SERVICIOS A LA NAVEGACION EN EL ESPACIO AEREO MEXICANO
Agosto, 20071
MPL/RTM/LMFS/pgt
MANUAL PARA EL ASEGURAMIENTO DE LA CALIDAD EN LOSSERVICIOS DE TRANSITO AEREO
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Agosto, 20072
MPL/RTM/LMFS/pgt
MANUAL PARA EL ASEGURAMIENTO DE LA CALIDAD EN LOSSERVICIOS DE TRANSITO AEREO
DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA DE TRANSITO AEREODIRECCION DE TRANSITO AEREO
AREA DE CONTROL DE LA CALIDAD ATS
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Agosto, 20073
MPL/RTM/LMFS/pgt
CONTROL DE REVISIONES
REVISIONES INTERCALADOS OBSERVACIONES
NUMERO FECHA POR FECHA
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Agosto, 20074
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INTRODUCCION................................................................................................................................................ 5
BASE LEGAL..................................................................................................................................................... 7
ARTICULO UNICO............................................................................................................................................. 8
RECOMENDACIONES DE LA ORGANIZACION DE AVIACION CIVIL ........................................................... 9
OBJETIVO GENERAL ..................................................................................................................................... 10
1. DEFINICION DE LA TERMINOLOGIA.................................................................................................... 11
2. FACTORES CAUSALES DE ERRORES O DESVIACIONES OPERACIONALES. ............................... 16
3. FACTORES ATENUANTES EN LA OCURRENCIA DE ERRORES O DESVIA-CIONES. .................... 21
4. CAUSAS COMUNES DE INCIDENTES: ................................................................................................. 23
5. RECOMENDACIONES Y ACCIONES CORRECTIVAS.......................................................................... 24
6. FUNCIONES Y RESPONSABILIDADES………………… ……………………………………………26
7. FUENTE DE INFORMACION. ................................................................................................................. 28
CLASIFICACION DE INCIDENTES DE AVIACION......................................................................................... 30
IRREGULARIDADES EN LAS OPERACIONES AEREAS.............................................................................. 31
GUIA DE UN ANALISIS. .................................................................................................................................. 32
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Agosto, 20075
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INTRODUCCION
Los Controladores de Tránsito Aéreo son individuos altamente calificados que ejecutan labores en un
ambiente muy exigente.
En años recientes, los sistemas de control y su manejo se han vuelto cada vez más complejos,
buscándose incrementar la seguridad y satisfacer la creciente demanda del servicio.
Los sistemas y el adiestramiento pueden ser los mejores y más sofisticados, pero siempre es
necesario considerar ”LOS FACTORES HUMANOS”.
Estos factores generan errores que aquí se señalan para ser atacados y reducirlos al mínimo. Dichos
errores, operacionales o de sistema causados por el elemento humano, involucran a una o más
aeronaves a las que se les proporciona el servicio control de tránsito aéreo y en las que se ha reducido
la separación mínima aplicable entre ellas o entre algunas de las mismas y el terreno u obstáculos.
Estos errores pueden provocar: Daños tanto a personas (fatales o lesionados) y al equipo (destrucción
parcial o total) así como, amonestaciones, suspensiones, cancelación de la licencia respectiva, a los
controladores de tránsito aéreo.
Por lo anterior se considera fundamental la investigación de los incidentes de tránsito aéreo como una
medida en la prevención de accidentes y repetición de estos incidentes.
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Agosto, 20076
MPL/RTM/LMFS/pgt
ANTECEDENTES.
Para mantener un sistema de Calidad de Control de Tránsito Aéreo, deben identificarse y
atacarse las deficiencias del mismo.
Con este fin en S E N E A M, y dependiendo de la Dirección de Tránsito Aéreo, fue creada el Area de
Control de la Calidad ATS y La Oficina De Análisis de Incidentes de Tránsito Aéreo., cuyas principales
funciones son:
1. Recibir las no – conformidades de usuarios y/o clientes
2. Enviar a las Subgerencias de Servicios de Control de Tránsito Aéreo. las no – conformidades
recibidas para investigar, analizar, dictaminar y emitir recomendaciones y acciones correctivas.
3. Revisar y corregir en su caso los analisis y dictámenes recibidos de las Subgerencias de Servicios
de Control de Tránsito Aéreo., así como verificar las recomendaciones y dar seguimiento a las
acciones correctivas.
4. Dar respuesta a los usuarios y/o clientes
5. Realizar inspecciones, sobre la prestación de los servicios de tránsito aéreo para mantener un alto
índice de seguridad.
6. Elaborar estadísticas de los casos más comunes o frecuentes de incidentes, para determinar
recomendaciones.
7. Mantener actualizados los manuales técnicos y circulares ATS, que contienen instrucciones
relativas a la seguridad del manejo de tránsito aéreo.
8. Revisar los casos de accidentes e incidentes sucedidos en el extranjero, con el propósito de
prevenir en nuestro medio tales contingencias.
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Agosto, 20077
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BASE LEGAL
DIARIO OFICIAL: LUNES 2 DE MARZO DE 1981.
CONSIDERANDO
PRIMERO: Que por Acuerdo Presidencial publicado en el “Diario Oficial” de la Federación del 3 de
Octubre de 1978, se creó el Organo Desconcentrado dependiente de la Secretaría de
Comunicaciones y Transportes denominado Servicios a la Navegación en el Espacio
Aéreo Mexicano (SENEAM) teniendo por objeto prestar los servicios de ayuda a la
navegación aérea.
SEGUNDO: Que es necesario estructurar las funciones y delimitar competencias en las distintas
áreas que integran al Órgano antes mencionado para determinar adecuadamente los
servicios que preste, incorporándole mecanismos que permitan su óptimo
funcionamiento.
