Dolor abdominal en la paciente gestante
Contenido:
Caso clínico
Generalidades
Epidemiología
Sintomatología
Etiología
Ayudas diagnósticas
Cirugía mínimamente invasiva
Conclusiones
Dolor abdominal en la paciente gestante
Historia clínica:
Paciente L.E.J.P.Edad: 26 años G2 C1 (hace 6 años, podálica)FUM: 11 julio de 2010. Consulta 11 de febrero de 2011Amenorrea de 30,5 semanas, acorde con ecografía de nov 17/10 - 19 semanas.Embarazo bien controlado y tolerado. CC.: remitida por RPM ovulares 10- febrero de 2011. no actividad uterina. Resto asintomática.Antecedentes miomectomía previa. Al examen de ingreso: signos vitales estables. A febril normo tensa. Abdomen globuloso. Altura uterina 27 cms. F U C. F C F 156 por minuto. Blando depresible peristaltismo disminuido , no doloroso.G U hidrorrea franca. No cambios cervicales.
Dolor abdominal en la paciente gestante
I Dx: 26 años G2 C1 embarazo de 30 semanas FUV cefálico RPM ovulares Antecedente miomectomia.
Cx: Manejo expectante antibióticos – ampicilina sulbactam – Eritromicina Esteroides – betametasona Eco obstétrica – PBF Laboratorios: Hemograma Proteína C reactiva Curva de temperatura y pulso.
Dolor abdominal en la paciente gestante
leucocitos 15.640 (esteroides???) PMN 86.8% Linfocitos 8.8% sin cayados P C R 147 (elevada)
Controles de Leucograma variable entre 15.000 y 18.000 Neutrofilia P C R descendente hasta 14.4 Pruebas de bienestar fetal normales
Dolor abdominal en la paciente gestante
13 – II – 11 asintomática leucocitos de 19.090 PMN 76% linfocitos 12.7% No bandas PCR 17.4
14 – II – 11 Afebril No nauseas dolor abdomen espacialmente en Fosa iliaca Ni vómitos y flanco derecho Ni diarrea Al examen Blomberg (+)
Valoración por cirugía : por hallazgos clínicos sospecha de apendicitis solicitan RNM de abdomen que muestra hallazgos sugestivos de:
Apendicitis aguda
Dolor abdominal en la paciente gestante
14 – febrero – 11 Cesárea + apendicectomía RN femenino sano vigoroso Cirugía Plastrón apendicular. Absceso peri cecal que se drena Apéndice necrosada Se toma cultivo – apendicectomia sin identificación de base apendicular Se deja dren herida Qx abierta.
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Evolución
Antibiótico terapia ampicilina sulbactam Luego del resultado del cultivo de cavidad abdominal Ertapenem por 10 días Infección de herida Qx buena evolución manejo por terapia enterotosmal Salida el 28 de febrero.
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Generalidades Durante el embarazo dolor abdominal Cambios clínicos: - Alteraciones anatómicas crecimiento uterino - Sensibilidad al dolor : individual – hormonas - Signos clínicos semiológicos alterados - Cambios fisiológicos de laboratorio * Leucocitosis – Anemia dilusional * Fosfatasa alcalina elevada * Hiponatremia – Hipercoagulabilidad * Hipoglicemia preprandial
JAMES H. HIGH RISK PREGNANCY. SANDERS EDIT 2008 CAP. 57 PAG. 1231
Dolor abdominal en la paciente gestante
Puede ser afectada por:
* Efectos fisiológicos del embarazo * Condiciones patológicas relacionada con el embarazo * Patologías no relacionadas con el embarazo
JAMES H. HIGH RISK PREGNANCY. SANDERS EDIT 2008 CAP. 57 PAG. 1231
Dolor abdominal en la paciente gestante
Epidemiología
-1 de cada 500 embarazos se complican con dolor abdominal
-2/3 partes son relacionado a problemas con el embarazo
-Tasa de mortalidad materno fetal es de un 2 al 5%
BIOJO R. ABDOMEN AGUDO DURANTE EL EMBARAZO EN TEXTO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA. FECOLSOG. EDICION ALTAVOZ EDITORES 2010. CAP. 41 PAG. 273.
