MANEJO Y ENFOQUE DIABETES GESTACIONAL
Dirección de Salud – Coordinación del Nivel Básico Antioquia y Eje Cafetero
ABRIL 16 DE 2015
Cristina Pérez Torres
Gineco-obstetra regional. Especialista en Medicina Materno Fetal
ENFOQUE DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LA DIABETES GESTACIONAL – VALORACION PRETEST
Facilitador: Cristina Margarita Pérez Torres. Gineco-obstetra regional. Especialista en Medicina Materno Fetal
NOMBRE:
IPS BÁSICA:
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VALORACION DE CONOCIMIENTOS
1. En relación a la tamización de diabetes en el primer trimestre usted puede afirmar lo siguiente:
a. Un valor en ayunas mayor a 92mg/dl se considera diagnóstico
b. Un valor en ayunas mayor a 100mg/dl se considera diagnóstico
c. Una glicemia a las 2 horas post carga de 75gramos de glucosa mayor de 200, se considera diagnóstico
d. La hemoglobina glicosilada aislada no permite hacer diagnóstico.
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2. Son criterios de inicio de manejo farmacológico excepto:
a. No lograr control metabólico luego de dos semanas con dieta y ejercicio, determinado por alteración del
10% de las glucometrías
b. Macrosomía fetal
c. Glicemia en ayunas mayor a 140 al momento del diagnóstico o mayor a 200 post prandial
d. Paciente con pobre adherencia al manejo dietario.
VALORACION DE CONOCIMIENTOS
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3. Son indicaciones de manejo hospitalario:
a. Glicemia postprandial mayor a 200
b. Macrosomía fetal
c. Falta de control metabólico a las 2 semanas de haber iniciado el manejo dietario
d. Pacientes con signos de descompensación metabólica
VALORACION DE CONOCIMIENTOS
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4. Con relación al manejo farmacológico en diabetes gestacional:
a. El manejo con Insulina es superior al manejo con Metformina
b. El manejo con Insulinas análogas es superior al manejo con Insulinas convencionales
c. El manejo con Insulina es superior al manejo con Glibenclamida
d. El manejo con insulina es equivalente al manejo con hipoglucemiantes orales
VALORACION DE CONOCIMIENTOS
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5. Para el seguimiento de la paciente diabética es cierto excepto:
a. Se debe garantizar valoraciones cada dos semanas a partir de las 28 semanas
b. Se debe garantizar valoración nutricional cada 4 semanas
c. Requieren controles de peso fetal regularmente
d. Requieren Doppler feto placentario por los riesgos de trastornos en la placentación asociados
VALORACION DE CONOCIMIENTOS
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BLOQUE 1: CASO CLINICO A
• Paciente de 30 años, raza mestiza, contadora pública. Embarazo planeado, no planificaba. Dice que
llevaba dos años buscando gestación.
• Ingresa a control prenatal con una amenorrea de 6 semanas no confiable por ciclos irregulares.
Asintomática.
• Antecedentes personales: síndrome de ovario poliquístico diagnosticado a los 18 años, en manejo con
ACOS durante 6 años. Quirúrgicos negativos
• AGO: menarca 12 años, ciclos irregulares. G1A0P0.
• AF: negativos
• EF: Peso 80kg Talla 160cms, PA 110/70 FC 72. Acantosis nigricans. Resto normal.
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Enfoque clínico
• Cuáles son los diagnósticos de ingreso?
• Cuáles son los factores de riesgo identificables y prevenibles?
• Esta paciente es candidata a tamización para diabetes en el primer trimestre?
• Cuál es un su opinión la mejor prueba diagnóstica disponible para esta gestante?
Glicemia en ayunas 105mg/dlDiagnóstico?
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BLOQUE 1: CASO CLINICO B
• Paciente 26 años, estudiante, soltera, planificación con preservativo de forma ocasional. Embarazo no
planeado.
• Consulta con 12 semanas de amenorrea. Paciente con ánimo deprimido, dice estar aburrida con el
embarazo.
• Niega antecedentes médicos, quirúrgicos o alérgicos.
• AGO menarca 13 años, ciclos 30/3 G2A1V0. Planificación condón.
• AF: madre y hermana mayor diabetes. Madre HTA.
• EF: buenas condiciones. Peso 56kg Talla 158cm. PA 90/60. Resto de examen físico normal.