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Agosto, 20078
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ACUERDO
ARTICULO UNICO
Se reforma el Artículo Segundo y se adiciona un segundo párrafo al Artículo Quinto y un Artículo
Séptimo del Acuerdo Presidencial publicado el “Diario Oficial” el 3 de octubre de 1978, que crea el
Órgano Desconcentrado denominado Servicios a la Navegación en el Espacio Aéreo Mexicano
(SENEAM), para quedar como sigue:
SEGUNDO: Corresponde al Órgano Desconcentrado “Servicios a la Navegación en el Espacio
Aéreo Mexicano”.
I. Proporcionar los servicios para la Navegación Aérea, de Control de Tránsito,
Meteorología Aeronáutica, Telecomunicaciones Aeronáuticas, Servicios de Despacho
y Control de Vuelos y otros que sean necesarios en la República Mexicana, con el fin
de garantizar el transporte seguro y eficiente de personas y bienes en el Espacio Aéreo
Mexicano.
X. Evaluar los planes, programas y presupuestos y sus respectivas realizaciones,
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Agosto, 20079
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RECOMENDACIONES DE LA ORGANIZACION DE AVIACION CIVIL
En apego a las recomendaciones hechas por la Segunda Reunión Regional de Navegación
Aérea Caribe/Sudamérica (RAN CAR/SAM/2, Santiago de Chile, 1989), y a las
recomendaciones hechas por la octava reunión del Grupo Regional de Planificación y
Ejecución de Navegación Aérea CAR/SAM (GREPECAS/8), se elabora el presente manual.
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Agosto, 200710
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OBJETIVO GENERAL
Proveer guías específicas sistematizando la notificación, investigación y resolución de los incidentes
ATS que se originen en el Sistema de Control de Tránsito Aéreo Mexicano, tanto de los usuarios como
de los Servicios de Control de Tránsito Aéreo que impactan la Calidad de los Servicios de Tránsito
Aéreo.
Proveer guías especificas sistematizando la realización de las evaluaciones y/o inspecciones a la
Unidades ATS por medio de la lista de verificación Nacional
Sistematizar la elaboración de la Estadística Anual de Incidentes de Tránsito Aéreo.
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Agosto, 200711
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1. DEFINICION DE LA TERMINOLOGIA
A. AIRPROX: Palabra clave utilizada en una notificación de incidente de Tránsito Aéreo para
designar la proximidad de las aeronaves.
PROXIMIDAD DE AERONAVES.- Situación en la que, en opinión del piloto o del personal de
tránsito aéreo, la distancia entre las aeronaves así como sus posiciones y velocidad relativas,
han sido tales que habrían podido comprometer la seguridad de las aeronaves de que se trate.
La proximidad de aeronaves se clasifica del siguiente modo:
a.- Riesgo de colisión.
La clasificación de riesgo de una situación de proximidad de aeronaves en la que ha
existido un grave riesgo de colisión.
b.- Seguridad no garantizada.
La clasificación de riesgo de una situación de proximidad de aeronaves en la que
habría podido quedar comprometida la seguridad de las aeronaves.
c.- Ningún riesgo de colisión.
La clasificación de riesgo de una situación de proximidad de aeronaves en la que no
ha existido riesgo de colisión alguno.
d.- Riesgo no determinado.
La clasificación de riesgo de una situación de proximidad de aeronaves en la que no
se disponía de suficiente información para determinar el riesgo que suponía, o los
datos no permitían determinarlo por se contradictorios o no concluyentes.
B. ACCIDENTE DE AVIACION: Todo suceso relacionado con la utilización de una aeronave
con la intención de realizar un vuelo en el que: alguna(s) persona(s) sufra(n) lesiones graves o
mortales, o una aeronave, sufra daños estructurales importantes, desaparezca o sea
totalmente inaccesible.
C. AUDITORÍA DE ESCRITORIO: Evaluación de seguimiento que se conduce fuera del sitio.
Puede realizarse a través de entrevistas telefónicas con el personal de la
dependencia ATS y/o a través de revisiones de grabaciones / datos y documentación.
D. CAPACITACIÓN DE ACTUALIZACIÓN: Capacitación repetitiva llevada a cabo para mantener
y actualizar un conocimiento y unas habilidades previamente aprendidas.
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Agosto, 200712
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E. CAPACITACIÓN PARA LA COMPETENCIA ATC: Capacitación conducida para mantener y
actualizar el conocimiento y habilidades necesarios para aplicar a los procedimientos de
control de tránsito aéreo de manera segura y eficiente.
La capacitación de competencia incluye capacitación de actualización, suplementaria, de
mejora de habilidades y correctiva.
F. CAPACITACIÓN DE SIMULACIÓN: Capacitación conducida en un salón de clases / ambiente
de laboratorio designada para permitir que el controlador aplique habilidades y conocimientos
básicos.
G. CAPACITACIÓN PARA MEJORAR LAS HABILIDADES: Capacitación designada para
aumentar la competencia de un controlador en una habilidad o en una posición operacional en
la cual el controlador está habilitado.
H. CAPACITACIÓN SUPLEMENTARIA: Capacitación conducida cuando ocurren cambios con
relación a procedimientos, regulaciones o equipo nuevo o revisado.
I. DESVIACIÓN DEL PILOTO: Las acciones de un piloto que resultaron en la violación de
regulación de aviación o el no cumplimiento de una instrucción / permiso ATC.
J. DESVIACIÓN OPERACIONAL: Incidente ATS en el cual el ATC no aseguró la separación lo
que dio como resultado algo de lo siguiente:
a. existió menos de la separación mínima aplicable entre aeronaves y espacio aéreo
adyacente sin aprobación previa;
b. una aeronave penetró en el espacio aéreo bajo la responsabilidad de otro controlador
dentro de la misma dependencia ATS o una dependencia ATS adyacente sin
coordinación y aprobación previas; o
c. una aeronave, vehículo, equipo o personal invadió un área de aterrizaje bajo la
responsabilidad de otro controlador sin coordinación y aprobación previas.
