Manejo de los niveles de glucemia durante la lesión cerebral aguda
Daniel Agus,n Godoy Unidad de Cuidados Neurointensivos
Sanatorio Pasteur.
Unidad de Terapia Intensiva Hospital de Agudos ‘’San Juan BauBsta’’
Catamarca ArgenBna
Lesiones Secundarias
Sistémicas Intracraneanas
Hipoxemia Hipotensión Hipercapnia Hipocapnia Fiebre Hiponatremia Hipoglucemia Hiperglucemia Anemia CID SRIS
Hematomas Edema Swelling Hipertensión Endocraneana Convulsiones Vasoespasmo Hiperemia Infecciones
Consumo diario de glucosa del organismo
140 g/d (25%)
17 g/d (3%) 23 g/d (4.5%)
30 g/d (5%) 5 g/d (1%)
22 g/d (4%) 0.05 g/d 560 g/d (100%)
Fisiología Cerebral: Fuentes de Energía
O2
Glucosa
CMRO2 = 3.5ml/100gr/x’ 50ml/x’ 80-90 mmol/gr/h 20% Consumo Total
2% peso corporal
15% Gasto cardiaco
CMRGl = 5mg/100gr/x’ 140 gr por día Captación = 15mmol/gr/h 25% Consumo total
CR = 1 O2/Glu = 6/1
Fisiología Cerebral Consumo metabólico de Glucosa
Glucosa cerebral ≈ 30-40% plasmática Extracción Glucosa ≈ 10% Consumo esta relacionado con el trabajo realizado Agotamiento depósitos de Glucosa en 2’
Glut 1 = Glía y células endoteliales Glut 3 = Neuronas Insulina independientes Estimulados y regulados por citoquinas
Captación Cerebral de Glucosa
0 3 5 7 9 11
Local Cerebral Blood Flow and Glucose ConsumpLon
Inferior collicullus
Auditory cortex Superior olive
Medial geniculate Cerebellar nuclei
Sensory cortex Parietal cortex
Thalamus dorsomedial Superior colliculus
Lateral geniculate Caudate
Visual cortex
Cerebellar cortex Hypothalamus
Hyppocampus Amigdala
Cerebellar white Internal capsule
Centrum ovale Corpus callosum
Sokoloff L. J Neurochem 1977; 28: 897-916
DesLno del consumo cerebral de glucosa
Energía
Transporte Iónico (bombas-canales)
Aminoácidos
Cuerpos cetónicos
Ácidos nucleicos
Hormonas Mediadores químicos
Efectos cerebrales de hipoglucemia
Respuesta al stress
Alteración Metabolismo
Cambios FSC
Perdida Autorregulación
Cabe la siguiente reflexión !!!
Si la presencia de hipoglucemia es mala para el cerebro…..
Será conveniente entonces, mantener niveles elevados (hiperglucemia) para evitar el daño cerebral ??
Hiperglucemia en pacientes críLcos
1849 Claude Bernard: asociación entre hiperglucemia e injuria cerebral
1877 describe HG asociada a
Shock SépBco
Bernard C. Chives rendus diabetiques. CR Soc Bilo (Paris) 1849; 1:10
Hiperglucemia: Definiciones
AEA/ADA HG Stress : > 140 mg/dl ayunas > 200 mg/dl al azar
DBT preexistente con deterioro del control metabólico
Diabetes Care 2009; 32: 1119-31
Patologías en las cuales hiperglucemia se asocia con malos resultados
1. Traumatismo Encefalocraneano
2. ACV Isquémico
3. Infarto tratado tromboliticos
4. Hemorragia Subaracnoidea
5. Hemorragia Intracerebral espontánea
6. Tumores
Godoy D et al. Rev Neurol 2010; 51: 745-‐756
Figure 1 . Serum glucose levels at admission(a), 24(b), 48(c), and 72 hs ajer SICH(d)
a. (p<0.001) b. (p 0.01)
c. (p 0.002) d. (p<0.001)
Survivors Non survivors Survivors Non survivors
IX Congreso Mundial de Terapia Intensiva. Agosto 2005
Figure 4 . Glucose levels and mortality
(%)
P < 0.0001
P < 0.0001
In-hospital mortality
Glucose levels ( mgrs/dl)
≤ 140 >140 ≤ 140 >140
Admission to the hospital 72 horas post ictus
IX Congreso Mundial de Terapia Intensiva. Agosto 2005
Control Glucosa en Hemorragia Intracerebral Espontánea
Prospectivo: 295 p. Target glucosa: 80 - 150 mg/dl. Duración: hasta egreso UCIN. Alimentación precoz (< 24hs.) Medidas de resultado Mortalidad a los 30 días del ictus.
