1 EOC de la combinación de EHB de quiropráctica/acupuntura de WHA
10-2013
Manual para los miembros de Landmark Healthplan of California
Beneficios de EHB de quiropráctica/acupuntura Formulario de
declaración de cobertura combinada y entrega Landmark Healthplan of
California, Inc. Western Health Advantage ha contratado a Landmark
Healthplan of California, Inc. para proporcionarle los beneficios
de quiropráctica y acupuntura que se describen en este Formulario
de declaración de cobertura combinada y entrega (“Declaración de
cobertura”), que da a conocer los términos y las condiciones de la
cobertura. Estos servicios de quiropráctica y acupuntura se
proporcionan a través de quiroprácticos y acupunturitas que han
comenzado un contrato de prestación de servicios con Landmark
Healthplan of California, Inc. (en lo sucesivo, “Landmark”).
Formulario de declaración de cobertura combinada y entrega Este
Formulario de declaración de cobertura combinada y entrega
constituye sólo un resumen del plan de beneficios. Se debe
consultar el contrato entre su empleador y Western Health
Advantage, o usted y Western Health Advantage en el caso de la
cobertura individual, para determinar los términos y las
condiciones exactos de la cobertura. Las copias de muestra de estos
documentos están disponibles si las pide. Esta Declaración de
cobertura también describe los requisitos de Landmark sobre cómo
usar el plan de beneficios. Lea este manual en su totalidad, que
incluye las secciones “Definiciones”, “Servicios cubiertos y
condiciones de la cobertura”, “Inscripción y aptitud”,
“Limitaciones de los beneficios”, “Responsabilidad de un tercero”,
“Coordinación de los beneficios”, “Finalización de los beneficios”
y “Resolución de reclamos de los miembros”. Si tiene alguna
necesidad de atención médica especial, lea detenidamente las
secciones que correspondan. Consulte el “Programa de beneficios”
que se incluye en este documento para ver un resumen de los
servicios y los copagos o coseguro, así como las limitaciones
exclusiones correspondientes a su plan de beneficios. Si le
gustaría obtener más información sobre los beneficios del plan,
comuníquese con el Departamento de Servicio al Cliente de Landmark
al (800) 298-4875. Para determinar cuál de sus familiares puede
tener derecho a recibir los beneficios, consulte la sección “Cómo
volverse un miembro de WHA y cómo seguir siéndolo” de su
Declaración de cobertura de WHA.
Información para miembros nuevos Esperamos hacer los arreglos para
sus necesidades de quiropráctica y acupuntura. Revise
detalladamente este manual para los miembros para garantizar un
entendimiento de sus beneficios de quiropráctica y acupuntura.
Entender y cumplir con los procedimientos descritos en este folleto
lo ayudará a aprovechar al máximo sus beneficios de quiropráctica y
acupuntura. Si tiene alguna pregunta, comuníquese con el
Departamento de Servicio al Cliente de Landmark al (800)
298-4875.
Elección de profesionales LEA LA SIGUIENTE INFORMACIÓN PARA SABER
DE QUIÉN O DE CUÁL GRUPO DE PROFESIONALES SE PUEDE OBTENER ATENCIÓN
MÉDICA. Uno de los pasos más importantes para recibir servicios de
quiropráctica y/o acupuntura según este plan es garantizar que
usted seleccione un quiropráctico o acupunturista participante de
Landmark. Cuando surja la necesidad de recibir servicios de
quiropráctica o acupuntura, seleccione un profesional participante
utilizando el Directorio de profesionales de Landmark. Se dispone
de información actualizada del directorio en el sitio web de
Landmark www.LHP-CA.com en la opción de “Miembro” (miembro) o
llamando al Departamento de Servicio al Cliente de Landmark al
(800) 298-4875. Una vez que haya seleccionado un quiropráctico o un
acupunturista del directorio, asegúrese de verificar que aún sea un
profesional participante de Landmark antes de recibir los servicios
de quiropráctica o acupuntura. Puede realizar esto llamando al
consultorio del quiropráctico o acupunturista o comunicándose con
el Departamento de Servicio al Cliente de Landmark al (800)
298-4875. Puede cambiar de profesional participante en cualquier
momento. Si necesita ayuda para elegir o cambiar un profesional
participante actual, o si desea obtener ayuda para recibir
servicios de un profesional de un origen
2
étnico, idioma, capacitación o especialidad en específico, puede
recibir dicha ayuda a través del Departamento de Servicio al
Cliente.
Responsabilidad del miembro con respecto al pago El miembro será
responsable de pagar todos los servicios (excepto los servicios de
emergencia) que proporcionen los profesionales no
participantes.
Disposiciones de reembolso El profesional participante seleccionado
es responsable de verificar los beneficios, coordinar la atención y
obtener la autorización previa, cuando se requiera, para brindar
los servicios de quiropráctica o acupuntura. El profesional
participante también es responsable de presentar reclamos a
Landmark por los servicios cubiertos y no puede facturar el saldo
pendiente de dichos servicios a los miembros; es decir, los
profesionales participantes no pueden facturar a los miembros
ninguna parte de los servicios cubiertos, excepto el copago o
coseguro. Si recibe servicios de emergencia de un profesional no
participante, puede presentar una solicitud de reembolso a Landmark
siguiendo estas pautas:
1. Presente una factura detallada completamente con notas sobre el
avance que incluyan: Nombre del profesional, ID fiscal y dirección.
Fecha de prestación del servicio. Diagnóstico. Códigos de CPT y/o
descripción de los procedimientos. Cantidad facturada.
2. Indique en el reclamo si pagó la factura del profesional no
participante en su totalidad. Si se determina que el reclamo es un
servicio cubierto, Landmark le hará el reembolso menos la cantidad
de cualquier copago o coseguro correspondiente y otros cargos que
son su responsabilidad. Si no pagó la factura en su totalidad y
quiere que Landmark le pague directamente al profesional no
participante, incluya una declaración firmada en la que indique que
Landmark lo haga.
3. Todos los reclamos deben presentarse dentro de los ciento
ochenta (180) días de la fecha de prestación del servicio. Incluya
en el reclamo su nombre, dirección, número de miembro y número de
teléfono donde lo puedan localizar durante el día y envíelo por
correo o entréguelo a:
Landmark Healthplan of California, Inc. P.O. Box 130028
Sacramento, CA 95853 Observe que Landmark le hace el reembolso al
profesional participante con una cuota acordada por los servicios
cubiertos que usted recibió. Landmark no ofrece bonificaciones ni
pago de incentivos por el desempeño de los profesionales
individuales. Para obtener más información sobre la manera en que
se le paga a su profesional participante, puede comunicarse con
Landmark o su profesional participante.
Definiciones En este manual se utilizan los siguientes términos,
incluidos los programas de beneficios: Acupresión: Esta es una
técnica de masaje que utiliza presión aplicada en puntos de
acupuntura. Acupuntura: La inserción y extracción de agujas finas,
sólidas y metálicas en el cuerpo humano para estimular uno o varios
puntos de acuerdo con los principios de la medicina oriental
tradicional. Plan de beneficios: Plan de beneficios prepagado que
ofrece Landmark en el Contrato de servicios conforme al cual los
miembros tienen derecho a recibir servicios cubiertos. Coseguro:
Cuota, expresada como un porcentaje del costo del consultorio
durante el cual se presta la atención, según se establece en el
programa de beneficios, que debe pagar el miembro por determinados
servicios y beneficios. Dicha cuota debe pagarse directamente al
profesional participante en el momento de prestación del servicio.
Dicho pago es adicional y separado de las primas adeudadas debidas
a su plan de Western Health Advantage. Fisioterapia conjunta: El
uso de procedimientos o modalidades terapéuticos para ayudar al
tratamiento del miembro y promover la curación, que incluye, en
otro otros, compresas calientes, estimulación muscular eléctrica o
ecografía.
3
Coordinación de beneficios: Disposición contractual que es válida
cuando un miembro cuenta con la cobertura de más de un programa de
seguro médico. Dicha disposición requiere que todos los programas
coordinen el pago de los beneficios para eliminar un exceso de
seguro o la duplicación de beneficios. Copago: Cuota, según lo
establecido en el programa de beneficios, que debe pagar miembro
por determinados servicios y beneficios. Dicha cuota debe pagarse
directamente al profesional participante en el momento de
prestación del servicio. Dicho pago es adicional y separado de las
primas adeudadas debidas a su plan de Western Health Advantage.
