MANEJONUTRICIONALENLAEMBARAZADACON
QUEMADURAS
Dra.O'liaPerichart,RD,NCNutrió[email protected]ónyBioprogramaciónCoord.MaestríaenNutriciónClínicaIns@tutoNacionaldePerinatología
Agradecimientos
NutriciónCínica:INPer
MNCAngélicaReyesLópez
MNCÁmbarHuertadelaTorre
EPIDEMIOLOGÍA
• 2%delasmujeresrequierenadmisiónaUCIduranteelembarazoopuerperio
• Causasmásfrecuentes:Hemorragiapospartoydesórdeneshipertensivosdelembarazo(preeclampsiaoeclampsia)
• Noseconoce%acausadequemaduras
• Mortalidadmaternaencuidadosintensivos:3.4-14%– EstudiosobservacionalesEU:hasta18%delasmuertessonprevenibles
CallaghanWM.OverviewofmaternalmortalityintheUnitedStates.SeminPerinatol2012;36:2.
Nutrición“inutero”:Consecuenciaslargoplazo
Hanson M.A, et. al.International Journal of Gynecology and Obstetrics 131 S4 (2015) S213–S253
Duque-GuimaraesD,OzanneS.TrendsinEndocrinologyandMetabolism.2013;24(10)
Programaciónnutricia-metabólica:ECD
NUTRICIÓNINSUFICIENTEDESNUTRICIÓN
NUTRICIÓNEXCESIVA
DESEQUILIBRIONUTRIMENTOS
Expansiónvolplasmá'coEdohiperdinámicocardiovascular
CaptacióndeO2,gastocardiaco/urinario,volemia,PxATP,PxCO2
EMBARAZO
• Úteroyfeto:asudisposicióntodalacapacidadmetabólicamaterna.
Órganosvitales:Reservafuncionalreducida
EMBARAZO
EMBARAZO
EMBARAZO+QUEMADURA
Aumentopermeabilidad
capilar
Pérdidaaceleradadelíquidos
Hipovolemia
EMBARAZO+QUEMADURAS
• RespuestametabólicaexageradaàMediadoresinflamatorios(IL1β,IL6,TNFα, IL8)àEstrésoxida@vo.àPérdidaobligadademasamagrade10al15%
Alteracióninmunidad
Inmunidadmaterna
Inmunosupresiónmaterna
Separaciónanatómica-inmunológicadelfetodelamadre
Fetoan@génicamente“inmaduro”
[email protected]ónfisiológicadelembarazo.Capítulo2.P13-24
QUEMADURAS:Estrés
• PTECRÍTICO
TCE = HIPERCATABOLISMO
1. FASE EBB
RESPUESTA METABÓLICA AL ESTRÉS
2. FASE FLOW
12-24 hrsmáx. 72 hrs
ANABOLISMO
5-14 díaso semanas
meses
Inestabilidad hemodinámica:Gasto cardiacoPerfusión tisularTasa metabólica
Tasa metabólicaUtilización de
sustratos mixtos: HC, lípidos y proteínas
RecuperaciónCicatrizaciónCrecimiento
Ramírez Medina, S., et al., Respuesta metabólica al trauma. Medicrit, 2008. 5(4): p. 130-3.
Reduccióndelanabolismo Embarazo??
Apoyonutricio!! Iniciafasederecuperación
AumentodemasagrasaSeman@ene
patrónduranteelembarazo??
EMBARAZO+QUEMADURAS
• Alteracionesmetabólicasenelusodesustratos
PASODENUTRIMENTOSMADRE-FETO
Estadonutriciomaterno
Funciónendocrinaymetabólica
Funciónytamañodelaplacenta
HipercatabolismoBalance(-)N2
Aumentocor@sol,glucagón,
catecolaminas.
EMBARAZO+QUEMADURA
• Alteracionesmetabólicasenelusodesustratos
• Aumentogluconeogénesis,lipolisis,proteolisisQuemadura
• Lipogenesisvslipolisis• Resistenciaalainsulina,intoleranciaalaglucosa
Embarazo
Procesodeatenciónnutricia
EVALUACIÓNDELESTADONUTRICIO
Pacienteembarazadaconquemaduras
¿INDICADORESANTROPOMÉTRICOS?
