Manejo del niño quemado
Dr. Fredy Pedraza OlivaresResidente de Medicina de Urgencias
Hospital Carlos MacGregor Sánchez Navarro IMSSMéxico, DF.
Definición de quemadurasSon lesiones traumáticas consecutivas a agentes físicos, químicos,
biológicos sobre todo de la piel.
Programa de Actualización Continua en Pediatría. El paciente pediátrico con traumatismo. Libro 8. pp 491-498
Epidemiología
50% Hogar
14%
24%
62%
ESCALDADURA FUEGO DIRECTO ELECTRICIDAD
Caracteristicas clinicoepidemiologicas en niños quemados 2005 Hospital Pediátrico Tacubya (HPT)
Paredes Mondragón y col. Tratamiento de las quemaduras. Bol Med Hosp Infant Mex. Vol 56. Núm 8. Agosto 1999.
Eritema y dolor Roja, edema, ampollas, muy dolorosa
Blanca, no dolor, dura
ZONAS DE JACOBS
Quemaduras
Fisiopatología
Cuenca-Pardo J y cols.: Fase inflamatoria en el paciente quemado. Cirugía Plástica. Vol. 11, Núm 2. 2001. pp 90-97
Fisiopatología
Cuenca-Pardo J y cols.: Fase inflamatoria en el paciente quemado. Cirugía Plástica. Vol. 11, Núm 2. 2001. pp 90-97
Manejo inicial del niño quemadoATENCION PREHOSPITALARIA•Retire al paciente de la fuente de calor.•Detenga el proceso de la quemadura en la piel.•Evalue A B C.•Cubra con sabana limpia y seca•Solicite traslado
ABLS, American Burn Association
Criterios para el traslado a Centros Especializados
– Mayores del 10% SCQ– En localizaciones especiales– Profundas (subdérmicas) de al menos el
5% SCQ– Eléctricas y químicas– Asociadas a síndrome de inhalación– Asociadas a síndromes compartimentales– En edades extremas– Con patología previa– Asociadas a trauma
Traslado: Datos a consignar
• Hora Q• Etiología• Lugar• Peso• Talla• Edad
• Tratamiento inicial
• Extensión• Profundidad• Localización• Complicaciones
ANAMNESIS-EXPLORACION-ANALITICAANAMNESIS-EXPLORACION-ANALITICA
TRATAMIENTO INICIAL DEL NIÑO QUEMADO
• Via Aerea y control de columna cervical.
• Buena ventilación• Circulación y
control de hemorragia.
• Deficit neurologico.• Exposición
(desnude al paciente).
•Via Aerea (lesion termica y/o HbCO
•Buena ventilación (escarotomias torax)
•Circulación (evaluar pulsos centrales).
•Defina extension y profundiad de lesión.
•Evite hipotermia
EVALUACION PRIMARIA
Norm.y Proc. Quem. HPT 2005
Clasificación General de las Quemaduras
• Mecanismo• Profundidad• Extensión• Gravedad
Clasificación por Mecanismos: Agentes Térmicos
•Llama•Escaldadura•Electricidad•Químico
TRATAMIENTO INICIAL DEL NIÑO QUEMADO
QUEMADURAS LEVES
LESIÓN 2o. GRADO,
MENOR DEL 10%
EXTENSION, EN UN
MENOR DE 10 AÑOS.
LESIÓN DE 3er GRADO,
MENOR DEL 2%
EXTENSIÓN, CUANDO NO
AFECTAN ÁREAS
ESPECIALES.ABLS, American Burn Association
TRATAMIENTO INICIAL DEL NIÑO QUEMADO
QUEMADURAS MODERADAS
LESIONES DE 2o. GRADO,
CON EXTENSION ENTRE EL 10
Y 20%, EN MENOR DE 10
AÑOS.LESION DE 2o. GRADO CON EXTENSIÓN ENTRE EL 15 Y 25 % EN MAYORES DE 10AÑOS.
LESIONES DE 3er GRADO, MENORES DEL 10% SIN OCUPAR ÁREAS ESPECIALES.
ABLS, American Burn Association
TRATAMIENTO INICIAL DEL NIÑO QUEMADO
QUEMADURAS SEVERAS LESIÓN DE 2o. GRADO,
MAYOR DEL 20% DE EXTENSIÓN, EN MENOR DE 10 AÑOS.
LESIÓN DE 2o. GRADO, MAYOR DEL 25% DE EXTENSIÓN, EN MAYORES DE 10 AÑOS.
