posteriormente con tecnecio99 y pirofosfatos de tecnecio. Buscamoscon ello un mejor diagnóstico de localización y por ende de la extensión del tumor,y observando la mayor intensidad de fijación o menor podemos llegar a tener unáidea más clara del tipo de tumor (la fija·ción suele ser mayor para los osteosarcomas).
dj en la tomografia de pulmón. Ellonos puede permitir detectar posibles metástasis y darnos una idea de lo avanzadodel proceso con vistas a instalar una terapéutica.
e JI en la biopsia.
2
FIG. 3. - Número y localización de los tumoresde Ewing.
EWING
cia de red venosa, ritmo de crecimiento,etcétera.
, . b) en los datos radiológicos, median-
H. DURÁN y OTROS. - rUMORES ÓSEOS MALIGNOS PRIMITIVOS 297
operaclon radical inmediata, es la pautaque hemos seguido corno tratamiento fundamental de los tumores malignos primitivos, y sólo en un caso de la última seriese hizo biopsia y operación diferida antela duda que ofrecía el diagnóstico histológico extemporáneo. ]~ste proceder nuestro ha estado bastante de acuerdo con elde otros autores como PRICE y cols. (1975)(3), en cuyas series, los casos tratados conel procedimiento que defendemos superanen mucho a los tratados con biopsia e intervención diferida, según exponen en elestudio de una amplia estadística de osteosarcomas.
Nosotros realizamos la biopsia guardando una serie de requisitos y con el enfermo ya preparado para la intervencióndefinitiva. Provocamos una isquemia delmiembro valiéndonos de un manguito neumático con el objeto de prevenir la diseminación celular tumoral. Mediante unaincisión más· bien amplia hacemos una extirpación de tejidos blandos tumo r alescuya presencia es, pues, imprescindiblepara lograr un corte que no requiera sersometido a decalcificación. Durante la realización de la biopsia a cielo abierto podemos darnos cuenta, además, del aspectomacroscópico del tumor tanto externocomo al corte, dato muy importante paraestablecer un diagnóstico diferencial entrebenignidad y malignidad.
Tenemos que decir que hemos sido partidarios de las biopsias extemporáneas, alhaber sido también de las amputaciones odesarticulaciones inmediatas porque hemoscreído que esta actitud mejoraba el pronóstico con relación a las operaciones radicales diferidas evitando el riesgo de unadiseminación.
Hasta 1973, que se~~uíamos este procedimiento casi sistemáticamente, fueron tratados quirúrgicamente 42 casos; de ellos30 (17'5 por 100) por procedimiento de
cirugía radical, con un número similar deamputaciones y desarticulaciones. En algún caso de la serie se utilizó la radioterapia como tratamiento complementario postoperatorio y en todos los casos de tumoresde Ewing. En 2 se hizo quimioterapia conperfusión local sin resultado positivo.
En cuanto al tipo de agresividad quirúrgica o nivel de exéresis, hemos sidopartidarios de las desarticulaciones interescapulotorácicas e interilioabdominales paralas localizaciones proximales en el húmeroy fémur, respectivamente, y de las amputaciones por tercio inferior de muslo cuando el tumor asentaba en la extremidadsuperior de la tibia, así como en los deasiento peronea!.
La desarticulación interilioabdominalno hemos dudado en hacerla cuando hayinvasión articular, afectación de los ganglios regionales y desde luego siempre queesté afectado el ilíaco, en cuyo caso nohay inconveniente en resecar también partedel hueso sacro.
En los casos en que el tumor se localizó en el tercio distal del fémur (muy frecuentemente en los osteosarcomas y condrosarcomas), nos hemos decidido siemprepor la desarticulación, pensando en la posibilidad de una recidiva tumoral sobre elmuñón. De esta misma manera hemos actuado en localizaciones en el húmero. Solamente cuando por la localización deltumor no fue posible la operación radical,procedimos a una simple extirpación delmismo, pero lo más amplia posible (nuestros casos de cordomas sacros y el osteosarcoma craneal), o extirpación más reconstrucción como en un caso de osteoclastoma de bajo grado de malignidad.
Los resultados obtenidos hasta entonces mostraron unas cifras de supervivenciabastante hajas en comparación con lascasuísticas de otros autores que emplearonprocedimientos similares de tratamiento ..