• IMCpregestacional:Pesopregestacional,Estatura• Pesoactual(¿válido?)/Pesoantesquemadura?• Tasadegananciadepeso• Gananciadepesoesperadaparalaedadgestacional• Gananciadepesototal(finembarazo)
Perichart,O.(2012).LineamientoDiabetesGestacional.EnManualdelineamientosparalaprác@cadelanutriciónclínica:enfermedadescrónicodegenera@vas(25-34).México:EditorialMcGraw-Hill.
OJO:Cambiosendistribuciónhídrica,edema,tratamientocondiuré@cos
GANANCIAADECUADADEPESOSEGÚNIMCIMCpregestacional IMC Gananciatotal(kg) Gananciasemanal
durante2doy3ertrimestres(kg/sem)
Bajopeso <18.5 12.5-18 0.51(0.44-0.58)
Pesonormal 18.5-24.9
11.5-16 0.42(0.35-0.5)
Sobrepeso 25-29.9 7-11.5 0.28(0.23-0.33)
Obesidad >30 5-9 0.22(0.17-0.27)
1ertrimestre=0.5-2kg
[email protected]:reexaminingtheguidelines.2009.
¿INDICADORESANTROPOMÉTRICOS?
¿INDICADORESANTROPOMÉTRICOS?
• RESERVASDEMASAGRASAYMAGRA
– PliegueTricipital(PCT)
– Perímetrobraquial(PB)
– Circunferenciamusculardebrazo(CMB)
B:Bioquímicos
B:Glucemia
• Glucemia“Hiperglucemiadeestrés”
• Directamenteproporcionalalaseveridaddelalesión• Incrementalamorbimortalidadenelpacientecrí@coysedapor:
• égluconeogeniahepá@caxéhormonascontrarreguladoras
• é Relaciónglucagon/insulinaanivelportal• é Resistenciaperiféricaalainsulina
Debemantenerse<120mg/dLparaevitarmacrosomiafetal
CortésYepes,H.(2004).Cri@calcareintheobstetricpa@ent.RevistaColombianadeObstetriciayGinecología,55(2),161-166.
B:Controlglucémico
- PacienteUCIà100a150mg/dL.- Óp@moembarazo:Ayuno70a90mg/dL
- Postprandial<130-140mg/dL
RosseauAf,LosseMr,IchaiC,BergerMM.ESPENendorsedrecommenda@ons:[email protected]@on2013;32:497-502.
Kulkarni,S.R.et.al.DiabetesCare36:2706–2713,2013
Modeloplacentariodesensibilidadanutrimentos
B:¿ESTADOPROTEICO?
• Proteínasvisceralesdefaseaguda:Albúmina,prealbumina,transferrina,proteína
fijadoradere@nol
Indicadoresdeinflamaciónyriesgodemorbimortalidad,NOedo.Nutricio
B:ANEMIA
Procter,S.B.,&Campbell,C.G.(2014).Posi@onoftheAcademyofNutri@onandDiete@cs:nutri@onandlifestyleforahealthypregnancyoutcome.JournaloftheAcademyofNutri@onandDiete@cs,114(7),1099-1103.
HEMOGLOBINA VALORNORMAL
1ertrimestre2dotrimestre3ertrimestre
11.010.511.0
HEMATOCRITO VALORNORMAL
1ertrimestre2dotrimestre3ertrimestre
33.032.033.0
¿VigilanciadeEdo.BioquímicodeMicronutrimentos?
EMBARAZOHierroFolatoVitaminaDVitaminaB12OTROS?QUEMADURASELENIO,ZINC,COBRE,VITC,VITE…...?
CLÍNICOS
IndicadoresClínicos
• Edadgestacional
• Saludfetal(monitoreofetalcercano)
TRATAMIENTOMÉDICO
1. ResucitaciónhídricaInsuficienciaplacentariaàHipoxia/Isquemiafetal
ypartoprematuro;RCIU2.Terapialocalytratamientoquirúrgico
1. EscicióndetejidomuertoàReducemediadoresdeinflamación
2. Agentesan@bacterialestópicos3. Injertosdepiel(autoinjertos,aloinjertosy
xenoinjertos)
MANEJOLÍQUIDOS:MAYORRIESGODEEDEMAPULMONAR;MENORPRESIÓNONCÓTICAENEMBARAZOYMÀSPERMEABILIDADCAPILARPULMONAR
TRATAMIENTOMÉDICO
3.Rehabilitaciónypsicología4.Tratamientononutricioparaatenuarhipermetabolismo
-Mantenimientodelatemperaturaambiental(28°a30°C)
- Admon.agenteses@mulantesdelasíntesisdeproteína(beta-bloqueadoresnoselec'vos,oxandrolona).