LESIÓN DE 3er GRADO, DEL 10% ó MAYOR EXTENSIÓN
LESIÓN DE AREAS ESPECIALES
LESIÓN POR INHALACION O POR CORRIENTE ELECTRICA.
POLITRAUMATISMO ASOCIADO
CUALQUIER LESIÓN EN MENOR DE 1 AÑO
ABLS, American Burn Association
TRATAMIENTO INICIAL DEL NIÑO QUEMADO
FASES de la lesión x inhalación
• In situ: Hipoxia aguda. Asfixia
• Primeros días: Vía aérea, Dificultad respiratoria progresiva
• Complicaciones tardías: Neumonía, SDRA
CUADRO CLINICO
CONCENTRACION DE COHb Y EFECTOS CLINICO
COHgb% SEVERIDAD SINTOMAS
5-10 Leve Agitación psicomotriz
10-20 Cefalea,disnea.
20-30Nausea,letargia,debilidad
30-40 Moderada Vomito, síncope.
50 Severa Pérdia estado de alerta
Crisis convulsivas
60 Mortal en potenciaComa
70 MuerteScheinkestel CD, Bailey M, Myles PS, Hyperbaric or normobaric oxygen for acute carbon monoxide poisoining Med JAust 1999;170:203-10
INTOXICACION POR MONOXIDO DE CARBONO
DESPIERTO: Flujo alto de oxigeno hasta
que el nivel de carboxihemoglobina < 10%.
OBNUBILADO:Intubación FiO2 de 90-100%
Scheinkestel CD, Bailey M, Myles PS, Hyperbaric or normobaric oxygen for acute carbon monoxide poisoining Med JAust 1999;170:203-10
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO INICIAL DEL NIÑO QUEMADO
VIA AÉREA Y VENTILACIÓN
INTUBACION ELECTIVA
ALTERADAINHALACION
LUGAR CERRADOLESION EN CARA
NORMAL
OXIGENO FiO2 30%
%HbCO =FiO2100%
SIN MEJORIANorm.y Proc. Quem. HPT 2005
Tratamiento de la lesión x inhalación
• O2 100 %
• Intubación
• Humidificación
• Broncodilatadores ?
TRATAMIENTO INICIAL DEL NIÑO QUEMADO
FUGA CAPILAR
DISFUNCIONMIOCARDICA
GASTO CARDIACO
PERFIL HEMODINAMICO DEL CHOQUE TERMICO
RVS y RVP
TRATAMIENTO INICIAL DEL NIÑO QUEMADO
CHOQUE HIPOVOLEMICO
Una quemadura del 20% de extension en un paciente de 10 kg causa una perdida por evaporacion de 475 ml. Aproximadamente, equivalente al 60% del volumen circulante.
Sospecha o evidencia de hipoperfusion sistemica requieren de administración de carga rapida con cristaloides 20 mlxkgxdosis.
AldersonP,Schierhout G, Colloids vs critalloids resucitation in critically ill patients The Cochrane Library ,2, 2004
TRATAMIENTO INICIAL DEL NIÑO QUEMADO
Normal o > p 10Normal para su edadPresión arterial media
> 20% SC< 20 % SCExtension quemadura
10+3< 16HCO3
>1.030<1.020Densidad urinaria
DeprimidoConservadoEstado despierto
<0.8mlxkgxhr>0.8 mlxkgxhrFlujos urinarios
Taquipnea>p50Normal para su edadFrecuencia respiratoria
Taquicardia >p50Normal para su edadFrecuencia cardiaca
Deshidratación graveDeshidratación no graveIndicadores perfusion
EVALUACION DE LA DESHIDRATACION
Garcia-Lopez, Bustos-Cordova. Quemaduras en Urgencias en Pediatria del Hospital Infantil de México 5a. Ed 2002
TRATAMIENTO INICIAL DEL NIÑO QUEMADO
RESTITUCIÓN HIDRICA“SOLUCION IDEAL” Restituye pérdidas por quemadura. Mantiene aporte de requerimientos
hídricos. No contribuye a la formación de edema. Normaliza pH sérico. Recupera electrolitos séricos y albúmina. Mantiene una adecuada perfusión
sistémica.
