SECRETARÍA DE SALUD INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES
RESPIRATORIAS ISMAEL COSÍO VILLEGAS
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL DEPARTAMENTO DE LABORATORIOS CLÍNICOS
DICIEMBRE, 2019
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Rev. 2
Código: NCDPR 056 DEPARTAMENTO DE
LABORATORIOS CLÍNICOS
ÍNDICE Pág.
INTRODUCCIÓN 1
I. OBJETIVO DEL MANUAL 2
II. MARCO JURÍDICO 3
III. PROCEDIMIENTOS 23
1. LLEVAR A CABO ANÁLISIS DE LABORATORIO CLÍNICO EN PACIENTES DE CONSULTA EXTERNA, URGENCIAS Y SERVICIOS CLÍNICOS
23
2. PRUEBAS ESPECIALES EN APOYO A OTRAS INSTITUCIONES U HOSPITALES
41
3. PRUEBAS ESPECIALES ENVIADAS FUERA DEL INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
51
IV. APROBACIÓN DEL MANUAL 59
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Rev. 2 Código: NCDPR 056
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INTRODUCCIÓN
El presente documento integra el objetivo del manual, marco jurídico, información clara y precisa
sobre los procedimientos, flujogramas y formatos a utilizar con su descripción correspondiente.
La integración de este manual ha sido realizada por el Departamento de Laboratorios Clínicos,
sancionado por el Departamento de Planeación, y autorizado por la Subdirección de Servicios
Auxiliares de Diagnóstico y Paramédicos y la Dirección Médica.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
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I. OBJETIVO
Establecer las políticas, normas y desarrollo de las actividades que se llevan a cabo en el
Departamento de Laboratorios Clínicos, con la finalidad de ofrecer una guía en el ejercicio de las
funciones del personal que integra el Departamento.
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II. MARCO JURÍDICO CONSTITUCIÓN POLÍTICA DE LOS ESTADOS UNIDOS MEXICANOS
Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos.
D.O.F. 05-II-1917.
Ref. 09-08-2019.
LEYES
Ley de Amparo, Reglamentaria de los artículos 103 y 107 de la Constitución Política de los
Estados Unidos Mexicanos.
D.O.F. 02-IV-2013.
Ref. 15-06-2018.
Ley Reglamentaria del Artículo 5o. Constitucional, Relativo al Ejercicio de las Profesiones en el Distrito Federal.
D.O.F. 26-V-1945.
Ref. 19-I-2018.
Ley Federal de Responsabilidades de los Servidores Públicos.
D.O.F. 31-XII-1982.
Ref. 18-07-2016.
Ley Federal del Trabajo.
D.O.F. 01-IV-1970.
Ref. 02-07-2019.
Ley Orgánica de la Administración Pública Federal.
D.O.F. 29-XII-1976.
Ref. 09-08-2019.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
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Ley de Planeación.
D.O.F. 05-I-1983.
Ref. 16-02-2018
. Ley General de Salud.
D.O.F. 07-II-1984.
Ref. 12-07-2018.
Ley Federal de las Entidades Paraestatales.
D.O.F. 14-V-1986.
Ref. 01-03-2019.
Ley de los Institutos Nacionales de Salud.
D.O.F. 26-V-2000.
Ref. 16-02-2018.
REGLAMENTOS Reglamento de la Ley de Información Estadística y Geográfica.
D.O.F. 03-XI-1982.
Ref. 30-03-2016.
Reglamento de la Ley Federal de Presupuesto y Responsabilidad Hacendaria.
D.O.F. 28-06-2006.
Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica.
D.O.F. 14-V-1986.
Ref. 17-07-2018.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
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Reglamento de la Ley de Información Estadística y Geográfica.
D.O.F. 03-11-1982. Ref. 24-03-2004.
Reglamento de la Ley General de Salud en materia de Control Sanitario de la Disposición de
Órganos, Tejidos y Cadáveres de Seres Humanos.
D.O.F. 20-II-1985.
F.E.D.O.F. 09-VII-1985.
Ref. 26-03-2014.
Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigación para la Salud. D.O.F. 21-V-2012.
Ref. 02-04-2014.
Reglamento de la Ley Federal de las Entidades Paraestatales.
D.O.F. 26-I-1990.
Ref.23-11-2010.
Reglamento de Insumos para la Salud. D.O.F. 04-II-1998.
Ref. 09-10-2012.
Reglamento de la Ley Federal Sobre Metrología y Normalización.
D.O.F. 14-I-1999.
Ref. 28-11-2012.
Reglamento de la Ley de Tesorería de la Federación. D.O.F. 30-VI-2017.
Reglamento de Control Sanitario de Productos y Servicios.
D.O.F. 09-VIII-1999.
Ref. 09-10-2012.
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Reglamento de la Ley General del Equilibrio Ecológico y la Protección al Ambiente en Materia de
Evaluación del Impacto Ambiental.
D.O.F. 30-V-2000.
Ref. 31-10-2014.
Reglamento de la Ley Federal de Presupuesto y Responsabilidad Hacendaria.
D.O.F. 28-VI-2006.
Ref. 30-03-2016.
Reglamento de la Ley General para el Control de Tabaco.
D.O.F. 09-X-2012.
Reglamento Interior de la Comisión para la Certificación de Establecimientos de Atención Médica.
D.O.F. 22-VI-2009.
Ref. 22-06-2012.
Reglamento de la Ley de Nacionalidad.
D.O.F. 17-VI-2009.
Ref. 21-03-2013.
DECRETOS
Decreto del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias.
D.O.F. 04-VIII-1998.
Decreto por el que se da a conocer en forma oficial el nombre del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Ismael Cosió Villegas.
DOF. 22-VI-2006.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
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ACUERDOS
Acuerdo Número 71 por el que se crea el sistema de Capacitación y Desarrollo del Sector Salud.
D.O.F. 20-IV-1987.
Acuerdo Número 86 por el que se crea la Comisión Coordinadora de los Institutos Nacionales de
Salud.
D.O.F. 25-VIII-1989.
NORMAS OFICIALES MEXICANAS
Norma Oficial Mexicana NOM-001-SSA1-1993. Que instituye el procedimiento por el cual se
revisará, actualizará y editará la Farmacopea en los Estados Unidos Mexicanos.
D.O.F. 17-VI-1994.
Norma Oficial Mexicana NOM-001-SSA1-2010. Que instituye el procedimiento por el cual se
revisará, actualizará y editará la farmacopea de los estados unidos mexicanos.
D.O.F. 26-I-2011. Nota. Esta norma no abroga la anterior.
Norma Oficial Mexicana NOM-001-SSA3-2012. Para la organización y funcionamiento de las
Residencias Médicas.
D.O.F. 04-I-2013.
Norma Oficial Mexicana NOM-002-SSA3-2017. Para la organización, funcionamiento e ingeniería
sanitaria del servicio de radioterapia. D.O.F. 20-II-2018.
Norma Oficial Mexicana NOM- 010-SSA2-2010. Para la prevención y control de la infección por
virus de la inmunodeficiencia humana.
D.O.F. 10-XI-2010.
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Proyecto de Norma Oficial Mexicana NOM-010-SSA2-2018, Para la prevención y el control de la
infección por virus de la inmunodeficiencia humana.
D.O.F: 02-V-2018.
Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA2-2013. Para la prevención y control de la tuberculosis en la atención primaria a la salud.
D.O.F. 13-XI-2013.
Norma Oficial Mexicana NOM-087-SEMARNAT-SSA1-2002. Protección ambiental - Salud
ambiental - Residuos peligrosos biológico-infecciosos - Clasificación y especificaciones de
manejo.
D.O.F. 18-V-2003.
Norma Oficial Mexicana NOM-019-SCT2/2015. Especificaciones técnicas y disposiciones
generales para la limpieza y control de remanentes de substancias y residuos peligrosos en las
unidades que transportan materiales y residuos peligrosos.
D.O.F. 27-I-2016.
Norma Oficial Mexicana NOM-009-SCT2/2009. Especificaciones especiales y de compatibilidad
para el almacenamiento y transporte de las substancias, materiales y residuos peligrosos de la
clase 1 explosivos.
D.O.F. 12-XI-2010.
Norma Oficial Mexicana NOM-087-SEMARNAT-SSA1-2002. Protección ambiental - Salud
ambiental –Residuos peligrosos biológico-infecciosos - Clasificación y especificaciones de
manejo.
D.O.F. 17-II-2003.
Norma Oficial Mexicana NOM-052-SEMARNAT-2005. Que establece las características, el
procedimiento de identificación, clasificación y los listados de los residuos peligrosos.
D.O.F. 23-VI-2006.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
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Norma Oficial Mexicana NOM-041-NUCL-2013, Límites anuales de incorporación y
concentraciones en Liberaciones.
