EL TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES CON LESIONES GRAVES REQUIERE LA EVALUACIÓN RÁPIDA DE LAS LESIONES Y LA INSTAURACIÓN DE TERAPIA PARA PRESERVAR LA VIDA.
EVALUACIÓN INICIALMANEJO INICIAL EN PACIENTE POLITRAUMATIZADO
Lesión severa a nivel orgánico, resultante de la exposición aguda a un tipo de energía (mecánica, térmica, eléctrica, química o radiante), en cantidades que exceden el umbral de la tolerancia fisiológica.(Baker et al., 1984).El trauma es un problema de salud pública:
Alta mortalidad en menores de 44 años.
3,5 millones de muertes y alrededor de 50 millones de lesionados
anualmente a nivel mundial, con daños que pueden ser lesiones leves
o llegar a presentar secuelas severas con discapacidad importante.
EE UU: lidera causa de mortalidad en población < 44 años, > 150 000
muertes/año.
MANEJO INICIAL EN PACIENTE POLITRAUMATIZADO
EVALUACIÓN INICIALPREPARACIÓN
TRIAGE
REVISIÓN PRIMARIA (ABCDE)
REANIMACIÓN
CONSIDERAR LA NECESIDAD DE TRASLADAR AL PACIENTE
REVISIÓN SECUNDARIA (evaluación desde la cabeza a pies y la HC del paciente)
Realizar frecuentemente para identificar cualquier cambio en el estado del paciente que indique necesidad de intervención adicional
MANEJO INICIAL EN PACIENTES POLITRAUMATIZADOS
MANEJO INICIAL EN PACIENTES POLITRAUMATIZADOS
PREPARACIÓNSe realiza en dos escenarios clínicos distintos
FASE PREHOSPITALARIA1. Sistema hospitalario debe estar organizado de forma que se notifique al hospital del traslado del paciente.
-Ajustes,personal,recursos necesarios estén presentes.2. MANTENIMIENTO DE LA VÍA AÉREACONTROL DE HEMORRAGIAS EXTERNAS Y SHOCKINMOVILIZACIÓN ADECUADA DEL PACIENTE.3. Obtención de información necesaria.
FASE HOSPITALARIA
Área específicaEquipo necesario para manejo de vía aérea.Equipo de monitoreo listo y accesible.Personal de rayos XConvenios con centros especializados.Medidas de bioseguridad.
MANEJO INICIAL EN PACIENTES POLITRAUMATIZADOS
TRIAGESelecciona y clasifica al paciente basado en necesidades terapéuticas y en los recursos disponibles para su atención.Clasificación de paciente según campo para la toma de decisiones adecuadas.
EVENTOS MASIVOS DE VÍCTIMASEl número de pacientes y la gravedad de sus lesiones exceden la capacidad de las instalaciones y el personal.
Los pacientes que tienen la mayor posibilidad de sobrevivir y requieren el menor gasto de tiempo, equipo, suministros y personal, se atienden en primer lugar.INCIDENTE CON MÚLTIPLES
VÍCTIMASNúmero de víctimas y gravedad de lesiones no exceden la capacidad
instalada del centro para dar atención.
MANEJO INICIAL EN PACIENTES POLITRAUMATIZADOS
REVISIÓN PRIMARIAEvaluación del paciente y prioridad de tratamiento en función a lesiones, signo vitales y mecanismo de la lesión.
A,B,C,DVía Aérea con control de columna cervical
Respiración ( en inglés Breathing) y ventilación
Circulación con control de hemorragia
Déficit neurológico
Exposición/control del ambiente: desvestir al paciente pero prevenir hipotermia.
IMPORTANCIASE CENTRA EN LA IDENTIFICACIÓN Y RESOLUCIÓN DE LAS CAUSAS DE MUERTE INEMEDIATAS.DURANTE LA REVISIÓN PRIMARIA SE IDENTIFICAN LAS LESIONES QUE AMENAZANA LA VIDA Y SIMULTÁNEAMENTE SE COMIENZA SU TRATAMIENTO.
Identificación de uno mismo Preguntar al paciente su nombre Preguntar al paciente que sucedió
EVALUAR DE FORMA SIMPLE Y RÁPIDA A PACIENTE EN 10 SEGUNDOS.
MANEJO INICIAL EN PACIENTES POLITRAUMATIZADOS¿CÓMO
HACERLO?
