ER-0770/2010
MANEJO REAGUDIZACIÓN DE LA EPOC
• José Mª Castillo Sánchez
• FEA Medicina Intensiva
• Servicio Urgencias H.U. del Vinalopó
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DEFINICIÓN
• EPOC:
Se caracteriza por la obstrucción crónica al flujo
aéreo y poco reversible (FEV1/FVC
postbroncodilatador < 70%).
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DEFINICIÓN
• AEPOC: cambio agudo de la situación basal que cursa
con aumento disnea, tos, expectoración(expectoración
purulenta)
• 1-5% de las demandas asistenciales en URG
• 40% requieren ingreso
– 5-10% en UCE o OBS
• Etiología
75% origen infeccioso (70% bacterianas)
25%, polución ambiental.
90% reciben tratamiento antibiótico
<5% se investiga el origen microbiológico (esputo)
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DEFINICIÓN
• Aumento de mortalidad a 3 meses (1)
• 11’6% GesEPOC
Suissa S, Dell’aniello S, Ernst P. Long-term natural
history of chronic obstructive
pulmonary disease: severe exacerbations and
mortality. Thorax. 2012;67:957-63.
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CLASIFICACIÓN
• Clasificación GOLD: Dada por el grado de alteración funcional del paciente en fase
estable, el valor del FEV1, expresado como % respecto al valor de referencia.
– EPOC leve: FEV1 superior al 80%
– EPOC moderada: FEV1 entre el 50 y el 80%.
– EPOC grave: FEV1 entre el 30 y el 50%.
– EPOC muy grave: FEV1 inferior al 30%.
• Clasificación funcional del paciente teniendo en
cuenta su disnea basal (BMRC). Se utiliza cuando no disponemos
de datos espirométricos.
0: Ausencia de sensación disneica, excepto al realizar ejercicio
intenso.
1: Disnea al andar deprisa o subir una cuesta poco pronunciada.
2: Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma
edad, caminando en llano, debido a la dificultad respiratoria, o
tener que parar a descansar en llano al propio paso.
3: Tener que parar a descansar al andar unos 100 metros o en pocos
minutos al andar en llano.
4: La disnea impide al paciente salir
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CLASIFICACIÓN
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CLASIFICACIÓN
• Fenotipo no agudizador
• Fenotipo mixto EPOC-asma
• Fenotipo agudizador con enfisema
• Fenotipo agudizador con bronquitis crónica
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PARA COMENZAR…
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ETIOLOGÍA
Agente infeccioso Probabilidad Tipo de germen
Bacterias 50%
Haemophilus influenzae,
Streptococcus pneumoniae o
Moraxella catarrhalis.
Pseudomona aeruginosa
Virus 30% Rhinovirus
Otros 20% Chlamydia pneumoniae
Micoplasma pneumoniae
Otros patógenos respiratorios
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TRATAMIENTO AMBULATORIO
EPOC leve o moderada
– Mantener el tratamiento habitual.
– Optimizar tto por vía inhalatoria con broncodilatadores de
acción corta:
• Anticolinérgico (bromuro de ipratropio ;ampollas de 250-500 μg)
• Agonista beta-2 de acción corta (salbutamol ; 1 ml solución 5 mg)
• 4-6 horas
• Repetir a los 30 minutos si precisa
– Antibioterapia, si cumple criterios
– Corticoides. (EPOC moderado). Estudio REDUCE.
– Valorar la evolución a las 72 h.
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CRITERIOS ASISTENCIA HOSPITALARIA
1. EPOC grave
2. Cualquier grado de EPOC con:
– Insuficiencia respiratoria
– Taquipnea (>25 resp/min)
– Uso de músculos accesorios
– Cor pulmonale descompensado
– Hipercapnia
– Fiebre (>38.5ºC)
– Imposibilidad de controlar la enfermedad en el domicilio
– Comorbilidad asociada grave
– Disminución del nivel de consciencia o confusión
– Mala evolución en una visita de seguimiento de la agudización
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ASISTENCIA INICIAL EN URGENCIAS
• A todos: – Constantes basales: saturación, Tª, FC, FR, TA.
