MANEJO DE LAS CEFALEAS EN LA INFANCIADra. Elena Miravet FusterUnidad de Neuropediatra. Servicio de Pediatra. Hospital Universitario Son Dureta
Generalidades
Primer motivo de consulta en Neuropediatra
La prevalencia aumenta con la edad:
Menores de 3 aos: 5 - 10 % Menores de 5 aos: 15 20% Menores de 7 aos: 30 50% De 7 a 15 aos: 50 - 80 %
Migraa: 1-3% menores de 3 aos; 5-10% entre 7 - 15 aos.
Clasificacin de las cefaleasInternational Headache Society ( Cephalalgia 2004)
Cefaleas Primarias
1. Migraa2. Cefalea tensional3. Cefalea trigmino-autonmicas4. Otras (Hemicranea continua, Cefalea en estallido,...)
Cefaleas Secundarias
5. Traumatismo craneal6. Vascular7. Trastorno intracraneal no vascular (hipertensin intracraneal, neoplasias, Chiari I,)8. Sustancias (exposicin, supresin)9. Infeccin10. Homeostasis (Hipercapnia, HTA, dilisis, hipotiroidismo,)11. Trastorno estructura facial (ORL, Ojos, Huesos, )12. Trastorno psiquitrico (somatizacin, psictico, )
Neuralgias (Trigmino, Glosofaringeo, Occipital,)
1.Migraas
A. Al menos 5 episodios que cumplan B, C y D
B. Duracin de 4 a 72 horas (nios 2h)
C. Dos o ms de las siguientes caractersticas:
1. Localizacin unilateral (nios bilateral, generalmente bifrontal)2. Pulstil3. Intensidad moderada a severa4. Incremento con la actividad fsica
D. Durante la cefalea al menos una de las siguientes caractersticas:1. Nuseas y / o vmito2. Fotofobia y sonofobia
2.Cefaleas tensionales
A- Mnimo 10 episodios que cumplan B, C y D
B- Cefalea que dura entre 30 minutos y 7 das.
C- Cefalea que rena dos de las siguientes caractersticas:
1. No pulstil2. Leve a moderada, interfiere pero no impide la actividad diaria.3. Bilateral.4. No empeora con la actividad fsica.
D- Cefalea que rena las siguientes caractersticas:
1. Sin vmitos (puede haber nauseas y anorexia)2. Presencia de fotofobia o de sonofobia, pero no de ambas.
Cuadros crnicos
Migraa crnicaMs de 15 das al mes, 8 de caractersticas migraosas, 3 meses
Cefalea tensional crnicaAl menos 10 episodios al mes, 3 meses
Cefalea diaria persistente de novo (> 3 meses)Caractersticas tensionales, diaria y sin remisin desde el inicio
Manejo agudo de las cefaleas
Recomendaciones
No pautar analgesia
No dejar pasar tiempo a ver si se le pasa
Dar dosis adecuadas por peso
No juntar analgsicos de inicio
Asociar antiemticos si precisa
Utilizar el analgsico que haya sido ms efectivo anteriormente
Intentar no usar combinaciones de inicio (ms dao renal , ms incidencia de abuso)
Tratamiento agudo. Crisis leves-mod
Hmlinen ML et al. Ibuprofen or acetaminophen for the acute treatment of migraine in children : a double-blind, randomized, placebo-controlled, crossover study. Neurology 1997;48
Derivados de cido propinico
Ibuprofeno 5-10 mg/Kg/dosis 6-8 h (mx 40 mg/kg/da)
Naproxeno: Mayores de 2 aos Inicio 10 mg/kg de peso, seguir 2,5-5 mg/kg/8h (mx 15 mg
/kg/da) Antalgn, Naprosn, Tacron. Momen,
Ketoprofeno Dosis 0,5 mg/kg/ 6-8h (mx 2 mg/kg/da) Arcental, Fastum, Ketosolan,Orudis, Dexketoprofeno : Enantyum
Tratamiento agudo . Crisis moderadas
Derivados del cido actico: Indometacina (oral,e.v): 0,3-1 mg/kg/dosis cada 6 horas.
Inacid Diclofenaco 2-3 mg /kg/da en 2-4 dosis Voltarn
Triptanes
Ergotamnicos. > 7 aos. Inicio 1 mg, Subida 1 mg cada 30 min. si precisa. Mximo 6 mg/da. Menor eficacia, ms cronificacin, ms efectos secundarios
Tonopn (ergtico + codeina)
Cafergot (ergtico+ cafeina)
Hemicraneal (ergotamina+ paracetamol +cafeina)
Dihidroergotamina endovenosa no comercializada en Espaa (status)
A randomized, double blind comparison of sumatriptan and cafergot in the acute treatment of migraine. Eur Neurol 1991; 31 Efficacy, tolerability and safety of oral Eletriptan and Cafergot. Eur neurol 2002, 47
Triptanes
Agonistas receptores serotoninrgicos 5-HT.
Capacidad vasoactiva selectiva en arterias craneales.