K. ERROR OPERACIONAL: Incidente ATS en el cual el ATC no aseguró la separación lo que dio
como resultado algo de lo siguiente:
a. No se mantuvo el mínimo aplicable de separación entre dos o más aeronaves;
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b. No se mantuvo el mínimo aplicable de separación entre una aeronave y el terreno u
obstáculos; o
c. una aeronave aterrizó o salió en una pista cerrada a las operaciones de aeronaves
después de recibir un permiso de control de tránsito aéreo.
L. EVALUACIÓN COMPLETA DE LA DEPENDENCIA ATS: Evaluación completa de la
dependencia ATS que se conduce en el sitio utilizando la lista de verificación nacional para
evaluar el desempeño de la dependencia ATS en todas las áreas.
M. EVALUACIÓN DE SEGUIMIENTO ATS: Evaluación de seguimiento que se conduce ya sea
en el sitio o a través de auditoria de escritorio para asegurar que los puntos específicos
detectados durante la evaluación completa de la dependencia ATS son corregidos.
N. EVALUACIONES EN VUELO: Evaluaciones hechas durante un vuelo que califican los
servicios prestados por las dependencias ATS.
Las evaluaciones en vuelo se conducen por un evaluador y otro personal autorizado por la
autoridad de aviación civil que utilice aerolíneas u otros operadores con quienes se tiene un
acuerdo para conducir dichas observaciones.
O. EVALUACIONES ESPECIALES: Evaluaciones que califican áreas específicas o problemas
según lo dirija la autoridad ATS. Estas evaluaciones pueden ser ya sea programadas o no
programadas.
P. FUNCIONES OPERACIONALES ATS: Funciones relacionadas con la prestación de un
servicio ATC o la supervisión de esas funciones.
Q. INCIDENTE: Todo suceso relacionado con la utilización de una aeronave, que no llegue a
ser un accidente, que afecte o pueda afectar la seguridad de las operaciones {Reproducido de
la Ley de Aviación Civil}
R. INCIDENTE DE TRANSITO AEREO: Todo suceso grave ocurrido al tránsito aéreo, como las
cuasi colisiones o alguna dificultad grave atribuible a procedimientos defectuosos, al
incumplimiento de los procedimientos aplicables, o a la falla de alguna instalación en tierra que
constituya un riesgo para las aeronaves {Reproducido del Doc 9426 de la OACI}
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Agosto, 200714
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a. Por no haber respetado los procedimientos aplicables (Error Humano).
b. Por ausencia o defecto en el diseño de los procedimientos aplicables (Error de
Procedimiento).
c. Por falla de las instalaciones y/o equipo terrestre o de abordo (Error Atribuible al
Equipo).
S. DESVIACIONES OPERACIONALES (DE CONTROL O DEL PILOTO): Son las que aún
cuando se mantenga la separación mínima aplicable, se viola el espacio protegido (acordado o
delegado) sin previa aprobación.
Se clasifican también en esta definición los casos en que una aeronave penetre al espacio
aéreo delegado a otra posición de operación u otra facilidad, sin previa aprobación, o cuando
una aeronave o vehículo controlado penetre a una área de aterrizaje sin la mencionada
aprobación.
T. OBLIGACIONES OPERACIONALES: Aquellas que un Controlador de Tránsito Aéreo
desempeña al tomar alguna decisión de control tales como:
i. Emitir instrucciones y/o autorizaciones de Control de Tránsito Aéreo.
ii. Seleccionar y aplicar determinado procedimiento.
iii. Efectuar la coordinación asociada con sus acciones.
iv. Llenar una tira de progreso de vuelo.
v. Renovar la información generada por computadora.
vi. Supervisar una o todas estas funciones con el fin de proporcionar seguridad,
orden y fluidez al manejo del tránsito aéreo.
U. IRREGULARIDADES EN LAS OPERACIONES AEREAS: Todo suceso ocurrido al realizarse
las operaciones aéreas que no producen incidentes de tránsito aéreo, pero que son motivo de
reporte para reglamentar en materia de prevención.
V. INCURSIÓN EN LA PISTA: Cualquier ocurrencia en un aeródromo que involucra una
aeronave, vehículo, persona u objeto en tierra que entra en el área de maniobras sin
autorización.
Nota. – Las incursiones en la pista pueden resultar de una de las siguientes
cuatro ocurrencias en la superficie del aeródromo: desviación del piloto, errores
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operacionales, desviaciones de operadores de vehículo / peatón y errores de
juicio de piloto / operador de vehículos / peatones.
W. PROCESO DE CIERRE DE TRES PASOS: El proceso de cierre de tres pasos es el método
por el cual los puntos no satisfactorios de una evaluación deben resolverse y cerrarse. La
respuesta requerida debe ser disponible después de 60 días y 180 días calendarios y deben
describir los tres pasos siguientes:
a. Acción correctiva. La acción inicial tomada por la dependencia ATS para corregir la
discrepancia;
b. Acción de seguimiento. La acción tomada durante un período de tiempo para validar
que la acción inicial corrigió la discrepancia. Incluye la(s) fecha(s) en que esto se llevó
a cabo y los resultados; y
c. Control gerencial. La acción tomada por la autoridad o unidad ATS que se instaurará
para asegurar que el problema no se repita. Dicha acción debe identificar aquellos
puestos dentro de la dependencia ATS que tienen la responsabilidad de revisar
periódicamente la discrepancia corregida y cuándo se realizará la revisión.