298 REVISTA ESPAÑOLA DE CIRUGÍA OSl'EOARTICULAR
Esta supervivencia alcanzó una cifra media de 8 meses para los sarcomas osteogénicos tratados (tabla VI) y paradójicamente de 7'5 meses para los condrosarcomas (tabla VII). Nosotros atribuimos estosmalos resultados al tiempo transcurrido enla mayor parte de los casos entre la aparición de los primeros síntomas y la puestaen marcha del tratamiento, tiempo que fueaún mayor en los condrosarcomas tratados.El caso de mayor supervivencia recogidoen esta serie corresponde a un sarcoma
osteogénico (5 años), y el de menor a otrosarcoma osteogénico cuyo paciente fallecióa los 5 días del postoperatorio por unaposible embolia pulmonar.
Hemos podido comprobar, además, quelos casos con mayor supervivencia fueronaquéllos cuyos tumores estaban localizadosen miembro superior y fueron tratados condesarticulación interescapulotorácica.
A partir de 1974 (segunda serie denuestra casuística) y hasta el momento actual hemos tenido la oportunidad de re-
TABLA VI
SARCOMAS O'STEOGENICOS
o1STRI BUeION POR SEXO Varot1es 17Hem bra s 12
DISTRIBUCION POR EDADES
O 10 años 00 510 20 años 00 1520 3D años 00 3Mayores 30 años 00 6
T R A T A M 1 E N T O :
B QUIRURGICO: Amputación: 9
Desarticulaciones: 6Hemi pel vectomi a:Resección del tumor: 4
Rechazan intervenci6n: 5
B RADIOTERAPICO: 11
B QUIMIOTERAPICO: { Vi a.. Gen e r al: 44
(exclusivo) Perfusión local: 2
B SINTOMATOLOGICO: 29
B ASS TENel DN : 4
SUPERVIVENCIA
(Cifra media) 8 meses
H. DURÁN y OTROS. - rUMORES ÓSEOS MALIGNOS PRIMITIVOS
TABLA VII
CONDROSARCOMA
299
OISTRTBucrON POR SEXO:
DISTRIBUCION POR EDADES:
T R A T A M 1 E N T O
Varones: 8
Hembras: 4
o JO años OC> 1
10 20 años OC> 420 30 años OC> 230 50 años OC> 1Mayores de 50 años 4
• QUIRURGICO: Amputación: 4
Desarticulación: 4Hemipelvectomía: 1
Resecció n del t um or : 2Rechazan intervención: O
SUPERVIVENCIA
• RADIOTERAPICO: 3
• QUIMIOTERAPICO: O
• SINTOMATOLOGICO: 12
• ASS TENeION ES: O
(Cifra media)
coger 19 casos de tumores óseos malignosprimitivos, cuyos tipos se encuentran re·cogidos en la tabla 11, y cuya distribuciónpor sexo y edad se exhibe en las tablas IIIy IV, agrupados con los de la primeraserIe.
En los 9 primeros casos de este segundo grupo hemos realizado el tratamientostandard que acabamos de exponer y enlos 10 últimos hemos asociado la quimioterapia coadyuvante.
En conjunto, el tratamiento de los 19
casos fue quirúrgico en 14 de ellos y nose empleó cirugía en los otros 5. Los procedimientos quirúrgicos empleados fueron:cirugía radical en 9 de los casos; reseccióndel tumor en 3 y cirugía paliativa en 2(tabla VIII).
El hecho de que la mayoría de losautores se mostrasen partidarios de la quimioterapia en el tratamiento de los tumores óseos malignos, al observar una notable elevación de las supervivencias con lautilización de la misma, nos hizo recapa-
300 REVISTA ESPAÑOLA DE CIRUGÍA OSTEOARTICULAR
TABLA VIII. - Tumores óseos malignos
Período de 1974 a 1978 (19 casos)
Tratamiento
Cirugía radical .. . ... .. . ... ... 9Resección tumor ... ... ... 3Paliativa ... ... ... ... 2No cirugía ... ... ... ... 5Quimioterapia asociada ... ... 10
citar sobre nuestro proceder terapéutico apartir de 1975, por lo que los últimos 10casos han sido tratados complementariamente con quimioterapia.
Básicamente hemos utilizado en los 10casos en que se aplicó esta terapéutica elesquema de ROSEN y MURPHY, 1976 (4),fundamentalmente para los casos de osteosarcoma y condrosarcoma, y con algunavariante en los casos de tumores de Ewing.
En 7 de nuestros casos la quimioterapiase administró pre y postoperatoriamente apesar de que en todos ellos se realizaronintervenciones radicales y no operacionestipo resección con prótesis de sustitución
(excepción hecha de un condrosarcoma deesternón en el que se extirpó el hueso enbloque y fue sustituido por prótesis desilastic). Procedimos de esta manera porque parece demostrado, que aunque serealicen operaciones radicales, las supervivencias son mayores si previamente se harealizado un ciclo con quimioterapia preoperatoria.