RosseauAf,LosseMr,IchaiC,BergerMM.ESPENendorsedrecommenda@ons:[email protected]@on2013;32:497-502.
TRATAMIENTOMÉDICO
MEDICAMENTO
TIPODEINTERACCIÓN DESCRIPCIÓN CONSIDERACIONES
USOEMBARAZO
Labetalol Fármaco-estadonutricio(limitaringes@ón)
- Cambiosensen@dodelgusto.
- Dispepsis- Náuseas/vómito
Precauciónenlactanciaydiabetes
C
Propanolol Fármaco-estadonutricio(limitaringes@ón/alteración[]electrólitos)
- Bocaseca- Náuseas/vómito- Diarrea/
cons@pación- AumentaKsérico
Precauciónenlactanciaydiabetes
C
Me@ldopa
Fármaco-estadonutricio(limitaringes@ón)
- Bocaseca,lenguairritada.
- Diarrea,flatulencias
Evitardurantelalactancia
B(Oral)C(IV)
INDICADORESCLÍNICOS
• Superficiecorporalquemada.
– Demandasmetabólicasproporcionales>20%àRespuestahipermetabólicamasiva,menorinmunidad.
• DíasdesucedidoeleventoàFasederespuestaalestrés
INDICADORESCLÍNICOS
• Marcadoresdelestadohídrico– TAà120-160/80-105*– Balancehídrico– Diuresis– Edema
• SignodeGode�e• Signosvitales• Condicióndesaludpreviaalaccidente• Estadodecicatrizacióneintegracióndeinjertos
*ACOGAmericanCollegeofObstetricsandGynecology.
INDICADORESCLÍNICOS
• Síntomas/signosclínicosembarazo
Órganosysistemas
Hallazgoclínicorelacionadoconestadoinadecuado
Nutrimentorelacionado
Aparienciageneral
Palidez Deficiencia:Hierro,zinc,ácidofólico,vitaminaB12
Edema Deficiencia:ProteínaExceso:Líquidosysodio
Desgastedereservasmagrasygrasas Deficiencia:Caloríasyproteína
Cabezaycara
-Manchasdebitot,queratomalacia,cegueranocturna-Hiperqueratosisfolicular,xerosis,seborreanasolabial
Deficiencia:VitaminaA
INDICADORESCLÍNICOSÓrganosysistemas
Hallazgoclínicorelacionadoconestadoinadecuado
Nutrimentorelacionado
Cabezaycara
Caídadecabello Deficiencia:Zinc
Glosi@s,lenguamagenta,queilosis,estomatosisangular
Deficiencia:Riboflavina,piridoxina,zinc,Ácidofolico
Atrofiadelaspapilasgusta@vas Deficiencia:Ácidofolico
Hipogeusia Deficiencia:Zinc
Sistemanervioso
Astenia,debilidad,@nnitus,disminucióndelosreflejos,parestesias.
Deficiencia:hierro
Neuropa�aperiférica,ataxia,alteracionescogni@vas.