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Agosto, 200716
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2. FACTORES CAUSALES DE ERRORES O DESVIACIONES OPERACIONALES.
2.1.-DE ORIGEN PRIMARIO O 1ER. NIVEL
A. ELEMENTO HUMANO Por la no observancia de los procedimientos contenidos en las fuentes
de reglamentación, instrucción e información, o por una mal interpretación personal de las
mismas.
Debido a la actuación irregular de un controlador o piloto de acuerdo a restricciones impuestas
por actitudes personales negativas, intencionales o inadvertidas o bien de acuerdo a sus
propias limitaciones.
Cualquier otra actuación o interpretación anormal, no cubierta en los incisos anteriores.
B. DE PROCEDIMIENTO: Una equivocada interpretación de las políticas, procedimientos
regionales o nacionales.
C. DE TERCEROS: Políticas, procedimientos o instrucciones locales, regionales o
nacionales inadecuadas.
D. DEL EQUIPO: Atribuible a fallas en el funcionamiento del equipo de tierra o abordo.
2.2. DE ORIGEN SECUNDARIO O 2DO. NIVEL
2.2.1. ELEMENTO HUMANO
A. (P. I. C.) PROCEDIMIENTO INADECUADO DE CONTROL: Desviación consistente en la
selección inapropiada del procedimiento aplicado fraseología y coordinación, en el que sin
reducirse la separación reglamentaria, se viola el espacio aéreo protegido (acordado o
delegado) sin previa aprobación.
B. (P. I. P.) PROCEDIMIENTO INADECUADO DEL PILOTO: Consiste en la operación
defectuosa de mandos o sistemas, lectura errónea de instrumentos, falta de acción evasiva y
de vigilancia del área, falta de apego a los reglamentos, manuales de vuelo, autorizaciones y
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Agosto, 200717
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restricciones de control de tránsito aéreo dando lugar a la desviación del curso original de la
aeronave, reduciéndose la separación reglamentaria con otras aeronaves o el terreno.
C. (D. S.) DEFICIENCIA DEL SISTEMA: Falta de difusión de la información o de la actualización
de la misma, operación intermitente de facilidades o servicios, informes meteorológicos
erróneos o deficientes, así como despacho o elaboración de plan de vuelo inadecuado.
D. (D. P. V.) DEFICIENCIA DE PROCEDIMIENTOS DE VUELO: Abarca los aspectos de vuelo
no reglamentados, contemplados o depurados, así como la falta de actualización de
manuales.
E. (D. M.) FALLA A BORDO: Desperfectos de los sistemas, moto-propulsores, electrónico,
eléctrico, hidráulico, mecánico, de navegación, de comunicaciones, de radar, planos de
control, presurización o del tren de aterrizaje de la aeronave.
F. (O) OTROS: Incidentes de tránsito aéreo causados indirectamente por desvíos en la ruta, por
invasión del área de aterrizaje, congestionamiento de tráfico y cambio de pista.
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Agosto, 200718
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2. 3. FACTORES CONTRIBUYENTES.
Los factores que contribuyen a originar el error operacional, el error de sistema y/o las
desviaciones operacionales, cuando se ha detectado que lo produjo el ELEMENTO HUMANO
son los siguientes:
COORDINACION: Toda acción o decisión de control con efecto secundario, debe ser
coordinada con la posición / dependencia / área correspondiente.
JUICIO: Es imperativo que sea compatible con prácticas y procedimientos seguros y
positivos del control en donde se define como el CONJUNTO DE DECISIONES RAPIDAS
INSTINTIVAS BASADAS EN LA EXPERIENCIA Y LOGICA BIEN CIMENTADA, COMO:
Reconocimiento oportuno de conflictos.
Planeación adecuada y oportuna.
Correcta evaluación de las características de las aeronaves.
Acción positiva y oportuna.
JERARQUIZACION DE FUNCIONES O TAREAS: Modificar el orden atendiendo
primero las funciones secundarias, reduce seriamente el nivel de eficiencia.
ESCUCHA EFECTIVA: Escuchar es mucho más que solamente oír. La comunicación
oral requiere de escucha efectiva:
ATENCION: La falta de atención puede causar información o instrucciones no emitidas
oportunamente, retraso en la coordinación, toma de acciones tardías en el control etc.
RELEVO DE POSICION: Cada vez que se efectúe un relevo de posición de
control, se deberá de seguir el procedimiento señalado en el MPCTA, el cual tiene por objeto el
asegurar que esta transferencia de responsabilidad se realice en forma completa y sin errores.
PROCEDIMIENTOS: Los contenidos en los Reglamentos, Manuales, Circulares,
Boletines, etc. Deben ser aplicados interpretándolos fielmente, sin adiciones ni sustracciones.
Es necesario, apegarse a ellos para que la uniformidad en su aplicación genere el movimiento
ordenado y ágil del tráfico.
Las desviaciones en su aplicación requieren de coordinación extra.
Manejo de tiras, (papel, electrónicas), aplicación de métodos, orden y limpieza.
Manejo de los sistemas (unidades sistematizadas)
FRASEOLOGIA: Es la herramienta con la que el controlador dirige el movimiento de las
aeronaves, que por tanto, debe ser precisa y explícita.
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Agosto, 200719
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ANOTACION EN TIRAS DE PROGRESO DE VUELO: Mantiene el registro del movimiento
en el aire y funciona también como método de comunicación interna,
Las tiras de progreso de vuelo (papel, electrónicas), deben contener los datos
necesarios para que el que recurra a ellas (controladores en la posición, controlador
que releva, coordinador, administrador), pueda tener el panorama de las situaciones
prevalecientes en el control de las aeronaves sin dificultad.
TENSION: Hay cuatro factores principales a considerar:
Enfermedad.