Conclusiones: HG es común y puede empeorar el pronostico ( predictor independiente) Incremento 1 mmol/L asociado a 33% incremento en mortalidad (OR 1.33, 95&CI. 1.22-1,46 p< 0.0001) Perfil temporal Insulinoterapia muestra efecto beneficioso sobre mortalidad solo en fase temprana (<12hs) OR: 1.36, 95%CI: 1.14-1.61; p = 0.0005)
Godoy D. Neurocrit Care 2008; 9: 217-‐229
Fisiopatología de hiperglucemia en la fase aguda de injuria cerebral
• Respuesta inespecífica al stress e injuria Bsular • (alteraciones autonómicas, hormonales y metabólicas). • Resistencia a la Insulina • Drogas (catecolaminas, esteroides, Bazidas,etc). • Disfunción Hipotalámica. • Irritación de los centros reguladores de glucosa • (hipotálamo-‐tronco cerebral) • Excesiva administración de glucosa • DBT desconocida • DBT latente
Godoy D et al. Neurocrit Care 2010; 13: 425-438.
Causas y consecuencias de hiperglucemia en daño cerebral
Godoy D. Anesthesiol Res Pract 2012. hmp://dx.doi.org/10.1155/2012/690362
Perfil Temporal de los niveles de glucosa sérica post ACV
Godoy D, Di Napoli M. J Neurol Sci 2007; 263: 228 Allport L, Baird T. Diabetes Care 2006; 29: 1839
ACV ISQUEMICO ACV HEMORRAGICO
Monitoreo de los niveles de glucosa
Monitoreo de la glucosa capilar con Lras reacLvas: factores que interfieren con la correcta determinacion
• Factores que sobresBman la determinacion Anemia Paracetamol , dopamina Manitol Hiperuricemia Vitamina C Ictericia Inmunoglobulinas
• Factors subesBman el valor real Hematocrito elevado (policitemia-‐ EPOC) Hipoperfusión periferica Noradrenalina (altas dosis) Edemas Hipoglucemia pa02 > 100 mmHg
Godoy D. Anesthesiol Res Pract 2012. hmp://dx.doi.org/10.1155/2012/690362
Potenciales efectos beneficiosos de insulina sobre el cerebro
Garg R et al. Stroke 2006; 37: 267-273
Control Glucosa en Stroke Isquémico GIST-‐UK Trial
899 p (12% Hice) GKI vs. Salino Target glucosa: 72 – 126 mg/dl Luego 24 hs manejo ‘’discrecional’’ Sin protocolo nutricional Medidas de resultado 1ria = mortalidad 90 días 2ria = muertes evitadas y discapacidad a los 90 días del
ictus.
Conclusiones: Trial abortado por lento reclutamiento Sin beneficios en los ‘’end points’’
Gray CS. Lancet Neurol 2007; 6: 397-‐406
Control Glucosa en Stroke Isquémico THIS Trial
46 p dentro 12 hs del infarto cerebral. Tto agresivo vs. convencional Target glucosa: < 130 mg/dl vs. < 200 mg/dl Duración del protocolo: 72 hs. Sin protocolo nutricional Medidas de resultado 1ria = control glucemia – eventos adversos 2ria = mortalidad y discapacidad a los 90 días
del ictus.
Conclusiones: Control glucemia posible y segura Sin beneficios en los ‘’end points’’
Bruno A. Stroke 2008; 39: 384-89
Control Glucosa en Hemorragia Subaracnoidea
78 p Tto agresivo vs. convencional Target glucosa: 80-120 mg/dl vs. 80- 220 mg/dl Duración del protocolo: 14 días o hasta alta de UCI Sin protocolo nutricional Medidas de resultado 1ria = tasa de infecciones 2ria = vasoespasmo, resultado neurológico y
mortalidad a los 6 meses.