Deficiencia:VitaminaB12
SistemaHematológico
Anemiaferropénica,megaloblás@ca. Deficiencia:Hierro,vitaminaA,B12,ácidofólico
Leucopenia,trombocitopenia Deficiencia:Cobre
Dedi�cilvaloraciónenquemadurasextensas
INDICADORESCLÍNICOS
• Crecimientofetal– Pesofetales@mado– Gananciadepesogr/kg/d
• Curvasdecrecimientointrauterino
– Restriccióndelcrecimientointrauterino:P/E<10percen@l;<3percen@l
• Hallazgoshemodinámicos
VolemiaFlujode
nutrimentosyoxígenoalfeto
INDICADORESDIETÉTICOS
• Dependedelavíadeadministración– VOlimitadaàEdocrí@co/Sedoanelgesia/Ven@laciónmecánica
• Nutrimentosavalorar
• Zinc,selenio,vitaminaC,E,complejoB,cobre,magnesio
Pacientequemado
Energía-ProteínaHemodilución/anemia
-Hierro-Ácidofólico-VitaminaB12
Metabolismoóseomineral-VitaminaD
-Calcio-Fósforo
Dllosistemanervioso-Ácidosgrasosesenciales
-W3
Diferenciaciónceluar:-VitaminaA
INDICADORESDIETÉTICOSTolerancia
-%Adecuación:ConsumoE,
proteínas,micros
-Ruidosintes@nales,caracterís@casheces
-Rxabdomen-Distensiónabdominal
-Valoresbioquímicosasociados:
TAGGlucemia
ASPEN2016
ESTIMACIÓNDEREQUERIMIENTOS
• ENERGÍA
ü CALORIMETRÍAINDIRECTA:Estándardeoro
Reqsinembarazo+Costoenergé@codelembarazo1ertrimestre:0kcal
2dotrimestre:+340kcal/d3ertrimestre:+452kcal/d
Rousseau,A.F.,Losser,M.R.,Ichai,C.,&Berger,M.M.(2013).ESPENendorsedrecommenda@ons:[email protected],32(4),497-502.
Req:Energía
à CalorimetríaindirectaàValoraciónsemanal
à Fórmulapredic@vaenptequemado(adultos):• Toronto:- 4343+(10.5*%SCQ)+(0.23*inges@ónenergé@ca)+(0.84*GEBporHB)+(114*ºTemp)–(4.5*díaspostquemadura)
- +COSTOEMBARAZO
- 36KCAL/KG(PESOANTESDEQUEMADURA?)
SuperficieCorporalQuemada:Cambiosentasametabólicabasal
SuperficieCorporalQuemada%
Incrementodelatasametabólica%
20 30
30 50
40 75
50 100
60 110
TomadodeHill,1992.VergaraGómezA.ManejoNutricionaldelPacienteQuemado.En:MetabolismoNutriciónyShock.Pa@ñoJF.4taEdición.EditorialPanamericana.2006
ESTIMACIÓNDEREQUERIMIENTOS
• PROTEÍNA– QUEMADO,CRITICO1.5-2g/kg/d(pesopregestacional).
– Aportesmayoresnohandemostradobeneficiossignifica@vos.
++++Costoproteicodelembarazo
Rousseau,A.F.,Losser,M.R.,Ichai,C.,&Berger,M.M.(2013).ESPENendorsedrecommenda@ons:[email protected],32(4),497-502.
México E.U(IOM)2ndotrimestre +6g/d +10-25g/d3ertrimestre +11g/d
ESTIMACIÓNDEREQUERIMIENTOS
• Hidratosdecarbono
– Noexceder5mg/kg/díao7g/kg/día
• Considerar:– IDRembarazo:175g/día
Rousseau,A.F.,Losser,M.R.,Ichai,C.,&Berger,M.M.(2013).ESPENendorsedrecommenda@ons:[email protected],32(4),497-502.
INTERVENCIÓNNUTRICIAPacienteembarazadaconquemaduras
OBJETIVOSTXNUTRICIO
• Aportarenergíayproteínasadecuadasparaatenuarlarespuestametabólicaalaquemadura,reduciendocatabolismoproteicoymanteniendocrecimientofetal.
• Proveernutrimentosdeimportanciaduranteelembarazo(an@oxidantes,Fe,folato,Ca)paraprevenircomplicacionesperinatales,atenuarelestrésoxida@voypromovercicatrizaciónadecuada.
Recomendacionesdeenergíaymacronutrimentos
• Pacienteconobesidad– Crí@camenteenfermoàRégimenhipocalórico-hiperproteico
McClaveSA,TaylorBE,Mar@ndaleRG,WarrenMM,JohnsonDR,BraunschweigC.GuidelinesfortheProvisionandAssessmentofNutri@onSupportTherapyintheAdultCri@callyIllPa@ent:SocietyofCri@calCareMedicine(SCCM)andAmericanSocietyforParenteralandEnteralNutri@on(A.S.P.E.N.).JournalofParentandEnterNutrit2016;40(2):159–211.
ENERGÍA
¿Embarazo??ObesidadpregestacionalàRestriccióndel33%delrequerimientos-nocetosis.