D.O.F. 06-V-2013.
Norma Oficial Mexicana NOM-004-NUCL-2013. Clasificación de los desechos radioactivos.
D.O.F. 07-V-2013.
Norma Oficial Mexicana NOM-007-NUCL-2014. Requerimientos de seguridad radiológica que
deben ser observados en los implantes permanentes de material radiactivo con fines terapéuticos
a seres humanos.
D.O.F. 04-V-2015.
Norma Oficial Mexicana NOM-073-SSA1-2015. Estabilidad de fármacos y medicamentos así
como de remedios herbolarios.
D.O.F. 07-VI-2016.
Norma Oficial Mexicana NOM-059-SSA1-2015. Buenas prácticas de fabricación de
medicamentos.
D.O.F. 05-VI-2016.
Norma Oficial Mexicana NOM-076-SSA1-2002. Salud ambiental. Que establece los requisitos
sanitarios del proceso y uso del etanol (alcohol etílico).
D.O.F. 25-IV-1996.
Norma Oficial Mexicana NOM-003-NUCL-1994. Clasificación de instalaciones o laboratorios que
utilizan fuentes abiertas.
D.O.F. 02-II-1996.
Norma Oficial Mexicana NOM-078-SSA1-1994. Que establece las especificaciones sanitarias de
los estándares de calibración utilizados en las mediciones realizadas en los laboratorios de
patología clínica.
D.O.F. 1-VII-1996.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Rev. 2 Código: NCDPR 056
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Norma Oficial Mexicana NOM-138-SSA1-1995. Que establece las especificaciones sanitarias del
alcohol desnaturalizado, antiséptico y germicida (utilizado como material de curación), así como
para el alcohol etílico de 96ºG.L., sin desnaturalizar y las especificaciones de los laboratorios o
plantas envasadoras de alcohol.
D.O.F. 10-I-1997.
Proyecto de Norma Oficial Mexicana PROY-NOM-138-SSA1-2015, Que establece las
especificaciones sanitarias del alcohol etílico desnaturalizado, utilizado como material de curación,
así como para el alcohol etílico de 96 º G. L. sin desnaturalizar, utilizado como materia prima para
la elaboración y/o envasado de alcohol etílico desnaturalizado como material de curación.
D.O.F:27-IV-2016.
Norma Oficial Mexicana NOM-020-NUCL-1995. Requerimientos para instalaciones de incineración
de desechos radioactivos.
D.O.F. 15-VIII-1996.
Norma Oficial Mexicana NOM-229-SSA1-2002. Salud ambiental. Requisitos técnicos para las
instalaciones, responsabilidades sanitarias, especificaciones técnicas para los equipos y
protección radiológica en establecimientos de diagnóstico médico con rayos X.
D.O.F. 15-IX-2006.
Norma Oficial Mexicana NOM-005-STPS-1998. Relativa a las condiciones de seguridad e higiene
en los centros de trabajo para el manejo, transporte y almacenamiento de sustancias químicas
peligrosas.
D.O.F. 02-II-1999.
Norma Oficial Mexicana NOM-026-NUCL-2011. Vigilancia médica del personal ocupacionalmente
expuesto a radiaciones ionizantes. D.O.F. 26-X-2011.
Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012. Del expediente clínico.
D.O.F. 15-X-2012.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
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Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-2012. Para la vigilancia epidemiológica.
D.O.F. 12-II-2013.
Norma Oficial Mexicana PROY-NOM-006-SSA3-2017. Para la práctica de anestesiología. D.O.F. 31-I-2018.
Norma Oficial Mexicana NOM-030-SSA3-2013. Que establece los requisitos arquitectónicos para
facilitar el acceso, tránsito, uso y permanencia de las personas con discapacidad en
establecimientos de atención médica ambulatoria y hospitalaria del Sistema Nacional de Salud.
D.O.F. 12-IX-2013.
Norma Oficial Mexicana NOM-015-SSA3-2012. Para la atención integral a personas con
discapacidad.
D.O.F. 14-IX-2012.
Norma Oficial Mexicana NOM-030-SSA3-2013. Que establece las características arquitectónicas
para facilitar el acceso, tránsito, uso y permanencia de las personas con discapacidad en
establecimientos para la atención médica ambulatoria y hospitalaria del Sistema Nacional de
Salud. D.O.F. 12-IX-2013.
Norma Oficial Mexicana NOM-012-STPS-2012. Condiciones de seguridad e higiene en los centros
de trabajo donde se produzcan, usen, manejen, almacenen o transporten fuentes de radiación
ionizantes.
D.O.F. 31-X-2012.
Norma Oficial Mexicana NOM-031-NUCL-2011. Requerimientos para la calificación y entrenamiento del personal ocupacionalmente expuesto a radiaciones ionizantes.
D.O.F. 26-XI-2011.
Norma Oficial Mexicana NOM-028-SSA2-2009. Para la prevención, tratamiento y control de las
Adicciones.
D.O.F. 21-VIII-2009.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
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Norma Oficial Mexicana NOM-034-SSA3-2013. Regulación de los servicios de salud. Atención
médica prehospitalaria.
D.O.F. 23-IX-2014.
Norma Oficial Mexicana NOM-010-STPS-2014. Agentes químicos contaminantes del ambiente
laboral-Reconocimiento, evaluación y control.
D.O.F. 28-IV-2014.
Norma Oficial Mexicana NOM-002-STPS-2010. Condiciones de seguridad-prevención y protección
contra incendios en los centros de trabajo.
D.O.F. 09-XII-2010.
Norma Oficial Mexicana NOM-018-STPS-2015. Sistema armonizado para la identificación y
comunicación de peligros y riesgos por sustancias químicas peligrosas en los centros de trabajo.
D.O.F. 09-X-2015.
Norma Oficial Mexicana NOM-031-SSA2-1999. Para la atención a la salud del niño.
D.O.F. 09-II-2001.
Norma Oficial Mexicana NOM-032-SSA3-2010. Asistencia social. Prestación de servicios de
asistencia social para niños, niñas y adolescentes en situación de riesgo y vulnerabilidad.
D.O.F. 26-II-2011.
Norma Oficial Mexicana NOM-016-SSA3-2012. Que establece las características mínimas de
infraestructura y equipamiento de hospitales y consultorios de atención médica especializada.
D.O.F. 08-I-2013.
Norma Oficial Mexicana NOM-133-SEMARNAT-2015. Protección ambiental-Bifenilos Policlorados
(BPCs)-Especificaciones de manejo.
D.O.F. 23-II-2016.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Rev. 2 Código: NCDPR 056
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Norma Oficial Mexicana NOM-087-SEMARNAT-SSA1-2002. Protección ambiental - Salud
ambiental - Residuos peligrosos biológico-infecciosos - Clasificación y especificaciones de
manejo.
D.O.F. 17-II-2003.
Norma Oficial Mexicana NOM-036-SSA2-2012. Prevención y control de enfermedades. Aplicación
de vacunas, toxoides, sueros antitoxinas e inmunoglobulinas en el humano.
D.O.F. 28-IX-2012.
Norma Oficial Mexicana NOM-008-NUCL-2011. Control de la contaminación radiactiva.
D.O.F. 26-X-2011.
Norma Oficial Mexicana NOM-028-SSA3-2012. Regulación de los servicios de salud. Para la
práctica de la ultrasonografía diagnóstica.
D.O.F. 04-III-2004.
Norma Oficial Mexicana NOM-026-SSA3-2012. Para la práctica de la cirugía mayor ambulatoria.
D.O.F. 07-VIII-2012.
Norma Oficial Mexicana NOM-027-SSA3-2013. Regulación de los servicios de salud. Que establece los criterios de funcionamiento y atención en los servicios de urgencias de los
establecimientos para la atención médica.
D.O.F. 04-IX-2013.
Norma Oficial Mexicana NOM-019-STPS-2011. Constitución, integración, organización y
funcionamiento de las comisiones de seguridad e higiene.
D.O.F. 13-IV-2011
Norma Oficial Mexicana NOM-234-SSA1-2003. Que establece la utilización de campos clínicos
para ciclos clínicos e internado de pregrado.
D.O.F. 06-I-2005.
Norma Oficial Mexicana NOM-035-SSA3-2012. En materia de información en salud.
D.O.F. 30-XI-2012.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Rev. 2 Código: NCDPR 056
DEPARTAMENTO DE LABORATORIOS CLÍNICOS Hoja 14 de 59
Norma Oficial Mexicana NOM-052-SEMARNAT-2005. Establece las características, el
procedimiento de identificación, clasificación y los listados de los residuos peligrosos.
D.O.F. 23-VI-2006.
Norma Oficial Mexicana NOM-027-SSA3-2013. Regulación de los servicios de salud. Que
establece los criterios de funcionamiento y atención en los servicios de urgencias de los
establecimientos para la atención médica.