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Retardos en el diagnóstico oportuno * Variabilidad clínica * Temor a uso de ayudas diagnósticas * Temor de daños al feto * Retardo en toma de decisiones
Indicadores de verdadero abdomen agudo quirúrgico * Dolor localizado intenso * Dolor persistente
* Síntomas asociados: nauseas, vomito, distención abdominal, fiebre, labilidad hemodinamica. BIOJO R. ABDOMEN AGUDO DURANTE EL EMBARAZO EN TEXTO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA. FECOLSOG. EDICION
ALTAVOZ EDITORES 2010. CAP. 41 PAG. 273.
Dolor abdominal en la paciente gestante
La cirugía intraabdominal durante el embarazo implica Riesgo para la madre y el feto, de aborto, prematurez y morbi-mortalidad perinatal
Estas conclusiones están mas relacionadas con la «SEVERIDAD DE LA ENFERMEDAD Y RETARDO OPERATORIO» que con el procedimiento quirúrgico.
FAIR K. ACUTE ABDOMEN AND ABDOMINAL PAIN IN PREGNANCY. CURRENTE OBS Y GYNEACOL. 2005 (15) 359 - 367
Dolor abdominal en la paciente gestante
Sintomatología
El dolor abdominal puede ser:
- Dolor Visceral: estimulación de receptores sensitivos de la serosa
mesentérica - pared abdominal (vagina, vejiga, útero, ovarios, colon,
trompas, hígado)
- Dolor Somático: debido a: alteración de músculos pélvicos, fascias,
peritoneo parietal, tejido subcutáneo, sistema esquelético.
- Dolor Neurogenico: alteraciones de nervios sensitivos, herpes zoster,
diabetes, esclerosis múltiple, Lúes.
HOWARD F., BARBERI R. EVALUATION OF ACUTE PELVIC PAIN IN WOMEN. UP TODATE 2010.
Dolor abdominal en la paciente gestante
Diagnostico
Historia clínica - Anamnesis : Características del dolor Síntomas asociados Antecedentes
- Examen físico: Signos vitales Consideraciones anatómicas propias del embarazo
- Ayudas diagnósticas: Laboratorio Imágenes diagnósticas
JAMES H. HIGH RISK PREGNANCY. SANDERS EDIT 2008 CAP. 57 PAG. 1231
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Etiología Obstétricas: Mas frecuentes 70% * Amenaza de aborto – embarazo ectópico * Amenaza de parto pretérmino * Abruptio de placenta * Ruptura uterina * Degeneración miomatosa * Torsión tumor ovario * Distensión ligamentosa
No obstétricas: Apendicitis 30% Colecistitis Pancreatitis – litiasis renal Obstrucción intestinal
Mas frecuentes
KILPATRICK CH., OREJUELA F., RAMIN S. APPROACH TO ABDOMINAL PAIN AND THE ACUTE ABDOMEN IN PREGNANCT AND POST PARTUM WOMEN. UPTODAY 2010.
Dolor abdominal en la paciente gestante
Causas de dolor abdominal
OBSTETRICAS NO OBSTETRICAS Embarazo ectópico Aborto Parto Pretérmino – Parto Apendicitis Torsión anexial Colecistitis aguda Abruptio de placenta Diverticulitis Ruptura uterina Litiasis Renal Rotación uterina Trauma abdominal Contracciones tipo B Obstrucción Intestinal Hiperémesis gravídica Pancreatitis Estreñimiento Corioamnionitis
KILPATRICK CH., OREJUELA F., RAMIN S. APPROACH TO ABDOMINAL PAIN AND THE ACUTE ABDOMEN IN PREGNANCT AND POST PARTUM WOMEN. UPTODAY 2010.
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Puntos relevantes de la historia clínica
* Características del dolor
Aparición, localización, intensidad, irradiación, fenómenos,
desencadenantes y atenuantes
* Síntomas asociados: fiebre, diarrea, vómito, náuseas, anorexia,
debilidad
* Signos vitales, signos de déficit cardiovascular ,choque-fiebre
* Examen físico: inspección, palpación, auscultación, percusión.