NUNCAMENOSDE1600kcal/día
• PROTEÍNAS-Lograrrequerimiento– Glutamina(1estudiobuenacalidad)
• Aminoácidosevuelveesencialenptequemado• Sustratodelinfocitosyenterocitos• AdiciónaNEreducemortalidad.• Evidencianoconcluyentesobredosis,rutayduracióndeadministración
• Sesugiere0.3g/kg/ddurante5-10días.(pesoactualseco/confiable)
– Orni@naalfacetoglutarato(precursorglutamina):opción– Arginina:Noevidenciasuplementaciónru@naria.
Recomendacionesdeenergíaymacronutrimentos
GarrelD,PatenaudeJ,NedelecB,etal.Decreasedmortalityandinfec@ousmorbidityinadultburnpa@entsgivenenteralglutaminesupplements:aprospec@ve,controlled,randomizedclinicaltrial.CritCareMed.2003;31(10):2444-2449.
– LÍPIDOS:<35%VET??– 35%VET:impactonega@voenriesgodeinfeccionesyestanciahospitalaria,encomparacióncon15%VET
– Considerarfuentesno-nutricias:propofol
– Omega3:nohayrecomendaciónp/quemaduras• Embarazo:importanteparadesarrolloneurológicoycrecimiento,recomendación:1.4g/día(FIGO2015)
Rousseau,A.F.,Losser,M.R.,Ichai,C.,&Berger,M.M.(2013).ESPENendorsedrecommenda@ons:[email protected],32(4),497-502.FIGO2015
Recomendacionesdeenergíaymacronutrimentos
• HCO:55-60%VET-incluyendosolucionesglucosadas!
• Fibra
Recomendacionesdeenergíaymacronutrimentos
ApoyoNutricio
• FasetempranaderesucitaciónàEstrésyfunciónGIcomprome@da.
• ResucitaciónhídricaàEdemageneralizado(edemaintes@nal)àÍleoparalí@co
• NOusarlavíaenteral.
6-12hrspost-
quemadura
Menor[]hormonasdeestrés,hipermetabolismo
AumentoPxinmunoglobulinas
Reducciónúlcerasporestrés
Indicación:NutriciónEnteralTemprana✔
MayorretencióndeN2
ASPEN2016
ApoyoNutricio
• IndicacióndeNE:1. Imposibilidaddemanteneradecuadainges@ónVO
(c)2.Temprana3.PreferenciadeNEsobreNP1. RutaàMayoríagástrica.Postpilóricaenpacientes
conrxdeaspiraciónointoleranciaalaNEgástrica.
- BoullataJ,CarneyLN,GuenterP.ASPENEnteralnutri@onhandbook.TheAmericanSocietyforParenteralandEnteralNutri@on2010.- HeylandDK,etal.Canadianclinicalprac@ceguidelinesfornutri@onsupportinmechanicallyven@[email protected]
Nutri@on2003;27:355
ApoyoNutricio-CRÍTICO
• IndicacióndeNPenpacientecrí@camenteenfermo:1. Ptesdebajorxnutricioevitarlaenlosprimeros7
díasdeingresoaUCI2. Ptesdealtorxnutricio,NEnoesopciónàiniciolo
másprontoposibleseguidoelingreso3. NPterapiaadyuvanteaNEen7a10días,cuando
nosecubre>60%derequerimientosdeenergíayproteína.
McClaveSA,TaylorBE,Mar@ndaleRG,WarrenMM,JohnsonDR,BraunschweigC.GuidelinesfortheProvisionandAssessmentofNutri@onSupportTherapyintheAdultCri@callyIllPa@ent:SocietyofCri@calCareMedicine(SCCM)andAmericanSocietyforParenteralandEnteralNutri@on(A.S.P.E.N.).JournalofParentandEnterNutrit2016;40(2):159–211.
ApoyoNutricio-Fórmulas
• Fórmulapoliméricaestándar:AltaE,AltaN
• Confibradesdeelinicio(altofrecuenciadeestreñimiento)
• Evitarelusoderu@nadefórmulainmunomoduladoras(arginina,EPA,DHA,glutamina,acidonucleico)
McClaveSA,TaylorBE,Mar@ndaleRG,WarrenMM,JohnsonDR,BraunschweigC.GuidelinesfortheProvisionandAssessmentofNutri@onSupportTherapyintheAdultCri@callyIllPa@ent:SocietyofCri@calCareMedicine(SCCM)andAmericanSocietyforParenteralandEnteralNutri@on(A.S.P.E.N.).JournalofParentandEnterNutrit2016;40(2):159–211.
