MANEJO DEL DOLOR
Cristina Pérez MoyaUHDH. Virgen de los Lírios Alcoi
Introducción. Definición Valoración Clasificación Escalera analgésica de la OMS
Manejo de los opiáceos Definición Tipos
Casos clínicos
MANEJO DEL DOLOR.
Unidad de Hospitalización a Domicilio. H.V.L. AlcoiCristina Pérez Moya
Introducción. Definición Valoración Clasificación Escalera analgésica de la OMS
Manejo de los opiáceos Definición Tipos Rotación
Perspectiva de la UHD
MANEJO DEL DOLOR.
Unidad de Hospitalización a Domicilio H.V.L. AlcoiCristina Pérez Moya
Definición de dolor
Según la IASP (Asociación Internacional para
el Estudio del Dolor), se define como aquella
experiencia desagradable sensitiva y
emocional que se asocia a una lesión actual
o potencial de los tejidos.
INTRODUCCIÓN
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Componentes
Sensorial, nociceptivo o nocicepción:
sensación dolorosa por la que el individuo
se percata del estímulo nociceptivo.
Afectivo o algotímico (experiencia
emocional desagradable): constituye el
sufrimiento asociado al dolor.
INTRODUCCIÓN
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Historia clínica
Antecedentes personales
Anamnesis
Examen físico
Exploraciones complementarias
Escalas de medida del dolor
INTRODUCCIÓN
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Anamnesis
Aparición del dolor (relación, desde cuándo…)
Localización (mapa, trayecto, irradiación…)
Perfil temporal (continuo, recurrente…)
Síntomas asociados (vómitos, fiebre, mareo…)
Tipo de dolor
Repercusión sobre el paciente
INTRODUCCIÓN
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Introducción. Definición Valoración Clasificación Escalera analgésica de la OMS
Manejo de los opiáceos Definición Tipos Rotación
Perspectiva de la UHD
MANEJO DEL DOLOR. Perspectiva de la UHD.
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TIPOS DE DOLOR(características clínicas)
SOMATICO VISCERAL NEUROPATICO
CARACTER Sordo, continuo y localizado
Profundo, opresivo y referido
Quemante, lancinante, alt. Sensorial
EJEMPLOS Mts. óseas Mts. Hepáticas, peritoneales y pleurales
Neuropatías, compresión medular
TTO Analgésicos Analgésicos Analgésicos + coadyuvantes
Activación de los nociceptores cutáneos o de tejidos
profundos
Bien localizado, sordo, continuo
A menudo con exacerbaciones de carácter mecánico
Buena respuesta a cualquier analgésico, sobre todo AINES
Puede beneficiarse de maniobras miorrelajantes, inyección
anestésicos locales
Dolor metastasis oseas
DOLOR SOMATICO
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Estimulación de los nociceptores por infiltración,
compresión, extensión o estiramiento de vísceras
torácicas, abdominales o pélvicas.
Mal localizado, profundo y opresivo (dolor en
cinturon, hombros)
Asociado a cortejo vegetativo
Buena respuesta a analgésicos
Dolor en metástasis hepáticas, carcinomatosis
peritoneal
DOLOR VISCERAL
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Dolor patológico producido por infiltración tumoral o
lesión química del nervio periférico o de la medula espinal.
Secundario a cirugía, RT o QT
Dolor severo, quemante o disestésico
Hiperpatía: el mismo roce le duele
Accesos lancinantes: punzadas o calambres
Mala respuesta a analgesia convencional. Uso de
coadyuvantes. Causa de mayor relevancia en el dolor
crónico
Compresión medular, plexopatía
DOLOR NEUROPATICO
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TIPOS DE DOLOR (Según duración)
Dolor agudo: es aquel que aparece tras una lesión tisular
causada por un estímulo nociceptivo y que a menudo tiene
un significado funcional de alarma para el organismo
Es temporal (menos de 6 meses)
Se acompaña de ansiedad
Se asocia a liberación de catecolaminas
Prevalecen las alteraciones orgánicas sobre las
psíquicas
CLASIFICACIÓN
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Según duración
Dolor crónico: es aquel que persiste después de la
lesión; es inútil y carece de misión protectora.