Respuesta apropiada: No compromiso grave de V. aérea.La respiración no se ve gravemente comprometida: capacidad de generar movimiento de aire para permitir el hablaNo hay disminución importante de la conciencia: esta suficientemente alerta para describir qué pasó
FALTA DE RESPUESTAS A ESTAS PREGUNTAS SUGIERE ANORMALIDADES EN A,B,C QUE REQUIEREN EVALUACIÓN Y MANEJO URGENTE.
MANEJO INICIAL EN PACIENTES POLITRAUMATIZADOS
DURANTE REVISIÓNIdentificar lesiones potencialmente letales en una secuencia de prioridades basada en los efectos de las lesiones en la fisiología del paciente ya que con frecuencia no es posible identificar inicialmente lesiones anatómicas específicas.
COMPROMISO DE VÍA AÉREA
Evaluar vía para asegurar su permeabilidad.• INSPECCIÓN• ASPIRACIÓN
Excluir cuerpos extraños, fracturas faciales, mandibulares, traqueales o laríngeas.
MANEJO INICIAL EN PACIENTES POLITRAUMATIZADOS
PASO 1
EVALUACIÓN
Asegure la permeabilidad.Revise rápidamente para detectar obstrucción de la vía aérea.
PASO 2MANEJO-ESTABLECER UNA VÍA
PERMEABLE
Mantener la columna cervical en posición neutral con inmovilización manual.Realizar maniobra de levantar el mentón o un desplazamiento mandibular.Extraiga cuerpos extraños de la vía aérea.Insertar una cánula orofaríngea.Establezca una vía definitiva:INTUBACIÓNCRICOTIROIDOTOMÍA QUIRÚRIGUICARestablecer inmovilización cervical.
Maniobra de levantar el mentón.
Conociendo la historia del incidente traumático, se debe presuponer la pérdida de la estabilidad de la columna cervical.LA CABEZA Y EL CUELLO DEL PACIENTE NO DEBEN SER HIPEREXTENDIDOS,HIPERFELEXIONADOS O ROTADOS PARA ESTABLECER Y MANTENER VÍA AÉREA.
Pacientes con lesiones craneoencefálicas severas GLASLOW 8 ó menos: VÍA AÉREA DEFINTIVA
MANEJO INICIAL EN PACIENTES POLITRAUMATIZADOS
MANIOBRA FRENTE MENTÓN
INCLINAR CABEZA HACIA ATRÁS Y LEVANTAR LA BARBILLA CON LOS DEDOS INDICE Y MEDIO.
MANEJO INICIAL EN PACIENTES POLITRAUMATIZADOS
LIMPIEZA DE OROFARINGE
«DEDO EN GANCHO»
EXTRACCIÓN DE CUERPOS EXTRAÑOS
MANEJO INICIAL EN PACIENTES POLITRAUMATIZADOS
RESPIRACIÓN Y VENTILACIÓN La permeabilidad de la vía no asegura por sí sola una ventilación adecuada.
Cuello y tórax deben ser expuestos: Distensión venosa yugular, posición de tráquea y excursión de la pared torácica.Auscultación: Flujo de aire en pulmones.Inspección visual y palpación: lesiones de pared torácicaPercusión
LESIONES QUE AFECTAN GRAVEMENTE EN CORTO PLAZO:NEUMOTÓRAX A TENSIÓNTORÁX INESTABLE CON CONTUSIÓN PULMONARHEMOTÓRAX MASIVONEUMOTÓRAX ABIERTO
Identificar en revisión primaria
MANEJO INICIAL EN PACIENTES POLITRAUMATIZADOSTRATAMIENTO
Administración de oxígeno
Ventilar con mascarilla con bolsa y válvula
Aliviar el neumotórax a tensión
Sellar el neumotórax abierto
Colocar un monitor CO2 al tubo endotraqueal
Conectar al paciente un oxímetro
MANEJO INICIAL EN PACIENTES POLITRAUMATIZADOS
CIRCULACIÓN CON CONTROL DE HEMORRAGIAconsiderar
VOLUMEN SANGUÍENOGASTO CARDIACOHEMORRAGIA
Identificar y detener hemorragia.FUENTES DE HEMORRAGIA EXTERNAFUENTES DE HEMORRAGIA INTERNAPulso: Calidad, frecuencia, regularidad y pulso paradójico.Coloración de pielPaciente con presencia de una cara de color ceniza y palidez acentuada de extremidades : HIPOVOLEMIA.Presión arterial
¿HEMORRAGIA EXTERNA?Revisada y controlada en revisión primaria.Controlar con la presión directa en herida.USO DE TORNIQUETES (solo si la presión no es efectiva porque puede causar lesión isquémica)
¿HEMORRAGIA INTERNA?Las principales áreas son tórax, abdomen, retroperitoneo, pelvis y huesos largos.Se identifica por examen físico y radiológico.Manejo: Descompresión de tórax, faja pélvica, aplicación de férulas, intervención quirúrgica.Colocar 2 catéteres IV de grueso calibre, muestras de sangre (hematológico/bioquímico y AGA)Iniciar tratamiento con líquidos intravenosos tibios
MANEJO INICIAL EN PACIENTES POLITRAUMATIZADOS
DÉFICIT NEUROLÓGICOEstablece Nivel de conciencia
Revisar tamaño de pupilas , simetría y reactividadMovilidad y sensibilidadESCALA DE GLASGOW
La escala de Glasgow se usa como medida clínica objetiva de lesión cerebral.