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Enfoque clínico
• Cuáles son los diagnósticos de ingreso?
• Cuáles son los factores de riesgo identificables y prevenibles?
• Esta paciente es candidata a tamización para diabetes en el primer trimestre?
• Cuál es un su opinión la mejor prueba diagnóstica disponible para esta gestante?
Glicemia en ayunas 95mg/dlDiagnóstico?
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BLOQUE 1: CASO CLINICO C
• Paciente 38 años, casada, tres hijos vivos. Ama de casa. Gestación no planeada, no planificaba, pareja
no convive con la paciente.
• Amenorrea confiable de 8 semanas.
• Antecedentes: parto atendido con fórceps con desgarro grado III hace 6 años. Dislipidemia. Quirúrgicos
niega.
• AGO: menarca 15 años. Ciclos 28/6. G6A2P3V3. No recuerda pesos de los hijos. Cree que el último
(hace 6 años pesó 8 lb). No planificaba
• AF niega
• EF: Peso 75kg Talla 167. PA 110/85 Resto de examen físico normal.
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Enfoque clínico
• Cuáles son los diagnósticos de ingreso?
• Cuáles son los factores de riesgo identificables y prevenibles?
• Esta paciente es candidata a tamización para diabetes en el primer trimestre?
• Cuál es un su opinión la mejor prueba diagnóstica disponible para esta gestante?
Glicemia en ayunas 222 mg/glDiagnóstico?
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BLOQUE 1: CASO CLINICO D
• Paciente 39 años, casada, oficios varios. Embarazo no planeado, no planificaba, no tiene pareja estable.
Antecedente de diabetes tipo II, en manejo con Metformina 850mg c/8horas.
• Amenorrea desconocida. Paciente con ciclos totalmente irregulares.
• AP: diabetes diagnosticada hace 15 años, en aborto previo a las 10 semanas. En manejo con
Metformina desde entonces. Al parecer sin comorbilidades. Quirúrgicos: legrado. Alérgicos negativo.
• AGO: G2A1V0. Menarca 14 años. Ciclos 35/5. No planificaba. FUC hace tres años.
• AF: madre diabética.
• Examen físico: Peso 78kg talla 162cms. PA 120/65 Fc 76. Resto de examen físico normal.
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Enfoque clínico
• Cuáles son los diagnósticos de ingreso?
• Cuáles son los factores de riesgo identificables y prevenibles?
• Esta paciente es candidata a tamización para diabetes en el primer trimestre?
• Cuáles serían los paraclínicos e intervenciones a realizar en este caso?
Glicemia en ayunas 138 Hb glicada 9.8Diagnóstico?
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Algunos datos para pensar…
• Prevalencia 6-8% de la población
• Aumento de la incidencia con obesidad y sedentarismo
• En la mayoría de los países latinoamericanos más del 40% de los adultos tienen IMC> 25 kg/m2
• 35% de la población con síndrome metabolico en Colombia
• 60% de las latinas con DMG desarrollarán diabetes tipo 2, 5 años después del embarazo índice.
• Intolerancia a los carbohidratos con inicio o primer reconocimiento en el embarazo
The American College of Obstetricians and Gynecologists. Gestational Diabetes Mellitus. Committee Opinion Number number 137, 2013
• Definición imprecisa. Diabetes diagnosticada en el primer trimestre del embarazo: diabetes tipo II.
Diabetes diagnosticada en el segundo y tercer trimestre: diabetes gestacional.
Classification and Diagnosis of Diabetes. Diabetes Care 2015;38(Suppl. 1):S8–S16 | DOI: 10.2337/dc15-S005
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Población de riesgo
Sobrepeso (IMC > 25) Y cualquiera de los siguientes:
• Inactividad física
• Familiar en primer grado con diabetes
• Etnias de alto riesgo (latinos)
• Antecedente de macrosomía fetal o DMG
• HTA
• Hipertrigliceridemia o HDL< 35
• Síndrome de ovario poliquístico
• Acantosis nigricans
Classification and Diagnosis of Diabetes. Diabetes Care 2015;38(Suppl. 1):S8–S16 | DOI: 10.2337/dc15-S005
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Criterios diagnósticos para diabetes
PRUEBA CRITERIO
Hb glicosilada * >6.5
Glicemia en ayunas (8 horas)* >126
Glicemia 2h Pos carga de 75gr de glucosa * >200
Glicemia al azar con síntomas > 200
* En ausencia de hiperglicemia severa, confirmar con una segunda prueba.