Es ilimitado en su duración (más de 6 meses)
Se acompaña de depresión
Implicación de todos los componentes nociceptivos
Gran deterioro físico y sobre todo psíquico
CLASIFICACIÓN
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Dolor crónico. Variaciones
Dolor incidental: surge al margen del dolor basal, es de
elevada intensidad, de carácter episódico, resultado de un
estímulo físico o emocional.
Dolor al final de dosis: surge de forma precoz antes de
tomar la siguiente dosis. Indicación de reajuste de
medicación.
Dolor irruptivo: surge al margen del dolor basal, es
impredecible, de aparición brusca y corta duración; no
siempre se reconoce su origen y es de gran intensidad.
CLASIFICACIÓN
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¿Por qué es importante el dolor en el cancer?
Cada año se diagnostican 7 millones de nuevos
canceres en el mundo
El dolor es el síntoma más frecuente y temido en los
enfermos con cáncer
Se estima que el dolor aparece en un 40% de
pacientes cancerosos mientras que está presente en
el 70% de enfermos en proceso terminal….
….Y hasta en el 90% podemos controlar el dolor
DOLOR ONCOLOGICO
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Etiología dolor oncológico
Determinado por el tipo tumoral y la extensión.
Se presenta con mas frecuencia en tumores óseos, cáncer de
cabeza y cuello, cáncer gástrico y cáncer genitourinario. Poco
frecuente en leucemias y linfomas.
En relación a la etiología:
Invasión directa del tumor: infiltración nerviosa,
afectación ósea o visceral (78% ingresados, 68%
ambulatorios)
Tratamiento: QT, RT, cirugía (19% ingresados, 25%
ambulatorios)
Otras causas : comorbilidad (3-10%)
DOLOR ONCOLOGICO
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¿COMO ES EL DOLOR POR CANCER?
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Cuestionarios: Test de Lattinen, McGill…
Escalas de comportamiento
Test psicológicos
Escalas de autoevaluación: Andersen, Test de Lee…
Escala visual analógica (EVA)
Sencillez y versatilidad
Subjetiva (CREER AL PACIENTE)
SISTEMAS DE MEDICIÓN DEL DOLOR
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SISTEMAS DE MEDICIÓN DEL DOLOR
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Criterios de dolor controlado
EVA<3 en reposo
Dosis extras<2 en 24horas
Sueño inalterado
Mejor movilidad
Restablecimiento del estado emocional
Incorporación funcional
SISTEMAS DE MEDICION DEL DOLOR
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Introducción. Definición Valoración Clasificación Escalera analgésica de la OMS
Manejo de los opiáceos Definición Tipos
Casos clínicos
MANEJO DEL DOLOR
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ESCALERA ANALGESICA DE LA OMS
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1º escalón
3º escalón
2º escalón
NO OPIACEOS
AINES
Paracetamol
OPIACEOS MENORES
Codeína
Tramadol
OPIACEOS MAYORES
Fentanilo
Morfina
Buprenorfina
Oxicodona...
+/- COADYUVANTESSi Si EVA>3EVA>3
Indicación Manejo dolor leve a moderado
Efectos Analgésico, antipirético y antiinflamatorio
Diferencia de los opioides TECHO TERAPEUTICO!!!!!
Tipos AINES, Paracetamol, Pirazolonas
ANALGÉSICOS 1º ESCALÓN
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AINES Rapidez acción: ketorolaco e ibuprofeno Mayor duración: Diclofenaco, Naproxeno Mayor efecto antiinflamatorio: Naproxeno, Indometacina,
Diclofenaco Menos gastrolesivos: ibuprofeno, meloxicam, Celecoxib TECHO-DOSIS. OJO!! HDA e Insuficiencia renal
PARACETAMOL Acción antitérmica y analgésica. TECHO-DOSIS Dosis máxima 6g/24h
PIRAZOLONAS. METAMIZOL Dolor visceral cólico por relajación de fibra muscular lisa Riesgo agranulocitosis Dosis máxima: 4amp o 12 caps/dia
ANALGÉSICOS 1º ESCALÓN
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Introducción. Definición Valoración Clasificación Escalera analgésica de la OMS
Manejo de los opiáceos Definición Tipos
Casos clínicos
MANEJO DEL DOLOR.
