DolorUn enfoque para el médico
general
Roberto Laimböck DuránLeonardo Santander Hess
Índice
Generalidades
Fisiopatología
Fármacos
Dolor en Cáncer
Experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a un daño tisular
existente o potencial, o descrita en términos de ése daño
Duración
Características
Lugar de Origen
Etiología
Intensidad
Definición
Generalidades
Duración
Agudo Crónico
Características
HeadDéjerine SherringtonProtopática Epicrítica
PunzanteQuemanteOpresivoLacerante
DifusoMal localizado
Lugar de Origen
CentralPeriférico Visceral
Etiología
Traumático Psicógeno
Físico Neurológico
Infeccioso
Generalidades
Intensidad
Subjetivo
EVA10 cm
4 cm
SinDolor
PeorDolor
Dolor continuo
Dolor remitente
Con basal dolorosaSin basal dolorosa
Dolor Agudo
Paroxístico =4
Fisiopatología
Sistémica
Local
Psicológica
Fisiopatología
1° Alteraciones emocionales
ansiedad miedo insomnio ira delirioSufrimiento
Activación de la respuesta al estrés
• impulsos nociceptivos desde herida
• factores emocionales
• cambios de temperatura
• hipovolemia, isquemia y acidosis tisulares
• ayuno y deshidratación
• infección, hipoxia, reposo prolongado
2° Respuestas segmentarias y suprasegmentarias
Aumento del tono simpático
• Vasoconstricción arterial y venosa
• ↑ frecuencia cardiaca y gasto
• ↑ Presión Arterial y trabajo cardiaco
• ↑ índice metabólico y consumo de O2
• ↓ tono gastrointestinal
• retención urinaria
Aumento del tono de músculo-esquelético
3° Respuesta endocrinaACTHCortisolADHGHcAMPCatecolaminasAldosteronaGlucagón
Insulina
Testosterona
Respuesta metabólica
• Hiperglicemia
• resistencia a la insulina
• hipermetabolismo de proteínas
• aumento de la lipólisis
Agua y electrolitos
• Retención de agua y sodio
• excreción de potasio
• disminución del líquido extracelular funcional
Respiratoria↑ Tono muscular
Alteración función diafragmática
↓ distensibilidad torácica
↓ tos ↓ inspiración
Retención secreciones
taquicardia
vasoconstricción
↑ resistencia periférica
↓ capacitancia venosa
CardiovascularReposo
Estasia Venosa
Agregación plaquetaria
Trombosis Venosa Profunda
Tromboembolismo Pulmonar
Fisiopatología
↑ secreción gástrica
↓ motilidad intestinal
↓ motilidad urinaria
↑ tono esfínteres
Gastrointestinal y urinario
Fármacos
Analgésicos No Opiáceos
Analgésicos Opiáceos
• Salicílicos
• Derivados pirazolónicos
• Derivados del ácido acético
• Derivados N-acetil-antranílico
• Derivados del ácido propiónico
• Derivados enólicos
• Derivados de acetanilida
No opiáceos
Ácido acetil salicílico
•Antiinflamatorio
•Analgésico
•Antipirético
•Antiagregante
Efectos Adversos
•Síndrome Reye
• Ototoxicidad
• Hipoprotrombinemia
• Hipoglucemia
Salicílicos
Pirazolónicos
Ácido acético
Fenamatos
Propionatos
Enólicos
Fenacetinas
Dipirona, Fenilbutazona
• Analgésico
• Antipirético
• Uricosúrico
• RAM• Leucopenia
• Agranulocitosis
• Irritación Gástrica
• Retención sodio
1° Ácido Indolacético
Indometacina
• Inhibición casi total de Ciclooxigenasa