Classification and Diagnosis of Diabetes. Diabetes Care 2015;38(Suppl. 1):S8–S16 | DOI: 10.2337/dc15-S005
Test para diagnostico en primer trimestre con criterios estándar: B
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Pre-diabetes
PRUEBA CRITERIO
Hb glicosilada * 5.7 – 6.4
Glicemia en ayunas (8 horas) 100-125
Glicemia 2h Pos carga de 75gr de glucosa * 140-199
Población de riesgo: obesas o con signos de insulino resistencia
Classification and Diagnosis of Diabetes. Diabetes Care 2015;38(Suppl. 1):S8–S16 | DOI: 10.2337/dc15-S005
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Luego de la tamización del primer trimestre
Tamiz
Alterada
Diabetes: tratamiento
Prediabetes
Normal
Repetir 24-28 semanas
Obesa No obesa
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Análisis de casos
CASO A CASO B CASO C CASO D
ObesidadPrediabetes: diabetes tipo II
No hay diagnóstico de prediabetes NI diabetes
SobrepesoDiabetes tipo IIdescompensada?
SobrepesoDiabetes tipo II mal controlada, No descompensada
TAMIZAR ENTRE LAS 18-24 SEMANAS
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Diagnóstico de diabetes gestacional
Coordinación científica EPS SURA . Guías de atención integral en salud: Nuevos criterios abordaje, detección y diagnóstico de Diabetes M Gestacional, abril de 2011
IADPSG
MINISTERIO
2-3 veces dx. 85% S
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Paciente de 30 años, primigestante, asiste a control con resultados de los paraclínicos.
Ecografía: embarazo de 8 semanas, intrauterino. Anexos normales.
Glicemia: 105mg/dl. VDRL, VIH, VHB negativos. Urocultivo negativo. IgM para toxoplasma negativo. Hb
14,4 Hto 39% A positivo.
Ante el diagnóstico ya discutido, describa paso a paso su plan de manejo.
1. Cuáles son los paraclínicos a ordenar y las intervenciones?
2. Ordenaría manejo farmacológico, y de hacerlo en qué momento lo haría?
3. Cuáles serían sus metas de tratamiento?
BLOQUE 2: CASO CLINICO A
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Paciente de 26 años, secundigestante, nulípara. Asiste a control con un embarazo de 29 semanas, tenía
glicemia en ayunas de 95mg/dl, el resto de los paraclínicos de primer trimestre eran normales. Última
ecografía a las 21 semanas, percentil de peso fetal 45. Se le ordenó PTOG con 75 gramos a las 27
semanas, la cual es reportada así: Ayunas 99/160/117.
Usted considera se encuentra ante una diabetes gestacional, describa paso a paso su plan de manejo.
1. Cuáles son los paraclínicos a ordenar y las intervenciones?
2. Ordenaría manejo farmacológico, y de hacerlo en qué momento lo haría?
3. Cuáles serían sus metas de tratamiento?
BLOQUE 2: CASO CLINICO B
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Paciente de 38 años, multigestante, asiste a control con resultados de los paraclínicos. Le glicemia en
ayunas es de 222 mg/dl.
Ecografía: embarazo de 10+3 semanas, intrauterino. Anexos normales.
VDRL, VIH, VHB negativos. Urocultivo negativo. IgM para toxoplasma positivo. Hb 12.2 Hto 36% O positivo.
Ante el diagnóstico ya discutido, describa paso a paso su plan de manejo.
1. Cuáles son los paraclínicos a ordenar y las intervenciones?
2. Ordenaría manejo farmacológico, y de hacerlo en qué momento lo haría?
3. Considera en esta paciente necesario el manejo hospitalario?
4. Cuáles serían sus metas de tratamiento?
BLOQUE 2: CASO CLINICO C
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Paciente de 39 años, secundigestante, nulípara. Diabetes mellitus tipo II, pre gestacional de 15 años de
evolución. Embarazo de 17 semanas por eco. Glicemia en ayunas 138mg/gl, Hb glicosilada 9.8. Resto de
exámenes normales.
En este caso, se considera que la paciente tiene una diabetes pre gestacional no controlada, describa paso
a paso su plan de manejo.