D.O.F. 04-IX-2013.
Norma Oficial Mexicana NOM-229-SSA1-2002. Salud Ambiental. Requisitos técnicos para las
instalaciones, responsabilidades sanitarias, especificaciones técnicas para los equipos y protección radiología en establecimientos de diagnóstico médico con rayos X.
D.O.F. 15-IX-2006.
Norma Oficial Mexicana NOM-001-STPS-2008. Edificios, locales, instalaciones y áreas en los
centros de trabajo-Condiciones de seguridad.
D.O.F. 24-XI-2008.
Norma Oficial Mexicana NOM-026-STPS-2008. Colores y señales de seguridad e higiene, e identificación de riesgos por fluidos conducidos en tuberías.
D.O.F. 25-XI-2008.
Norma Oficial Mexicana NOM-017-STPS-2008. Equipo de protección personal-Selección, uso y
manejo en los centros de trabajo.
D.O.F. 09-XII-2008.
Norma Oficial Mexicana NOM-137-SSA1-2008. Etiquetado de dispositivos médicos D.O.F. 12-XII-2008.
Norma Oficial Mexicana NOM-025-STPS-2008. Condiciones de iluminación en los centros de
trabajo
D.O.F. 30-XII-2008.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Rev. 2 Código: NCDPR 056
DEPARTAMENTO DE LABORATORIOS CLÍNICOS Hoja 15 de 59
Norma Oficial Mexicana NOM-028-NUCL-2009. Manejo de desechos radiactivos en instalaciones
radiactivas que utilizan fuentes abiertas.
D.O.F. 04-VIII-2009.
Norma Oficial Mexicana. NOM-027-SSA2-2007. Para la prevención, control de la lepra. D.O.F. 31-VIII-2009.
Norma Oficial Mexicana NOM-013-NUCL-2009. Requerimientos de seguridad radiológica para
egresar a pacientes a quienes se les ha administrado material radiactivo.
D.O.F. 20-X-2009.
Norma Oficial Mexicana NOM-032-NUCL-2009. Especificaciones técnicas para la operación de unidades para teleterapia que utilizan material radiactivo.
D.O.F. 20-X-2009.
Norma Oficial Mexicana NOM-045-SSA2-2005. Para la vigilancia epidemiológica, prevención y
control de las infecciones nosocomiales.
D.O.F. 20-XI-2009.
Norma Oficial Mexicana NOM-030-STPS-2009. Servicios preventivos de seguridad y salud en el trabajo Funciones y actividades.
D.O.F. 22-XII-2009.
Norma Oficial Mexicana de Emergencia NOM-032-SSA2-2014. Para la vigilancia epidemiológica,
promoción, prevención y control de las enfermedades transmitidas por vectores.
D.O.F. 16-V-2015.
Norma Oficial Mexicana NOM-003-SSA3-2010. Para la práctica de la hemodiálisis D.O.F. 08-VII-2010.
Norma Oficial Mexicana NOM-030-SSA2-2009. Para la prevención, tratamiento y control de la
hipertensión arterial.
31-V-2010.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Rev. 2 Código: NCDPR 056
DEPARTAMENTO DE LABORATORIOS CLÍNICOS Hoja 16 de 59
Norma Oficial Mexicana NOM-008-SSA3-2017. Para el tratamiento integral del sobrepeso y la
obesidad.
D.O.F. 18-V-2018.
Norma Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-2010. Para la prevención, tratamiento y control de la
diabetes mellitus.
D.O.F. 23-X-2010.
Norma Oficial Mexicana NOM-249-SSA1-2010. Mezclas estériles: nutricionales y
medicamentosas, e instalaciones para su preparación
D.O.F. 4-III-2011.
Norma Oficial Mexicana NOM-031-STPS-2011. Construcción-Condiciones de seguridad y salud
en el trabajo.
D.O.F. 04-V-2011.
Norma Oficial Mexicana NOM-011-SSA2-2011. Para la prevención y control de la rabia humana y
en los perros y gatos. D.O.F. 08-XII-2011.
Norma Oficial Mexicana NOM-029-STPS-2011. Mantenimiento de las instalaciones eléctricas en
los centros de trabajo-Condiciones de seguridad
D.O.F. 29-XII-2011.
Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA3-2011. Para la práctica de la anestesiología.
D.O.F. 22-III-2012.
Norma Oficial Mexicana NOM-252-SSA1-2011. Salud ambiental. Juguetes y artículos escolares.
Límites de biodisponibilidad de metales pesados. Especificaciones químicas y métodos de prueba.
D.O.F. 15-V-2012.
Norma Oficial Mexicana NOM-022-SSA2-2012. Para la prevención y control de la brucelosis en el
ser humano.
D.O.F. 11-VII-2012.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Rev. 2 Código: NCDPR 056
DEPARTAMENTO DE LABORATORIOS CLÍNICOS Hoja 17 de 59
Norma Oficial Mexicana NOM-037-SSA2-2012. Para la prevención, tratamiento y control de las
dislipidemias.
D.O.F. 13-VII-2012.
Norma Oficial Mexicana NOM-026-SSA3-2012. Para la práctica de la cirugía mayor ambulatoria. D.O.F. 07-VIII-2012.
Norma Oficial Mexicana NOM-028-STPS-2012. Sistema para la administración del trabajo-
Seguridad en los procesos y equipos críticos que manejen sustancias químicas peligrosas.
D.O.F. 06-IX-2012.
Norma Oficial Mexicana NOM-015-SSA3-2012. Para la atención integral a personas con discapacidad.
D.O.F. 14-IX-2012.
Norma Oficial Mexicana de emergencia NOM-164-SSA1-2015. Buenas prácticas de fabricación de
fármacos.
D.O.F. 04-II-2016.
Norma Oficial Mexicana NOM-253-SSA1-2012. Para la disposición de sangre humana y sus componentes con fines terapéuticos.
D.O.F. 26-X-2012.
Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA3-2011. Para la organización y funcionamiento de los
laboratorios clínicos.
D.O.F. 27-III-2012.
Norma Oficial Mexicana NOM-241-SSA1-2012. Buenas prácticas de fabricación para establecimientos dedicados a la fabricación de dispositivos médicos.
D.O.F. 11-X-2012.
Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012. Del expediente clínico.
D.O.F. 15-X-2012.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Rev. 2 Código: NCDPR 056
DEPARTAMENTO DE LABORATORIOS CLÍNICOS Hoja 18 de 59
Norma Oficial Mexicana NOM-019-SSA3-2013. Para la práctica de enfermería en el Sistema
Nacional de Salud.
D.O.F. 02-IX-2013.
Norma Oficial Mexicana NOM-131-SSA1-2012. Productos y servicios. Fórmulas para lactantes, de
continuación y para necesidades especiales de nutrición. Alimentos y bebidas no alcohólicas para
lactantes y niños de corta edad. Disposiciones y especificaciones sanitarias y nutrimentales.
Etiquetado y métodos de prueba. (Continúa en la Quinta Sección).
D.O.F. 10-IX-2012.
Norma Oficial Mexicana NOM-012-SSA3-2012. Que establece los criterios para la ejecución de proyectos de investigación para la salud en seres humanos.
D.O.F. 04-I-2013.
Norma Oficial Mexicana NOM-028-STPS-2012. Sistema para la administración del trabajo-
Seguridad en los procesos y equipos críticos que manejen sustancias químicas peligrosas.
D.O.F. 06-IX-2012.
Norma Oficial Mexicana NOM-031-SSA3-2012. Asistencia social. Prestación de servicios de asistencia social a adultos y adultos mayores en situación de riesgo y vulnerabilidad.
D.O.F. 13-IX-2012.
Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA3-2012. Regulación de servicios de salud. Para la práctica
de la acupuntura humana y métodos relacionados.
D.O.F. 18-IX-2012.
Norma Oficial Mexicana NOM-022-SSA3-2012. Que instituye las condiciones para la administración de la terapia de infusión en los Estados Unidos Mexicanos.
D.O.F. 18-IX-2012.
Norma Oficial Mexicana NOM-016-SSA3-2012. Que establece las características mínimas de
infraestructura y equipamiento de hospitales y consultorios de atención médica especializada.
D.O.F. 08-I-2013.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Rev. 2 Código: NCDPR 056
DEPARTAMENTO DE LABORATORIOS CLÍNICOS Hoja 19 de 59
Norma Oficial Mexicana NOM-027-SSA3-2013. Regulación de los servicios de salud. Que
establece los criterios de funcionamiento y atención en los servicios de urgencias de los
establecimientos para la atención médica.
D.O.F. 04-IX-2013.