Servicios de acupuntura cubiertos: Los servicios descritos en el
programa de beneficios dentro del alcance de la atención de
acupuntura que están autorizados previamente por Landmark, y que
son de apoyo y necesarios desde el punto de vista médico para el
tratamiento del dolor neuromusculoesquelético debido a una lesión o
enfermedad, o para el tratamiento del asma sin complicaciones (el
que no se ve afectado por otra afección o enfermedad), alergias,
náuseas y vómitos posteriores a una cirugía o por quimioterapia,
náuseas en el embarazo, dolor posoperatorio (incluido el dental),
fibromialgia, dolores de cabeza y dolor en la espalda baja. Los
servicios incluyen los siguientes:
Acupuntura. Electroacupuntura. Moxibustión. Terapia con ventosas.
Acupresión, únicamente cuando la acupuntura está
contraindicada.
Servicios quiroprácticos cubiertos: Los servicios dentro del
alcance de la atención quiropráctica que son de apoyo o necesarios
para ayudar a que los miembros alcancen el estado físico que tenían
antes de una lesión o enfermedad, y que Landmark determina que son
necesarios desde el punto de vista médico, Landmark los autoriza
previamente y generalmente se proporcionan para el diagnóstico y/o
el tratamiento de una afección neuromusculoesquelética asociada con
una lesión o enfermedad, que incluyen los siguiente:
Exploraciones. Manipulación. Fisioterapia conjunta. Radiografías.
Servicios de emergencia.
Servicios cubiertos: Significarán los servicios quiroprácticos
cubiertos y/o los servicios de acupuntura cubiertos, según lo
indique el contexto. Terapia con ventosas: La producción de un
vacío mediante el calentamiento de una o varias ventosas que luego
se aplican en la superficie del cuerpo para producir un efecto
terapéutico. Electroacupuntura: La aplicación de una corriente
eléctrica de bajo voltaje (menos de 9 voltios) a agujas de
acupuntura insertadas previamente con el objetivo de estimular uno
o varios puntos de acuerdo con los principios de la medicina
oriental tradicional. Afección médica de emergencia: Afección
médica que se manifiesta con síntomas agudos que tienen la gravedad
suficiente (incluido dolor intenso) para que se pueda esperar
razonablemente que la ausencia de atención médica inmediata pueda
tener alguno de los siguientes resultados:
1) Poner la salud del paciente en grave peligro. 2) Problemas
graves en las funciones corporales. 3) Disfunción grave de
cualquier órgano o parte corporal.
Servicios de emergencia: Servicios prestados para el inicio
repentino e inesperado de una enfermedad aguda, dolor
neuromusculoesquelético extremo o lesión accidental de los sistemas
nervioso, musculoesquelético y/o esquelético del cuerpo que, según
el criterio razonable del miembro, requiere atención inmediata,
cuyo retraso podría disminuir la probabilidad de una recuperación
máxima, y para el cual el miembro busca conseguir servicios de
acupuntura inmediatamente después del inicio o tan pronto como sea
posible después. ERISA: Ley de Seguridad en el Ingreso de los
Retirados de 1974, según se modificó. Exploración: Evaluación
física sistemática de las quejas del miembro que incluye la
realización de medidas de evaluación para determinar el estado de
salud del miembro, que puede incluir la estatura, el peso, la
presión arterial, el pulso, la temperatura y evaluaciones físicas.
La exploración quiropráctica también incluye la evaluación
biomecánica de la columna vertebral y las articulaciones
relacionadas. Manipulación: Empuje dinámico pasivo aplicado por un
quiropráctico participante en una articulación para intentar
restaurar el movimiento y la función adecuados.
4
Necesario desde el punto de vista médico: Servicios de acupuntura o
quiroprácticos que: a) Son necesarios para el tratamiento o
diagnóstico de trastornos neuromusculoesqueléticos u otros
servicios
de acupuntura, según se describe en Servicios quiroprácticos
cubiertos o Servicios de acupuntura cubiertos. b) Se ha establecido
que son seguros y eficaces y que se proporcionan de acuerdo con los
estándares de
quiropráctica o acupuntura aceptados de manera general para tratar
trastornos neuromusculoesqueléticos de la forma más eficaz y
económica que se le pueda proporcionar al miembro de modo seguro y
eficaz, y que no se proporcionan principalmente para la
conveniencia del miembro, el profesional participante u otro
proveedor de servicio.
c) Son adecuados para los síntomas, coinciden con el diagnóstico y
de otro modo se llevan a cabo de acuerdo con la práctica de
quiropráctica o acupuntura aceptada de manera general y los
estándares reconocidos profesionalmente.
Miembro: Persona inscrita en un plan de salud de Western Health
Advantage en relación con el cual Western Health Advantage ha
notificado a Landmark que es apto para la inscripción en un plan de
beneficios. Moxibustión: La estimulación de uno o varios puntos de
acupuntura mediante la quema de artemisia vulgaris, con o sin la
adición de hierbas, cerca de la piel pero no en contacto directo
con ella. Neuromusculoesquelético: Afecciones que muestran síntomas
y/o signos relacionados con los sistemas nervioso, muscular y/o
esquelético del cuerpo. Profesional no participante: Quiropráctica
o acupunturista que no tiene un contrato con Landmark para
proporcionar los servicios cubiertos a los miembros. Zona de
servicio externa: Todas las zonas geográficas más allá de la zona
de servicio identificada de Landmark, según lo haya aprobado el
director del Departamento de Atención Médica Gestionada de
California. Acupunturista participante: Acupunturista que tiene un
contrato con Landmark para proporcionar los servicios de acupuntura
cubiertos a los miembros. Quiropráctico participante: Quiropráctico
que tiene un contrato con Landmark para proporcionar los servicios
quiroprácticos cubiertos a los miembros. Profesional participante:
Quiropráctico o acupunturista que tiene un contrato con Landmark
para proporcionar los servicios cubiertos a los miembros.
Profesional: Quiropráctico con licencia de conformidad con la Ley
de Quiropráctica del Estado de California que está calificado para
proporcionar servicios quiroprácticos, o acupunturista con licencia
de conformidad con el Código de Negocios y Profesiones, capítulo
12, sección 4925-4979 del Estado de California que está calificado
para prestar servicios de acupuntura. Programa de beneficios: El
programa de beneficios perteneciente al plan de Western Health
Advantage en que el miembro está inscrito y que se le ha entregado
al miembro junto con esta Declaración de cobertura. Contrato de
servicios: El Contrato de servicios quiroprácticos y de acupuntura
entre Landmark Healthplan of California, Inc. y Western Health
Advantage fechado a partir del 1 de septiembre de 2012, según se
modificó. Zona de servicio: La zona geográfica designada por
Landmark y aprobada por el director del Departamento de Atención
Médica Gestionada de California dentro de la cual Landmark
proporcionará los servicios cubiertos. Profesional cuya
participación ha finalizado: Profesional, que antes tenía un
contrato con Landmark para proporcionar los servicios cubiertos a
lo miembros, cuya participación en la red de profesionales
participantes de Landmark ha finalizado o no se ha renovado.
Declaración de cobertura de WHA – Formulario de declaración de
cobertura combinada y entrega de Western Health Advantage que se le
ha entregado o puesto a su disposición cuando se inscribió en el
plan de WHA.
Servicios cubiertos y condiciones de la cobertura Conforme a todos
los términos, condiciones, exclusiones y limitaciones establecidos
en esta Declaración de cobertura y el programa de beneficios, usted
tiene derecho a recibir los servicios cubiertos. El programa de
beneficios es una parte importante de esta Declaración de
cobertura, y menciona los beneficios específicos, la cantidad de
visitas y los copagos o coseguro correspondientes a su plan de
beneficios. La cobertura entrará en vigor en la fecha en que se
inscriba en el plan de salud de Western Health Advantage del cual
forma parte el plan de beneficios. Servicios quiroprácticos
cubiertos: Los servicios quiroprácticos cubiertos son aquellos que
están dentro del alcance de la atención quiropráctica que son de
apoyo o necesarios para ayudar a que los miembros alcancen el
estado físico que tenían antes de una lesión o enfermedad, y que
Landmark determina que son necesarios
5
desde el punto de vista médico, Landmark los autoriza previamente y
generalmente se proporcionan para el diagnóstico y/o el tratamiento
de una afección neuromusculoesquelética asociada con una lesión o
enfermedad, que incluyen los siguiente:
Exploraciones. Manipulación. Fisioterapia conjunta.