TRATAMIENTO INICIAL DEL NIÑO QUEMADO
ESQUEMA DE PARKLAND MODIFICADOPara niños <10 kg
(24 hrs)3ml x kg x %SCQ Hartman+ 100mlxkg Glucosa 5%
La ½ se administra en las primeras 8 hrs posteriores a la quemadura y después, ¼ para cada uno de los dos periodos sig. de 8 hrs. Nom.y Proc. Quem. HPT.2005
TRATAMIENTO INICIAL DEL NIÑO QUEMADO
ESQUEMA DE GALVESTON MODIFICADOPara mayores de 10 kg
5,000 ml X m2 SCQ Hartman 1/2+1/4+1/4
+2,000 ml X m2 SCT Glucosa 5%
Nom.y Proc. Quem. HPT.2005
Ejemplo 1
• Paciente 8 kg de peso con quemadura por escaldadura en 25% de superficie corporal, usando Parkland modificado, se necesitan 3 ml/kg/% quemadura para reponer pérdidas y 100 ml/kg para sus requerimientos, entonces:
• 3 x 8 x 25 = 600/2 = 300/2 = 150 ml de sol Hartman
• 100 x 8 = 800/2 = 400/2 = 200 ml de sol glucosada al 5%
• TOTAL = 1 400 ml/ 700 ml/ 350 ml
Ejemplo 2• Ingresa a urgencias una paciente de 15 kg de peso con una
quemadura de 50% de superficie corporal quemada y se decide utilizar el esquema de Galveston modificado. Formula para calcular m2 sup corporal: [Peso(kg) x 4 +7]/Peso (kg) +90]
Entonces:• [15 x 4 + 7]/[15 + 90] = 0.63 m2 de superficie corporal• Si 0.63 m2 de superficie corporal equivalen a 100% del
cuerpo, a cuantos metros corresponde el 50%:[0.63 x 50]/100 = 0.31 m2 SCQ
• Aplicando la fórmula:• 5 000 x 0.31 = 1550/2 = 775/2 = 387.5 de solución Hartman• 2 000 x 0.63 = 1260/2 = 630/2 = 315 de solución glucosada
5%• TOTAL = 2 810 ml / 1 405 ml / 702.5 ml
TRATAMIENTO INICIAL DEL NIÑO QUEMADO• Mantener diuresis 1mL/kg/hr.
• En quemados por corriente eléctrica o lesiones por aplastamiento debe mantenerse 3 mL/kg/hr
• Agregar albúmina humana a las soluciones infundidas, a dosis 1 gr/kg c/8 hrs. (Después de las primeras 8 hrs post a la quemadura)
• En las segundas 24 hrs se administra plasma fresco a 10 mL/kg para pasar en 2 hrs.
Programa de Actualización Continua en Pediatría. El paciente pediátrico con traumatismo. Libro 8. pp 491-498
Evaluar la circulación
Normotensión Hipotensión
Bolo de 20mg/kgRepetir si se mantiene la hipotensíón
Fórmula de Parkland:Sol. Cristaloide a razón de 4ml/kg/día por % de SCQMás tasa de mantenimiento50% en las primeras 8 hr50% en las siguientes 16 h
Volumen urinario <1mL/kg/h
Bolo de 20mL/kg solución cristaloide
Volumen urinario 1-3 mL/kg/h Continuar fórmula Parkland
Volumen urinario >3ml/kg/hReducir a 2/3 de fórmual de Parkland
TRATAMIENTO INICIAL DEL NIÑO QUEMADO
VALORACIÓN DE LA EXTENSIÓN
Se recomienda utilizar la tabla de Lund y Browder modificada.
Utilizar una silueta como guía para localizar lesiones y marcar zonas afectadas, idealmente posterior al retiro de flictenas.
Norm.y Proc. Quem. HPT.2005
TRATAMIENTO INICIAL DEL NIÑO QUEMADO
77555555Pierna izquierdaPierna izquierda
77555555Pierna derechaPierna derecha
3.53.53.53.53.53.53.53.5Pie izquierdoPie izquierdo
1313131313131313Tronco anteriorTronco anterior
2.52.52.52.52.52.52.52.5Nalga izquierdaNalga izquierda
8.58.58.58.56.56.55.55.5Muslo izquierdoMuslo izquierdo
2.52.52.52.52.52.52.52.5Nalga derechaNalga derecha
3.53.53.53.53.53.53.53.5Pie derechoPie derecho
11111111GenitalesGenitales
8.58.58.58.56.56.55.55.5Muslo derechoMuslo derecho
1313
2.52.5
2.52.5
22
1919
44
44
33
33
0 - 10 - 1
Tronco posteriorTronco posterior
Mano izquierdaMano izquierda
Mano derechaMano derecha
CuelloCuello
CabezaCabeza
Brazo izquierdoBrazo izquierdo
Brazo derechoBrazo derecho
Antebrazo izquierdoAntebrazo izquierdo
Antebrazo derechoAntebrazo derecho
Segmento
131313131313
2.52.52.52.52.52.5
2.52.52.52.52.52.5
222222
101013131717
444444
444444
333333
333333
2º 3º 10 - 1510 - 155 - 95 - 91 - 41 - 4
Clasificación Clasificación por por
ExtensiónExtensión
Palma de la mano (sin dedos) =
1 % SQ
Manejo del paciente pediátrico quemado.