Puntaje de 8 ó menos:COMA ó Lesión cerebral severaPuntaje de 9 a 12:ModeradosPuntaje de 13 a 15:Leves
MANEJO INICIAL EN PACIENTES POLITRAUMATIZADOS
EXPOSICIÓN Y CONTROL AMBIENTALPaciente completamente desnudoCortar y retirar prendas de vestir para facilitar examen
exhaustivoLuego de culminar evaluación, cubrir al paciente con
mantas calientes o dispositivo de calentamiento externo ( evitar hipotermias)
Administración de soluciones intravenosas tibias.
Temperatura del cuerpo del
paciente es más importante que la comodidad de los profesionales de
salud
MANEJO INICIAL EN PACIENTES POLITRAUMATIZADOS
REANIMACIÓNTambién sigue secuencia ABC y ocurre simultáneamente con la evaluación
VÍA AÉREA
V. Aérea definitiva si existe duda sobre la capacidad del paciente para mantener la integridad de la vía aérea.
NO OLVIDAR PROTECCIÓN continua de COLUMNA CERVICAL
MANEJO INICIAL EN PACIENTES POLITRAUMATIZADOS
Circulación y control de hemorragia
Mínimo dos vías intravenosas de grueso calibre.
El flujo máximo de líquidos es determinado por el diámetro interno del catéter y es inversamente proporcional a su longitud, no por el tamaño de la vena en la cual se coloca el catéter.
Vías venosas periféricas en miembros superiores son las preferidas
APROVECHAR y recolectar muestra de sangre
GRUPO ABOAGA
IMANEJO INICIAL EN PACIENTES POLITRAUMATIZADOS
ANEXOS A LA R. PRIMARIAMONITORIZACIÓN ELECTROCARIOGRÁFICA
SONDA VESICAL Y GÁSTRICAIndicador sensible de
volemia
REFLEJA PERFUSIÓN RENAL
CONTRAINDICADA EN LEISÓN DE URETRA, SI :SANGRE EN MEATO URETRALEQUIMOSIS PERINEALPROSTATA ELEVADA O NO PALPABLE
MANEJO INICIAL EN PACIENTES POLITRAUMATIZADOS
SONDA GÁSTRICA
Indicada para reducir distensión del estómago
Disminuye riesgo de aspiración Facilita evaluación de una hemorragia
digestiva alta luego de traumatismo
EFICACIA
• Colocación correcta• Conectar a fuente de
succión adecuada• Ser funcional
Si hay presencia de sangre en el aspirado gástrico: Sangrado en orofaringe (sangre deglutida), inserción traumática, daño real del tracto digestivo superior
Si se sospecha de fractura de la lámina cribiforme, colocar la sonda por vía oral para impedir su paso hacia la cavidad craneal
MANEJO INICIAL EN PACIENTES POLITRAUMATIZADOS
EXÁMENES DE RADIOLOGÍA Y ESTUDIOS DE DIAGNÓSTICO
Usarse con prudencia.
MANEJO INICIAL EN PACIENTES POLITRAUMATIZADOS
REVISIÓN SECUNDARIANO inicia hasta que haya
terminado REVISIÓN PRIMARIA
DEMOSTRACIÓN DE LA NORMALIZACIÓN DE FUNCIONES VITALES
EVALUACIÓN DE CABEZA A PIES DEL PACIENTE CON TRAUMA
HISTORIA COMPLETA
EXAMEN FÍSICO COMPLETO
REEVALUACIÓN DE SIGNOS VITALES
MANEJO INICIAL EN PACIENTES POLITRAUMATIZADOS
HISTORIAUna evaluación médica completa incluye la historia del mecanismo de lesión.