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Definiciones y conceptos
Opiáceo: toda aquella sustancia (natural o semisintética) derivada del opio, tenga o no actividad analgésica.
Opioide: drogas naturales, sintéticas y semisintéticas que producen sus efectos por la unión a receptores opioides y están específicamente antagonizadas por la naloxona
Tolerancia: necesidad de incrementar la cantidad de fármaco para obtener el mismo efecto. Puede ocurrir en individuos en tratamiento de forma crónica.
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OPIÁCEOS
Definiciones y conceptos.
Dependencia física: estado físico caracterizado por el desarrollo de un síndrome de abstinencia por el abandono abrupto de la medicación. No es lo mismo que la adicción y puede manejarse fácilmente disminuyendo progresivamente la dosis.
Adicción: es un comportamiento inadecuado que se manifiesta como una irresistible tendencia por el uso o adquisición de fármacos con propósitos no médicos. Es una dependencia psicológica.
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OPIÁCEOS
CODEÍNA (metilmorfina)
Efectos analgésico, antitusígeno y antidiarreico
(biotransformación hepática)
Dolor leve – moderado. Potencia 12 veces menor.
Efectos secundarios: estreñimiento
Dosis:
30-60 mg c / 6 horas. (240 mg/día)
Techo: 260 mg / día
Asociación: 15-30mg codeína + 325-500mg
paracetamol
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OPIODES MENORES (2º ESCALÓN)
TRAMADOL (Adolonta®)
Indicación en dolor moderado-intenso
Tiene techo terapeutico limitado por efectos secundarios
Efectos secundarios: náuseas, sedación, sequedad de boca,
sudoración, irritación nerviosa, estreñimiento
Se puede asociar a analgésico no opioide
Dosis:
50 – 100 mg c/6-8 horas
Techo: 400 mg / día
Asociación (Zaldiar®, Pontalsic®): 37,5mg Tramadol+ 325mg
Paracetamol
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OPIOIDES MENORES (2º ESCALÓN)
El opioide de primera línea para el dolor oncológico
moderado o intenso es la Morfina
La vía óptima para la administración de morfina es la oral
Si los pacientes no pueden tomar morfina por vía oral, la
vía alternativa es la subcutánea
El fentanilo transdérmico es una alternativa eficaz a la
morfina oral
El tratamiento eficaz del dolor con opioides requiere el
logro de una analgesia adecuada sin excesivos efectos
secundarios
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PRINCIPIOS GENERALES USO DE OPIOIDES
Concepto de rescate
Tratamiento dolor agudo (irruptivo o incidental)
No pautado, a demanda
Repetir cada 4 horas
Morfina liberación inmediata (Sevredol®, Oramorph®)
1/6 dosis total
Citrato de Fentanilo por via transmucosa (Actiq®) o via
sublingual (Abstral®)
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PRINCIPIOS GENERALES USO OPIOIDES
Efectos adversos generales Iniciales y transitorios
Nauseas y vómitos Somnolencia Inestabilidad
Continuos Estreñimiento Xerostomia
Ocasionales Prurito Sudoración Ileo paralitico Retencion urinaria
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PRINCIPIOS GENERALES USO OPIOIDES
Efectos adversos neurológicos
(síndrome de neurotoxicidad opioide)
Síntomas
Alteraciones cognitivas Delirio Alucinaciones Mioclonías Convulsiones Hiperalgesia
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PRINCIPIOS GENERALES USO OPIOIDES
Factores de riesgo
Dosis altas Tratamiento prolongado Deterioro cognitivo previo Deshidratación Insuficiencia renal Tratamiento con psicofármacos Edad avanzada
Otros efectos adversos
Depresión respiratoria: efecto secundario más grave de los opioides
Reducción del ritmo respiratorio y disminución de la respuesta al dióxido de carbono actuando a nivel del centro respiratorio bulbar y protuberancial
Relación dosis y niveles plasmáticos
Sólo constituye un riesgo significativo en pacientes tratados por primera vez a dosis iniciales exageradas
Rápida tolerancia a este efecto (empleo de morfina de forma repetida y con escalada progresiva de dosis)
Acompañada de otros efectos depresores del SNC (bradipnea, somnolencia y disminución del nivel de conciencia)
Suspender o disminuir la dosis de opioide de forma temporal
Naloxona 1amp en 10cc SF iv de forma repetida.