Fatiga.
Problemas personales.
Vulnerabilidad a la tensión producida por el trabajo.
DISTRIBUCION DEL PERSONAL: Una efectiva labor de supervisión incluye siempre la
distribución adecuada de los recursos humanos en las posiciones de trabajo, en el momento
requerido.
Reconocimiento por parte del Supervisor de diversas situaciones de tráfico,
como:
Cuando se requiere de ayuda extra.
Cundo se necesita un período de descanso.
Cuando un controlador requiera de más entrenamiento o de un curso
de refresco.
ACTITUD MENTAL:
Positiva
Negativa
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3. FACTORES ATENUANTES EN LA OCURRENCIA DE ERRORES O DESVIA-CIONES.
A) RED INCOMPLETA O INADECUADA DE:
Transmisores.
Radioayudas.
Enlaces.
B) PROCEDIMIENTOS:
Nuevos.
Complejos.
Inadecuados.
Incompletos.
Confusos.
Sin información de ellos.
Con información, pero no accesibles.
C) EQUIPO:
(Radar, Consolas, Radios, Ayudas, Comunicaciones, etc.).
Complejo.
Nuevo.
Inadecuado.
Deficiente.
D) TRAFICO: (condiciones).
Saturado.
Denso.
Caótico.
Con desviaciones.
Mezclado.
Bilingüe.
Complejo.
E) METEOROLOGIA: (condiciones).
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Agosto, 200721
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Marginales.
Desfavorables.
Difíciles.
F) JURISDICCION DE LA FACILIDAD:
(Comunicaciones, Radioayudas, Radar)
Limitada.
Excedida
Adecuada.
G) ORGANIZACION DE LA FACILIDAD:
Administrativa.- Horarios, planta mínima, información accesible, teléfonos.
Ambiente.- Ruido, luz, oscuridad, humedad, aire acondicionado, calefacción, agua, baño,
sala de descanso, sala de estudio, facilidad de alimentos.
H) CONDICIONES DE OPERACION DE LA (FACILIDAD):
Adversas.
Adecuadas.
Excelentes.
I) DEL INVOLUCRADO:
Capacitación adecuada.
Ocupando la posición adecuada.
Vacaciones.
Descansos semanales.
Descansos dentro del turno de trabajo.
Descansos después de cubrir tiempo extra.
Incapacidad médica (enfermedad o afección).
Antecedentes de incidentes.
Expediente de conducta y disciplina.
Habilidad y conocimientos.
Relación antigüedad / edad / categoría / saturación / calificado pero no eficiente / eficaz.
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Agosto, 200722
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4. CAUSAS COMUNES DE INCIDENTES:
Según estudios en materia de seguridad las causas más comunes de incidentes son:
Actitudes o conductas equivocadas
Condiciones desfavorables de trabajo y medio ambiente.
Deficiencia en la capacitación.
Falta o deficiencia en la supervisión y vigilancia.
Estado físico de los equipos.
Incapacidad física o mental.
Falta de información oportuna y adecuada.
Distribución o diseño inadecuado del local, consolas, personal, etc.
Selección del personal.
Estas se reducen o anulan si se establecen sistemas específicos de:
Organización.
Concientización.
Motivación.
Capacitación.
Superación.
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Agosto, 200723
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5. RECOMENDACIONES Y ACCIONES CORRECTIVAS.
Las recomendaciones o acciones correctivas, deberán ser emitidas para cada caso de Error o
Desviación Operacional, procurando sean acordes con los factores causales y los problemas del
sistema identificados en el análisis en coordinación con la Dirección de Tránsito Aéreo.
5. 1. DE ORIGEN PRIMARIO O DE 1er. NIVEL:
Las concernientes al elemento humano, deberán ser manejadas coordinadamente en la
Subgerencia de Servicios de Control de Transito Aéreo, con la participación de la Dirección
General Adjunta de Tránsito Aéreo.
Las concernientes a procedimientos, en la Dirección de Navegación e Información
Aeronáutica y/o La Dirección de Sistemas Organizacionales.
Las concernientes a terceros deberán ser manejadas coordinadamente por la Dirección
General Adjunta de Tránsito Aéreo y la Subgerencia de Servicios de Control de Tránsito
Aéreo.
Las concernientes al equipo, deberán ser manejadas coordinadamente por la Sub Gerencia
de IDS y la Dirección General Adjunta Técnica.
5. 2. DE ORIGEN SECUNDARIO O DE 2DO. NIVEL:
Las concernientes al elemento humano, deberán ser manejadas coordinadamente por la
Subgerencia de Servicios de Control de Tránsito Aéreo. involucrada y el Jefe de la Unidad
de Control respectiva de acuerdo con la recomendación de la Dirección de Tránsito Aéreo,
en este apartado se incluye la selección inapropiada del procedimiento.
Las concernientes al piloto se harán del conocimiento de la DGAC. quién resolverá lo
conducente.
Las concernientes a deficiencias del sistema y/o de procedimientos se coordinarán con la
Dirección General Adjunta de Tránsito Aéreo y la Sub Gerencia de Servicios de Control de
Tránsito Aéreo respectiva
Las concernientes a fallas a bordo y otras se harán del conocimiento de la DGAC. quién
resolverá lo conducente.
Cuando los resultados de la investigación de un incidente indiquen que hubo un ERROR O
DESVIACION EN LA PRESTACION DEL SERVICIO a las aeronaves, se aplicará(n)
alguna(s) de las medidas correctivas, según la importancia del caso o del grado de
requerimiento.
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Agosto, 200724
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Se citará a los involucrados para analizar en conjunto el incidente señalando los
procedimientos que debieron ser aplicados.
Se someterá al o los involucrados a supervisión en el desempeño de su trabajo.