No usar si aura prolongada, focalidad neurolgica
Mayores de 12 aos
Sumatriptn, Naratriptn, Frovatriptn, Zolmitriptn, Rizatriptn, Eletriptn, Almotriptn
Combinacin con AINES hace sinergia
Mareos, sensacin de calor, palpitaciones y adormecimiento de extremidades
No modifican sustancialmente las nuseas, sonofobia y fotofobia
Triptanes en nios
Sumatriptn. Imigran Vas oral, nasal (10 mg) Va nasal ms eficaz , ms efectos secundarios Dar una dosis de 10 mg. mximo 2 dosis al da, separar al menos
2 h Pulverizador, envase de 2 pulverizadores de 10 mg. 25 euros
Naratriptn. Naramig 3 a 6 veces ms afinidad por los receptores 5HT. Mayor accin
central. Eficacia similar. Efecto ms prolongado. Menos efectos
secundarios. Dar dosis de 2,5 mg oral, mximo 2 dosis al da, separar al menos
4 h Envase de 4 comp. 32 euros
Crisis refractarias. Status migraoso
El estado migraoso es un episodio de migraa debilitante > 72 horas
Migraa refractaria: migraa que no responde. Duracin 24-72 horas
Valorar desencadenantes
Fiebre Abuso de medicacin Procesos intracraneales Uso de suplementos hormonales Deprivacin de sueo Trastornos emocionales
Crisis agudas refractarias. Tratamiento
1. Coger va. Reposicin hidrosalina. Antiemticos (Metoclopramida analgsica). Valorar Diazepam
2. AINES ENDOVENOSOS:- Metamizol: Nolotil 10-40 mg/kg/cada 6-8 h. Mx: 6 gr. al da- Ketorolaco (oral,e.v) 0,5 mg/kg/dosis cada 6 horas. Mx 40 mg /da.
Droal, Toradol- Acetilsalicilato de Lisina (>12a): derivado AAS. Egalgic 10-20 mg/kg/4-6
h (Mx.4 gr)
3. Imigrn subcutneo 6 mg (corta duracin)
4. Esteroides: Prednisona, Dexametasona, Metilprednisolona: 2-3 das
5. Valproico 10 mg/kg/ 6-8 horas
6. Sulfato de magnesio 50 mg/kg e.v (mx.2 gr) (hipotensin, irrita vena)
7. Neurolpticos: Clorpromacina (Largactil)
Manejo crnico de las cefaleas
CUNDO PLANTEAR LA PROFILAXIS?
No existe consenso absoluto sobre cuando iniciar la profilaxis
Objetivo de la profilaxis: (Insistir en que no es curativo) Reducir la frecuencia Reducir la intensidad Evitar abuso de analgsicos
Considerarla cuando los episodios son: Frecuentes (ms de dos veces por semana) Prolongados Intensos Refractarios
La profilaxis debe extenderse por un perodo de 3 a 9 meses. Tardan un mes en hacer efecto
Evitar desencadenantes
Psicolgicos Hormonales Alimentario
Chocolate, quesos (tiramina), asparmato, nitritos, comidas ricas en cido glutmico, frutos secos, ctricos,
Ambientales Sueo Farmacolgicos Otros: ejercicio, fatiga,
Tratamiento preventivo de las migraas
Betabloqueantes : Propranolol: 0.5-2 mg/Kg/da en 2-3 dosis No en asmticos, alt. EKG, Focalidad en episodios Otros: Nadolol (una toma, adultos)
Antagonistas del calcio: Flunarizina: 5-10 mg/da en una dosis nocturna.
Antiepilpticos Topiramato: 1-2 mg/kg/da una dosis nocturna Valproico: 10-20 mg/Kg/da una dosis Lamotrigina. Slo en pacientes con auras frecuentes y severas
Tratamiento preventivo de las migraas Segunda eleccin
Ciproheptadina: 2-4 mg/dosis (2-3 dosis/dia). Somnolencia, aumento de peso
AINES: migraa menstrual, por ejercicio,
Riboflavina
Magnesio: 10 mg/Kg/da. Leve diarrea
Toxina botulnica: inibicin de liberacin de neuropptidos. Solo en migraa crnica si intolerancia otros tratamientos. 15 puntos. 5 unidades por punto
Tratamiento preventivo cefalea tensional
Evaluacin psicolgica
Ciproheptadina
Ansiolticos
Amitriptilina: Dosis 1-1.5 mg/Kg/dia en 1 dosis nocturna Inicio a 0.25 mg/Kg/da. Aumentos de 0.25
mg/Kg/da cada 2 semanas Control TA y FC . Descartar QT largo (EKG
previo y durante el tratamiento)
Abuso de analgsicos
Cronificacin por abuso: Fisiopatogenia desconocida
Analgsicos comunes (ICHD-II): 15 das al mes, 3 meses
Resto de medicaciones Triptanes, Ergticos, Opiaceos: 10 das a mes, 3 meses
Manejo: suspender el frmaco de abuso, valorar pautar otros para el
dolor Iniciar preventivo (Topiramato; Amitriptilina+
Betabloqueante) Apoyo psicolgico
Gracias por su atencin