Manejo de la Nefropatía Diabética: Puesta al Día
Dr. Darío Cuevas B.
Proyección del aumento de la población en diálisis en el mundo
Perico N et al. Kidney Int 68: S95-S101, 2005
Factores asociados con progresión de ERC
Taal MW, Brenner BM. Kidney Int 70: 1694-705, 2006
Prevalencia estimada de DM, 2025
Incidencia de IRT en USA (USRDS 2006)
Friedman EA, Friedman AL. Nephrol Dial Transplant 22:681–68, 2007
Epidemiología de DM y ND en Paraguay
Paraguay tendría una prevalencia de 6% ? Según el MSP y BS existirían 400.000 diabéticos y
700.000 personas serían “prediabéticas” La prevalencia de DM2 en ptes con IRT en
Paraguay sería del 30,4% (157/517; Cazo et al. 2009)
La prevalencia de DM1 en ptes con IRT en Paraguay sería del 1,5% (8/517; Cazo et al. 2009)
Epidemiología de DM y ND en IPS
En IPS la prevalencia de DM2 entre ptes con IRT sería de 33,5% (71/212, fuentes propias)
En IPS la prevalencia de DM1 entre ptes con IRT sería de 3,3% (7/212, fuentes propias)
La prevalencia total de DM entre ptes con IRT sería de 36,8% (78/212)
La edad de inicio TRR entre ptes con DM2 es de 60 años
Esto coloca a la ND como la 1ª causa de IRT en la población adulta
Proyección de pacientes con Nefropatía Diabética en Paraguay
Existirían en Paraguay 134.000 pacientes con grados variables de nefropatía diabética
Breve Historia de la Nefropatía Diabética
• La nefropatía diabética (ND) es una de las complicaciones más graves de la enfermedad.
• La presencia de proteinuria en el paciente diabético es conocida desde el siglo XVIII.
• Bright en 1836 dedujo que la proteinuria en enfermos diabéticos podría ser consecuencia de una enfermedad renal específica de la diabetes.
• Kimmelstiel y Wilson describieron en 1936 una glomeruloesclerosis nodular en pacientes diabéticos de larga evolución.
Evolución de la ND en ptes tipo 1
Jerums G, Panagiotopoulos S, Mac Isaac R en Mogensen CE: The Kidney and Hypertension in Diabetes Mellitus, 4th Ed., 2004
Evolución de la ND en ptes tipo 1
Evolución de la ND en ptes tipo 2
Jerums G, Panagiotopoulos S, Mac Isaac R en Mogensen CE: The Kidney and Hypertension in Diabetes Mellitus, 4th Ed., 2004
Nuevos Criterios Diagnósticos de DM
ADA Position Statment: DiIabetes Care; 33, Supl 1, S62-S69, 2010
Acerca de las definiciones Nefropatía diabética: La más precoz evidencia
clínica de nefropatía es la aparición de microalbuminuria ( ≥30 mg/día o 20µg/min)*
Microalbuminuria: ACR (urinary albumin-creatinine ratio) entre 30-300 mg/g**
Macroalbuminuria: ACR (urinary albumin-creatinine ratio) entre >300 mg/g**
*ADA, Diabetes Care 26;S94-S98, 2003 **Guidelines for Diabetes and CKD, K-DOQI 2007
Etapas Evolutivas de la ND• Estadio 1. Hipertrofia renal-hiperfunción• Estadio 2. Lesión renal sin signos clínicos• Estadio 3. Nefropatía incipiente
Microalbuminuria "benigna“Microalbuminuria "maligna“
• Estadio 4. Nefropatía diabética establecida• Estadio 5. Insuficiencia renal terminal
Dispersión de microalbuminuria como
marcador renal
Jerums G, Panagiotopoulos S, Mac Isaac R en Mogensen CE: The Kidney and Hypertension in Diabetes Mellitus, 4th Ed., 2004
Glomerulosclerosis Nodular de la ND
Glomerulosclerosis Nodular de la ND
Aspectos Críticos en el Manejo de la Nefropatía Diabética
Clasificación del compromiso de la enf renal El Tto de DM en general debe ser evaluado con el
acento en un programa precoz de glucemia cuasi-normal y detección de complicaciones
Análisis de la PA en relación al estadio de ND Evaluación del requerimiento de
antihipertensivos específicos de acuerdo a las guías apropiadas y evaluación de efectos adversos
Mogensen CE. Prevention & Management of DN en Brady HR & Wilcox CS: Therapy in Nephrology & Hypertension, 2nd Edition, 2003
Screening de microalbuminuria
ADA Position Statement, Diabetes Care 26;S94-S98, 2003
Definiciones de micro y macroalbuminuria según la
ADA
ADA Position Statement, Diabetes Care 26:S94-S98, 2003