•Indicación
• Gota, Espondilitis Aguda Esclerosante
• RAM frecuentes
• Úlcera gástrica
• HepatoPancreatotóxica
• Toxicidad renal
• Anemia aplástica
• Trombocitopenia
• Neutropenia
• Puede reagudizar Depresiones larvadas
2° Ácido Pirrolacético
Ketorolaco
• Buen Analgésico
• Máximo durante 3 días
• Efectos Adversos
• Hemorragia Digestiva Grave
• Somnolencia
• Cefalea
2° Ácido Fenilacético
Diclofenaco
• Buena acción
• Analgésica
• Antiinflamatoria
• Antipirética
• RAM
•Gastrointestinales
Ketoprofeno, Ibuprofeno, Naproxeno
• Buena Acción:
• Analgésico
• Antiperético
• Antiinflamtorio
• Antiagregante
• Liposolubles
• RAM infrecuentes
Ácido Mefenámico, Clonixinato de Lisina
• Analgesia
• Infusión EV lenta
• RAM
• Irritación Gástrica
• Naúseas
• Diarrea
Piroxicam
• Antiinflamtoria
• Analgesia
• Vida media prolongada
• Múltiples presentaciones
• Menos Nefrotóxico
• RAM
• Irritación Gástrica
• Mareos, vértigo
• Anemia, Eosinofilia
Paracetamol
• Analgesia
• Antipirético
• No AINE
• No irritativo gastrointestinal
• RAM
• Hepatotóxico
•Mayor con alcohol
Fármaco Dosis
(mg)
Intervalo
(horas)
Dosis
Máxima
Vía
Paracetamol500-1000 c/6 4000 VO
Oral dispersable
Metamizol 250-324-500-10004000/250ccSF
c/8c/8c/24
400040004000
VO/supEV lentoInfusión
Clonixinato de Lisina
125100/25cc SF400/25cc SF
c/8c/6-8c/24
500500400
VOEV lento
No opiáceos
Analgésicos
No opiáceosFármaco Dosis (mg) Intervalo Vía Dosis
Máxima
Aspirina 500 c/4-6 VO 6000
Ác. Mefenámico 250-500 c/6-12 VO 1000
Diclofenaco Potásico
Diclofenaco Sódico
25-5025-50-75r-100r750 FAgotas 15/1cc
c/6c/8-12c/12
VOVOEV
200200200
Ibuprofeno 200-400-800 c/6-12 VO 3200
Indometacina 25 c/6-8 VO 300
Ketoprofeno 50-100-200r100300/250cc SF
c/8-12c/8-12c/24
VOEVinfusión
300300
Naproxeno 275-550 c/12 VO 1100
Piroxicam 20 c/24 VO 20
Ketorolaco 3030120/250cc SF
c/8c/6-8c/24
VOEVinfusión
90120120
• Unión a receptores opiodes• sistema nervioso central
• sistema nervioso periférico
• Analgesia• Espinal
• Supraespinal
• Sistema límbico
• Euforia, disforia
• Sedación
• antiémetico (tardía)
Efectos Adversos
• Miosis
• Depresión respiratoria
• Hipotensión
• Náuseas y vómitos
• Espasmo de musculatura lisa
• Liberación de histamina
• Prurito, Exantema
• Dependencia
Analgésicos Opiodes
Opiáceos
Tipos
De
Opiáceos
• Morfina
• Fentanil
• Alfentanil
• Metadona
•Oxicodona
• Codeína
• Hidromorfina
• Buprenorfina
• Dihidrocodeína
Opiáceos
Morfina
• Agonista μ
• Potente analgésico Central
• Acción sobre Sistema Límbico (κ)
• Sedación
• Depresión del centro de la tos
• Edema Pulmonar agudo
Efectos adversos
• Inquietud, temblor
• Depresión Respiratoria
• Contracción esfínter de Oddi
• Náuseas y Vómitos
• Constipación
• Retención Urinaria
• Aumento Presión Intracraneana
0.09 %
Tolerancia
y
dependencia
40 %
Opiáceos
Opiáceos
Receptor Efecto Clínico Agonistas
Mu (μ) Analgesia supraespinalDepresión RespiratoriaRigidez Muscular
MorfinaFentanil
Kappa (κ) SedaciónAnalgesia Raquídea