– Radiografía tórax PA y Lat
– ECG
– Hemograma
– BQ(creatinina, iones, glucemia)
– Gasometría arterial(se debe realizar si saturación O2 < 93%)
• Si criterios de sepsis – Procalcitonina
– PCR
– Coagulación
– Hemocultivos
• Si VMNI o ingreso en UCI:
– Cultivo y GRAM en esputo o de muestra de aspirado traqueal o cepillo bronquial
Otras indicaciones CULTIVO DE ESPUTO: -Persistencia de síntomas tras 3 días de tto
empírico
-Riesgo de pseudomona aeruginosa o
microorganismos poco habituales.
SI NO PRECISAN INGRESO NO
REALIZAR PRUEBAS DE
MICROBIOLOGÍA
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Neumotórax
• Neumonía
• TEP
• Patología cardiaca: insuficiencia cardiaca, edema agudo
de pulmón, IAM,…
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TRATAMIENTO HOSPITALARIO
EPOC grave o EPOC leve/moderada sin mejoría en 72 h. • Optimizar el tratamiento broncodilatador por vía inhalatoria considerando
nebulizador:
• Anticolinérgico (bromuro de ipratropio ;ampollas de 250-500 μg)
0.5-1 mg cada 4-6 hs y/o
• Agonista beta-2 de acción corta (salbutamol ;1 ml solución 5 mg)
2,5-10mg hasta cada 4-6 hs
• Repetir a los 30 minutos si precisa
• Antibioterapia • Glucocorticoides por vía sistémica (40 mg/día de prednisona durante un máximo de
10 días en dosis descendentes). • Uso teofilina cuando no hay respuesta a broncodilatadores o hipercapnia
progresiva(1 amp 200mg).PRECAUCIÓN CON EFECTOS 2º,CI e INTERACCIONES
• Inicio :2.5-5mg/kg en 30 min.(1/2 ampolla en 100 cc SG5% o SF ;si uso previo teofilinas 1 ampolla)
• Perfusión:0.2-0.5mg/kg/h (2 a 4 ampollas en 500cc SG5% a pasar 24h)
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TRATAMIENTO HOSPITALARIO
• Oxigenoterapia, cuando el paciente presente insuficiencia respiratoria.
• Diuréticos, si el paciente presenta signos de insuficiencia cardiaca derecha.
• Valorar el ingreso hospitalario cuando no se obtenga mejoría en las 12 h. inmediatas.
• Considerar la ventilación mecánica, cuando la exacerbación curse con:
Ø Deterioro gasométrico mantenido. Ø Disminución del nivel de consciencia o
confusión.
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ANTIBIÓTICOS
• Soler N, Esperatti M, Ewig S, Huerta A, Agustí C, Torres
A. Sputum purulenceguided antibiotic use in hospitalised
patient with exacerbations of COPD. Eur Respir J.
2012;40:1344-53.
• Llor C, Moragas A, Hernández S, Bayona C, Miravitlles
M. Efficacy of antibiotic therapy for acute exacerbations
of mild to moderate chronic obtructive pulmonary
disease. Am J Respir Crit Care Med. 2012;186:716-23.
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Definición Factores de
riesgo
Gérmenes Antibiótico Alternativa Días
EPOC leve-
moderada
Sin
comorbilidad
H.Influenzae
S.Pneumoniae
M.Catarrhalis
Amoxicilina-
clavulánico
Cefditoreno
Moxifloxacino
Levofloxacino
*Azitromicina
5-7
días
Con
comorbilidad
Sin f.r.
P.aeruginosa
H.Influenzae
S.Pneumoniae
Enterobacteria
Moxifloxacino
Levofloxacino
Amoxicilina-
clavulánico
Cefalosporinas
de 3ª
generación
5-7
días
EPOC
grave-muy
grave
Con f.r.