Control Adecuado de la PA Control de HTA - Objetivo: Bajar PA a <130/80
mm Hg. Si proteinuria [+] a <120/75* – Agentes Antihipertensivos
Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina (IECA)• captopril, enalapril, lisinopril, benazepril, fosinopril, ramipril,
quinapril, perindopril, trandolapril, moexiprilBloqueantes de los Receptores de Angiotensina (ARA II)
• candesartan cilexetil, irbesartan, losartán potásico, telmisartán, valsartan, esprosartan
Betabloqueantes• carvedilol
American Diabetes Association: Nephropathy in Diabetes (Position Statement). Diabetes Care 27 (Suppl.1): S79-S83, 2004
Tto antihipertensivo en DM tipo 2Effects of Aggressive Blood pressure Control in normotensive type 2 Diabetic patients on albuminuria, retinopathy and strokes (ABCD study)
480 pacientes, c/seguimiento 5,3 años Tto agresivo (PAD 10 mm Hg bajo la basal) vs tto convencional
PAD (80-89 mm Hg) Resultados: 128/75 vs 137/81 mm Hg Conclusiones: El tto intensivo de la PA (~128/75 mm Hg) en
DM tipo 2: Enlenteció la progresión de nefropatía incipiente a
manifiestaDisminuyó la progresión de retinopatía diabéticaDisminuyó la incidencia de ACV
Schrier RW, et al. Kidney Int 61:1086-97, 2002
Lovell HG. The Cochrane Database of Systematic Reviews 1999
IECA en ptes diabéticos normotensos con microalbuminuria
Lovell HG. The Cochrane Database of Systematic Reviews 1999
Efectos de IECA sobre evolución renal y mortalidad en ND
Strippoli GFM, et al. BMJ 329:828-39, 2004
IECA en la nefropatía diabéticaTipo de ERC Evolución en el
ensayoEstudios
DMNID + ERC ↓50% riesgo de diálisis, óbito o Tx
Lewis 93
DMID + μalbuminuria ↓ del riesgo nefropatía manifiesta
ACEI in DN Trialist Group 01, Mathiesen 99
DMID + normoalbuminuria
↓12,7% de albuminuria EUCLID study 97
DMNID + ERC Beneficio en estudio único
Bakris 96, Lebovitz 94, Nielsen 97, Fogari 99
DMNID + μalbuminuria ↓ 24-67% del riesgo nefropatía manifiesta
HOPE 00, Sano 94, Trevisan 95, Agardh 96, Ahmad 97, Andersen 00
DMNID + normoalbuminuria
↓12,5% de μalbuminuria Ravid 96
ERC no diabética ↓ de doblar creatinina o IRCT
GISEN 97, GISEN 98, Ruggenentti 01, Jafar 01
Modificado de: Taal MW, Brenner BM. Prevention of progressive renal failure. En: Brady HR, Wilcox CS (eds). Therapy in Nephrology and Hypertension, 2nd edition, Saunders, London 2003, pp 641-53
IECA fueron más efectivos que BC para prevenir inicio de microalbuminuria
IECA y βB no se diferenciaron para inicio de microalbuminuria
En ptes con ND, IECA redujo más la mortalidad que placebo pero similar a ARA 2
IECA y ARA 2 redujeron progresión de micro a macroalbuminuria
ARA 2 redujeron el doblar la creatinina o IRCT más que placebo
Control Adecuado de la Glucemia
Glucemia plasmática preprandial 90-130 mg/dL
HbA1C <7,0% (o <6,5%?*) Pico postprandial de glucemia plasmática
<180 mg/dl Automonitoreo de la glucemia capilar
(SMBG) Tratamiento Nutricional Médico
American Diabetes Association: Nephropathy in Diabetes (Position Statement). Diabetes Care 27 (Suppl.1): S79-S83, 2004
*Taal MW, Brenner BM. Prevention of progressive renal failure. En: Brady HR, Wilcox CS (eds). Therapy in Nephrology and Hypertension, 2nd edition, Saunders, London 2003, pp 641-53
Postgrad Med 80:624-33, 2004
Guías CARI
Nephrology 11:S2-S197, 2006
Guías CARI
Nephrology 11:S2-S197, 2006
Efectos de ARA 2 sobre evolución renal y mortalidad en ND
Strippoli GFM, et al. BMJ 329:828-39, 2004
Guías CARI
Nephrology 11:S2-S197, 2006
IECA vs ARA 2
0102030405060708090
100
Telmisartan Enalapril
Total GFR
*All patients, LOCF†p = NS, telmisartan vs enalapril
p = NS†
-17,5-15,0
-25
-20
-15
-10
-5
0Telmisartan Enalapril
Change in GFR
p = NS†
Baseline After 5 years
ml/m
in/1
.73m
2
ml/m
in/1
.73m
2
Primary endpoint: GFR after 5 years
Barnett et al. N Engl J Med 2004;351:1952–1961. Erratum in: N Engl J Med 2005;352:1731Barnet. Acta Diabetol 2005; 42 Suppl 1:S42–S49
¿Es mejor el doble bloqueo?