TRATAMIENTO INICIAL DEL NIÑO QUEMADO
EVALUACION SECUNDARIACOLOQUE VIA VENOSA
PERMEABLECOLOQUE SONDA DE
FOLEYCOLOQUE SONDA
NASOGASTRICADESCARTE LESIONES
ASOCIADAS INICIE RESTITUCIÓN DE
LIQUIDOS
Nom.y Proc. Quem. HPT.2005
TRATAMIENTO INICIAL DEL NIÑO QUEMADO
EVALUACION SECUNDARIA� COMPLETE H.C.
� SOLICITE Hb, Hto ,Na, K Ca, HCO3, GASOMETRIA, QS, PUEBAS CRUZADAS Y PROTEINAS TOTALES.
� CULTIVE SANGRE, ORINA Y HERIDAS.
� BAÑO Y DESBRIDACIÓN
� CUBRA AL PACIENTE Y EVITE HIPOTERMIA.
Nom.y Proc. Quem. HPT.2005
Exploración del sistema circulatorio
• Frecuencia cardiaca
• Pulsos periféricos• Presión arterial• Electrocardiogra
ma
Quemado CríticoCaracterísticas de la respuesta metabólica
• Fiebre• Pérdida de Peso• Pérdida de músculo
esquelético
Magnitud de la respuesta = Extensión de la SCQ
Cálculo de requerimientos energéticos
Fórmula del Shriners Burn Institue:
1800 kcal/m2 de SCT+ 2200 kcal/m2 SCQ/dìa
Las necesidades proteicas pueden estimarse en niños en base a la fórmula:
3g proteínas/kg de peso+ 1 g/% SCQ.
Paredes Mondragón y col. Tratamiento de las quemaduras. Bol Med Hosp Infant Mex. Vol 56. Núm 8. Agosto 1999.
TRATAMIENTO INICIAL DEL NIÑO QUEMADO
MANEJO DEL DOLOR
LA MORFINA ES EL ESTÁNDAR DE ORO
NALBUFINA:
0.1 mg x Kg x dosis.
PARACETAMOL
15 mg X kg c/6 horas
KETOROLACO
0.5 mg X kg c/6 horas
Nom.y Proc. Quem. HPT.2005
TRATAMIENTO INICIAL DEL NIÑO QUEMADO
SEDOANALGESIA
Midazolam 0.1 mg / kg / dosis IV Ketamina 1 mg / Kg /dosis IV
Ideal para procedimientos que requieren inmovilización del paciente.Nom.y Proc. Quem. HPT.2005
TRATAMIENTO INICIAL DEL NIÑO QUEMADO
MANEJO TÓPICO DE LA QUEMADURA
CAMBIO DE APÓSITOS Y APLICACIÓN DE SULFADIACINA DE PLATA, CADA 24 HRS.
CULTIVOS DE SECRECION SERIADOS Y CULTIVO BIOPSIA DE ÁREAS SOSPECHOSAS.
Nom.y Proc. Quem. HPT.2005
TRATAMIENTO INICIAL DEL NIÑO QUEMADO
ASEO DE LAS LESIONES
BAÑO, DESBRIDACION Y CURACION CADA 24 hrsNom.y Proc. Quem. HPT.2005
Medidas generales en el paciente quemado crítico
Tratamientos concomitantes
• Profilaxis trombo embolica• Profilaxis antitetánica• Profilaxis úlcera de Curling (ranitidina 0.8 mg/kg/dosis
y sucralfato a 500 mg/dosis)• Profilaxis antibiótica ?• Soporte nutro metabólico• Regulación de la temperatura• Apoyo psicológico
Perlas en el manejo
• Evitar los Aminoglucósidos
• Realizar escarotomías cuando hay compromiso vascular distal.
• Mantener una postura adecuada para conservar alineadas las articulaciones, y evitar la formación de contracturas.
Gómez Labougle. Manejo del paciente quemado. Cirugía Plástica y Reconstructiva. Gómez Labougle. Manejo del paciente quemado. Cirugía Plástica y Reconstructiva.
TRATAMIENTO INICIAL DEL NIÑO QUEMADO
Evaluar en extremidadesla perfusion distal
Norm.y Proc. Quem. HPT.2005
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