1. Cuáles son los paraclínicos a ordenar y las intervenciones?
2. Modificaría el manejo de la paciente, y de hacerlo en qué momento lo haría?
3. Cuáles serían sus metas de tratamiento?
BLOQUE 2: CASO CLINICO D
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Dieta
Ejercicio
Glucometrías
Manejo farmacológico
Plan de manejo en diabetes gestacional
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IMC 20–25: 30 kcal/kg
IMC >25-34: 25 kcal/kg
IMC >34: 20Kcal/Kg
En restricción calórica puede
aumentar la producción de ácidos
grasos libres y cuerpos
cetónicos: cetosis de inanición
Dieta
Langer O. Management of Gestational Diabetes: Pharmacologic Treatment Options and Glycemic Control. Endocrinol Metab Clin N Am, 2006. 35: 53–78
• Desayuno: 10 – 20% del total de
calorías. Debe ser pequeño para
ayudar a mantener la euglucemia
postprandial. Ingestión de
carbohidratos limitada, ya que la mayor
resistencia a la insulina se presenta en
la mañana
• Almuerzo: 20 – 30% del total de
calorías
• Comida o cena: 30 – 40% del total de
calorías
• Media mañana, algo y merienda: 10%
del total de calorías
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Objetivo: evaluar el efecto de programa de ejercicio, solo o en conjunto con
otras terapias vs ningún programa específico sobre morbilidad materno
perinatal, y la frecuencia de prescripción de Insulina y control glucémico
4 ensayos (114 mujeres) todas con DMG, reclutamiento 3T, plan 6 semanas,
ejercicio 3 veces/semanas, 20-45 minutos
No hay diferencia entre el régimen de ejercicio y otros manejos en todos los
resultados evaluados
Ceysens G, Rouiller D, Boulvain M. Exercise for diabetic pregnant women. Cochrane Database of SystematicReviews 2006, Issue 3.
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• Se recomienda realizar una estrategia de tratamiento médico nutricional a todas las pacientes que sean
diagnosticadas como diabéticas gestacionales como primera medida terapéutica.
Recomendación fuerte a favor de la intervención
• Se sugiere que el seguimiento del cumplimiento de la dieta sea realizado inicialmente a la semana y de
acuerdo a las condiciones particulares de la paciente se definirán la periodicidad de los controles, sin
sobrepasar un lapso de tiempo de cuatro semanas.
Recomendación débil a favor de la estrategia de seguimiento.
• A pesar de la evidencia favorable del ejercicio en otros ámbitos no hay evidencia a favor o en contra del
efecto terapéutico en los desenlaces perinatales asociados a la diabetes gestacional.
Plan de manejo en diabetes gestacional
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• El seguimiento glicémico en pacientes con diabetes gestacional debe incluir siempre toma de
glucometrías postprandiales diariamente.
Recomendación fuerte a favor de la modalidad de seguimiento glicémico.
• Se sugiere una glucometría diaria en ayunas a todas la pacientes con diagnóstico de diabetes
gestacional para el seguimiento glicémico de su tratamiento.
Recomendación débil a favor de la modalidad de seguimiento glicémico.
• En pacientes con diabetes gestacional que presenten valores postprandiales iguales o mayores a 140
mg/dl se recomienda auto-monitoreo intensivo que comprende 7 tomas de glucometría al día: pre y
postprandial de desayuno, almuerzo y cena, y una antes de dormir (10p.m.)
Recomendación fuerte a favor de la indicación de auto monitoreo intensivo.
Vigilancia de glucometrías
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Ayunas y 1-2 horas postprandiales
Uso de glucemia 1 hora postprandial: mejor control glucémico, menor incidencia de feto grande para edad
gestacional, menor tasa de cesárea y DCP
ADA y ACOG: recomiendan <140 a la hora y <120 a las 2 horas como objetivos para reducir la
macrosomía, y en ayunas <95
Para pacientes con DM1 y DM2 que se embarazan, ADA propone:
• Glucemia preprandial y nocturna: 60-99
• Pico posprandial 100-129
• HbA1C <6%
Pacientes manejadas con Insulina: medición antes de ir a dormir
Monitorización de la glucosa
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Insulina Regular, análogos e
hipoglucemiantes
82-93% logran control metabólico con dieta
Si la dieta y el ejercicio fallan en mantener control de glucosa durante 1-2 semanas
Si la ecografía sugiere una macrosomía fetal incipiente (CA >p70)
Cuándo iniciar tratamiento farmacológico?