Una historia AMPLIA
Alergias
Medicamentos usados actualmente
Patologías previas/Embarazo
Libaciones/ últimos alimentos
Ambiente y evente relacionados con el trauma
MANEJO INICIAL EN PACIENTES POLITRAUMATIZADOS
El estado del paciente se relaciona íntimamente con el mecanismo de la lesión y algunas lesiones se pueden predecir sobre la base de la dirección y la cantidad de energía transmitida durante la lesión.
TRAUMA CERRADO TRAUMA PENETRANTE
MANEJO INICIAL EN PACIENTES POLITRAUMATIZADOS
TRAUMA CERRADOConsecuencia de accidente automovilísticos, caídas, lesiones relacionadas al transporte, recreación y trabajo.
Información sobre el uso de cinturón de seguridadDeformación del volanteDirección del impactoDaño de automóvilPaciente expulsado delvehículo
Deformación considerable
Intrusión en el habitáculo
Patrones de lesión a menudo se pueden predecir por el mecanismo de la lesión.
lMANEJO INICIAL EN PACIENTES POLITRAUMATIZADOS
TRAUMA PENETRANTELesiones producidas por arma de fuego, puñaladas y empalamiento.Factores que determinan el tipo , extensión de la lesión y la velocidad del misil.
• Velocidad• Calibre• Trayectoria
supuesta • Distancia
desde el arma a la herida
EXTENSIÓN DE LA LESIÓN
MANEJO INICIAL EN PACIENTES POLITRAUMATIZADOS
LESIÓN TÉRMICAPuede ir sola ó acompañada de un traumatismo contuso y penetrante.
Conocer entorno en el que se produjo la lesión (espacio abierto o cerrado)Sustancias consumidas por el fuegoPosibles lesiones asociadas
Fundamental para el manejo del paciente
MANEJO INICIAL EN PACIENTES POLITRAUMATIZADOS
EXAMEN FÍSICOEVALUACIÓN
Inspeccionar y palpar toda la cabeza y cara
LACERACIONESCONTUSIONEFRACTURAS
LESIÓN TÉRMICA
CABEZA Y REGIÓN MAXILOFACIAL
MANEJO INICIAL EN PACIENTES POLITRAUMATIZADOS
Reevalúe pupilas
Reevalúe el nivel de conciencia y puntaje de E. Glasgow
Revisar ojos en busca de hemorragias, lesiones penetrantes, agudeza visual, luxaciones de cristalino y presencia de lentes de contacto.
EVALUACIÓN
MANEJO INICIAL EN PACIENTES POLITRAUMATIZADOS
EVALUACIÓNEvaluar función de nervios craneales.
Inspeccionar oídos, nariz en busca de fuga de líquido cefalorraquídeo.
Inspeccionar boca en busca de sangrado, líquido cefalorraquídeo, laceraciones de tejidos blandos y dientes sueltos. Mantener la vía aérea y continuar con la ventilación y
la oxigenación si es necesario. Controlar la hemorragia. Prevenir lesión cerebral secundaria. Remover lentes de contacto.
MANEJO
MANEJO INICIAL EN PACIENTES POLITRAUMATIZADOS
COLUMNA CERVICAL Y CUELLOEVALUACIÓN1.- Inspección buscando signos de una lesión cerrada o penetrante, desviación traqueal y uso de músculos accesorios para la respiración.
2.- Palpar buscando dolor, deformidad, edema, enfisema subcutáneo, desviación traqueal y simetría de pulsos.
3.- Auscultar arterias carótidas en busca de soplos.
4.- Obtener una TAC o radigrafía lateral de columna cervical.
MANEJO Mantener inmovilización en línea adecuada y proteger la columna cervical
MANEJO INICIAL EN PACIENTES POLITRAUMATIZADOS
TÓRAXEVALUACIÓN1.- Inspeccionar la pared torácica anterior, lateral y posterior.
2.- Auscultar pared anterior del tórax y bases posteriores
Buscar signos de lesiones cerradas o abiertas, uso de músculos accesorios y movimientos respiratorios bilaterales.
3.-Palpar toda la pared torácica Buscar signos de lesión abierta o cerrada, enfisema subcutáneo, dolor y crepitación.
4.- Percutir. Buscar hiperresonancia o matidez
MANEJO INICIAL EN PACIENTES POLITRAUMATIZADOS
MANEJO1.- Descompresión del espacio pleural con aguja o tubo de tórax.
2.- Conectar el tubo de tórax a un dispositivo con trampa de agua.
3.-Sellar correctamente la herida abierta de tórax.