Radiografías.
Servicios de acupuntura cubiertos: Los servicios descritos en el
programa de beneficios dentro del alcance de la atención de
acupuntura que están autorizados previamente por Landmark, y que
son de apoyo y necesarios desde el punto de vista médico para el
tratamiento del dolor neuromusculoesquelético debido a una lesión o
enfermedad, o para el tratamiento del asma sin complicaciones (el
que no se ve afectado por otra afección o enfermedad), alergias,
náuseas y vómitos posteriores a una cirugía o por quimioterapia,
náuseas en el embarazo, dolor posoperatorio (incluido el dental),
fibromialgia, dolores de cabeza y dolor en la espalda baja. Los
servicios incluyen los siguientes:
Acupuntura. Electroacupuntura. Moxibustión. Terapia con ventosas.
Acupresión, únicamente cuando la acupuntura está
contraindicada.
Equipo médico duradero (durable medical equipment, DME): El DME
está cubierto por hasta la cantidad del beneficio máximo anual
cuando es necesario desde el punto de vista médico, lo indica un
quiropráctico participante, Landmark lo autoriza previamente y no
se indica sólo para la comodidad o la conveniencia del paciente. El
DME puede o no ser un servicio cubierto, según el plan de
beneficios del miembro; consulte el programa de beneficios para
determinar si el DME está cubierto. El DME cubierto incluye:
muletas o bastones; collarín cervical (duro y suave); almohada
cervical; unidad de tracción cervical; compresas calientes/frías;
almohadillas eléctricas calientes (secas y húmedas); tubos para
ejercicio y pelotas para gimnasia; cojín lumbar; soportes o
cinturones lumbares; órtesis, cuñas o plataformas (suela completa y
talón); fajas elásticas; soportes, férulas, cabestrillos y apoyos
para muñecas, codos, hombros, tobillos, rodillas, caderas, dedos y
pulgares; y cinturones sacroilíacos. Visita inicial: No se requiere
autorización previa para la visita inicial del miembro, que
consiste en una exploración por parte del profesional participante
y a esto le puede seguir un tratamiento. Sin embargo, cualquier
tratamiento y/o servicio posterior puede requerir una autorización
previa que el profesional participante debe obtener de Landmark
(consulte “Obtención de una autorización previa” más abajo).
Servicios de emergencia: Los servicios prestados están cubiertos
para el inicio repentino e inesperado de una enfermedad aguda,
dolor neuromusculoesquelético extremo o lesión accidental de los
sistemas nervioso, musculoesquelético y/o esquelético del cuerpo
que, según el criterio razonable del miembro, requiere atención
inmediata, cuyo retraso podría disminuir la probabilidad de una
recuperación máxima, y para el cual el miembro busca conseguir
servicios de acupuntura inmediatamente después del inicio o tan
pronto como sea posible después. No es necesario contar con una
autorización previa para los servicios de emergencia; sin embargo,
están sujetos a que Landmark determine que el miembro haya
considerado razonablemente que se requerían los servicios de
emergencia, y que los servicios proporcionados eran adecuados y
necesarios desde el punto de vista médico. Los servicios de
emergencia prestados por un profesional no participante están
cubiertos únicamente cuando el profesional que presta los servicios
pueda mostrar que los servicios fueron para una afección y/o
enfermedad neuromusculoesquelética y que se proporcionaron para
disminuir la gravedad de la afección, que incluye dolor, hasta que
un profesional participante pudo brindar un tratamiento de manera
segura. De forma similar, los servicios de emergencia recibidos
fuera de la zona de servicio de Landmark estarán cubiertos
únicamente cuando el profesional no participante que presta los
servicios pueda mostrar que los servicios fueron para una afección
y/o enfermedad neuromusculoesquelética y que se proporcionaron para
disminuir la gravedad de la afección, que incluye dolor, hasta que
un profesional participante pudo brindar un tratamiento de manera
segura. Según el plan de beneficios, la atención de emergencia debe
transferirse a un profesional participante en cuanto dicha
transferencia no genere un riesgo no razonable para la salud del
miembro. Excepto para los servicios de emergencia, Landmark no
pagará los cargos en los que incurra un miembro por los servicios
de cualquier profesional que no sea un profesional participante, a
menos que esté autorizado por Landmark. Siempre que la
determinación de si un miembro tiene derecho a un beneficio se base
en la necesidad
6
médica del servicio o la necesidad de los servicios de emergencia,
Landmark tendrá la autoridad final para regular dicha
determinación, así como todas las demás determinaciones de
beneficios, siempre que dichas determinaciones coincidan con los
estándares profesionales de la práctica, y con todos los términos y
condiciones de la cobertura de esta Declaración de cobertura.
Limitaciones y exclusiones
Circunstancias que hacen que se excluyan o se limiten los
servicios. 1. Servicios proporcionados por un profesional no
participante, excepto en casos de emergencia, o según lo
autorice Landmark. 2. Servicios proporcionados fuera de la zona de
servicio de Landmark, excepto en casos de emergencia. 3. Servicios
que no están autorizados previamente, excepto durante las visitas
iniciales o en caso
de emergencia. 4. Servicios en los que se incurra antes del inicio
o después de la finalización de la cobertura. 5. Servicios que
excedan las visitas anuales máximas durante el año de beneficios
(si corresponde). 6. Programas educativos. 7. Exploraciones físicas
que se realizan antes de un empleo, para el ingreso en la escuela o
para
actividades atléticas. 8. Servicios proporcionados por una persona
que reside normalmente en casa del miembro o que está
emparentado con el miembro por matrimonio o consanguinidad.
Servicios específicos que están excluidos o limitados. 1. Servicios
experimentales o en etapa de investigación distintos de los
servicios proporcionados a través del
proceso de revisión médica independiente. 2. Servicios no
necesarios desde el punto de vista médico, según lo determine
Landmark. 3. Costos de traslado, incluidos los costos de una
ambulancia. 4. Servicios de hospitalización. 5. Técnicas de masaje
o de tejido blando. 6. La solicitud de servicios de diagnóstico
avanzado por parte de acupunturistas o quiroprácticos, como
exploraciones mediante MRI o CT. Limitaciones/exclusiones
únicamente quiroprácticas 1. Servicios para la atención preventiva,
de mantenimiento o bienestar. 2. Rehabilitación profesional, de
accidentes cerebrovasculares o a largo plazo. 3. Fármacos,
vitaminas, suplementos nutricionales o productos a bases de
hierbas. 4. Manipulación con anestesia. 5. Servicios quiroprácticos
relacionados con el diagnóstico y el tratamiento de la articulación
de la mandíbula o
los trastornos de la TMJ. 6. Tratamiento de trastornos no
neuromusculoesqueléticos. 7. Radiografías que no se consideren
necesarias desde el punto de vista médico o que se realicen con
equipo
no certificado, registrado o autorizado por el Estado de
California. Limitaciones/exclusiones únicamente de acupuntura 1.
Fármacos, vitaminas, suplementos nutricionales o productos a base
de hierbas, excepto según se especifica
en el cronograma de beneficios. 2. Radiografías de cualquier tipo
solicitadas por un acupunturista.
Obtención de una autorización previa El profesional participante es
responsable de obtener una autorización previa de Landmark para los
servicios cubiertos en la medida en que esos servicios se
proporcionen durante y después de la novena visita al consultorio
en el caso de la atención quiropráctica y de la séptima visita al
consultorio en el caso de la atención de acupuntura. Dentro de los
cinco días hábiles de la recepción de la información necesaria para
revisar la solicitud de autorización previa, Landmark tomará una
decisión con base en la necesidad médica, y luego se la comunicará
al profesional participante que hace la solicitud dentro de las 24
horas de haber tomado la decisión. Si la afección que tiene es tal
que usted se enfrenta a una amenaza inminente y grave para su salud
que incluye, entro otras cosas, la posibilidad de perder la vida,
una extremidad o la función de otra parte importante del cuerpo, o
si el tiempo de respuesta de cinco días mencionado arriba sería
perjudicial para su vida o su salud, o podría poner en riesgo su
capacidad para recuperar la función máxima, Landmark tomará la
decisión con base en la necesidad médica dentro de las 72 horas de
la recepción de la información necesaria para revisar la solicitud,
y luego se la comunicará al profesional participante que hace la
solicitud dentro de las 24 horas de
7
haber tomado la decisión. Como se menciona arriba, no es necesario
contar con una autorización previa para los servicios de
emergencia; sin embargo, están sujetos a que Landmark determine que
el miembro haya considerado razonablemente que se requerían los
servicios de emergencia, y que los servicios proporcionados eran
adecuados y necesarios desde el punto de vista médico. Los miembros
no necesitan obtener una autorización previa, que es la
responsabilidad del profesional participante. Sin embargo, a los
miembros se les informa por escrito dentro de los dos días hábiles
posteriores a la decisión de Landmark de negar, retrasar o
modificar los servicios de atención médica solicitados. La decisión
por escrito incluirá el o los motivos específicos de la decisión;
el criterio, la pauta o la política de interpretación de beneficios
interna, de haberla, en la que se basó para tomar la decisión; el o
los motivos clínicos de las modificaciones o negativas con base en
la falta de necesidad médica; y la información sobre cómo presentar
un reclamo a Western Health Advantage en relación con la decisión.