Norma Oficial Mexicana NOM-030-SSA3-2013, Que establece las características arquitectónicas
para facilitar el acceso, tránsito, uso y permanencia de las personas con discapacidad en
establecimientos para la atención médica ambulatoria y hospitalaria del Sistema Nacional de
Salud.
D.O.F. 12-IX-2013.
Norma Oficial Mexicana NOM-177-SSA1-2013. Que establece las pruebas y procedimientos para
demostrar que un medicamento es intercambiable. Requisitos a que deben sujetarse los Terceros
Autorizados que realicen las pruebas de intercambiabilidad. Requisitos para realizar los estudios
de biocomparabilidad. Requisitos a que deben Sujetarse los Terceros Autorizados, Centros de
Investigación o Instituciones Hospitalarias que realicen las pruebas de biocomparabilidad.
D.O.F. 20-IX-2013.
Norma Oficial Mexicana NOM-027-SSA3-2013. Regulación de los servicios de salud. Que establece los criterios de funcionamiento y atención en los servicios de urgencias de los
establecimientos para la atención médica.
D.O.F. 04-IX-13.
Norma Oficial Mexicana NOM-019-SSA3-2013. Para la práctica de enfermería en el Sistema
Nacional de Salud.
D.O.F. 02-IX-13.
Norma Oficial Mexicana NOM-030-SSA3-2013. Que establece las características arquitectónicas
para facilitar el acceso, tránsito, uso y permanencia de las personas con discapacidad en
establecimientos para la atención médica ambulatoria y hospitalaria del Sistema Nacional de
Salud.
D.O.F. 12-IX-13.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Rev. 2 Código: NCDPR 056
DEPARTAMENTO DE LABORATORIOS CLÍNICOS Hoja 20 de 59
Norma Oficial Mexicana NOM-025-SSA3-2013. Para la organización y funcionamiento de las
unidades de cuidados intensivos.
D.O.F. 17-IX-13.
PLANES Y PROGRAMAS Plan Nacional de Desarrollo 2019-2024
D.O.F. 20-V-2013.
Cuadro Básico y Catálogo de Medicamentos. D.O.F. 16-II-2018.
Nota Aclaratoria a la PRIMERA Actualización de la Edición 2018 del Cuadro Básico y Catálogo de
Medicamentos.
D.O.F. 23-IV- 2019.
LINEAMIENTOS Lineamientos que deben observar las dependencias y entidades de la Administración Pública e la
recepción, procesamiento y trámite de las solicitudes de acceso a la información gubernamental
que formulen los particulares, así como las resoluciones y notificación, y la entrega de información
en su caso, con exclusión de las solicitudes de acceso a datos personales y su corrección.
D.O.F. 12-VI-2003.
Ref. 02-XII-2008.
Lineamientos generales para la organización, conservación y custodia de los archivos de las
dependencias y entidades de la Administración Pública Federal.
D.O.F. 20-II-2004.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Rev. 2 Código: NCDPR 056
DEPARTAMENTO DE LABORATORIOS CLÍNICOS Hoja 21 de 59
Lineamientos que deberán observar las dependencias y entidades de la Administración Pública
Federal en la recepción, procesamiento, trámite, resolución y notificación de las solicitudes de
acceso a datos personales que formulen los particulares, con exclusión de las solicitudes de
corrección de dichos datos. D.O.F. 25-VIII-2003.
Lineamientos para la Organización y Conservación de los Archivos de las Dependencias y
Entidades de la Administración Pública.
D.O.F. 20-II-2004.
Lineamientos que deben observar las dependencias y entidades de la Administración Pública Federal en la recepción, procesamiento, trámite, resolución y notificación de las solicitudes de
corrección de datos personales que formulen los particulares.
D.O.F. 06-IV-2004.
Ref. 02-XII-2008.
Lineamientos que deberán observar las dependencias y entidades de la Administración Pública
Federal para la publicación de obligaciones de transparencia señaladas en el artículo 7 de la Ley
Federal de Transparencia y Acceso a la Información Pública. D.O.F. 01-XI-2006.
Lineamientos de Racionalidad y Austeridad Presupuestaria 2019.D.O.F. 29-XII-2006.
D.O.F. 27-II-2019
Lineamientos que deberán observar las dependencias y entidades de la Administración Pública
Federal, en el envió, recepción y trámites de las consultas, informes, resoluciones, notificaciones y
cualquier otra comunicación que establezcan con el Instituto Federal de Acceso a la Información Pública Gubernamental.
D.O.F. 29-VI-2007.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Rev. 2 Código: NCDPR 056
DEPARTAMENTO DE LABORATORIOS CLÍNICOS Hoja 22 de 59
NOTA: El presente marco normativo incorpora disposiciones vigentes al momento de su
elaboración, con independencia de la expedición y/o modificación de disposiciones realizadas de
manera posterior, particularmente de aquellas cuya vigencia queda sujeta al ejercicio fiscal en
curso.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Rev. 2
Código: NCDPR 056 DEPARTAMENTO DE
LABORATORIOS CLÍNICOS 1. Procedimiento para llevar a cabo análisis de laboratorio clínico en pacientes de consulta externa, urgencias y servicios clínicos.
Hoja 23 de 59
1. PROCEDIMIENTO PARA LLEVAR A CABO ANÁLISIS DE LABORATORIO CLÍNICO EN PACIENTES DE CONSULTA EXTERNA, URGENCIAS Y SERVICIOS
CLÍNICOS
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Rev. 2
Código: NCDPR 056 DEPARTAMENTO DE
LABORATORIOS CLÍNICOS 1. Procedimiento para llevar a cabo análisis de laboratorio clínico en pacientes de consulta externa, urgencias y servicios clínicos.
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1.0 PROPÓSITO 1.1 Establecer los lineamientos para proporcionar análisis clínicos en tiempo y forma a los
pacientes atendidos en el Servicio de Consulta Externa, Unidad de Urgencias
Respiratorias y servicios clínicos que lo soliciten.
2.0 ALCANCE
2.1 A nivel interno el procedimiento es aplicable al Departamento de Laboratorios Clínicos.
2.2 A nivel externo el procedimiento es aplicable a los diferentes servicios del Instituto que
solicitan estudios de laboratorio clínico.
3.0 POLÍTICAS DE OPERACIÓN, NORMAS Y LINEAMIENTOS
3.1 El Jefe(a) del Departamento de Laboratorios Clínicos será el responsable de mantener
actualizado este procedimiento en colaboración con el personal adscrito, quienes
deberán dar cumplimiento al mismo. 3.2 El Jefe(a) del Departamento de Laboratorios Clínicos deberá verificar que el personal
adscrito al Departamento tenga los conocimientos y habilidades para la realización de
éste procedimiento, a través de la capacitación continua. 3.3 El personal administrativo de los Laboratorios Clínicos deberá revisar que las solicitudes
de estudios se encuentren impresas por el Sistema Hospitalario, verificando que los
datos del paciente sean correctos y legibles como son: 3.3.1 Nombre completo del paciente,
3.3.2 Fecha de nacimiento, 3.3.3 Número de expediente,
3.3.4 Servicio clínico,
3.3.5 Cama,
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Rev. 2
Código: NCDPR 056 DEPARTAMENTO DE
LABORATORIOS CLÍNICOS 1. Procedimiento para llevar a cabo análisis de laboratorio clínico en pacientes de consulta externa, urgencias y servicios clínicos.
Hoja 25 de 59
3.3.6 Edad,
3.3.7 Nivel socioeconómico,
3.3.8 Si es paciente de consulta externa, hospitalización o urgencias,
3.3.9 Clínica de estudio que en su caso lo envíe, anotar claramente el número
de protocolo, 3.3.10 Diagnóstico (s),
3.3.11 Nombre, firma y cédula profesional del médico que los solicita. 3.4 Para los pacientes de consulta externa, la solicitud de estudios de laboratorio clínico
(INER-LC-01) deberá estar debidamente requisitada y el día de la toma de muestra
tendrá que presentar al personal administrativo de la recepción de éste laboratorio el
comprobante de pago junto con la solicitud. 3.5 Para la programación de estudios, el paciente deberá acudir al área de recepción del
Departamento de Laboratorios Clínicos para que el personal administrativo programe la fecha en que se debe presentar a toma de muestra. Esta cita quedará registrada en el
sistema de laboratorio clínico, al paciente se le devolverá la Solicitud de estudios de
laboratorio clínico (INER-LC-01), una hoja impresa con los datos de la cita y las
condiciones en que se debe presentar el día citado.
3.6 El horario de toma de muestras es de 7:00 a 9:00 horas.
3.7 El personal administrativo del Departamento deberá imprimir la relación de los
pacientes de consulta externa con expediente, para registrar lo que se envía al archivo
clínico. 3.8 Los resultados de pacientes de consulta externa con expediente serán enviados por
personal administrativo a través del sistema neumático a la Coordinación de Admisión
Hospitalaria y Registros Médicos, para anexarlos a sus respectivos expedientes.