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PRINCIPIOS GENERALES USO OPIOIDES
MORFINA. Reflexiones ante su prescripción
Vía oral de elección (transdérmica, según pacientes)
Administrar a intervalos regulares, anticipándose a la
aparición del dolor (dejar fármaco de rescate)
Prescribir siempre un laxante y un antiemetico
Advertir de los efectos indeseables
La morfina bien manejada es segura, sin efecto techo y no
crea adicción
Eficacia vías de admón.: Oral 1:1, Sc 1:1/2 , Iv 1:1/3
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OPIOIDES MAYORES (3º ESCALÓN). MORFINA
Morfina. Dosis
Oral
Liberación rápida (Sevredol® comp 10mg, 20mg,
Oramorph®) rescates cada 4h
Liberación retardada (MST® comp 5, 10, 30,60,
100mg) cada 12h
Parenteral iv o sc: (1%, 2%, 4%, dosis 1ml:10,
20,40mg respectivamente)
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OPIOIDES MAYORES (3º ESCALÓN). MORFINA
Morfina. Ajuste de tratamiento
El tratamiento debe individualizarse
El inicio del tratamiento no está en relación con las
características del tumor (intensidad, duración, tipo)
Ajuste inicial titulando las dosis:
1. Morfina de liberación inmediata (10 mg C/4-6 horas)
2. Alcanzada la estabilidad analgésica, seguir con
morfina de liberación retardada (C/12 horas)
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OPIOIDES MAYORES (3º ESCALÓN). MORFINA
Morfina. Ajuste de tratamiento.
¿Cuándo y como debemos aumentar las dosis?
Si precisa tres o mas rescates al día. No cumple criterios
de dolor controlado
Aumentamos 1/3 de la dosis de analgesia basal, o
añadimos los rescates
Calculamos la dosis de rescate: 1/6 de analgesia basal
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OPIOIDES MAYORES (3º ESCALÓN). MORFINA
Morfina. Efectos secundarios
Náuseas y vómitos (66%)
Boca seca (60-70%)
Somnolencia o sedación
Estreñimiento
Astenia
Inestabilidad (crisis de vértigo)
Sudoración
Prurito
Retención urinaria
Mioclonias multifocales
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OPIOIDES MAYORES (3º ESCALÓN). MORFINA
Fentanilo transdérmico (Durogesic® y Matrifen®)
Entre 50 y 100 veces más potente que la morfina
Buena absorción cutánea
Indicado en dolor crónico
Parches de 12,25, 50, 75, 100µcg
Efectos secundarios
Reacciones cutaneas (eritema 40%, prurito 10%),
nauseas, vómitos, sedación, somnolencia,
estreñimiento, convulsiones, delirio…
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OPIOIDES MAYORES (3º ESCALÓN). FENTANILO
Citrato de Fentanilo Oral Transmucosa (Actiq®)
y sublingual (Abstral® Efentora®)
Dolor irruptivo en pacientes neoplásicos afectos de dolor crónico
tratados con derivados mórficos a largo plazo
Dosis
CFOT es 10 veces más potente que la morfina
Titular dosis individualmente
Presentaciones: 200, 400, 600, 800, 1200 µg
Comenzar dosis mínima 200 µg. Si en 15 min no es
suficiente repetir 200 µg
6 dosis por día
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OPIÁCEOS MAYORES (3º ESCALÓN). FENTANILO
EQUIVALENCIAS
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PRINCIPIOS GENERALES USO OPIOIDES
PARCHE VIA ORAL VIA S.C. VIA I.V
25 mcg/h 60 mg 30 mg 20mg
50 mcg/h 120 mg 60 mg 40mg
75 mcg/h 180 mg 90 mg 60mg
100 mcg/h 240 mg 120mg 80mg
Meperidina (Dolantina®)
Efecto agonista similar a la Morfina l
Comienzo de acción mas rápido y corto; duración 2-
3horas
Metabolito principal (Norpetidina) menos analgesia
pero gran poder convulsivante. CONTRAINDICADA
EN DOLOR CRONICO!!!!