El miembro acepta que el profesional participante que hace la
solicitud será su “representante autorizado” (de conformidad con la
ERISA) con respecto a la recepción de aprobaciones de solicitudes
para servicios de acupuntura cubiertos con fines de control médico.
Tenga en cuenta que si un profesional participante no puede obtener
ninguna autorización previa solicitada antes de proporcionar los
servicios cubiertos, usted no será responsable de pagar el costo de
dichos servicios (excepto por cualquier copago o coseguro
correspondiente).
Segundas opiniones y derivaciones Segundas opiniones: En ocasiones,
un profesional participante puede requerir una segunda opinión, que
es únicamente con fines de consulta, de otro profesional. Landmark
no requiere ninguna autorización para pedir una segunda opinión.
Las segundas opiniones que solicite el profesional participante no
afectarán a las visitas anuales máximas al quiropráctico y no será
necesario que el miembro pague un copago o coseguro de la visita al
consultorio para las segundas opiniones de quiropráctica o
acupuntura. Las segundas opiniones que solicite el miembro para
servicios de quiropráctica no afectarán a las visitas anuales
máximas al quiropráctico y el miembro deberá pagar un copago o
coseguro de la visita al consultorio para las segundas opiniones de
quiropráctica o acupuntura. Derivaciones a profesionales no
especializados en quiropráctica o acupuntura: Para las derivaciones
a profesionales no especializados en quiropráctica o acupuntura, se
derivará a los miembros a Western Health Advantage por afecciones
no neuromusculoesqueléticas, afecciones que no mejoren con la
atención de quiropráctica o acupuntura y otros servicios de este
tipo que no pueda proporcionar otro profesional participante.
Sus obligaciones Usted acepta utilizar los servicios de un
profesional participante cuando busque servicios de quiropráctica o
acupuntura, acepta cooperar con el profesional participante
brindándole la información médica necesaria para la evaluación y la
autorización previa de Landmark para los servicios de quiropráctica
o acupuntura, cuando se requiera, y acepta reunirse con Landmark o
el profesional participante, si es necesario. Dicha cooperación es
necesaria para garantizar que los servicios cubiertos sean eficaces
y adecuados. Siempre que vea al profesional participante, asegúrese
de comprender lo que le diga sobre su estado de salud. Si la
información o las indicaciones no son claras, no dude en pedir una
explicación más detallada. Es importante que entienda por completo
las instrucciones y que las siga cuidadosamente para mantener o
recuperar su estado de salud óptimo.
Inscripción y aptitud Usted, y otros de sus familiares (si
corresponde), son aptos para recibir los servicios cubiertos una
vez que usted y ellos estén inscritos en el plan de Western Health
Advantage del cual forma parte este plan de beneficios. Los
miembros deben cumplir con todos los requisitos de aptitud para
obtener la membresía de su plan de salud de Western Health
Advantage. Consulte la sección “Cómo volverse un miembro de WHA y
cómo seguir siéndolo” de su Declaración de cobertura de WHA para
obtener más información.
Cuota de pago previo Como se mencionó en “Inscripción y aptitud”,
usted y otros de sus familiares (si corresponde) tienen derecho a
recibir beneficios según el plan de beneficios siempre que estén
inscritos en el plan de Western Health Advantage de cual forma
parte el plan de beneficios. Para permanecer inscrito en el plan de
Western Health Advantage se requiere el pago de las primas y las
cuotas correspondientes a su plan. Para obtener información sobre
estas primas y cuotas, los miembros deben consultar la sección
“Consideraciones económicas” de la Declaración de cobertura de
WHA.
Otros cargos
8
Debe pagar todos los copagos, coseguro, servicios no cubiertos,
servicios prestados debido al fraude o al engaño del miembro,
servicios de emergencia cuando se determine que dichos servicios no
fueron una emergencia y servicios proporcionados por profesionales
no participantes.
Instituciones Consulte el directorio de profesionales de Landmark
para conocer las ubicaciones de las instituciones y los
profesionales participantes. Se dispone de información actualizada
del directorio a través del Departamento de Servicio al Cliente de
Landmark al (800) 298-4875 para recibir asesoramiento o en el sitio
web de Landmark en www.LHP-CA.com.
Limitaciones de los beneficios 1. Actos fuera del control de
Landmark: Landmark no será responsable de la prestación de
servicios ni tendrá
ninguna responsabilidad por los actos de los profesionales
participantes fuera del control de Landmark. 2. Incapacidad para
proporcionar los servicios cubiertos: En caso de que Landmark, por
cualquier motivo fuera
de su control, no pueda proporcionar los servicios cubiertos,
entonces Landmark será responsable del reembolso de los gastos en
los que el miembro haya incurrido inevitablemente para obtener los
servicios a través de profesionales no participantes, en la medida
que así lo requiera el director del Departamento de Atención Médica
Gestionada de California.
Continuidad de la atención Si ha recibido atención de un
profesional no participante inmediatamente antes de volverse un
miembro, o de un profesional participante que finaliza o finalizó
su participación en la red de Landmark, debe comunicarse con
Landmark para que se lo considere apto para concluir la atención.
Puede comunicarse con el Departamento de Servicio al Cliente de
Landmark al (800) 298-4875 para solicitar una copia escrita de la
política de continuidad de la atención de Landmark y para recibir
ayuda para solicitar que continúe la atención que recibe con el
profesional actual. También puede descargar un formulario de
solicitud de continuidad de la atención del miembro para
completarlo y enviarlo por correo en el sitio Web de Landmark en
www.LHP-CA.com. La atención no continuará con un profesional no
participante o un profesional cuya participación haya finalizado si
el profesional no acepta que el pago se haga con honorarios y
métodos de pagos similares a los que utiliza Landmark para los
profesionales participantes que brindan servicios similares y que
ejercen en la misma zona geográfica o una similar que la de su
profesional. Además, Landmark no tiene la obligación de cubrir
servicios o proporcionar beneficios que no estén cubiertos de otra
manera en los términos y condiciones de este Formulario de
declaración de cobertura combinada y entrega, y el cronograma de
beneficios. Usted seguirá siendo responsable de los copagos o el
coseguro durante el período de conclusión de los servicios
cubiertos con el profesional no participante o cuya participación
haya finalizado. Si se cumplen las condiciones anteriores, la
continuidad de la atención se brindará en estos términos: 1. Para
una afección aguda, la conclusión de los servicios cubiertos se
brindará mientras dure la
afección aguda. 2. Para una afección crónica grave, la conclusión
de los servicios cubiertos se proporcionará durante el
período
necesario para completar un ciclo de tratamiento y para hacer los
arreglos para una transferencia segura a un profesional
participante, según lo determine Landmark en colaboración con el
miembro y el profesional no participante o cuya participación haya
finalizado y según las buenas prácticas profesionales. Dicho
período no excederá los 12 meses a partir de la fecha de entrada en
vigor de la cobertura del miembro o la fecha de finalización de la
participación del profesional.
3. Para un recién nacido entre el nacimiento y los 36 meses de
edad, la conclusión de los servicios cubiertos se proporcionará
durante un máximo de 12 meses a partir de la fecha de entrada en
vigor de la cobertura del niño o la fecha de finalización de la
participación del profesional.
4. Durante un embarazo, incluido el período posparto inmediato, la
conclusión de los servicios cubiertos se proporcionará mientras
dure el embarazo y en dicho período.