3.9 Si el paciente de consulta externa no proporciona el número de expediente, deberá
recoger el resultado de sus estudios, el día siguiente de la toma de muestras después
de las 10:00 horas o cuando se le indique.
3.10 La fecha para la realización de estudios se deberá programar con el administrativo de la recepción de laboratorio clínico, aproximadamente ocho días antes de la cita con el
médico tratante, en caso de ser urgentes, se dará prioridad para programar los estudios
el mismo día de la consulta.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Rev. 2
Código: NCDPR 056 DEPARTAMENTO DE
LABORATORIOS CLÍNICOS 1. Procedimiento para llevar a cabo análisis de laboratorio clínico en pacientes de consulta externa, urgencias y servicios clínicos.
Hoja 26 de 59
3.11 El costo de los estudios de rutina (biometría hemática, química sanguínea, electrolitos
séricos y pruebas de coagulación) están incluidos en el cobro del servicio de atención
de urgencias; en caso de requerir otros estudios, éstos deberán ser pagados por
separado en la caja, donde se entrega el ticket de pago y la solicitud con sello. Cuando
la solicitud se realiza en el Sistema Hospitalario, los estudios se cargan a la cuenta del paciente por el Servicio de Urgencias Respiratorias.
3.12 El personal del Departamento de Laboratorios Clínicos deberá acudir a tomar las
muestras al Servicio de Urgencias Respiratorias, previa solicitud del personal de este
servicio.
3.13 Los médicos de urgencias podrán imprimir los resultados de los estudios o solicitar una
copia en el laboratorio para su integración al expediente del paciente.
3.14 Los resultados de los estudios del área de hospitalización podrán ser impresos por lo
médicos adscritos a los Servicios Clínicos, el mismo día de la toma de la muestra a partir de las 14:00 horas, para su integración al expediente del paciente.
3.15 El personal de salud de los Servicios Clínicos deberá enviar las solicitudes de estudios
diariamente, a través del tubo neumático antes de las 7:00 am., a fin de dar
cumplimiento al rol de la toma de muestras. En caso de solicitudes realizadas fuera del
horario establecido, las muestras deberán ser tomadas por el personal de salud de los
Servicios Clínicos y enviarlas por el sistema neumático, o bien entregarlas al
Laboratorio Clínico.
3.16 La recolección y toma de muestras se divide en dos partes:
• Del servicio clínico 1 al 5.
• Del servicio clínico 7, urgencias y terapias.
3.17 Las tomas de muestras se realizan mediante el rol de toma de muestras en horarios
establecidos por el personal de Laboratorio de los diferentes turnos de la siguiente manera:
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Rev. 2
Código: NCDPR 056 DEPARTAMENTO DE
LABORATORIOS CLÍNICOS 1. Procedimiento para llevar a cabo análisis de laboratorio clínico en pacientes de consulta externa, urgencias y servicios clínicos.
Hoja 27 de 59
3.18 Las muestras urgentes fuera de los horarios antes mencionados se aceptarán en
laboratorio clínico siempre y cuando venga la muestra junto con la solicitud
debidamente requisitada por el médico tratante.
3.19 El personal de Laboratorio que acuda a los Servicios Clínicos a tomar muestras en el
turno vespertino deberán tomar las solicitudes de los estudios de los lugares asignados en cada Servicio Clínico.
3.20 Las solicitudes para estudios de laboratorio de rutina deberán ser enviadas a través del
sistema neumático, o bien entregarlas en el Laboratorio por el médico residente para
ser realizados en el turno matutino.
3.21 Para aceptar solicitudes de estudios de laboratorio clínico fuera del rol de toma de
muestras, dichas solicitudes deberán contener el sello de “urgente” para su realización.
Lunes a viernes HORA LUGARES TURNO
1er Ronda 04:00-05:00 UCI TNA/TNB 2da Ronda* 07:00-09:00 PAB 1-8, UCI, URG TM 3er Ronda 16:00-17:00 PAB 1-8, UCI, URG TV 4ta Ronda 21:00-22:00 UCI, URG TNA/TNB
TM. Turno matutino TV. Turno vespertino TNA. Turno nocturno A TNB. Turno nocturno B Sábados, domingos y festivos
1er Ronda 04:00-05:00 UCI TEN/TNB 2da Ronda* 07:00-09:00 PAB 1-8, UCI, URG TED 3er Ronda 16:00-17:00 PAB 1-8, UCI, URG TED 4taRonda 21:00-22:00 UCI, URG TEN
TNB. Turno nocturno B TEN. Turno especial de noche TED. Turno especial de día
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
DEPARTAMENTO DE LABORATORIOS CLÍNICOS
1. Procedimiento para llevar a cabo análisis de laboratorio clínico en pacientes de consulta externa, urgencias y servicios
clínicos
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4.0 DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO
Responsable No. Act. Descripción de actividades Documentos o
anexo Paciente 1 El paciente es referido de:
Consulta Externa. Continúa actividad 2. Urgencias. Continúa actividad 17. Hospitalización. Continúa actividad 24.
2
Acude al Departamento de Laboratorios Clínicos y solicita la programación de estudios de laboratorio clínico.
Solicitud de estudios de
laboratorio clínico INER-LC-01
Personal de laboratorios clínicos
3 Recibe al paciente y de acuerdo a la programación de su cita médica, define el día para la toma de muestra de análisis de laboratorio clínico.
4 Ingresa cita al sistema de laboratorio clínico, imprime y explica las condiciones que debe presentarse el día de la toma de muestra y le indica que pase a la caja a pagar sus estudios.
Paciente 5 Acude a la caja para el pago de sus estudios, recibe comprobante de pago y la solicitud sellada.
6 Entrega su solicitud en el mostrador, de acuerdo al día citado en el laboratorio clínico.
Personal encargado de recepción de laboratorio clínico
7 Recibe la solicitud y verifica que el paciente se encuentre en las condiciones indicadas en su cita, recibe las muestras solicitadas debidamente identificadas si así fuera el caso, indica al paciente tome asiento en espera de su turno para la toma de muestras.
Solicitud de estudios de
laboratorio clínico INER-LC-01
8 Ingresa los datos del paciente al sistema de laboratorio clínico, donde se asigna folio y se imprimen etiquetas de identificación que junto con la solicitud se pasan al área de toma de muestras.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
DEPARTAMENTO DE LABORATORIOS CLÍNICOS
1. Procedimiento para llevar a cabo análisis de laboratorio clínico en pacientes de consulta externa, urgencias y servicios
clínicos
Hoja 29 de 59
Responsable No. Act. Descripción de actividades Documentos o
anexo Químico y/o técnico laboratorista clínico
9 Membreta los tubos, llama al paciente para realizar la toma de muestra le pregunta su nombre y fecha nacimiento para validación.
10 Concluida la toma de muestras son enviadas al Área de Centrifugado y posteriormente al Área de Procesamiento, las que no requieren separación pasan directo a las respectivas áreas.
11 Realiza los estudios solicitados.
12 Revisa, valida y libera los resultados.
Personal administrativo 13 Recibe los resultados e imprime la relación de los pacientes con expediente que se enviaran a la Oficia de Admisión Hospitalaria y Registros Médicos.
14 Revisa que los resultados contengan: los datos de identificación del paciente: nombre completo, fecha de nacimiento, nombre y firma del responsable, cedula profesional y fecha de elaboración.
15 Verifica que los resultados se hayan transferido al sistema de laboratorio clínico, de no ser así avisa al químico responsable para que los capture y valide.
16 ¿El paciente es externo al Instituto? No.- Entrega los resultados a la Oficina de Admisión Hospitalaria y Registros Médicos, para su integración al expediente clínico del paciente. Termina procedimiento. Si. - Acude el paciente por sus resultados el día indicado. Termina procedimiento.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
DEPARTAMENTO DE LABORATORIOS CLÍNICOS
1. Procedimiento para llevar a cabo análisis de laboratorio clínico en pacientes de consulta externa, urgencias y servicios
clínicos
Hoja 30 de 59
Responsable No. Act. Descripción de actividades Documentos o
anexo SERVICIO DE URGENCIAS RESPIRATORIAS
Enfermera 17 Valora si puede tomar la muestra al paciente.
18 ¿Fue posible tomar la muestra? Si. Envía la muestra junto con la solicitud de estudio de estudio por el tubo neumático. Continúa la actividad 22. No. Llama al personal de laboratorio clínico para que realice la toma de la muestra al paciente. Continúa la actividad 19.