MorfinaOxicodona
Delta (δ) AnalgesiaConductualEpileptógeno
Leu-encefalinaβ-endorfina
Sigma (σ) DisforiaAlucinacionesEstimulación respiratoria
PentazocinaNalorfina
Morfina(oral)
Buprenorfina((transdérmica)
Fentanilo(transdérmico)
Oxicodona(oral)
Potencia1 10-50 100-300 1.5 - 1.8
Desarrollo detolerancia
Tipica de losagonistas-µ puros
Hasta ahoraNo descrita
Efecto techo deanalgesia(con dosis analgésica)
no no no no
CombinaciónCon agonistas-µ(con dosis analgésica)
sí sí sí sí
Tipica de losagonistas-µ puros
Tipica de losagonistas-µ puros
La máxima felicidad que puede el hombre tener no está
en el placer, sino en el descanso del dolor
Más importante esagregar vida a los días,
que días a la vidaDolor en Cáncer
Dolor en Cáncer
John Dryden
Familiares
Amigos
Cuidadosdomiciliarios
Especialistas Hospital
Hogar
Hospicio
Vecinos
MédicoGeneral
Paciente
RelaciónRelación
Médico-PacienteMédico-Paciente
¿Cuántos pacientes entienden¿Cuántos pacientes entiendenlo que el médico dice?lo que el médico dice?
¿Cuántos pacientes toman los ¿Cuántos pacientes toman los medicamentos esenciales prescritos?medicamentos esenciales prescritos?
¿Cuántos pacientes olvidan las ¿Cuántos pacientes olvidan las instrucciones dadas por el médico ?instrucciones dadas por el médico ?
53-89
%
<50 %
28-71
%
Dolor en Cáncer
Esquema OMS, manejo del Dolor
Vía oral
Reloj en mano
Escalera analgésica
Según el sujeto
Atención al detalle
Supositorios
Subcutánea
No opioides
No opioides y opioides débiles
No opioides y opioides potentes
Co-
anal
gési
cos
Co-
anal
gési
cos
Psi
co /
fisio
tera
pia
Psi
co /
fisio
tera
pia
Manejo invasivo
1
2
4
3
Por Escrito
Dolor en Cáncer
Psi
co /
fisio
tera
pia
Co-
A
nalg
ésic
os
No opioides
No opioides y opioides débiles
No opioides y opioides potentes
Manejo invasivo
1
2
3
4
Ácido Acetilsalicílico
500-600mg c/6 h Irritación gástricaDispepsia
Sangre en deposiciones
Paracetamol 650-1000 c/6 h Toxicidad hepática y renalMáxima 6 g día
Ibuprofeno 400 mg c/4-6 h Menos efectos adversos
Hasta 3 g día (techo)
Indometacina 25 mg c/6 h Mayores efectos adversosMáximo 200 mg día
Opiodes leves a moderados
Codeína 30-120 mg c/4 h 0.1 vo
Tramadol 50-100mg c/4-6 h 0.5 vo0.1 ev
Opiodes moderados a agudos
Morfina 10-30 mg c/4 h5-1000 mg c/4 h
Infusión 1-4 mg/h
Inicio 30 min, por 5 h
Metadona 2-7 mg c/4-6 h10-20 mg c/12 h x 6d
Analgesia 6-12 hMáximo 150 mg día
Hidromorfona 1-2 mg c/12 h vo 1 mg c/12 h sc
8 vo
Buprenorfina 0,4 mg c/8 h sl 0,3 mg c/8 h ev
Techo 3-5 mg día60 sl
Efectos colaterales
Incid. Tol. Primer paso Segundo paso
Constipación 95% - Dieta
Laxantes
Enemas
Lácteos
Cambio vía
adminisración
Náuseas
vómito
30% √ Anti eméticos Rotación de opioides
Sedación 20% √ Rotación de opioides Aplicación espinal
Prurito 2% - Rotación de opioides Antihistamínicos
Alucinaciones 1% - Rotación de opioides Haloperidol
Droperidol
Risperidona
Dolor en Cáncer
Gracias…
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