Micronutrimentos
• Requerimientosaumentados
– Quemadura:porrespuestametabólicaalestrésycicatrizacióndeheridas
• Vit.C,E,D,Bincluyendofolato;Cobre,SelenioyZinc
– Embarazo:paraadecuadodesarrolloycrecimientofetal,prevenircomplicacionesperinatales
• Hierro,Folato,Calcio,otros:Vit.A,C,E,Mg,Vit.D,B12?
AportesugeridodemicronutrimentosMicronutrimento IDRnoemb
(19-30años) CostoEmbIDRemb
(19-30años)RecomendaciónPtecrí'co/Quemaduras>20%SCQ
Aportemínimosugerido
VitaminaA(µg/d)1UI=0.3µg 700 70 770NP:3,000-4,500**;
NE:8,600 8670
VitaminaC(mg/d) 75 10 851000** 1000VitaminaD(µg/d)1UI=0.025mg 15 0 15Nohayconsenso 15
VitaminaE(mg/d)1UI=0.67mg 15 0 15NP:400;NE:40-1000* 40
Tiamina(B1)(mg/d) 1.1 0.3 1.4Nohayconsenso 1.4Riboflavina(B2)(mg/d) 1.1 0.3 1.4Nohayconsenso 1.4Niacina(B3)(mg/d) 14 4 18Nohayconsenso 18Piridoxina(B6)(mg/d) 1.3 0.6 1.9Nohayconsenso 1.9
Folato(µg/d) 400 200 600Nohayconsenso 600
Cobalamina(B12)(µg/d) 2.4 0.2 2.6Nohayconsenso 2.6
Ácidopantoténico(B5)(µg/d) 5 1 6Nohayconsenso 6
Bio'na(B7)(µg/d) 30 0 30Nohayconsenso 30Calcio(mg/d) 1000 0 1,000Nohayconsenso 1,000Cobre(µg/d) 900 100 1,000Nohayconsenso 1,000Hierro(mg/d) 18 9 27Nohayconsenso 27Selenio(µg/d) 55 5 60100-400* 105Zinc(mg/d) 8 3 1150** 53
*Suplementaciónrecomendadaenpacientecrí@co**Dosisdiariarecomendadaenquemaduras>20%SCQ
Sriram,K.,&Lonchyna,V.A.(2009).Micronutrientsupplementa@oninadultnutri@ontherapy:prac@[email protected],33(5),548-56Nordlund,M.J.,Pham,T.N.,&Gibran,N.S.(2014).Micronutrientsa�erburninjury:areview.JournalofBurnCare&Research,35(2),121-133.
Líquidos
• FluidosIV• 500ml/henSC>20%comprome@da
Tiwari,BurnWound.Howitdiffersfromotherswounds?IndianJPlastSurg2012;45(2):364-373.
RETOSNEENEMBARAZOCRÍTICO
• Mujerembarazada:Másprobablequenotolerealimentaciónenteral
• Estreñimiento:efectodeprogesteronaenmúsculolisointes@nal.
• Probabilidaddeaspiraciónpuedereducirseconposiciónreclinadaaladministrarlaalimentación.
• Mo@lidadreducida:agregaragenteprociné@co.• Serecomiendau@lizarcomoprofilaxisvsaspiración:bloquedoresH2oinhibidoresdelabombadeprotones.
Trikha a. Et.Al. Indian J Anaesth. 2010 Sep-Oct; 54(5): 421–427.
Reflexión• Elmanejonutricionaldeunamujerembarazadaconquemadurasesunreto:
-bienestarmaterno-fetal(saludplacentaria)-crecimientofetal-atenuarhipermetabolismo-apoyarcicatrización-¿manteneranabolismo?• Lanutrición“inutero”@eneefectosenlasaludfetalacorto,medianoylargoplazo:altaplas@cidad.
Reflexión
• Alnoexis@rrecomendacionesdenutriciónparaestegrupoespecífico:extrapolarrecomendacionesdepacienteadultoquemadoypacienteobstétricaenedo.crí@co:NutriciónIndividualizada
• Evaluar-Diagnos@car-Intervenir-Monitorear:YDOCUMENTAR.