Scandinavian J Urol Nephrol 39:511-17, 2005
COOPERATE trial
Nakao N, et al. Lancet 361:117-24, 2003
Mecanismo sinérgico del doble bloqueo del SRA-A
Benigni A, Remuzzi G. Hypertension 54:29-31, 2009
Manejo de la Dislipidemia en ND
Objetivo: LDL <100 mg/dL Si se mantiene por encima de 100 mg/dL,
agregar una estatina (atorvastatina) Objetivo : HDL >40-50 mg/dL Si se mantiene por debajo de 35 mg/dL,
agregar una estatina (atorvastatina) Objetivo: Triglicéridos <150 mg/dL Si se mantiene por encima, agregar fibratos
(bezafibrato)American Diabetes Association: Nephropathy in Diabetes (Position Statement). Diabetes Care 27 (Suppl.1): S79-S83,
2004
Manejo del Estado Nutricional Restricción de la proteína de la dieta a
RDA 0,8 g/kg/día
Otras Medidas del Tratamiento Abandono del tabaquismo Caminata de al menos 30minutos
por día Objetivo: Peso ideal Si BMI > 25 kg/m2, reducir al menos
5% el peso
Bloqueo del Sistema Renina Angiotensina Aldosterona
Cortinovis M, Cattaneo D, Perico N , Remuzzi G. Expert Opin. Investig. Drugs 17:1487-1500, 2008
Aliskiren asociado a losartán en ND tipo 2
599 diabéticos tipo 2, alrededor 60 años, con ND, con GFR > 60 mL/min
A pacientes tratados con losartán 100 mg/día agregaron aliskiren 150 mg/día durante 3 meses y 300 mg/día durante 3 meses más vs losartán + placebo
La ACR se redujo en 20% sin cambios significativos de la PA (↓PAS 2 mm Hg/PAD 1 mm Hg)
Parving HH et al. AVOID Study. N Engl J Med 358:2433-46, 2008
Drogas que intentan evitar el daño producido por el Sistema
AGE/RAGE
Cortinovis M, Cattaneo D, Perico N , Remuzzi G. Expert Opin. Investig. Drugs 17:1487-1500, 2008
Drogas que inhibirían el Sistema PKC
Cortinovis M, Cattaneo D, Perico N , Remuzzi G. Expert Opin. Investig. Drugs 17:1487-1500, 2008
Drogas en investigación para ND
Inhibidores de renina: aliskiren Inhibidores de vasopeptidasa: ilepatril Tiazolidinedionas: rosi y pioglitazona Inhibidores de sistema AGE/RAGE: pimagedina,
alagebrium, GLY2320 Antagonistas de receptores de endotelinas: avosentan Inhibidores de aldosa reductasa: fidarestat, ranirestat Bloqueantes de heparanasa: sulodexida Agentes monoclonales contra factores de
crecimiento: TGF-AY1, CR-002 Otras drogas: bindarit (inhibe síntesis quemocinas)
Cortinovis M, Cattaneo D, Perico N , Remuzzi G. Expert Opin. Investig. Drugs 17:1487-1500, 2008
Muchas Gracias!!!!