Solicitud de estudios de
laboratorio clínico INER-LC-01
Técnico laboratorista clínico
19 Acude al Servicio de Urgencias Respiratorias a tomar las muestras solicitadas al paciente.
20 Pide a la enfermera la solicitud de estudios, verifica los datos del paciente y los estudios solicitados y de ser necesario verifica que estén pagados.
Solicitud de estudios de
laboratorio clínico INER-LC-01
21 Procede a tomar las muestras y regresa al
Departamento de Laboratorios Clínicos.
22 Registra los datos del paciente en el sistema, genera las etiquetas de identificación, membreta las muestras y las prepara para su análisis.
23 Procesa, revisa, valida y libera los resultados, los cuales deben contener los datos de identificación del paciente: nombre completo, fecha de nacimiento, nombre y firma del responsable, cedula profesional y fecha de elaboración.
SERVICIOS CLÍNICOS Médico 24 Determina si el tipo de estudios que
requiere el paciente hospitalizado es urgente.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
DEPARTAMENTO DE LABORATORIOS CLÍNICOS
1. Procedimiento para llevar a cabo análisis de laboratorio clínico en pacientes de consulta externa, urgencias y servicios
clínicos
Hoja 31 de 59
Responsable No. Act. Descripción de actividades Documentos o
anexo 25 ¿Los estudios son urgentes?
Si. - Realiza la solicitud de estudios en el Sistema Hospitalario al momento de la urgencia, pone sello de urgente, toma la muestra y la envía al laboratorio clínico por el sistema neumático o las lleva personalmente. Continúa la actividad 30.
No.- Elabora la solicitud de estudios para toma de muestras. Continúa la actividad 26.
Solicitud de estudios de laboratorio clínico INER-LC-01
26 Valora para qué horario requiere sus estudios.
27 ¿Solicita la toma de muestra para el turno vespertino? Si. Coloca la solicitud en lugar asignado en cada servicio clínico para su realización de acuerdo al rol de toma de muestras para el turno vespertino. Continúa la actividad 28. No. Envía la solicitud por el tubo neumático o la lleva personalmente al laboratorio clínico para su realización como estudios de rutina. Continúa la actividad 32.
Técnico laboratorista clínico
28 Acude al servicio clínico correspondiente a tomar muestras, en los horarios correspondientes.
29 Procede a tomar las muestras e identificarlas.
30 Registra los datos del paciente en el sistema de laboratorio clínico, genera las etiquetas de identificación, membreta las muestras, las entrega a las diferentes áreas de laboratorio clínico.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
DEPARTAMENTO DE LABORATORIOS CLÍNICOS
1. Procedimiento para llevar a cabo análisis de laboratorio clínico en pacientes de consulta externa, urgencias y servicios
clínicos
Hoja 32 de 59
Responsable No. Act. Descripción de actividades Documentos o
anexo Técnico laboratorista clínico
31 Genera los resultados de los estudios los cuales deberán contener los datos de identificación del paciente, nombre y firma del responsable, cedula profesional y fecha de elaboración, los captura en el sistema, los revisa, valida y valida.
32 Recibe en el turno matutino, las solicitudes por el tubo neumático, en caso de faltar algún servicio clínico, les llaman vía telefónica para recordarles envíen las solicitudes.
33 Ordena las solicitudes y las clasifica para que se realice la toma de muestras.
34 Recolecta y toman las muestras de los Servicios Clínicos.
35 Registra solicitudes y generan las etiquetas de identificación de muestras.
36 Clasifica las muestras según su naturaleza y se envía a cada área de Laboratorio Clínico.
37 Procesa las muestras, revisa, valida, libera e imprime los resultados, solo los de consulta externa con expediente y los pasa al área administrativa.
Personal administrativo 38 Revisa los resultados firmados, los ordena y registra en las carpetas correspondientes, envía a la Coordinación de Archivo clínico los resultados para su integración al expediente de cada paciente.
Termina procedimiento
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Rev. 2
Código: NCDPR 056 DEPARTAMENTO DE
LABORATORIOS CLÍNICOS 1. Procedimiento para llevar a cabo análisis de laboratorio clínico en pacientes de consulta externa, urgencias y servicios clínicos.
Hoja 33 de 59
5.0 DIAGRAMA DE FLUJO
Paciente Personal de laboratorios clínicos
Personal encargado de recepción de laboratorio
clínico
8
7
6
5
4
3
2
1
INER-LC-01
INER-LC-01
Inicio
El paciente es referido de:
Consulta Externa. Continúa actividad 2.Urgencias. Continúa
act ividad 17. Hospitalización.
Continúa actividad 24
Acude al Departamento de Laboratorios Clínicos
y solicita la programación de
estudios de laboratorio clínico
Recibe al paciente y de acuerdo a la
programación de su cita médica, define el día
para la toma de muestra de análisis de laboratorio
clínico
Ingresa cita al sistema de laboratorio clínico, imprime y explica las condiciones que debe
presentarse el día de la toma de muestra y le
indica que pase a la caja a pagar sus estudios
Acude a la caja para el pago de sus estudios, recibe comprobante de
pago y la solicitud sellada
Entrega su solicitud en el mostrador, de acuerdo
al día citado en el laboratorio clínico
Recibe la solicitud y verifica que el paciente
se encuentre en las condiciones indicadas en su cita, recibe las muestras solicitadas
debidamente identificadas si así fuera
el caso, indica al paciente tome asiento en espera de su turno
para la toma de muestras
Ingresa los datos del paciente al sistema de
laboratorio clínico, donde se asigna folio y se imprimen etiquetas de identificación que
junto con la solicitud se pasan al área de toma
de muestras
9
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
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Código: NCDPR 056 DEPARTAMENTO DE
LABORATORIOS CLÍNICOS 1. Procedimiento para llevar a cabo análisis de laboratorio clínico en pacientes de consulta externa, urgencias y servicios clínicos.
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Químico y/o técnico laboratorista clínico Personal administrativo
12
8
Membreta los tubos, llama al paciente para
realizar la toma de muestra le pregunta su
nombre y fecha nacimiento para
validación
Concluida la toma de muestras son enviadas al Área de Centrifugado y posteriormente al Área de Procesamiento, las
que no requieren separación pasan
directo a las respectivas áreas
Realiza los estudios solicitados
Revisa, valida y libera los resultados
Recibe los resultados e imprime la relación de
los pacientes con expediente que se
enviaran a la Oficia de Admisión Hospitalaria y
Registros Médicos
Revisa que los resultados contengan:
los datos de identificación del paciente: nombre
completo, fecha de nacimiento, nombre y firma del responsable, cedula profesional y fecha de elaboración
Verifica que los resultados se hayan
transferido al sistema de laboratorio clínico, de no ser así avisa al químico responsable para que
los capture y valide
¿El paciente es externo al Instituto?
Entrega los resultados a la Oficina de Admisión
Hospitalaria y Registros Médicos, para su
integración al expediente clínico del paciente.
Termina procedimiento
Acude el paciente por sus resultados el día
indicado. Termina procedimiento.
9
10
11
13
14
15
16
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Código: NCDPR 056 DEPARTAMENTO DE
LABORATORIOS CLÍNICOS 1. Procedimiento para llevar a cabo análisis de laboratorio clínico en pacientes de consulta externa, urgencias y servicios clínicos.
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Enfermera Técnico laboratorista clínico
20
INER-LC-01
INER-LC-01
23
22
21
19
18
17
Valora si puede tomar la muestra al paciente
¿Fue posible tomar la muestra?
Envía la muestra junto con la solicitud de
estudio de estudio por el tubo neumático.
Continúa la actividad 22
Llama al personal de Laboratorio Clínico para que realice la toma de la
muestra al paciente. Continúa la actividad 19
Acude al Servicio de Urgencias Respiratorias
a tomar las muestras solicitadas al paciente
Pide a la enfermera la solicitud de estudios, verifica los datos del
paciente y los estudios solicitados y de ser
necesario verifica que estén pagados
Procede a tomar las muestras y regresa al
Departamento de Laboratorios Clínicos
Registra los datos del paciente en el sistema, genera las etiquetas de identificación, membreta
las muestras y las prepara para su análisis
Procesa, revisa, valida y libera los resultados, los cuales deben contener
los datos de identificación del paciente: nombre
completo, fecha de nacimiento, nombre y firma del responsable, cedula profesional y fecha de elaboración
2
24
NoSi
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LABORATORIOS CLÍNICOS 1. Procedimiento para llevar a cabo análisis de laboratorio clínico en pacientes de consulta externa, urgencias y servicios clínicos.
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Médico Técnico laboratorista clínico
INER-LC-01
29
28
26
24
23
Determina si el tipo de estudios que requiere el paciente hospitalizado
es urgente
¿Los estudios son urgentes?