5. Para una enfermedad terminal, la finalización de los servicios
cubiertos se proporcionará mientras dure la enfermedad terminal, lo
que puede exceder 12 meses a partir de la fecha de finalización de
la participación del profesional o 12 meses desde la fecha de
entrada en vigor de la cobertura del miembro.
Si tiene más preguntas, le sugerimos que se comunique con el
Departamento de Atención Médica Gestionada, que protege a los
consumidores de HMO, por teléfono al número gratuito 1(888)
HMO-2219, un número de TDD para las personas con problemas
auditivos al 1(877) 688-9891 o en línea en
www.hmohelp.ca.gov.
9
Confidencialidad Landmark acepta mantener y preservar la
confidencialidad de las historias clínicas del miembro de acuerdo
con las leyes estatales y federales. Sin embargo, un miembro
autoriza la entrega de información y el acceso a las historias
clínicas del miembro a Landmark, sus agentes y empleados, el
profesional participante del miembro y las agencias gubernamentales
adecuadas con fines de revisión de utilización, garantía de la
calidad, procesamiento de cualquier reclamo, auditoría económica,
coordinación de beneficios o para cualquier otro fin relacionado de
manera razonable con la prestación de beneficios cuando se solicite
y se inscriba en la cobertura con Western Health Advantage. Cuando
lo exija la ley, Landmark obtendrá la autorización específica por
escrito del miembro para la entrega de las historias clínicas del
miembro. Landmark no le entregará al empleador de un miembro
ninguna información que le indicaría de manera directa o indirecta
al empleador que un miembro recibe o ha recibido servicios, a menos
que el miembro lo autorice.
SE DISPONE DE UNA DECLARACIÓN QUE DESCRIBE LAS POLÍTICAS Y LOS
PROCEDIMIENTOS DE LANDMARK PARA PRESERVAR LA CONFIDENCIALIDAD DE
LAS HISTORIAS CLÍNICAS Y SE LE ENTREGARÁ SI LA SOLICITA.
Continuación individual de los beneficios El miembro y/o los
familiares del miembro pueden tener derechos a cambiarse a una
cobertura individual en su plan de Western Health Advantage.
Comuníquese con Western Health Advantage llamando sin costo al
(888) 563 2250 para obtener información sobre el cambio a una
cobertura individual.
Continuación de la cobertura grupal Disposiciones federales de
continuación “COBRA” y disposiciones de continuación de California
“Cal-COBRA” Para entender y ejercer sus derechos según las leyes
federales y de California COBRA, los miembros deben consultar su
Declaración de cobertura de WHA o comunicarse con Western Health
Advantage llamando sin costo al (888) 563 2250.
Responsabilidad de un tercero En caso de lesiones causadas por
cualquier acto u omisión de un tercero, excepto los accidentes
automovilísticos (consulte la siguiente sección), Landmark le
proporcionará al miembro los beneficios del plan de beneficios.
Landmark no delega los derechos de retención de Landmark a los
profesionales. Sin embargo, el miembro acepta reembolsarle a
Landmark, o a la persona designada, el costo de dichos servicios y
beneficios inmediatamente después de obtener una recuperación
monetaria, independientemente de si se debe a un acuerdo o a un
fallo, por dicha lesión de acuerdo con las disposiciones de esta
sección de la Declaración de cobertura. La cantidad que el miembro
le reembolsará a Landmark equivaldrá a los costos razonables
incurridos para perfeccionar cualquier retención contra dicha
recuperación monetaria más la cantidad que Landmark le pagó al
profesional por el tratamiento del miembro, siempre que dicha
cantidad no exceda en ningún caso (1) la mitad del total de un
fallo o acuerdo, si el miembro no contrató un abogado o (2) la
tercera parte del total de un fallo o acuerdo, si el miembro
contrató un abogado. La recuperación de Landmark está sujeta además
a las dos disposiciones siguientes. 1. Cuando un fallo definitivo
incluya un veredicto por parte de un juez, un jurado o un árbitro
de que el miembro
fue parcialmente culpable, la recuperación de Landmark se reducirá
en el mismo porcentaje de error comparativo por el que se redujo la
recuperación del miembro.
2. La recuperación de Landmark está sujeta a una reducción
proporcional, que guarda relación con los honorarios y costos
razonables del abogado del miembro, de acuerdo con el principio del
fondo común.
Observe que la sección anterior, “Responsabilidad de un tercero” no
aplica para las retenciones de compensación para los trabajadores,
las retenciones hospitalarias ni los planes de Medicare y
Medi-Cal.
Cobertura de compensación para trabajadores/responsabilidad civil
de automovilista Landmark no proporcionará beneficios según el plan
de beneficios que dupliquen los beneficios a los cuales tiene
derecho un miembro según cualquier ley de compensación para
trabajadores vigente ni cobertura de accidentes automovilísticos o
de responsabilidad civil de automovilista. El miembro es
responsable de tomar cualquier
10
acción necesaria para obtener los beneficios de dicha ley o
cobertura. Si Landmark proporciona el pago o los servicios
duplicando los beneficios disponibles para el miembro según dicha
ley o cobertura, Landmark puede solicitar el reembolso en la medida
del valor razonable de los beneficios proporcionados por
Landmark.
Coordinación de los beneficios Todos los beneficios que se
proporcionen según el plan de beneficios están sujetos a la
coordinación de los beneficios. Landmark aplicará las reglas de
coordinación de los beneficios de acuerdo con la coordinación de
las normativas de los beneficios y las instrucciones
interpretativas promulgadas por el Departamento de Atención Médica
Gestionada de California, según se modifique ocasionalmente, que
están incorporadas en el Contrato de servicios.
Participación en el Comité Permanente de Políticas Públicas de
Landmark Landmark tiene un Comité Permanente de Políticas Públicas
para realizar recomendaciones sobre las políticas públicas de
Landmark. Si un miembro quiere participar en este comité o desea
obtener información adicional sobre la implementación de las
políticas públicas de Landmark, debe comunicarse con Landmark al
(800) 298-4875.
Finalización de los beneficios Los derechos de los miembros según
el plan de beneficios finalizarán en el momento en que dicho
miembro deje de estar inscrito en el plan de salud correspondiente
de Western Health Advantage.
Disposiciones de finalización, cancelación y renovación Los
miembros tienen derecho a recibir beneficios según el plan de
beneficios mientras estén inscritos en el plan de salud de Western
Health Advantage de cual forma parte el plan de beneficios. Para
obtener información sobre la finalización, la cancelación o la
renovación de su plan de Western Health Advantage, los miembros
deben consultar su Declaración de cobertura de WHA en la sección
“Cómo volverán miembro de WHA y cómo seguir siéndolo”. Más
específicamente, si un miembro cree que se canceló su plan de
Western Health Advantage debido a su estado de salud o necesita
servicios de atención médica, puede solicitar que el Departamento
de Atención Médica Gestionada de California revise su cancelación.
Para obtener más detalles sobre este proceso, los miembros deben
consultar su Declaración de cobertura de WHA en la sección
“Satisfacción del miembro: Procedimiento de apelación y
reclamos”.
Ausencia de responsabilidad después de la finalización Al finalizar
la cobertura por cualquier motivo, Landmark no tendrá ninguna
responsabilidad adicional de proporcionar beneficios a ningún
miembro, incluidos, entre otros, los miembros que reciben
tratamiento para una afección en curso. El derecho del miembro de
recibir beneficios conforme al presente documento se interrumpirá a
partir de la fecha de entrada en vigor de la finalización.
Partes afectadas por este contrato Ausencia de responsabilidad del
miembro En caso de que Landmark no pague a un profesional
participante por un servicio cubierto, el miembro no será
responsable ante el profesional participante por ningún monto que
deba Landmark.
11
Profesionales participantes Los profesionales participantes que
proporcionan servicios de acupuntura de conformidad con un contrato
con Landmark son contratistas independientes. Ninguno de los
profesionales participantes o sus empleados o agentes son empleados
o agentes de Landmark y ninguno de los empleados o agentes de
Landmark es empleado o agente de ningún profesional
participante.
Resolución de reclamos de los miembros Los miembros deben consultar
la sección “Procedimiento de satisfacción del miembro” en su
Declaración de cobertura de WHA para obtener información sobre sus
derechos de apelación y reclamos.