Se relevará al o los involucrados de sus funciones y se le(s) someterá a una
capacitación para la competencia.
Cuando se demuestre que hubo descuido o negligencia, se hará acreedor a las acciones disciplinarias
correspondientes emanadas de la Ley de responsabilidades de los Servidores Públicos
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Agosto, 200725
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6. FUNCIONES Y RESPONSABILIDADES.
En el presente apartado se describen las funciones y responsabilidades del personal involucrado en la
aplicación del presente manual en orden decreciente de categoría:
6. 1. AREA DE CONTROL DE LA CALIDAD ATS.
Promover el establecimiento de elementos de análisis y evaluación en las Unidades de los
Servicios de Tránsito Aéreo para cumplir con lo siguiente:
Mantener una fuente central de información de errores, desviaciones operacionales e
irregularidades.
Revisar todos los reportes de incidentes con el propósito de identificar deficiencias en el
Sistema (humanas, de procedimientos y de equipo) y basado en ello, emitir
recomendaciones y acciones correctivas tendientes a reducir el número de irregularidades
de este tipo.
Distribuir anualmente un reporte de análisis de ERRORES Y DESVIACIONES
OPERACIONALES, conteniendo los problemas detectados, enviándolo a las Subgerencias
de Servicios de Control de Tránsito Aéreo, para ser distribuidas a las Unidades de los
Servicios de Tránsito Aéreo de su área de responsabilidad.
Efectuar evaluaciones semestrales para determinar la efectividad y eficacia de este
programa.
Mantener un intercambio permanente de información con las Regiones y sus Dependencias
de Servicio
Indicar lineamientos referentes a la política de administración de este programa.
6. 2. SUBGERENCIA DE SERVICIOS DE CONTROL DE TRANSITO AÉREO.
Será responsable de la administración de los programas regionales derivados: estableciendo
elementos de análisis y evaluación necesarios en las Unidades de los Servicios de Tránsito
Aéreo con el fin de obtener.
La reproducción en cassette de la grabación original de la cinta que contenga las
comunicaciones entre los involucrados.
Reunir la documentación necesaria en cada caso para ser enviada a la Oficina de Análisis
de Incidentes del Area de Control de la Calidad ATS
Efectuar el análisis preliminar auxiliar de las gráficas y comentarios necesarios.
Entrevistar a los controladores involucrados en el incidente.
Practicar evaluaciones semestrales a los procedimientos de investigación y análisis
preliminares en cada facilidad, para determinar la efectividad y uniformidad del programa en
las diferentes Unidades de los Servicios de Tránsito Aéreo de su región, debiendo enviar los
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Agosto, 200726
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resultados a la Dirección de Tránsito Aéreo a más tardar diez días hábiles después de
realizadas.
Proveer la asistencia necesaria a las unidades de su región para efectos del cumplimiento.
Conducir las entrevistas con el, o los controladores involucrados, pero podrá delegar esta
función en el Jefe de la Unidad o en el IAC. (Investigador a Cargo).
6. 3. JEFE DE LA UNIDAD DE LOS SERVICIOS DE TRANSITO AEREO.
Investigar y preparar los reportes preliminares de los incidentes sucedidos dentro de la
jurisdicción de su espacio aéreo o del espacio aéreo adyacente cuando el incidente haya
ocurrido, en el espacio aéreo bajo su jurisdicción o cuando las instrucciones dadas por el
personal de esa Unidad hayan sido factor contribuyente para un incidente en un espacio aéreo
adyacente. Asimismo, será responsabilidad de la implementación de este Manual cumpliendo
con lo siguiente:
Designará un investigador a cargo (IAC), que podrá serlo en forma permanente o rotatoria.
Formará grupos de investigación para asistir al IAC cuando la complejidad del caso así lo
requiera determinando el número de integrantes y composición de cada grupo.
Analizará la información obtenida por el IAC y su grupo de colaboradores para emitir los
comentarios y recomendaciones que junto con la documentación recopilada se enviará a la
Oficina de Análisis de Incidentes de Tránsito Aéreo y que servirá de base para revisar el
caso en forma justa, precisa y completa.
Aplicará las recomendaciones y/o medidas correctivas determinadas por el Sub Gerente de
Especialidad Operativo.
Establecerá un método de seguimiento para evaluar la efectividad de las acciones,
recomendaciones y/o medidas correctivas aplicadas, informando de los resultados al Area
de Control de la Calidad ATS
Se coordinará con el Jefe de otras Unidades de Servicios de Tránsito Aéreo lo mas pronto
posible, si el reporte preliminar indica que estuvieran también involucradas en el hecho, para
determinar el avance de su investigación y el tiempo que tomará terminarla para llegar, a un
mismo acuerdo. Cuando así no fuera, las diferencias deberán ser reportadas al Area de
Control de la Calidad ATS para su resolución.
Alentará el asentamiento de todas las irregularidades que se presenten en el Control de
Tránsito Aéreo, las cuales alimentarán un banco de datos en la OAITA, (Oficina de Análisis
de Incidentes de Tránsito Aéreo) con el objeto de fincar en datos mas reales, las medidas y
trabajos necesarios para elevar la calidad en la prestación del servicio.
SERVICIOS A LA NAVEGACION EN EL ESPACIO AEREO MEXICANO
Agosto, 200727
MPL/RTM/LMFS/pgt
Conducirá las entrevistas con el o los controladores involucrados previa aprobación del
Subgerente de los Servicios de Control de Tránsito Aéreo, y podrá delegar esta función en el
IAC.
6. 4. INVESTIGADOR A CARGO.
Conducir la investigación del hecho y:
Asignar tareas a los miembros del grupo investigador.
Cuando otra facilidad de tránsito aéreo este involucrada, averiguar el avance de su
investigación y la asistencia que requiera.