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Diabetes in pregnancy management of diabetes and its complications from preconception to the postnatal periodClinical Guideline,2008
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Las pacientes que se les inició el tratamiento médico nutricional, quienes a las 2 semanas o en
controles subsiguientes presentan más del 10% de los resultados de glucometrías por encima de
las metas de control, se recomienda iniciar manejo farmacológico.
Recomendación fuerte a favor de la indicación para el uso de fármacos.
Si la paciente en cualquier toma de los primeros tres días de seguimiento o en el resultado de la
prueba diagnóstica presenta niveles en ayunas >140 mg/dl o > 200 mg/dl postprandial debe
iniciársele tratamiento farmacológico inmediato.
Indicaciones de manejo farmacológico
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Si el valor del perímetro abdominal fetal medido con ultrasonido, realizado a las pacientes con diagnóstico
de diabetes gestacional, después de dos semanas de tratamiento médico nutricional o en controles
subsiguientes es >p75, iniciar tratamiento farmacológico.
Recomendación fuerte a favor de la indicación para el uso de fármacos.
Pacientes con índice de masa corporal (IMC) superior a 30kg/m2 el médico debe realizar un seguimiento
clínico y paraclínico más frecuente para tomar la decisión sobre el inicio de terapia farmacológica.
Recomendación fuerte a favor de la estrategia para definir la indicación para el uso de fármacos.
Indicaciones de manejo farmacológico
El uso de esta información está sujeto a su clasificación
Rowan j, Hague W, Gao W. Malcolm R. Battin, M.B., Ch.B., and M. Peter MooreMetformin
versus Insulin for the Treatment of Gestational Diabetes. N Engl J Med, 2008;358:2003-15.
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751 mujeres con DMG entre las 20-33 semanas: Metformina (+ Insulina si lo requería) vs Insulina
Objetivo: descartar un 33% de incremento en las complicaciones perinatales en hijos de madres tratadas
con Metformina comparada con insulina
Resultado primario: hipoglicemia neonatal, SDR, necesidad de fototerapia, trauma al nacer, APGAR <7 a
los 5’, o prematurez.
Resultados secundarios: medidas antropométricas, control glucémico materno, complicaciones maternas
hipertensivas, tolerancia a la glucosa posparto, aceptabilidad
MiG TRIAL
El uso de esta información está sujeto a su clasificación
El resultado primario NO difiere entre los grupos: 32% grupo de Metformina vs 32,2% en el de Insulina P = 0.95
Hipoglicemia severa menor en el grupo de Metformina, pero mayor tasa de PPT
No hay diferencias en resultado secundario
Mayor aceptación de Metformina
Resultados
Conclusión: Metformina es segura y efectiva para
tratamiento de DMG
El uso de esta información está sujeto a su clasificación
404 mujeres a Glibenclamida vs Insulina
Objetivo primario: control glucémico; secundario: complicaciones maternas y
neonatales
Resultado: no hay diferencias significativas entre los grupos
El uso de esta información está sujeto a su clasificación
Igual control metabólico con Insulina y con hipoglucemiantes orales
No han sido aprobados por la FDA para este uso
Al parecer sin efectos fetales con su uso
Gliburida: 5 estudios de cohorte, buen resultado, aunque 20-40% pueden requerir Insulina. Menos
hipoglicemia. Inicio de acción 4h, duración 10h. Dosis: 2.5–20 mg
Metformina: generalmente en DM pregestacional, SOP e infertilidad. Hasta un 35-50% podrán requerir
manejo con Insulina. <4% pasa a leche materna
Preferir uso: pacientes que la venían usando previamente, paciente que no acepta la Insulina, o con falta
de respuesta a ésta.
Tratamiento farmacológico
The American College of Obstetricians and Gynecologists. Gestational Diabetes Mellitus. Committee Opinion Number number 137, august 2013
El uso de esta información está sujeto a su clasificación
• ¿Es la insulina superior en términos de efectividad y seguridad al manejo con Metformina?
• ¿Es la insulina superior en términos de efectividad y seguridad al manejo con glibenclamida?