4.- Pericardiocentesis (si se indica)
5.- Llevar al quirófano al paciente ( si se indica)
MANEJO INICIAL EN PACIENTES POLITRAUMATIZADOS
ABDOMENEVALUACIÓN
1.- Inspeccionar el abdomen anterior y posterior: Buscar signos de trauma, hemorragias internas
2.- Auscultación para buscar presencia/ausencia de ruidos intestinales.
3.- Percusión buscando despertar dolor sutil a la descompresión.
4.- Palpación para buscar dolor, aumento en la resistencia muscular involuntaria, franco dolor a la descompresión o útero grávido.
Radiografía de pelvis
*Si el paciente está hemodinamicamente compensado pedir TAC de abdomen.
MANEJO INICIAL EN PACIENTES POLITRAUMATIZADOS
MANEJO
Si está indicado ingresar a quirófano.
Envolver y fijar pelvis con una sábana o aplique una faja compresiva con el fin de reducir el volumen de la pelvis y de controlar la hemorragia originada en una fractura pélvica.
El diagnóstico específico no es tan importante como el reconocimiento de que existe una lesión que requiere intervención quirúrgica.Tratar las lesiones e identificarlas agresivamente.
MANEJO INICIAL EN PACIENTES POLITRAUMATIZADOS
PERINE/RECTO/VAGINAEVALUACIÓN DEL PERINE
Contusiones y hematomasLaceracionesSangrado uretral
EVALUACIÓN DEL RECTO en pacientes seleccionadosSangre rectalTono del esfínter analIntegridad de la pared rectalFragmentos óseosPosición de la próstata
EVALUACIÓN VAGINAL (en pacientes seleccionados)Presencia de sangre en la cúpula vaginal.Laceraciones vaginales
LESIONES EN URETRA,VAGINA,RECTO,CLITORIS Y LABIOS MAYORES Y MENORES.
MANEJO INICIAL EN PACIENTES POLITRAUMATIZADOS
MÚSCULO ESQUELÉTICOEVALUACIÓN1.- Inspeccionar extremidades superiores e inferiores
2.- Palpación de extremidades
3.- Palpación de pulsos periféricos
4.- Revisar pelvis
5.- Inspeccionar y palpar columna torácica y lumbar
Buscar lesiones cerradas o penetrantes, contusiones, laceraciones y deformidades.
Dolor,crepitación, movimientos anormales y sensibilidad?Lesiones penetrantes o
cerradas, contusiones, laceraciones, dolor, deformidad y sensibilidad.
OBTENER RADIOFRAFÍAS DE FRACTURAS
MANEJO INICIAL EN PACIENTES POLITRAUMATIZADOS
MANEJO1.- Aplicar y/o reajustar las férulas de inmovilización apropiadas para las fracturas de extremidades.2.- Mantener la inmovilización de columna lumbar y torácica.3.- Envolver y fijar pelvis con una sábana o aplique una faja compresiva con el fin de reducir el volumen de la pelvis y de controlar la hemorragia originada en una fractura pélvica4.- Aplicar una férula (lesión de extremidad)5.- ADMINISTRAR INMUNIZACIÓN TETÁNICA6.- Considerar posibilidad de síndrome compartimental
MANEJO INICIAL EN PACIENTES POLITRAUMATIZADOS
NEUROLÓGICOEVALUACIÓN
1.- Reevaluar las pupilas y el nivel de conciencia.2.-Determinar el puntaje de la Escala de Coma de Glasgow.3.- Evaluar funciones sensoriales y motrices de extremidades superiores e inferiores.4.-Buscar signos de lateralización.MANEJOContinúa la ventilación y oxigenación.Inmovilización completa y adecuada del paciente.
MANEJO INICIAL EN PACIENTES POLITRAUMATIZADOS
ANEXOS A REVISIÓN SECUNDARIARADIOGRAFÍAS DE COLUMNA
TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA DE CRÁNEO, TÓRAX, ABDOMEN Y/O COLUMNA
UROGRAFÍA CON CONTRASTE
ANGIOGRAFÍA
RADIOGRAFÍA DE EXTREMIDADES
ECOGRAFÍA TRANSESOFÁGICA
BRONCOSCOPIA
ESOFAGOSCOPIA
MANEJO INICIAL EN PACIENTES POLITRAUMATIZADOS
REEVALUACIÓN (REVISIÓN TERCIARIA)
REEVALUACIÓN CONSTANTE PARA NO DEJAR PASAR POR ALTO NUEVOS SIGNOS Y PARA DESCUBRI CUALQUIER DETERIORO DE LOS SIGNOS ENCONTRADOS PREVIAMENTE.