Conformidad con las leyes estatales Si en la Declaración de
cobertura y en el plan de beneficios se encuentra alguna
disposición que no cumpla con la Ley del Plan de Servicios de
Atención Médica Knox-Keene de California de 1975 u otras leyes
estatales vigentes, no por eso todas las demás disposiciones de la
Declaración de cobertura y el plan de beneficios se volverán
inválidas, sino que se interpretarán y aplicarán como si cumplieran
en su totalidad con la Ley y con las demás leyes vigentes. Si
necesita ayuda o tiene preguntas, llame o escriba a:
Landmark Healthplan of California, Inc.
P.O. Box 130028 Sacramento, California 95853
(800) 298-4875 www.LHP-CA.com
Prevención de fraudes Landmark se compromete a aprovechar al máximo
su pago por la atención médica. Para cumplir con esta finalidad,
trabajamos mucho para prevenir el tipo de prácticas fraudulentas
que en algunos mercados de atención médica se calcula que
representan más del 10 % de los costos de la atención médica. Si
usted sabe algo de alguna actividad posiblemente fraudulenta que le
gustaría informar, puede llamar a nuestra línea directa de fraude y
abuso al 1-800-298-4871. Si lo desea, puede hacerlo de manera
anónima.
AVISO DE PRIVACIDAD DEL PLAN DE SALUD DE LANDMARK ESTE AVISO
DESCRIBE LA MANERA EN QUE SE PUEDE UTILIZAR Y ENTREGAR LA
INFORMACIÓN MÉDICA SOBRE USTED Y LA FORMA EN QUE SE PUEDE TENER
ACCESO A ELLA. REVÍSELO CON ATENCIÓN. La ley nos obliga a mantener
la privacidad de la “información protegida sobre la salud”. La
“información protegida sobre la salud” incluye información sobre la
salud que permite la identificación individual, incluida la
información demográfica, que se relaciona con:
La salud o el estado físico o mental pasados, presentes o futuros
de una persona. La prestación de atención médica a una persona. El
pago pasado, presente o futuro de la prestación de atención médica
a una persona.
Además de los requisitos de la ley, en Landmark entendemos y
respetamos su derecho a la confidencialidad de la información
protegida sobre su salud y contamos con muchas medidas de seguridad
para proteger su privacidad. Según lo exige la ley, este aviso le
proporciona información sobre los derechos que tiene de acceder y
controlar la información protegida sobre su salud, y nuestros
deberes legales y prácticas de privacidad, incluidos los tipos de
usos y entregas que haremos con la información protegida sobre su
salud.
12
Estamos obligados a cumplir con los términos de este aviso, aunque
nos reservamos el derecho de cambiarlos periódicamente y hacer que
las disposiciones del aviso nuevo sean válidas para toda la
información protegida sobre la salud que guardamos. Siempre puede
solicitar una copia de nuestro aviso de privacidad más actual
llamando a nuestro Departamento de Servicio al Cliente al (800)
298-4875 o puede acceder a ella en nuestro sitio web en
www.LHP-CA.com. De qué manera podemos usar y entregar la
información protegida sobre su salud La ley nos permite usar o
entregar la información protegida sobre la salud con fines de
tratamiento, pago y operaciones de atención médica. Para el
tratamiento. Esto significa la prestación, la coordinación o el
manejo de la atención médica y los servicios relacionados, lo que
incluye consultas entre proveedores de atención médica en relación
con la atención que recibe y derivaciones para obtener atención
médica de un proveedor a otro. Por ejemplo, uno de los médicos
puede pedirle a Landmark que proporcione copias de los registros
que estén en nuestro poder en relación con el tratamiento que
recibe, o es posible que necesitemos consultar sus registros para
hacer una derivación a un profesional adecuado. Para el pago. Esto
significa las actividades que realizamos para determinar y
proporcionar el reembolso adecuado a los proveedores por la
atención médica que se le brindan, lo que incluye las
determinaciones de aptitud, cobertura (incluida la cobertura dual)
y la conveniencia de la atención y otras actividades de revisión de
utilización. Por ejemplo, antes de aprobar los servicios de
atención médica, es posible que debamos verificar con su grupo de
empleadores o HMO su estado de aptitud actual o el de sus
dependientes que buscan atención, y el nivel exacto de beneficios
disponibles a través de su plan. Para las operaciones de atención
médica. Esto se refiere a las funciones de apoyo de Landmark
relacionadas con el tratamiento y el pago, como las actividades de
garantía de la calidad, gestión de casos, revisiones de
proveedores, programas de cumplimiento, auditorías, así como
actividades de planificación, desarrollo, control y administración
de negocios. Por ejemplo, podemos usar la información protegida
sobre su salud para evaluar el desempeño de nuestros proveedores en
la atención que le brindan. Es posible que también combinemos la
información médica de muchos pacientes para decidir los servicios
adicionales que debemos ofrecer, los servicios que no son
necesarios y si determinados tratamientos son eficaces. Si para
cumplir cualquiera de estos objetivos contratamos los servicios de
un “socio comercial” externo, tendremos un contracto por escrito
con el socio comercial que contendrá términos que protegerán la
privacidad de la información protegida sobre su salud. Además, la
ley nos permite hacer los siguientes usos y entregas de la
información protegida sobre la salud: Para las personas
involucradas en la atención que recibe o el pago de esta. En
algunas circunstancias podemos entregar información protegida sobre
su salud a sus familiares, amigos o cualquier otra persona que
usted identifique cuando esté involucrada en la atención que recibe
o el pago de esta. Sólo entregaremos la información protegida sobre
la salud relacionada directamente con su participación en la
atención que recibe o el pago. Es posible que usemos o entreguemos
la información protegida sobre su salud para informar, o ayudar a
informar, a un familiar, un representante personal u otra persona
responsable de la atención que recibe sobre su ubicación, estado
general o muerte. Si usted está disponible, le daremos la
oportunidad de negarse a estas entregas y si se niega no las
haremos. Si no está disponible, determinaremos si una entrega a sus
familiares o amigos es lo mejor para usted, y sólo entregaremos la
información protegida sobre la salud que se relacione directamente
con la participación de ellos en la atención que usted recibe.
Permitiremos que sus familiares o amigos actúen en su nombre para
recoger suministros médicos, radiografías u otras formas similares
de información protegida sobre la salud cuando determinemos, según
nuestro criterio profesional, que lo mejor para usted es hacer esas
entregas. Cuando lo permita la ley, podemos entregar la información
protegida sobre su salud a una entidad pública o privada autorizada
por la ley o por sus estatutos para ayudar en los esfuerzos de
ayuda en caso de desastre, para coordinar la notificación a sus
familiares sobre su ubicación, estado general o muerte. Según lo
exige la ley. Podemos usar o entregar la información protegida
sobre la salud cuando lo exija la ley, limitando este uso o entrega
a los requisitos pertinentes de dicha ley.
13
Para realizar actividades de salud pública. Es posible que
entreguemos información protegida sobre la salud para actividades y
fines de salud pública, que generalmente incluyen los
siguientes:
Prevenir o controlar enfermedades, lesiones o discapacidad.
Informar sobre nacimientos y muertes. Informar sobre abuso o
abandono infantil. Comunicar reacciones a medicamentos o problemas
con productos que tengan personas dentro de la
jurisdicción de la Administración de Alimentos y Medicamentos para
los fines de actividades relacionadas con la calidad, la seguridad
o la eficacia de dichos productos regulados por la FDA.
Comunicar a las personas los retiros, reparaciones o reemplazos de
productos. Notificar a una persona que pudo haber estado expuesta a
una enfermedad o puede estar en riesgo de
otro modo de contraer o propagar una enfermedad o una afección.
Notificar a la autoridad gubernamental adecuada si consideramos que
un paciente ha sido víctima de
abuso, negligencia o violencia doméstica. Sólo haremos esta entrega
si el paciente acepta o cuando lo exija la ley, o cuando lo
autorice la ley y el paciente esté incapacitado y por lo tanto no
pueda aceptar.
Para realizar actividades de supervisión de la salud. Podemos
entregar información protegida sobre la salud a una agencia de
supervisión de la salud para dichas actividades autorizadas como
auditorías, investigaciones, inspecciones y acreditaciones. Estas
actividades son necesarias para que el gobierno controle el sistema
de atención médica, los programas gubernamentales y el cumplimiento
de las leyes de derechos civiles. Para los procedimientos legales.
