MARCAPASOS Y CDI IMPLICACIONES ANESTÉSICAS
Enrique Anaya
Residente Anestesia
CES
HISTORIA Primer marcapasos implantado el 8 de Octubre de
1958
1960-1970: menor tamaño, batería de Litio, implantación venosa.
1962: Desfibrilación externa como terapia para taquiarritmia
1980: Primera demostración exitosa de Desfibrilación en un humano con ICD – Derivadas liberadoras de esteroides
1985: FDA aprueba ICD para uso práctica médicaAssessment and management of patients with pacemakers and implantable cardioverter defibrillators
Crit Care Med 2004 Vol. 32, No. 4
EPIDEMIOLOGÍA
3´000.000 personas tienen Marcapasos.
Mas de 300.000 CDI
The patient with a cardiac pacemaker or implanted defibrillator and management during anaesthesiaCurrent Opinion in Anaesthesiology 2007, 20:261–268
EPIDEMIOLOGÍA
USA UK
Pacemakers and implantable cardioverter defibrillators Anaesthesia, 2006, 61, pages 883–890
720.000 MC
500.000 CDI
115.000 nuevos dispositivos por año
239.000 MC
2.000 CDI
30.000 nuevos dispositivos cada año
COMPOSICIÓN MARCAPASOS
Generador de pulso
Batería de Litio Chip silicona Circuito electrónico
Sistema de derivadas
Permite paso de corriente desde el generador hasta las cavidades cardíacas
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POLARIDAD Unipolares
Punta de electrodo actúa como cátodo
Superficie de generador de pulso: ánodo
Bipolares Ambos electrodos están
dentro del Corazón Ánodo 1-2 cms
proximal a cátodo Menor probabilidad de
interferencia
Single pass
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MODOS DE ESTIMULACIÓN
Código NBG desde 1987
Cinco posiciones universalmente aceptadas
En la actualidad 3 primeras mas comúnmente encontradas
Cardiac Rhythm Management Devices (Part I) Anesthesiology 2001; 95:1265–80
NOMENCLATURA
The revised NASPE ⁄ BPEG generic code for antibradycardia, adaptiverate, and multisite pacing. Pacing and Clinical Electrophysiology 2002; 25: 260–4.
MODOS DE PROGRAMACIÓN (1998) VVI más utilizado
AAI: De elección en pacientes con disfunción sinusal y nodo AV intacto
VDD: Ideal en casos de nodo sinusal sano con Bloqueo AV
DDD: ideal
Cardiac Rhythm Management Devices (Part I) Anesthesiology 2001; 95:1265–80
MODOS DE PROGRAMACIÓN (2006)
Pacemakers and implantable cardioverter defibrillators. Anaesthesia, 2006, 61, pages 883–890
VVI (16.9%)
VVIR (24.8%)
DDD (27.3%)
DDDR (25.4%)
VVI
DDD
MODOS DE PROGRAMACIÓN Rate Adaptative: Elimina interferencia de
movimiento y la vibración y puede censar la ventilación minuto, temperatura, SVO2, para ajustar la FC
VVIR: Fibrilación Auricular crónica con lenta respuesta ventricular
AAIR: Disfunción sinusal pura
DDDR: Alteración NS y AV concomitantes
Cardiac Rhythm Management Devices (Part I) Anesthesiology 2001; 95:1265–80
MODO ASINCRÓNICO AOO – VOO – DOO
NO hay sensibilidad
Respuesta es fija a frecuencia deseada
De elección en pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos
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TERAPIA DE RESINCRONIZACIÓN CARDIACA
MARCAPASOS BICAMERALES Ventajas
Aumentan GC y PAM
Preservación flujo coronario
Disminuye síntomas de Síndrome Marcapasos
Menor incidencia de ICC y dilatación auricular
Disminuyen aparición de Fibrilación Auricular (menos remodelamiento)
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MARCAPASOS BIVENTRICULARES SOLO en pacientes con Falla cardiaca
congestiva
1. Fracción de Eyección baja
2. QRS prolongado
3. No mejoría pese a manejo médico óptimo
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SINDROME MARCAPASOS Descrito desde 1969
Efectos hemodinámicos adversos con marcapasos NORMAL que generan limitación para realizar actividades de rutina
Asincronía Auriculo-ventricular
CONGESTIVOS: Semejan falla cardiaca,
disnea, ortopnea, edemas, estertores pulmonares y hepatomegalia.