Realiza la solicitud de estudios en el Sistema
Hospitalario al momento de la urgencia, pone
sello de urgente, toma la muestra y la envía al
laboratorio clínico por el sistema neumático o las
lleva personalmente. Continúa la actividad 30
Elabora la solicitud de estudios para toma de muestras. Continúa la
act ividad 26
Valora para qué horario requiere sus estudios
¿Solicita la toma de muestra para el turno
vespertino?
Envía la solicitud por el tubo neumático o la lleva
personalmente al laboratorio clínico para
su realización como estudios de rutina.
Continúa la actividad 32
Coloca la solicitud en lugar asignado en cada servicio clínico para su
realización de acuerdo al rol de toma de muestras para el turno vespertino. Continúa la actividad 28
Acude al servicio clínico correspondiente a tomar
muestras, en los horarios
correspondientes
Procede a tomar las muestras e identificarlas
Registra los datos del paciente en el sistema de laboratorio clínico,
genera las etiquetas de identificación, membreta
las muestras, las entrega a las diferentes
áreas de laboratorio clínico
31
25
27
30
NoSi
SiNo
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Rev. 2
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LABORATORIOS CLÍNICOS 1. Procedimiento para llevar a cabo análisis de laboratorio clínico en pacientes de consulta externa, urgencias y servicios clínicos.
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Técnico laboratorista clínico Personal administrativo
38
37
36
35
34
33
32
31
30
Genera los resultados de los estudios los
cuales deberán contener los datos de
identificación del paciente, nombre y firma del responsable, cedula profesional y fecha de
elaboración, los captura en el sistema, los revisa,
valida y valida
Recibe en el turno matutino, las solicitudes por el tubo neumático, en caso de faltar algún
servicio clínico, les llaman vía telefónica
para recordarles envíen las solicitudes
Ordena las solicitudes y las clasif ica para que se
realice la toma de muestras
Recolecta y toman las muestras de los
Servicios Clínicos
Registra solicitudes y generan las et iquetas de
identificación de muestras
Clasifica las muestras según su naturaleza y se
envía a cada área de Laboratorio Clínico
Procesa las muestras, revisa, valida, libera e
imprime los resultados, solo los de consulta
externa con expediente y los pasa al área
administrativa
Revisa los resultados firmados, los ordena y
registra en las carpetas correspondientes, envía
a la Coordinación de Archivo clínico los resultados para su
integración al expediente de cada paciente
Fin
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Rev. 2
Código: NCDPR 056 DEPARTAMENTO DE
LABORATORIOS CLÍNICOS 1. Procedimiento para llevar a cabo análisis de laboratorio clínico en pacientes de consulta externa, urgencias y servicios clínicos.
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6.0 DOCUMENTOS DE REFERENCIA
Documentos Código (cuando aplique)
6.1 Guía técnica para la elaboración de manuales de procedimientos de la Secretaría de Salud.
No aplica
7.0 REGISTROS
Registros Tiempo de conservación
Responsable de conservarlo
Código de registro o identificación única
7.1 Solicitud de estudios de laboratorio clínico
No aplica Departamento de
Laboratorios Clínicos
INER-LC-01
8.0 GLOSARIO DEL PROCEDIMIENTO
8.1 Sistema Neumático. Tubo especial para Hospitales que permite transportar muestras,
analíticas, sangre en bolsas, documentación diversa, medicamentos y pequeños objetos. Consiste en la disposición de una serie de estaciones automáticas microprocesadas desde
donde se pueden enviar y recibir cartuchos.
9.0 CAMBIOS DE VERSIÓN EN EL PROCEDIMIENTO
Número de revisión Fecha de actualización Descripción del cambio
3 Diciembre, 2019 Actualización de procedimientos
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Rev. 2
Código: NCDPR 056 DEPARTAMENTO DE
LABORATORIOS CLÍNICOS 1. Procedimiento para llevar a cabo análisis de laboratorio clínico en pacientes de consulta externa, urgencias y servicios clínicos.
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10.0 ANEXOS DEL PROCEDIMIENTO
10.1 Solicitud de estudios de laboratorio clínico INER-LC-01.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Rev. 2
Código: NCDPR 056 DEPARTAMENTO DE
LABORATORIOS CLÍNICOS 1. Procedimiento para llevar a cabo análisis de laboratorio clínico en pacientes de consulta externa, urgencias y servicios clínicos.
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10.1 Formato 1
Solicitud de estudios de laboratorio clínico INER-LC-01
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Rev. 2
Código: NCDPR 056 DEPARTAMENTO DE
LABORATORIOS CLÍNICOS
2. Procedimiento para las pruebas especiales en apoyo a otras instituciones u hospitales.
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2. PROCEDIMIENTO PARA LAS PRUEBAS ESPECIALES EN APOYO A OTRAS
INSTITUCIONES U HOSPITALES
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Rev. 2
Código: NCDPR 056 DEPARTAMENTO DE
LABORATORIOS CLÍNICOS
2. Procedimiento para las pruebas especiales en apoyo a otras instituciones u hospitales.
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1.0 PROPÓSITO
1.1 Establecer los lineamientos para la atención de pacientes externos del Instituto en la
realización de pruebas especiales, que permitan realizar su diagnóstico.
2.0 ALCANCE
2.1 A nivel interno el procedimiento es aplicable al Departamento de Laboratorios Clínicos.
2.2 A nivel externo el procedimiento es aplicable a las diferentes Instituciones u Hospitales
que solicitan estudios de laboratorio clínico.
3.0 POLÍTICAS DE OPERACIÓN, NORMAS Y LINEAMIENTOS
3.1 El Jefe(a) del Departamento de Laboratorios Clínicos será el responsable de mantener
actualizado este procedimiento en colaboración con el personal adscrito, quienes
deberán dar cumplimiento al mismo. 3.2 El Jefe(a) del Departamento de Laboratorios Clínicos deberá verificar que el personal
adscrito al Departamento esté capacitado para la realización del procedimiento. 3.3 Los pacientes de otras instituciones de salud que requieran de algún estudio, deberán
presentarse en el Departamento de Laboratorios Clínicos con la muestra y la solicitud
de origen para que esta sea procesada en el Instituto.
3.4 Para la realización de pruebas especiales a pacientes de otros Institutos u Hospitales
de la Secretaria de Salud y que tienen convenio con el Instituto, es indispensable que
presenten un oficio de la dependencia solicitante dirigido al Director General en que se haga la petición de la realización del estudio, así como el resumen clínico del paciente.
3.5 En caso de que algún paciente no cuente con solicitud de estudios u oficio, será
enviado a la Oficina de Convenios para obtener el número de historia y realizar los
trámites correspondientes.
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2. Procedimiento para las pruebas especiales en apoyo a otras instituciones u hospitales
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4.0 DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO
Responsable No. Act. Descripción de actividades Documentos o
anexo Paciente 1 Acude al laboratorio clínico con
muestras de pruebas especiales para su estudio en el instituto con la solicitud del médico.
Personal administrativo de laboratorio clínico
2 Recibe al paciente y verifica.
3 ¿El paciente proviene de alguna dependencia de la Secretaría de Salud, que tiene convenio con el INER? Si. - Solicita al paciente el oficio de su dependencia dirigido al director general del instituto y su resumen clínico. Continúa en actividad número 5.
No.- Continua en actividad número 4.
4 ¿Es particular o no cuenta con documentación? Si. - Envía al paciente al Módulo de Convenios donde se genera la solicitud de laboratorio clínico y se imprime en el Sistema Hospitalario, se le da el costo del estudio y se envía a pagar a caja, se envía al laboratorio. Continua actividad No. 10. No.- Continua en actividad 5.
5 Elabora la solicitud de estudios de laboratorio con los datos del paciente y marca en ésta el estudio solicitado.
Solicitud de estudios de laboratorio
clínico INER-LC-01
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Responsable No. Act. Descripción de actividades Documentos o
anexo 6 Envía al paciente con su solicitud al
modulo de admisión para tramitar su número de historia clínica en el Sistema Hospitalario.
Coordinación de Admisión Hospitalaria y Registros Médicos
7 Tramita la historia clínica del paciente y lo envía al Departamento de Trabajo Social.
Departamento de Trabajo Social
8 Clasifica socioeconomicamente al paciente y lo envía a caja.
Caja 9 Cobra los estudios solicitados y envía al paciente al laboratorio clínico.
Personal de laboratorio clínico 10 Revisa los datos, recibe la muestra o procede a dar cita.
11 Entrega al paciente su comprobante y le indica el día en que puede recoger sus resultados.
12 Captura, libera e imprime los resultados, los firma y regresa al personal administrativo para su entrega.
13 Centrífuga la muestra y la procesa.
Personal administrativo de laboratorio clínico
14 Recibe los resultados firmados, los guarda en un archivo de consulta externa para su entrega al paciente el día indicado.