Podemos entregar información protegida sobre su salud como
respuesta a una orden judicial o administrativa. También podemos
entregar información protegida sobre su salud como respuesta a una
citación judicial, pedido de presentación de pruebas u otro proceso
legal, pero sólo si se ha hecho lo posible para informarle sobre la
solicitud o para obtener una orden que proteja la información
solicitada. Para el cumplimiento de la ley. Podemos entregar la
información protegida sobre la salud:
Como respuesta a una orden judicial, una citación a declarar como
testigo, una orden de aprehensión o comparecencia, una citación
judicial o un proceso similar, o según lo exija de otro modo la
ley.
Como respuesta a la solicitud de un funcionario judicial para
identificar o localizar un sospechoso, fugitivo, testigo material o
persona desaparecida.
Como respuesta a la solicitud de un funcionario judicial para
obtener información sobre la víctima de un crimen si, en
determinadas circunstancias limitadas, no podemos obtener el
acuerdo de la persona.
Para avisar a los encargados del cumplimiento de la ley sobre una
muerte que consideramos que fue causada por conducta
criminal.
Para avisar a los encargados del cumplimiento de la ley sobre casos
de conducta criminal en nuestras instalaciones.
En una emergencia, para avisar a los encargados del cumplimiento de
la ley sobre la realización y la naturaleza de un crimen; la
ubicación o las víctimas de este; o la identidad, la descripción o
la ubicación de la persona que cometió el crimen.
Para forenses, examinadores médicos y directores de funerarias.
Podemos entregar información protegida sobre la salud a un médico
forense o examinador médico para, por ejemplo, identificar una
persona fallecida o determinar la causa de muerte. También podemos
entregar información protegida sobre la salud de los pacientes a
los directores de funerarias, según sea necesario para que cumplan
con sus obligaciones. Para la donación de órganos o tejidos. Para
los donantes de órganos, podemos entregar la información protegida
sobre la salud a las organizaciones que manejan la obtención, el
almacenamiento en bancos o el trasplante de órganos, ojos o tejidos
con el fin de facilitar la donación y el trasplante de órganos,
ojos o tejidos. Con fines de investigación. En determinadas
circunstancias, podemos usar o entregar la información protegida
sobre la salud con fines de investigación. Por ejemplo, un proyecto
de investigación puede incluir la comparación de la salud y la
recuperación de todos los pacientes que recibieron un tratamiento
con la de aquellos que recibieron otro para la misma afección. Sin
embargo, todos los proyectos de investigación están sujetos a un
proceso de aprobación especial. En este proceso se evalúa un
proyecto de investigación propuesto y su uso de información médica,
intentado equilibrar las necesidades de investigación con la
necesidad de privacidad de la información médica de los pacientes.
Antes de que usemos o entreguemos la información protegida sobre la
salud con fines de investigación, el proyecto se habrá aprobado con
este proceso de aprobación de investigaciones; sin embargo, es
posible que entreguemos información protegida sobre la salud a las
personas
14
que preparan la realización de un proyecto de investigación, por
ejemplo, para ayudarles a buscar pacientes con necesidades médicas
específicas, siempre que la información protegida sobre la salud
que revisen no salga de nuestras instalaciones. Para evitar una
amenaza grave a la salud o a la seguridad. Podemos usar y entregar
la información protegida sobre la salud cuando sea necesario para
evitar o reducir una amenazada grave e inminente para la salud y
seguridad de una persona o del público. Sin embargo, la entrega
sólo se haría a alguien que pueda ayudar a prevenir o reducir la
amenaza. Con respecto al personal de fuerzas armadas. Podemos usar
y entregar la información protegida sobre la salud de las personas
que pertenecen al personal de las fuerzas armadas para las
actividades que consideren necesarias las autoridades apropiadas de
comando militar. También podemos usar y entregar la información
protegida sobre la salud de las personas que formen parte de
personal militar extranjero a la autoridad militar extranjera
correspondiente. Para actividades de seguridad e inteligencia
nacional; servicios de protección del presidente y otras personas.
Podemos entregar la información protegida sobre la salud a los
funcionarios federales autorizados para realizar actividades
legales de inteligencia, contrainteligencia y otras actividades de
seguridad nacional autorizadas por la ley; para la entrega de
servicios de protección al presidente u otras personas autorizadas,
o para los jefes de estado extranjeros; o para la realización de
investigaciones autorizadas. Para compensación para trabajadores.
Podemos entregar la información protegida sobre su salud según lo
autoricen o en la medida que sea necesario para cumplir con las
leyes relacionadas con la compensación para trabajadores u otros
programas similares establecidos por ley para proporcionar
beneficios para lesiones o enfermedades relacionadas con el
trabajo. Para los beneficios y servicios relacionados con la salud.
Podemos usar y entregar información protegida sobre la salud para
comunicarnos con usted para que nos proporcione información sobre
otros beneficios o servicios relacionados con la salud que puedan
resultar de interés para usted. Para el patrocinador de su plan de
salud en grupo. Podemos entregarle la información protegida sobre
su salud al patrocinador de su plan de salud en grupo, únicamente
después de recibir un certificado del patrocinador del plan sobre
que los documentos del plan se han modificado para estipular, entre
otras cosas, que el patrocinador no usará ni entregará la
información para acciones y decisiones relacionadas con el empleo.
Otros usos y entregas Con la excepción de las situaciones
mencionadas arriba, no vamos a usar ni entregar la información
protegida sobre su salud para ningún otro objetivo a menos que
proporcione una autorización por escrito. Usted puede revocar esa
autorización en cualquier momento, siempre que la revocación se
realice por escrito, excepto en la medida en que ya hayamos actuado
en relación con su autorización. Sus derechos relacionados con la
información protegida sobre su salud Derecho a solicitar
restricciones. Tiene derecho a solicitar restricciones sobre
nuestro uso o entrega de la información protegida sobre su salud
para el tratamiento, el pago o las operaciones de atención médica.
También tiene derecho a solicitar restricciones sobre la
información protegida sobre la salud que entreguemos sobre usted a
una persona que esté involucrada en la atención que recibe o el
pago de esta, como un familiar o amigo. No estamos a obligados a
aceptar su solicitud. Si aceptamos, no utilizaremos ni entregaremos
la información protegida sobre su salud de una forma que
constituiría una violación de dicha restricción, a menos que la
información sea necesaria para proporcionarle tratamiento de
emergencia. Para solicitar restricciones, debe hacer la solicitud
por escrito a la persona encargada de temas de privacidad en la
dirección de abajo. En su solicitud, debe comunicarnos (1) la
información que desea limitar; (2) si quiere limitar nuestro uso,
entrega o ambos; y (3) para quién quiere que apliquen los límites.
Derecho a solicitar comunicaciones confidenciales. Tiene derecho a
solicitar que le comuniquemos la información protegida sobre su
salud de determinada manera o en determinado lugar si la entrega
total o parcial
15
de dicha información podría ponerlo en peligro. Por ejemplo, puede
solicitar que sólo nos comuniquemos con usted en el trabajo o por
correo. Para solicitar comunicaciones confidenciales, debe hacer la
solicitud por escrito a la persona encargada de temas de privacidad
en la dirección de abajo y debe incluir una declaración que indique
que otra entrega podría ponerlo en peligro. Su solicitud debe
especificar dónde y cómo desea que se comuniquen con usted. Nos
adaptaremos a todas las solicitudes razonables. Derecho a
inspeccionar y copiar. Tiene derecho a inspeccionar y obtener una
copia de la información protegida sobre su salud que puede usarse
para tomar decisiones sobre la atención que recibe. Por lo general,
esto incluye la inscripción, el pago, la adjudicación de reclamos y
los registros de gestión de casos. Hay algunas excepciones para los
tipos de información protegida sobre la salud disponibles para
usted, como las notas de psicoterapia y la información recopilada
con una anticipación razonable de una medida o procedimiento civil,
penal o administrativo o que se use para en estos casos. Para
inspeccionar y copiar información médica que pueda usarse para
tomar decisiones sobre usted, debe hacer la solicitud por escrito a
la persona encargada de temas de privacidad en la dirección de
abajo. Si solicita una copia de la información, podemos cobrarle
una cuota por los costos de copiado, envío y otros suministros
asociados con su solicitud. En algunas circunstancias muy
limitadas, podemos rechazar su solicitud para inspeccionar y copiar
la información pero, en esos casos, que no incluyen los tipos de
excepciones que se indican arriba, usted tiene derecho a que se
revise el rechazo. Landmark designará un profesional de atención
médica autorizado que no participó en la decisión original para
revisar el rechazo. Cumpliremos con el resultado de la revisión.