P.aeruginosa
P.aeruginosa
Levofloxacino
Ciprofloxacino
Betalactámico
activo frente
P.aeruginosa
+/- AMG
10-14
días
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DOSIS DE ATB
Antibiótico Vía oral Vía parenteral
Amoxicilina-clavulánico 875/125mg/8h ó
2g/125mg/12h
2g/200mg /8h
Azitromicina 500 mg/24h --------
Cefepime ------- 1-2g/12h
Cefotaxima ------- 1-2g/8h
Ceftriaxona ------- 1-2g/24h
Cefditoren 400mg/12h --------
Ciprofloxacino 500-750mg/12h 400mg/8-12h
Levofloxacino 500mg/12-24h 500mg/24h
Moxifloxacino 400mg/24h --------
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OXIGENOTERAPIA
• Insuficiencia respiratoria
– pO2 < 60 mm Hg y/o pCO2 ≥ 50 mm Hg.
– Alteraciones en la relación ventilación-perfusión
– El valor de pH arterial, ayuda a distinguir la I resp aguda de la
crónica
• Tratamiento:
– Mínima FiO2 para conseguir pO2 >60 mm Hg (SaO2 90%).
– Inicialmente mascarilla tipo venturi
– No se necesitan FiO2 elevadas para adecuada oxigenación.
– Si se necesitan FiO2 elevadas debemos pensar en:
• TEP, neumonías graves, síndrome de distrés respiratorio, EAP.
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VMNI
• Indicado en:
– Fracaso ventilatorio grave, a pesar del tratamiento médico
óptimo
– Alteración del nivel de consciencia, disnea invalidante o acidosis
respiratoria.
• Consigue evitar intubaciones en agudizaciones graves
• Reduce el fracaso terapéutico
• Aumenta el pH, reduce la hipercapnia y la frecuencia
respiratoria de forma precoz
• Disminuye las complicaciones asociadas al tratamiento
• Disminuye la estancia media
• Disminuye la mortalidad
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VMNI
• EPAP
– Compensa AutoPEEP o PEEP intrínseca (↓pCO2)
– Reduce el atrapamiento aéreo (↓pCO2)
– Recluta unidades alveolares colapsadas (↑pO2)
– Libera obstrucciones de vía aérea superior (SAHS)
– Aumenta lavado de CO2
• IPAP (presión de soporte)
– Reduce el esfuerzo muscular
– Aumenta Ventilación Alveolar (↓pCO2)
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INGRESO HOSPITALARIO…
• Mala respuesta al tratamiento ambulatorio
• Marcado incremento de la disnea
• Imposibilidad de comer o dormir debido a los síntomas
• Empeoramiento de la hipoxemia o la hipercapnia
• Cambios en el nivel de consciencia
• Incapacidad para cuidarse solo (mal soporte social)
• Diagnóstico incierto
• Comorbilidad: neumonía, arritmia cardiaca, fallo
cardiaco, DM, fallo renal o hepático
• Acidosis respiratoria aguda
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ALTA HOSPITALARIA…
• Mejoría clínica hasta una situación próxima a la basal.
• Si no es posible:
– Estabilidad clínica y gasométrica
– Capaz de controlar su enfermedad en el domicilio
• Reducir CORTICOIDES progresivamente en el domicilio.
• Revisión en Cext en 2 semanas (25% empeoramiento)
• OXIGENO domiciliario si es preciso y control en 2-3 meses
con gasometría para valorar si se requiere OCD.
• ADE + UHD
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¿VOLVERÁ?....
• Mayor número de nebulizaciones en urgencias
• Uso de teofilinas en urgencias
• Oxígeno domiciliario
• Última visita en urgencias en la última semana
• Recidiva en alguna agudización previa
• Prescripción de glucocorticoides, antibióticos o ambos
en urgencias en el momento del alta
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