Asegurarse que toda la información pertinente ha sido reunida para ser enviada por el Jefe
de la Facilidad al Subgerente de los Servicios de Control de Tránsito Aéreo.
Conducirá las entrevistas con él o los controladores involucrados previa aprobación del Jefe
de la Unidad o del Subgerente de los Servicios de Control de Tránsito Aéreo.
6.5. MIEMBROS DEL GRUPO.
Asistir al IAC, elaborar y completar los trabajos asignados.
Permanecer bajo la jurisdicción del IAC, hasta ser notificados por el mismo o por el Jefe de
la Unidad que han terminado sus funciones.
6. 6. SUPERVISOR DE TURNO.
Aquél en cuya jurisdicción y horario haya ocurrido el posible error o desviación deberá:
Determinar la veracidad de lo ocurrido.
Relevará de sus funciones al o a los controladores aparentemente involucrados en el
incidente, si así lo considera pertinente, tan pronto como las condiciones operacionales y/o
los recursos del personal lo permitan.
Asegurarse que un reporte preliminar de error operacional o desviación, sea llenado dentro
de las 2 horas posteriores al reporte recibido.
Notificar del hecho al Jefe de la Facilidad y al Subgerente de los STA
Conducirá las entrevistas necesarias con el personal involucrado.
6. 7. CONTROLADORES.
Asentar en el Récord Diario de Operación cualquier irregularidad ocurrida durante la
prestación del Servicio de Tránsito Aéreo
por un controlador o por un piloto al ser proporcionado el servicio de control de tránsito
aéreo, o por un tercer involucrado (Meteorólogo Despachador, Técnico de Mantenimiento,
personal de la D.G.A.C. o A.S.A.) firmando al calce y en el Reporte Preliminar de Incidentes.
Reportar cualquier hecho que considere que pudo haber sido error o desviación operacional
al Supervisor de Turno.
SERVICIOS A LA NAVEGACION EN EL ESPACIO AEREO MEXICANO
Agosto, 200728
MPL/RTM/LMFS/pgt
6. 8. ENTREVISTAS.
Las entrevistas serán conducidas por el Subgerente de los STA, el Jefe de la Unidad o por
el IAC de acuerdo con sus deberes y obligaciones.
Se celebrarán siempre que sean posible en turno del o de los involucrados y dentro de la
facilidad en que labore.
Podrá estar presente otro controlador si así lo prefiere el entrevistado.
El involucrado, en papel membreteado, proporcionará declaración escrita referente a los
factores que contribuyeron a que se produjera el hecho y/o recomendaciones al respecto,
contendrá además los datos básicos siguientes:
Fecha de declaración.
Categoría.
Antigüedad en el sistema.
Antigüedad en la estación.
Antigüedad en el puesto.
Edad.
Ultimo curso recibido.
Posición que ocupaba en el momento de la ocurrencia de la misma.
Personas que lo auxiliaban o a quién él asistía.
Distribución del personal en el turno.
Toda la información pertinente relacionada con el caso que de uno u otra forma sirva
tanto en el análisis preliminar en la unidad como para el análisis en el Área de Control
de la Calidad ATS.
Deberá también el involucrado asentar por escrito recomendaciones que contengan
acciones correctivas que puedan ser tomadas para evitar que ocurran casos similares.
Los resultados de la entrevista, si ésta es realizada por el Subgerente de los STA o el Jefe
de la Unidad deberán ser entregados al IAC a mas tardar 5 días después de la entrevista.
7. FUENTE DE INFORMACION.
SENEAM Reuniones Nacionales de Tránsito Aéreo.
(Conclusiones: Acuerdos y Recomendaciones).
Expedientes en el Área de Control de la Calidad ATS y en la Oficina de
Análisis de Incidentes de Tránsito Aéreo.
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Agosto, 200729
MPL/RTM/LMFS/pgt
Manual de Procedimientos de Control de Tránsito Aéreo
Manual de Fraseología
AIP (México)
OACI Anexo 13 (Investigación de Accidentes).
Doc. 4444 – PANS ATM (adjunto J).
Recomendación 5/36 RAN CAR/SAM/3
Conclusion 10/18 GREPECAS 10
FAA DOC. 7210 - 3 (Facility Administration and Management).
DOC. 3- 57 (National AIR TFRC Training program).
ORDER 7210 - 41 A.
FOR 7210 - 2.
FOR .7210 - 3
SERVICIOS A LA NAVEGACION EN EL ESPACIO AEREO MEXICANO
Agosto, 200730
MPL/RTM/LMFS/pgt
ANEXO I
CLASIFICACION DE INCIDENTES DE AVIACION.
Incidente de Tránsito Aéreo.
Invasión de espacios aéreos de uso esencial.
Operaciones de vuelo realizadas bajo mínimos meteorológicos.
Asistencia a aeronaves perdidas o en dificultades.
Vuelo temerario (observado en tierra o desde el aire).
Emergencias declaradas.
Interferencia ilícita (secuestros).
Interceptación o amenaza de otras naves.
Aviso de bomba.
SERVICIOS A LA NAVEGACION EN EL ESPACIO AEREO MEXICANO
Agosto, 200731
MPL/RTM/LMFS/pgt
ANEXO II
IRREGULARIDADES EN LAS OPERACIONES AEREAS.
III. 1. AEROPUERTO (área de maniobras).
(Vehículo, animales, trabajadores, otros).