Derecho a hacer modificaciones. Si cree que la información
protegida sobre su salud que tenemos está incorrecta o incompleta,
puede solicitar que la modifiquemos. Tiene derecho a solicitar una
modificación mientras se conserve la información. Para solicitar
una modificación, debe hacer la solicitud por escrito a la persona
encargada de temas de privacidad en la dirección de abajo. Además,
debe proporcionar un motivo que respalde su solicitud. Podemos
negar la solicitud para hacer una modificación si no se presenta
por escrito o no incluye un motivo que respalde la solicitud.
Además, podemos rechazar la solicitud para modificar la información
protegida sobre la salud que:
No hayamos creado nosotros, a menos que la persona o la entidad que
la creó ya no esté disponible para hacer la modificación.
No forme parte de la información protegida sobre la salud que
guarda Landmark. No forme parte de la información que se le
permitiría revisar o copiar. Sea precisa y esté completa.
Derecho a una justificación de las entregas. Tiene derecho a
solicitar una “justificación de las entregas”. Esta es una lista de
las entregas que hemos hecho de la información protegida sobre su
salud dentro de los seis años anteriores a la fecha en la que
solicitó la justificación o un período más corto, según lo
solicite. Hay algunas excepciones a las entregas que debemos
justificar. Algunos ejemplos incluyen entregas para brindar
tratamiento, un pago y operaciones de atención médica; las que
usted reciba; las que se hagan según una autorización suya; las
realizadas por motivos de seguridad o inteligencia nacional; y las
que ocurrieron antes del 14 de abril de 2003. Para solicitar esta
lista o justificación de entregas, debe hacer la solicitud por
escrito a la persona encargada de temas de privacidad en la
dirección de abajo. La solicitud debe indicar la forma en la que
quiere la lista (por ejemplo, impresa o electrónica). La primera
lista que solicite dentro de un período de 12 meses será gratuita.
Para obtener listas adicionales, podemos cobrarle los costos de
entregársela. Le comunicaremos los costos relacionados y puede
elegir retirarse o modificar la solicitud en ese tiempo antes de
que se incurra en cualquier costo. Derecho a una copia impresa de
este aviso. Tiene derecho a recibir una copia impresa de este aviso
en cualquier momento. Incluso si ha aceptado recibir este aviso de
manera electrónica, sigue teniendo derecho a obtener una copia
impresa de él. Para solicitar una copia impresa de este aviso, debe
hacer la solicitud por escrito a la persona encargada de temas de
privacidad en la dirección de abajo.
16
Quejas Si considera que se han violado sus derechos de privacidad,
puede presentar una queja ante Landmark o el secretario del
Departamento de Salud y Servicios Sociales de los EE. UU. Puede
comunicarse con el secretario en: U.S. Department of Health and
Human Services 200 Independence Avenue, S.W. Washington, D.C. 20201
Línea telefónica gratuita: (877) 696 – 6775 (202) 619 – 0257
[email protected] Para presentar una queja ante Landmark, comuníquese
con la persona encargada de temas de privacidad en la dirección de
abajo. Todas las quejas se deben presentar por escrito. No sufrirá
ningún castigo por presentar una queja.
Persona encargada de temas de privacidad Michael G. Polis Landmark
Healthplan of California, Inc. P.O. Box 130018 Sacramento, CA 95853
(916) 441-2430
Western Health Advantage cumple con las leyes federales de derechos
civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza, color,
nacionalidad, edad, discapacidad o sexo.
Western Health Advantage no excluye a las personas ni las trata de
forma diferente debido a su origen étnico, color, nacionalidad,
edad, discapacidad o sexo.
Western Health Advantage:
Proporciona asistencia y servicios gratuitos a las personas con
discapacidades para que se comuniquen de manera eficaz con
nosotros, como los siguientes:
• Intérpretes de lenguaje de señas capacitados. • Información
escrita en otros formatos (letra grande, audio, formatos
electrónicos accesibles, otros formatos).
Proporciona servicios lingüísticos gratuitos a personas cuya lengua
materna no es el inglés, como los siguientes:
• Intérpretes capacitados.
Si necesita recibir estos servicios, comuníquese con Member
Services Manager.
Si considera que Western Health Advantage no le proporcionó estos
servicios o lo discriminó de otra manera por motivos de origen
étnico, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo, puede
presentar un reclamo a la siguiente persona: Member Services
Manager, 2349 Gateway Oaks Drive, Suite 100, Sacramento, CA 95833,
888.563.2250 o 916.563.2250, o al TYY 888.877.5378, 916.568.0126
(fax),
[email protected]. Puede presentar el reclamo
en persona o por correo postal, fax o correo electrónico. Si
necesita ayuda para hacerlo, Member Services Manager está a su
disposición para brindársela.
También puede presentar un reclamo de derechos civiles ante la
Office for Civil Rights (Oficina de Derechos Civiles) del
Department of Health and Human Services (Departamento de Salud y
Servicios Humanos) de EE. UU. de manera electrónica a través de
Office for Civil Rights Complaint Portal, disponible en
https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, o bien, por correo
postal a la siguiente dirección o por teléfono a los números que
figuran a continuación:
U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence
Avenue, SW Room 509F, HHH Building Washington, D.C. 20201
800.368.1019 o al TDD 800.537.7697 TDD
Puede obtener los formularios de reclamo en el sitio web
http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.
ENGLISH If you, or someone you’re helping, have questions about
Western Health Advantage, you have the right to get help and
information in your language at no cost. To talk to an interpreter,
call 888.563.2250 or TTY 888.877.5378. SPANISH
Si usted, o alguien a quien usted está ayudando, tiene preguntas
acerca de Western Health Advantage, tiene derecho a obtener ayuda e
información en su idioma sin costo alguno. Para hablar con un
intérprete, llame al 888.563.2250, o al TTY 888.877.5378 si tiene
dificultades auditivas.
CHINESE
VIETNAMESE
Nu quý v, hay ngi mà quý v ang giúp , có câu hi v Western Health
Advantage, quý v s có quyn c giúp và có thêm thông tin bng ngôn ng
ca mình min phí. nói chuyn vi mt thông dch viên, xin gi s
888.563.2250, hoc gi ng dây TTY dành cho ngi khim thính ti s
888.877.5378.
TAGALOG
Kung ikaw, o ang iyong tinutulangan, ay may mga katanungan tungkol
sa Western Health Advantage, may karapatan ka na makakuha ng tulong
at impormasyon sa iyong wika ng walang gastos. Upang makausap ang
isang tagasalin, tumawag sa 888.563.2250 o TTY para sa may
kapansanan sa pandinig sa 888.877.5378.
KOREAN
Western Health Advantage . 888.563.2250 TTY 888.877.5378 .
ARMENIAN
Western Health Advantage- , 888.563.2250 TTY 888.877.5378
PERSIAN-FARSI ) ( Western Health Advantage
888.877.5378 . 888.563.2250 . .
RUSSIAN , , Western Health Advantage, . 888.563.2250 TTY
888.877.5378.
JAPANESE
888.563.2250TTY888.877.5378
ARABIC Western Health Advantage
.888.877.5378 )TTY( 888.563.2250 .
PUNJABI
(, " + , Western Health Advantage +,
, 888.563.2250 ‘ $ )$
888.877.5378 ‘
CAMBODIAN-MON-KHMER
!) ./0) /= Western Health Advantage , "$)$
"$%'($ "*+ %&*,/3 ( 888.563.2250 TTY "#"$* !
888.877.5378
HMONG
Yog koj, los yog tej tus neeg uas koj pab ntawd, muaj lus nug txog
Western Health Advantage, koj muaj cai kom lawv muab cov ntshiab
lus qhia uas tau muab sau ua koj hom lus pub dawb rau koj. Yog koj
xav nrog ib tug neeg txhais lus tham, hu rau 888.563.2250 los sis
TTY rau cov neeg uas tsis hnov lus zoo nyob ntawm
888.877.5378.
HINDI
" , & ) , Western Health Advantage ' () , , " + ,- 0 7 7,
888.563.2250 & ! % ) ++ 0 888.877.5378
THAI