+ Signos o puntos específicos Blomberg Rovsing Murphy Signo de Carnett’s Irritación peritoneal
Dolor abdominal en la paciente gestante
Ayudas diagnósticas * Ultrasonido: seguro y efectivo * RNM seguro y efectivo. (Primer trimestre?) *TAC implica radiación exposición fetal y materna Dosis aceptada 5 Rads 1er trimestre 15 Rads 2 y 3 trimestre Riesgo de aborto, anormalidades cromosómicas alteraciones del desarrollo en infantes ( leuce- mias, etc.)
* Endoscopia: segura – Sin riesgos importantes.
KILPATRICK CH., OREJUELA F., RAMIN S. APPROACH TO ABDOMINAL PAIN AND THE ACUTE ABDOMEN IN PREGNANCT AND POST PARTUM WOMEN. UPTODAY 2010.
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- Cuando se presentan complicaciones susceptibles de manejo quirúrgico el temor a Daños fetales suele retrasar procedimientos diagnósticos y toma de decisiones.
- El tratamiento durante el embarazo NO es diferente al de la paciente no gestante.
- Si la clínica indica un criterio quirúrgico, ESTE NO SE DEBE POSTERGAR especialmente si existe compromiso general de la paciente sin importar que el diagnóstico preciso no se haya establecido.
Dolor abdominal en la paciente gestante
LAPAROSCOPIA
Ventajas: * Menor estancia hospitalaria * Retorno mas rápido de funciones intestinales * Menor dolor post operatorio * Deambulación más temprana * Menor riesgo de infecciones de heridas * Menor riesgo de hernias incisionales
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Dolor abdominal en la paciente gestante
Laparoscopia
Requerimientos:
- Cirujano laparoscópico experimentado
- Neumoperitoneo < 12 mm Hg
Valores mayores Acidosis fetal
Retorno venoso
- Ventilación materna Evitar hipercapnia
< 28 semanas
- Edad gestacional > 28 semanas Dificultoso KILPATRICK CH., OREJUELA F., RAMIN S. APPROACH TO ABDOMINAL PAIN AND THE ACUTE ABDOMEN IN PREGNANCT
AND POST PARTUM WOMEN. UPTODAY 2010.
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Apendicitis
Causa mas frecuente de abdomen agudo no obstétrico
Incidencia 1/300 a 1/ 10.000 Embarazadas
Promedio 1/ 550 a 1000 Embarazos
40% segundo trimestre
Riesgo de pérdida fetal 6%
Riesgo de parto pretérmino 11%
Diagnóstico impreciso 25 al 50%
Más frecuente en adolescentes
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Dolor abdominal en la paciente gestante
Apendicitis
Pérdida fetal: 3 al 5% sin perforación
36% con perforación
Perforación mas frecuente tercer trimestre
Ayudas diagnósticas : Ecografía abdominal compresión
graduada, dilatación de luz > 6 mm
TAC helicoidal exposición fetal (300
mRads)
RNM opción no recomendado primer
trimestres (SBI) KILPATRICK CH., OREJUELA F., RAMIN S. APPROACH TO ABDOMINAL PAIN AND THE ACUTE ABDOMEN IN PREGNANCT AND POST PARTUM
WOMEN. UPTODAY 2010.
Dolor abdominal en la paciente gestante
Apendicitis
Recomendaciones C.A.G.O * Reconocimiento clínico * Siempre considerar posibilidad de parto pretérmino * Cirujano experimentado * Ultrasonido TAC helicoidal RNM * Laparoscopia primera opción * Uteroinhibición profiláctica cuestionada
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Dolor abdominal en la paciente gestante
Manejo de Apendicitis
Opciones de manejo Calidad de Evidencia Grado de Recomend.