Termina el procedimiento
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5.0 DIAGRAMA DE FLUJO
Paciente Personal administrativo de laboratorio clínico
3
21
Inicio
Acude al laboratorio clínico con muestras de pruebas especiales para su estudio en el inst ituto
con la solicitud del médico
Recibe al paciente y verifica
¿El paciente proviene de alguna dependencia de la
Secretaría de Salud, que tiene convenio
con el INER?
Solicita al paciente el of icio de su dependencia
dirigido al director general del instituto y su
resumen clínico. Continúa en actividad
número 5
Continua en actividad número 4
¿Es particular o no cuenta con
documentación?
Envía al paciente al Módulo de Convenios
donde se genera la solicitud de laboratorio clínico y se imprime en el Sistema Hospitalario,
se le da el costo del estudio y se envía a
pagar a caja, se envía al laboratorio. Continua
act ividad No. 10
Continua en actividad 5
5
NoSi
Si No
4
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Personal administrativo de laboratorio clínico
Coordinación de Admisión
Hospitalaria y Registros Médicos
Departamento de Trabajo Social Caja
987
6
5
INER-LC-01Elabora la solicitud de estudios de laboratorio
con los datos del paciente y marca en
ésta el estudio solicitado
4
Envía al paciente con su solicitud al modulo de admisión para tramitar su número de historia clínica en el Sistema
Hospitalario
Tramita la historia clínica del paciente y lo envía al
Departamento de Trabajo Social
Clasifica socioeconomicamente al
paciente y lo envía a caja
Cobra los estudios solicitados y envía al
paciente al laboratorio clínico
10
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Código: NCDPR 056 DEPARTAMENTO DE
LABORATORIOS CLÍNICOS
2. Procedimiento para las pruebas especiales en apoyo a otras instituciones u hospitales.
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Personal de laboratorio clínico Personal administrativo de laboratorio clínico
14
12
11
10
Revisa los datos, recibe la muestra o procede a
dar cita
9
Entrega al paciente su comprobante y le indica
el día en que puede recoger sus resultados
Captura, libera e imprime los resultados, los f irma y regresa al
personal administrativo para su entrega
Recibe los resultados firmados, los guarda en un archivo de consulta
externa para su entrega al paciente el día
indicado
Fin
Centrifuga la muestra y la procesa
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2. Procedimiento para las pruebas especiales en apoyo a otras instituciones u hospitales.
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6.0 DOCUMENTOS DE REFERENCIA
Documentos Código (cuando aplique)
6.1 Guía técnica para la elaboración de manuales de procedimientos de la Secretaría de Salud.
No aplica
7.0 REGISTROS
Registros Tiempo de conservación
Responsable de conservarlo
Código de registro o identificación única
7.1 Solicitud de estudios de laboratorio clínico
No aplica Departamento de
Laboratorios Clínicos
INER-LC-01
8.0 GLOSARIO DEL PROCEDIMIENTO
8.1 No aplica.
9.0 CAMBIOS DE VERSIÓN EN EL PROCEDIMIENTO
Número de revisión Fecha de actualización Descripción del cambio
3 Diciembre, 2019 Actualización de procedimientos
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10.0 ANEXOS DEL PROCEDIMIENTO
10.1 Solicitud de estudios de laboratorio clínico INER-LC-01.
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Código: NCDPR 056 DEPARTAMENTO DE
LABORATORIOS CLÍNICOS
2. Procedimiento para las pruebas especiales en apoyo a otras instituciones u hospitales.
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10.1 Formato 1 Solicitud de estudios de laboratorio clínico
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Código: NCDPR 056
3. Procedimiento para las pruebas especiales enviadas fuera del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias.
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3. PROCEDIMIENTO PARA LAS PRUEBAS ESPECIALES ENVIADAS FUERA DEL INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
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Código: NCDPR 056
3. Procedimiento para las pruebas especiales enviadas fuera del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias.
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1.0 PROPÓSITO
1.1 Establecer los lineamientos para proporcionar a los pacientes del Instituto pruebas
especiales que no realice el INER y se requieren para realizar un diagnóstico o
tratamiento.
2.0 ALCANCE
2.1 A nivel interno el procedimiento es aplicable al Departamento de Laboratorios Clínicos. 2.2 A nivel externo el procedimiento es aplicable a las Instituciones que apoyan al Instituto con
el procesamiento de los estudios de laboratorio clínico.
3.0 POLÍTICAS DE OPERACIÓN, NORMAS Y LINEAMIENTOS 3.1 El Jefe(a) del Departamento de Laboratorios Clínicos será el responsable de mantener
actualizado este procedimiento en colaboración con el personal adscrito, quienes
deberán dar cumplimiento al mismo. 3.2 El Jefe(a) del Departamento de Laboratorios Clínicos deberá verificar que el personal
adscrito al Departamento esté capacitado para la realización del procedimiento. 3.3 Cuando existan pacientes hospitalizados que requieran pruebas especiales, el médico
adscrito al Servicio Clínico correspondiente, deberá informar vía telefónica al Laboratorio
Clínico, y entregar la solicitud u oficio para la toma, recolección y preparación de la
muestra.
3.4 El médico tratante será el responsable de verificar la disponibildad del estudio en otras
instituciones y solicitar el apoyo para el procesamiento de la muestra. Una vez
confirmado deberá informar al familiar o representante legal del paciente para que
transporte y entregue la muestra en la Institución referida.
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Código: NCDPR 056
3. Procedimiento para las pruebas especiales enviadas fuera del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias.
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3.5 El familiar y/o representante legal del paciente será el responsable de recoger los
resultados y entregarlos al médico tratante.
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3. Procedimiento para las pruebas especiales enviadas fuera del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias.
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4.0 DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO
Responsable No. Act. Descripción de actividades Documentos o
anexo Médico adscrito 1 Informa vía telefónica al laboratorio
clínico la necesidad de la realización de un estudio especial.
2 Realiza solicitud de estudios u oficio para la realización del estudio.
INER-LC-01
Laboratorio clínico 3 Toma y prepara la muestra.
4 Informa al médico adscrito cuando ya tienen lista la muestra y la entrega al médico tratante.
Médico adscrito 5 Averigua que institución realiza la prueba y solicita el apoyo.
6 Informa al familiar y/o representante legal a que institución deberá entregar la muestra.
Familiar o representante legal 7 Entrega la muestra a la institución correspondiente.
8 Entrega los resultados de los estudios al médico tratante.
Termina procedimiento
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Código: NCDPR 056
3. Procedimiento para las pruebas especiales enviadas fuera del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias.
Hoja 55 de 59
5.0 DIAGRAMA DE FLUJO
Médico adscrito Laboratorio clínico Familiar y/o representante legal
INER-LC-01
Inicio
Informa vía telefónica al laboratorio clínico la
necesidad de la realización de un estudio
especial
Toma y prepara la muestra
Informa al médico adscrito cuando ya
tienen lista la muestra y la entrega al médico
tratante
Entrega la muestra a la institución
correspondiente
Entrega los resultados de los estudios al médico tratante
Fin
1
2
3
4
6
8
Realiza solicitud de estudios u oficio para la realización del estudio
Averigua que institución realiza la prueba y solicita el apoyo
Informa al familiar y/o representante legal a que institución deberá
entregar la muestra
5
7
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DEPARTAMENTO LABORATORIOS CLÍNICOS
Código: NCDPR 056
3. Procedimiento para las pruebas especiales enviadas fuera del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias.
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6.0 DOCUMENTOS DE REFERENCIA
Documentos Código (cuando aplique)
6.1 Guía técnica para la elaboración de manuales de procedimientos de la Secretaría de Salud.
No aplica
7.0 REGISTROS
Registros Tiempo de conservación
Responsable de conservarlo
Código de registro o identificación única
7.1 Solicitud de estudios de laboratorio clínico
No aplica Departamento de
Laboratorios Clínicos
INER-LC-01
8.0 GLOSARIO DEL PROCEDIMIENTO
8.1 No aplica.
9.0 CAMBIOS DE VERSIÓN EN EL PROCEDIMIENTO
Número de revisión Fecha de actualización Descripción del cambio
3 Diciembre, 2019 Actualización de procedimientos
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DEPARTAMENTO LABORATORIOS CLÍNICOS
Código: NCDPR 056
3. Procedimiento para las pruebas especiales enviadas fuera del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias.
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10.0 ANEXOS DEL PROCEDIMIENTO 10.1 Solicitud de estudios de laboratorio clínico, INER-LC-01.
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DEPARTAMENTO LABORATORIOS CLÍNICOS
Código: NCDPR 056
3. Procedimiento para las pruebas especiales enviadas fuera del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias.
Hoja 58 de 59
10.1 Formato 1
Solicitud de estudios de laboratorio clínico INER-LC-01