III. 2. ESPACIO AEREO (trayectorias que no se cruzan).
Invasión del espacio aéreo delegado a una aeronave por un procedimiento inadecuado delcontrol o del piloto. Invasión del espacio aéreo, restringido, prohibido o peligroso sin previoaviso, por error, o falla de instrumentos.Lanzamiento de paracaidistas sin coordinación adecuada
III. 3. PROCEDIMIENTO DE CONTROL (controladores).
Coordinación inadecuada sin consecuencias, demoras, discusiones, desatención.Cierre o reducción intencional del volumen de tráfico aceptado en una Unidad ATS, porfallas, saturación, etc.
III. 4. PROCEDIMIENTO DE VUELO (pilotos).
Aproximaciones fallidas.Desvíos al aeropuerto de alternativa
III. 5. OTROS.
Problemas administrativos en una estación como retardos, planta incompleta, etc.Congestionamiento de tráfico.Avistamientos (ovnis).Invasión de aves.Estampido sónico.Condiciones meteorológicas inusitadas.Coordinación.Juicio.Jerarquización de funciones o tareas.}Escucha efectiva.Atención.Relevo de posiciones.Procedimientos.Fraseología.Anotación de tiras de progreso de vuelo.Tensión.Distribución del personal.
SERVICIOS A LA NAVEGACION EN EL ESPACIO AEREO MEXICANO
Agosto, 200732
MPL/RTM/LMFS/pgt
ANEXO III
GUIA DE UN ANALISIS.
Para obtener la clasificación y calificación de los errores y desviaciones, se plantean las
interrogaciones siguientes:
IV. 1. QUE OCURRIO?.
1. 1. Reducción de separación reglamentaria.1. 2. Invasión de espacios aéreos.1. 3. Reducción de áreas de protección.1. 4. Procedimientos de ascenso, vuelos y descensos efectuados o instruidos en
forma deficiente.
IV. 2. ¿QUE ALCANCE TUVO?.
2.1.1. Sin riegos.2.1.2. Potencial.2.1.3. Crítico.
IV. 3. ORIGEN.
3.1.-Origen Primario.a) De procedimiento.b) Del equipo.c) De terceros.
3. 2. Origen Secundario.
a) Procedimiento inadecuado de control.b) Procedimiento inadecuado de pilotaje.c) Deficiencia del sistema.d) Deficiencia de procedimientos de vuelo.e) Falla a bordo.f) Otras causas.
3. 3. Factores causales.
a) Coordinación.b) Juicio.c) Atención.d) Jerarquización de funciones.e) Escucha efectiva.
SERVICIOS A LA NAVEGACION EN EL ESPACIO AEREO MEXICANO
Agosto, 200733
MPL/RTM/LMFS/pgt
f) Relevo de posición.g) Procedimientos.h) Fraseología.i) Anotación en tiras de progreso de vuelo.j) Tensión.k) Distribución del personal.l) Actitud mental.
IV. 4. FACTORES ATENUANTES.
a) Red incompleta o inadecuada de:a. 1. Transmisores.a. 2. Radioayudas.a. 3. Enlaces.
b) Procedimientos.c) Equipo (radar, consolas, radios, comunicaciones, etc.).d) Tráfico (condiciones).e) Meteorología (condiciones).f) Jurisdicción de la facilidad.g) Organización de la facilidad.
g. 1. Administrativa.g. 2. Ambiente.
h) Condiciones de operación de la facilidad.i) Del involucrado.
i. 1. Capacitación adecuada.i. 2. Ocupando la posición adecuada.i. 3. Vacaciones.i. 4. Descansos semanales.i. 5. Descansos dentro del turno de trabajo.i. 6. Descansos después de cubrir tiempo extra.i. 7. Incapacidad médica.i. 8. Antecedentes de incidentes.i. 9. Expediente de conducta y disciplina.i. 10. Habilidad y conocimientos.
Los encargados de una investigación debieran recomendar todas las medidas preventivas, que seanecesario tomar de inmediato, aún antes de haber terminado la investigación u ocurrencia.
Toda investigación deberá ser tan profunda como el caso lo requiera, y se tomarán en cuenta, lascondiciones de operación, el diseño de los procedimientos y de la facilidad, la organización yadministración de la unidad, antecedentes y actividades previas de los involucrados, adiestramientorecibido, así como las políticas y directivas del Órgano y todo lo que aparentemente son conexión conla ocurrencia del incidente, que pueda ser factor contribuyente.
LA OACI RECOMIENDA
SERVICIOS A LA NAVEGACION EN EL ESPACIO AEREO MEXICANO
Agosto, 200734
MPL/RTM/LMFS/pgt
MEDIDAS QUE DEBEN ADOPTAR LOS USUARIOS PARA REDUCIR LOS INCIDENTES ATS EN
LAS REGIONES CAR/SAM
Que se inste a los usuarios en general, y más particularmente a los representantes de las líneas
aéreas (IATA), los pilotos (IFALPA) y otras organizaciones semejantes a elaborar medidas
coordinadas con objeto de eliminar las causas de los incidentes ATS que puedan atribuirse a las
tripulaciones de vuelo.
El primer objetivo del programa debería ser el evitar que ocurran incidentes ATS.
El segundo objetivo de un programa de garantía de calidad debería ser el mejorar la calidad total de
los servicios de tránsito aéreo prestados.
Trabajo en Equipo
Entrenamiento de trabajo en equipo en los servicios de tránsito aéreo
Programas de incentivos/reconocimiento del trabajo en equipo
Rol de los diferentes puestos/trabajos
Curso de entrenamiento para supervisor operacional ATS
Reuniones/informes de equipo
Comunicar claramente las expectativas de todos los empleados
Trabajo en Equipo
Entrenamiento de trabajo en equipo en los servicios de tránsito aéreo
Programas de incentivos/reconocimiento del trabajo en equipo
Rol de los diferentes puestos/trabajos
Curso de entrenamiento para supervisor operacional ATS
Reuniones/informes de equipo
Comunicar claramente las expectativas de todos los empleados