Dx no es fácil. El riesgo para la madre
y el feto se incrementa con perforación
Laparoscopia segura especialmente
antes de las 20 semanas
Uso de ultrasonido para guiar el
troquer es seguro
Laparotomía para mediana derecha
es otra opción
Uso profiláctico de Tocolíticos post- RESULTADOS CONTRADICTORIOS
operatorios por 2 o 3 días
Uso de antibióticos post-operatorios
III B
BPM
CIII
BPM III
BPM
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Colecistitis
* Segunda causa de abdomen agudo no obstétrico
* Afecta del 3.5 al 10% mujeres Embarazadas
* Habitualmente asintomáticas
* Enfermedad biliar durante el embarazo 1/1.600 –
1/10.000
*Gravilla o barro biliar – 3.1% embarazadas
*Cálculos biliares 2% embarazadas
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Dolor abdominal en la paciente gestante
Clínica Ecografía: Sensibilidad 95% Método Dx Inicialmente manejo médico 90 – 95% mejoría clínica 5 – 10% cirugía
PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO
Laparoscopia No incremento de complicaciones Laparotomía materna o fetales
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Dolor abdominal en la paciente gestante
Colecistitis Manejo Tto. Médico Quirúrgico Parto pretérmino 4.5% 6% NS
Mortalidad fetal 2.2% 1.2% NS
MortalidadMaterna 0% 0% - Mortalidad Fetal 0% 0% -
+ Pancreatitis Mortalidad Fetal 8% 2.6% P< 0.28
JAMES H. HIGH RISK PREGNANCY. SANDERS EDIT 2008 CAP. 57 PAG. 1231
Dolor abdominal en la paciente gestante
ColecistitisPuntos clave para el Dx y tratamiento de la enfermedad de
vesícula biliar durante el embarazo
* Riesgo de cálculos biliares se incremente con el número de embarazos y con la edad materna * Las pruebas hepáticas alteradas pueden ser la primera señal de enfermedad biliar * El ultrasonido es el método de Dx de elección * Interconsulta con cirujano gastrointestinal * Las técnicas quirúrgicas MÍNIMAMENTE INVASIVAS han cambiado el manejo de la enfermedad biliar durante el embarazo.
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Dolor abdominal en la paciente gestante
Manejo de Colelitiasis
Opción de manejo Calidad de Evidencia Grado de recomend. PRECONCEPCIONAL considerar colecistectomía antes del embarazo (Colelitiasis sintomática)
PRENATAL
Manejo conservador Dieta, reposo, analgésicos, LEV antibióticos
INDICACIÓN COLECISTECTOMIA
Preferiblemente 2º trimestre episodios agudos recurrentes Ictericia Función hepática alterada Empiema pancreatitis Dilatación vía Biliar
BPM
III
III
C
B
B
IV
JAMES H. HIGH RISK PREGNANCY. SANDERS EDIT 2008 CAP. 57 PAG. 1231
Dolor abdominal en la paciente gestante
Como evitar errores en su diagnostico
•Considerar cambios fisiológicos propios del embarazo tanto clínicos como paraclínicos
•La historia clínica completa (anamnesis, examen físico y encare clínico ) son importantes para el diagnóstico del manejo de la paciente embarazada
•Los métodos de diagnóstico a utilizar deben considerar los efectos beneficios y sus contraindicaciones durante el embarazo.
•Una vez hecho el diagnóstico y tomada una conducta quirúrgica, esta no se debe postergar porque ello incrementara el riesgo para la madre y el feto.
•El equipo quirúrgico deber ser integrado por cirujano y anestesiólogo con experiencia en el manejo de la paciente gestante.
KILPATRICK CH., OREJUELA F., RAMIN S. APPROACH TO ABDOMINAL PAIN AND THE ACUTE ABDOMEN IN PREGNANCT AND POST PARTUM WOMEN. UPTODAY 2010.
Dolor abdominal en la paciente gestante
Como evitar errores en su diagnóstico
•La cirugía mínimamente invasiva (Laparoscopia) cada vez tiene mas campo en la paciente quirúrgica embarazada. •Aunque la cirugía abierta cada vez se usa menos, esta tiene sus espacios e indicaciones precisas.
•El manejo multidisciplinario en centros de atención apropiados es la piedra angular en el tratamiento de estas pacientes.
KILPATRICK CH., OREJUELA F., RAMIN S. APPROACH TO ABDOMINAL PAIN AND THE ACUTE ABDOMEN IN PREGNANCT AND POST PARTUM WOMEN. UPTODAY 2010.
FISHMAN M. ASONSONM. DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF ABDOMINAL PAIN IN ADULTS. UPTODAY 2010.
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