• ¿Es la Metformina superior en términos de efectividad y seguridad al manejo con glibenclamida?
Se sugiere que a las pacientes con diagnostico de diabetes gestacional que requieran tratamiento
farmacológico, se inicie Metformina o insulina de acuerdo con las preferencias de la paciente.
Recomendación débil a favor de la estrategia de elección del fármaco
Si la paciente inició manejo con Metformina y a las dos semanas o en cualquier seguimiento posterior no
cumple con las metas de control glicémico - glicemia en ayunas menor a 95 mg/dl, postprandial a la hora
menor a 140 mg/dl y a las dos horas menor a 120mg/dl- se recomienda cambiar el tratamiento a insulina.
Recomendación fuerte a favor de la indicación del uso de insulina
Insulina vs hipoglucemiantes orales
El uso de esta información está sujeto a su clasificación
Dosis de Insulina
– Primer trimestre: 0.7 – 0.8 U/kg/día
– Segundo trimestre: 0.8 – 1 U/kg/día
– Tercer trimestre: 0.9 – 1.2 U/kg/día
– Obesas 1,5-2,0 U/Kg/día
– Solo Insulina Humana aprobada por FDA
Boinpally T, Jovanoviˇ L. Management of Type 2 Diabetes and Gestational Diabetes in Pregnancy. Mount Sinai Journal of Medicine, 2009. 76:269–280
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Esquemas de aplicación
• Insulina Lispro y Aspart: 50% de los requerimientos de Insulina (0.15 veces su peso en kilos).
• 50% dosis basales con NPH/Insulina lenta o ultralenta (0,45 peso en kilos): dividida en tres dosis iguales
vs 1 sola aplicación diaria
• 2/3 en la mañana: 2:1 intermedia : acción rápida
• 1/3 en la tarde, en relación 1:1. Acción rápida con la cena, y la de acción intermedia antes de dormir
• Si después de 3-7 días no se logran metas: aumentar 10-20% de la dosis
Boinpally T, Jovanoviˇ L. Management of Type 2 Diabetes and Gestational Diabetes in Pregnancy. Mount Sinai Journal of Medicine, 2009. 76:269–280
El uso de esta información está sujeto a su clasificación
Se recomienda el uso de insulina regular y NPH para el manejo de la diabetes gestacional para las
pacientes en las que se escogió el uso de insulina como opción farmacológica.
Recomendación fuerte a favor de la intervención.
Se sugiere el inicio de insulina lispro a criterio del especialista, según las necesidades particulares de la
paciente.
Recomendación débil a favor de la intervención.
La dosis total de insulina está condicionada al peso y la edad gestacional de la paciente.
Se recomienda que el esquema de insulina se ajuste de acuerdo al control glucométrico de la paciente y a
criterio del especialista.
Recomendación fuerte a favor del esquema.
No se formulan recomendaciones para el uso de otros análogos, ni para la prescripción de bomba
de infusión por falta de evidencia en mujeres con diabetes gestacional.
Cuál es el mejor esquema de manejo con Insulina?
El uso de esta información está sujeto a su clasificación
Subpoblaciones para el uso de Metformina:
- Pacientes con glicemias en rango de prediabetes
- Obesas con signos de insulino resistencia
- La dosis de inicio de la Metformina: 850mg al día, con ajustes a las dos semanas, hasta una dosis
máxima de 2000mg/día.
Indicaciones para adicionar Metformina:
- Pacientes que luego de alcanzar dosis máxima de Insulina (1.5u/kg/dia) no alcanzan las metas.
Conclusiones de manejo EPS Sura
El uso de esta información está sujeto a su clasificación
- No se recomienda el uso de otras análogas diferentes a la Lispro. El uso de este tipo de Insulinas,
queda estrictamente a criterio del endocrinólogo del programa y medicina materno fetal.
- El manejo inicial en las pacientes con hiperglicemias postprandiales es con Insulina a dosis de 0.3 a
0.6U/kg/día (dosis inicial debido a la alta incidencia de obesidad en nuestro medio) de NPH divida en dos
dosis diarias en 2/3 en la mañana y 1/3 en la noche, con ajustes del esquema según las glucometrías de la
paciente, así mismo el inicio de la Cristalina o insulina Lispro según la evolución de la paciente. En caso que
predominen las hiperglicemias en ayunas, se le inicia manejo con Insulina NPH a dosis de 0,3U/kg/dia.