Hemos utilizado Vincristina (Vincrisul)el primer día del comienzo del ciclo preoperatorio; Metrotexate el tercer día, junto con factor Citrovorum (Leucovorin) elcuarto, quinto y sexto día, añadiendo aldécimotercer día Adriamicina (Farmiblastina).
Repetimos un ciclo similar al vigésimotercer día, teniendo presente que para loscasos de tumor de E'wing tiene más eficacia la actinomicina y la ciclofosfamida.
Practicamos la operación radical a partirdel día 45 hasta el 60, desde el comienzodel ciclo primero. Seguimos, por lo tanto,siendo partidarios de la operación precozen forma de amputación o desarticulación,sólo demorada en estos casos los días necesarios para poder realizar el correspondiente ciclo de quimioterapia coadyuvantesegún la pauta anteriormente expuesta.
En los casos anteriores a la utilizaciónde la quimioterapia la acción quirúrgicaiba precedida de una biopsia peroperatoriareglada y realizada, por norma general,con las máximas precauciones para evitaruna posible diseminación. Hacemos constar que en estos momentos, siempre hemostenido una estrecha relación con el anatomo-patólogo, estudiando a fondo los casosantes de tomar una decisión quirúrgicadefinitiva. Sin embargo, cuando se empleóquimioterapia coadyuvante preoperatoria,comenzamos el tratamiento sin biopsia previa, basándonos en las características cHnico-radiológicas de la tumoración. Se realiza una biopsia inmediatamente antes dela intervención, la cual fue siempre positiva en contra de algunas opiniones queafirman que las alteraciones celulares queproducen los quimioterápicos pueden llegar a enmascarar o hacer difícil un exactodiagnóstico del tipo histológico del tumor.
Con esta pauta, en estos 10 casos últimos de la segunda serie, se realizó intervención quirúrgica con proceder radicalen 6 casos (3 amputaciones, 1 desarticulación y 2 desarticulaciones interilioabdominales). Un caso al que ya nos hemosreferido (condrosarcoma de esternón), fuetratado mediante resección. En dos casoscon metástasis avanzadas por un tumor deEwing y por un osteosarcoma tuvimos querealizar cirugía paliativa (cordotomía, porlos intensos dolores y laminectomía por laexistencia de signos de sufrimiento radículo-medular). Solamente en un caso que también presentaba metástasis se hizo exclusi-
H. DURÁN y OTROS. - tUMORES ÓSEOS MALIGNOS PRIMITIVOS 301
* Metástasis al iniciar el tratamiento.
TABLA IX. - Período 1974-1978. Supervivencias
Casos tratados con quimioterapia - 10
teosarcoma de la extremidad inferior delfémur, sufrió una desarticulación de cadera y tuvo una supervivencia de 6 meses(tabla IX).
5.a A esta mej oría en la tasa de supervivencia puede contribuir sin duda elhecho de que en todos estos casos, el tiempo transcurrido entre los primeros síntomas y el comienzo del tratamiento fuemucho más reducido que en la serie anoterior (una media de 4 meses para el osteosarcoma y de 2 meses para el condrosarcoma).
Pretendemos inaugurar una nueva modalidad de tratamiento en los futuros pacientes que lleguen con tumores óseos. Por
20 meses - V.20 - V.7 - v.5 - v.3 - V.2 - EX.3 - EX.4 - EX.4 - EX.6 - EX.
- T. EW- o.s.- o.s.- o.s.- o.s.- o.s.*- T. EW.*- o.s.*- C.S.*- o.s.
D.P.S.J.P.C.M.B.M.M.E.G.R.B.M.I.G.P.B.C.T.B.M.R.J.S.P.E.M.V.
3.a Los 5- pacientes que superviven nomostraron clínicamente metástasis ,al iniciar su tratamiento. Dos sufrieron unadesarticulación, otros dos una amputacióny uno, una resección en bloque del huesoafectado. Todos ellos sufrieron un tratamiento previo a la operación quimioterápico y tres todavía se encuentran en tratamiento postoperatorio.
4.a Dos de estos pacientes han superado los 20 meses de supervivencia, y lostres restantes llevan una supervivencia de3, 5 y 7 meses. Todos ellos están lihres demetástasis en el momento actual.
vamente una biopsia con objeto de saberla naturaleza del tumor sin que fuera seguida de intervención quirúrgica.
Ninguno de los pacientes fue sometidoa radioterapia, incluyendo un caso de tumor de E'wing, el cual fue también tr.atadocon procedimientos radicales, según lasnuevas directrices que basadas en su experi~ncia recomienda últimamente McINTOSH, PRICE Y ]EFREE, del Registro deTumores Oseos de Bristol, 1975 (2).