Efecto antiespasmódico
Administración im o iv
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OPIOIDES MAYORES (3º ESCALÓN). METADONA
Hidromorfona (Jurnista®).
Presentaciones: comp. liberación sostenida (4, 8, 16 y 32
mg)
Vía oral es 5 veces más potente que la morfina
Liberación sostenida (tecnología osmótica push-pull)
1 c/24 horas
Mejora cumplimiento
Ef. 2º: estreñimiento, náuseas y vómitos
Mejora calidad del sueño
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OPIOIDES MAYORES (3º ESCALÓN). HIDROMORFONA
Metadona
Metasedin® comp de 5mg, amp de 10mg/ml
Efectos adversos: arritmias ventriculares
Buprenorfina transdérmica
Transtec®:parches de 35, 52,5 y 70µg/h
Oxicodona
Oxicontin®:comp de liberación retardada
(10,20,40,80 mg)
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OPIOIDES MAYORES (3º ESCALÓN).
Métodos para optimizar la respuesta a los opioides
Revisar el tipo de dolor
Uso de adyuvantes
Corregir alteraciones bioquímicas y estado de hidratación
del paciente
Cambio de la vía de administración
Cambio de opioide
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ROTACION DE OPIOIDES
Paciente de 70 años diagnosticado de lumbalgia
crónica que acude a su MAP por dolor.
En tratamiento para el dolor con una asociación de
Tramadol 37,5 + Paracetamol 325 2comp/8h y
Diclofenaco 50mg 1 comp/8h
¿QUE ANALGESIA PAUTARIAS?
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CASO CLINICO 1
1. Opiode menor a dosis máximas + AINE
2. Pasar a un opiode mayor
Durogesic 25µcg (12µcg según
características del paciente)
Jurnista 4mg (titular)
ASOCIAR ANTIEMETICO Y LAXANTE AL
INICIO
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CASO CLINICO 2
Paciente de 70 años diagnosticado de neo de pulmón
con metástasis oseas. En tratamiento para el dolor
con parche de Durogesic 100µcg + Ibuprofeno
600mg c/8h.
Acude a SUH por picos de dolor muy intenso, de unos
30minutos de duración, tanto en el reposo como a la
deambulación.
¿QUE ANALGESIA PAUTARIAS?
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CASO CLINICO 2
Durogesic 100µcg corresponde con:
240mg de Morfina VO
120mg de ClMorfico SC
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CASO CLINICO 2
1/6
40mg de Morfina VO c/4horas20mg de Clmorfico SC400µcg fentanilo transmucoso o sl
Al cabo de 3 dias el paciente refiere la
utilización de 3 o 4 rescates al dia y una
cuantificación de la escala de EVA>6 y
acude a SUH por dolor.
¿QUE HACEMOS?
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CASO CLINICO 2
1. Administrar rescate de la dosis basal
Durogesic 100 = 120 SC = 240 VO
=80 IV
Si utilizamos la via SC: 20mg ClM
Si utilizamos la via IV: 15mg ClM
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CASO CLINICO 2
1. Aumentar la dosis basal en 1/3
Durogesic 100= 240 Morfina VO
1/3 dosis basal: 80mg VO
Nueva dosis basal:320mg Morfina
VO
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CASO CLINICO 2
1. Nueva analgesia basal
Durogesic 150µcg
MST 160mg c/12h
Jurnista 64mg 1c/24h
2. Nueva dosis de rescate
60mg Oramorph c/4h o Fentanilo transmucosa o
sl 800µcg
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CASO CLINICO 2