- Los ajustes del esquema de insulina se deben realizar cada 48 horas. En el caso de no lograr control
de glucometrías post prandiales se le inicia insulina de acción rápida (Cristalina) a dosis de 0,2U/Kg/dia; si
predomina hiperglicemias en ayunas se le aumenta la dosis de la noche.
- Control glucémico una hora post prandial.
Conclusiones de manejo EPS Sura
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CASO A CASO B CASO C CASO D
Inicio de MetforminaManejo con dietaGlucometríasInicio de Insulina según control glucémico.
Manejo con dietaGlucometrías Inicio de Insulina y/o Metformina si no se logra control glucémico; o macrosomía fetal
NO es necesario hospitalizarInicio de Insulina a dosis plenaManejo adicional con dieta
Continuar Metformina, considerar adjuntar Insulina según glucometríasManejo adicional con dieta
Análisis de los casos
El uso de esta información está sujeto a su clasificación
Luego del diagnóstico de diabetes gestacional se deben hacer controles médicos periódicos a criterio del
clínico hasta lograr las metas de control glicémico con un lapso de tiempo no mayor a 2 semanas entre las
citas.
Luego de la obtención de metas de control glicémico la paciente debe ser valorada cada 2 a 4 semanas.
Recomendación fuerte a favor de la periodicidad del seguimiento luego de la obtención de metas de
control glicémico
Seguimiento clínico
El uso de esta información está sujeto a su clasificación
Ecografía de tamizaje genético si el diagnóstico se hace en primer trimestre o glicemia en ayunas >200
Monitorizar movimientos fetales últimas 8-10 semanas
NST en >32 semanas en mujeres con Insulina o cerca al parto en tratamiento con dieta
PBF o doppler en casos de feto pequeño o feto grande; o en condición comórbida (pre-eclampsia)
Amniocentesis en menores de 38 semanas para madurez pulmonar
Vigilancia antenatal
Conway D. Obstetric Management in Gestational Diabetes. Diabetes Care, 2007. 30, Supplement 2: S175-177
El uso de esta información está sujeto a su clasificación
Se recomienda que en el momento del diagnóstico de diabetes gestacional se haga una ecografía
obstétrica.
Recomendación fuerte a favor de la evaluación.
Se recomienda que las pacientes con diabetes gestacional se les continúen los seguimientos ecográficos
periódicamente.
Recomendación fuerte a favor de la evaluación.
Se sugiere que la periodicidad de seguimiento ecográfico sea de 2 a 4 semanas en estas pacientes.
Recomendación débil a favor de la periodicidad evaluación.
Se sugiere que las pruebas de bienestar fetal: vigilancia de movimientos fetales, monitoria sin estrés y perfil
biofísico se practiquen de acuerdo al criterio del especialista.
Recomendación débil a favor de la realización de pruebas de bienestar fetal.
Se sugiere que el doppler feto-placentario se practique de acuerdo al criterio del especialista.
Recomendación débil a favor de la realización de doppler feto-placentario.
Vigilancia fetal
El uso de esta información está sujeto a su clasificación
No indicado parto en < 38 semanas
si hay buen crecimiento fetal
Ecografía fetal en tercer
trimestre
Diabetes no indicación de cesárea
Momento del parto
Conway D. Obstetric Management in Gestational Diabetes. Diabetes Care, 2007. 30, Supplement 2: S175-177
El uso de esta información está sujeto a su clasificación
Pacientes con buen control metabólico no requieren parto antes de las 39 semanas
En DM pre gestacional parto luego de las 39 semanas o en la FPP
Cesárea electiva con peso fetal >4500gr
Pacientes con parto <39 semanas: amniocentesis para verificar maduración pulmonar fetal
Momento del parto
The American College of Obstetricians and Gynecologists. Gestational Diabetes Mellitus. Committee Opinion Number number 137, august 2013
El uso de esta información está sujeto a su clasificación
Tamizaje a las 6-12 semanas posparto: con glucosa en ayunas o PTOG con 75gr (se prefiere este último para la detección de intolerancia a los carbohidratos)
Repetir el tamizaje cada 3 años
Manejo posparto
The American College of Obstetricians and Gynecologists. Gestational Diabetes Mellitus. Committee Opinion Number number 137, august 2013