Conclusiones: Disminución de la tasa de infecciones ( 42 vs. 27% p < 0.001) No se evidenciaron beneficios en las medidas de resultados secundarias
Billota F. J Neurosurg Anesthesiol 2007; 19: 156-60
Crisis Metabólica en Trauma de Cráneo Grave
Vespa P. Crit Care Med 2006; 34: 850-‐6
Neuroglucopenia
Crisis Metabólica
Control Glucosa en Trauma de Cráneo Grave
97 p Tto agresivo vs. convencional Target glucosa: 80-120 mg/dl vs. 80- 220 mg/dl Duración del protocolo: 14 días o hasta alta de UCI Sin protocolo nutricional Medidas de resultado 1ria = tasa de hipoglucemia, estadía UCI, infecciones 2ria discapacidad neurológica y mortalidad a los 6
meses.
Conclusiones: Mayor incidencia de hipoglucemia en el gpo tto intensivo (p < 0.0001) Menor estadia en UCI (7.3 vs. 10 dias p < 0.05) Tasa de infecciones similar ( 25 vs. 38.8% p = 0.15) No se evidenciaron beneficios en las medidas de resultados (GOS) y mortalidad.
Billota F. Neurocrit Care 2008; 9: 159-‐166
Control de Glucemia en pacientes neurocriLcos según medicina basada en la evidencia
Godoy D et al. Neurocrit Care 2010; 13: 425-438.
Cuales son los niveles adecuados de glucemia en el enfermo neurocriBco?
Oddo M et al. Curr Opin Metab Care 2008; 11:134-9
Godoy D et al. Neurocrit Care 2010; 13: 425-438.
Cuales son los niveles adecuados de glucemia en el enfermo neurocriBco?
Glucemia (mg/dl)
< 80 > 150 > 100 < 150
Corrección inmediata soluciones glucosadas
Monitoreo seriado
Protocolo de manejo de
hiperglucemia
INJURIA CEREBRAL AGUDA
Protocolo de manejo de glucemia en el paciente neurocriLco
Hyperglycemia (> 150 mg/dl)
Serial Monitoring
DiabeBc paBents Non DiabeBc paBents
STOP oral anBdiabeBc agents
long acBng insulin Early NutriBon
Normal Glycemia Hyperglycemia
Follow-‐up monitoring
iv Insulin
Glycemia > 350 mg/dl, Mechanical venBlaBon, Sepsis, Hyperosmolar state,
ketoacidosis, postoperaBve period
YES NO
ReacBve Regimen ProacBve Regimen
TARGET (mg/dl) > 100 < 150
Protocolo de manejo hiperglucemia
Godoy D. Anesthesiol Res Pract 2012. hmp://dx.doi.org/10.1155/2012/690362
Precoz De preferencia enteral Evitar ingreso calorico excesivo principalmente carbohidratos No mas de 25 – 30 calories /kg/dia 25% de las mismas en forma de lipidos Titular insulinoterapia de acuerdo a las necesidades
Soporte nutricional
Godoy D. Anesthesiol Res Pract 2012. hmp://dx.doi.org/10.1155/2012/690362
Control de la Glucemia durante injuria cerebral aguda: Puntos clave
→ Hiperglucemia es frecuente durante la injuria cerebral aguda. → Hiperglucemia (>150 mg/dl) se asocia a malos resultados aunque no ha sido demostrada relacion de causalidad. → Hipo e hiperglucemia extremas deben evitarse. → MBE recomienda con bajo nivel mantener valores: 140 – 180 mg/dl. → Hipoglucemiantes orales no Benen cabida durante fase aguda. → Insulina corriente es la droga de eleccion para descender niveles de glucemia. → Terapia Insulinica Intensiva no aporta beneficio alguno y es peligrosa. → Monitorizar ruBnaria y frecuentemente la glucemia. → Es preferible la confeccion de un protocolo insBtucional. → No olvidar soporte nutricional acorde a la situacion.