La quimioterapia postoperatoria se instauró a partir de los 15 días de la intervención como término medio, iniciándolaa la manera de ROSEN con Ciclofosfamida(1.200 mgr/m2
), y siguiendo con Vincristina (1'5 mgr/m2 i. v.) y MTX (200 mgr/Kg. I. V.) junto con factor Citrovorum(9 mgr. c. 6 h. x 12 dosis). A los 30 díasse vuelve a administrar Ciclofosfamida yal 45 día Adriamicina (45 mgr/m2
). LOEciclos se repiten hasta llegar a administraruna dosis total de 540 mgr/m2 (unos seisciclos). El hecho de no dar comienzo aesta quimioterapia en el postoperatorio inmediato se hasa en la posibilidadqe laaparición de infecciones y alteración en lacicatrización de la herida operatoria.
Analizando los resultados obtenidoshasta el momento con esta pauta terapéutica podemos llegar a sacar algunas conclusiones:
l.a De los 10 casos tratados con quimioterapia coadyuvante, en 7 se realizóuna operación radical, en 2 ocasiones seasociaron procedimientos quirúrgicos paliativos' y en un solo caso se hizo una
biopsia.
2.'<1 En el momento actual, 5 de los 10pacientes han fallecido, habiendo tenidosupervivencias de 2 a 4 meses, pero conla particularidad de que 4 de ellos presentaban metástasis pulmonares en el momento ~e in i c i a r s e el tratamiento. El otropaciente fallecido, que presentaba un os-
302 REVISTA ESPAÑOLA DE CIRUGÍA OSTEOARTICULAR
un lado vamos a poner en práctica la biopsia previa al inicio de la quimioterapiapreoperatoria, y aunque sigamos posiblemente fieles a las intervenciones radicales,valoraremos aquellos casos en que por sulocalización, extensión y menor agresividad puedan ser susceptibles de ser tratadosmediante resección y prótesis de sustitución. Por otro lado pensamos cambiar lapauta de la quimioterapia coadyuvantefundamentalmente para los osteo y condrosarcomas, introduciendo la técnica de FREI,
JAFFE, SKIPPER Y CERO, 1977 (1) basadaen la aplicación de altas dosis de MTX(4-7 mgr/m2
) junto con Vincristina y factor Citrovorum, repitiendo el tratamientoa los 7 días y dando un total de tres aocho ciclos. Esta técnica requiere una vigilancia extrema de la creatinina, así comouna buena hidratación y alcalinización delpaciente.
Podemos decir para terminar, quenuestra actitud terapéutica frente a los tumores óseos malignos primitivos, pasa pOlrtres etapas diferentes, durante las cualeshemos cambiado sustancialmente y demodo paulatino nue3tra forma de actuar.
Primera etapa: Abarca un largo período de 15 años, durante el cual hemos sidofieles al tratamiento casi sistemático mediante operaciones radicales precedidas debiopsia peroperatoria de los tejidos blandos afectados utilizando a veces como complemento la radioter.apia, aunque nuncapreoperatoriamente. Los resultados, por losfactores expuestos fueron por lo generalmalos y, por lo tanto, muy pocas las supervivencias largas.
Segunda etapa: Etapa muy corta, yaque fue comenzada escasamente hace dosaños, y que ha durado justamente hastael momento actual Durante este períodohem03 seguido siendo partidarios de las
operaciones radicales y de la biopsia extemporánea peroperatoria, pero, además,introdujimos como terapéutica coadyuvante la quimioterapia. Los resultados pareceque están siendo mejores pero están todavía por analizar no siendo de gran valorestadístico por la escasez de casos así t,ra
tados.Tercera etapa: Está por recorrer. Du
rante ella pensamos introducir modificaciones en la forma de tratamiento de estostumores, poniendo en práctica la biopsiaperoperatoria seguida de quimioterapiacoadyuvante e intervención diferida, trasde la cual aplicaremos también la quimioterapia y fundamentalmente con dosis elevadas de MTX según la pauta de FREI ycolaboradores.
Esto no significa en absoluto que vayamos a minusvalorar la posibilidad dediseminación celular tumoral realizandoesta forma de biopsia, pues seguimos creyendo en ella. Sin embargo, somos conscientes que la quimioterapia preoperatoriapuede disminuir dicho riesgo, frenando ·laaparición de metástasis y por lo tanto mejorando el pronóstico, según se señala entrabajos con solvencia.
BIBLIOGRAFIA
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