HIPOTENSIVOS Presíncope, síncope y
disminución de las cifras tensionales sistólicas en un 20%.
INESPECÍFICOS: Dolor precordial, cefalea
y fatigaPacemakers and defibrillators: anaesthetic implications
British Journal of Anaesthesia 93 (1): 95±104 (2004
RESPUESTA A MAGNETO
Varía de acuerdo a marca de dispositivo
Unicamerales entran en pacing asincrónico
Bicamerales usualmente entran en asincrónico DDO
NUNCA se apaga Marcapasos
Cardiac Rhythm Management Devices (Part II) Anesthesiology 2001; 95:1492–1506
CDI
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Generador Cubierta de
Titanio Circuitos Microprocesador Baterías Capacitor
Sistema de Derivadas
ATP
CDI
Pacemakers and implantable cardioverter defibrillators Anaesthesia, 2006, 61, pages 883–890
CDI
Funcionamiento Programación para
suministrar energía de acuerdo a ritmo
Modos de pacing similares a los marcapasos modernos
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RESPUESTA A MAGNETO
Se impide liberación de descarga a pacientes
Tiempo mínimo de 20 a 30 segundos
Cambio de tono de timbres emitidos
NO se altera la función de marcapasos de estos dispositivos
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INDICACIONES MARCAPASOSAHA/ACC
Alteraciones Nodo Sinusal
Disfunción del Nodo sinusal con bradicardia sintomática
Incompetencia cronotrópica sintomática
Bradicardia por medicamentos cuando no hay otra alternativa efectiva (?)
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INDICACIONES MARCAPASOSAHA/ACC
Bloqueo AV Adquirido
Bloqueo AV de III grado asociado a: Bradicardia sintomática Bradicardia por medicamentos Asistolia ≥ 3 segundos Ritmo de escape de menos de 40 Ipm Enfermedades neuromusculares Bloqueos postoperatorios
Bloqueo de II grado con bradicardia sintomática
The patient with a cardiac pacemaker or implanted defibrillator and management during anaesthesiaCurrent Opinion in Anaesthesiology 2007, 20:261–268
INDICACIONES MARCAPASOSAHA/ACC
Bloqueo Bifascicular y Trifascicular
Bloqueo AV completo intermitente
Bloqueo AV II grado tipo 2
Síndrome Q-T largo
Cardiomiopatía hipertrófica y dilatada.
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INDICACIONES CDIAHA/ACC
Pacientes que han sobrevivido episodio de taquiarritmia ventricular espontánea cuya causa no es reversible
Cardiomiopatía con Fracción de Eyección < 35%
Post-IAM con FE < 30% y QRS > 120 mseg
FV sostenida espontánea
Síndrome de Brugada.
Terapia puente para trasplante cardiacoThe patient with a cardiac pacemaker or implanted defibrillator and management during anaesthesia
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INTERFERENCIA
QUÉ NO DA INTERFERENCIA
Radios de banda civil Taladradoras
eléctricas Mantas eléctricas Afeitadoras eléctricas Radios de
aficionados Almohadillas
eléctricas Equipos de seguridad
aeroportuaria
Detectores de metales
Hornos de microondas
Transmisores de televisión
Controles remotos de televisión
Aparatos de rayos X
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QUÉ SI DA INTERFERENCIA
• Grupos electrógenos
• Equipos para soldar
• Algunos aparatos utilizados por los dentistas
• Máquinas de resonancia magnética
• Máquinas de radioterapia para el tratamiento del cáncer
• Equipos pesados o motores con imanes potentes
Cardiac Rhythm Management Devices (Part II) Anesthesiology 2001; 95:1492–1506
INTERFERENCIA HOSPITALARIA Electrocauterio
Monitoria
Movimiento
Potenciales de Acción Muscular
Medicamentos
Estimulador de Nervio periférico
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INTERFERENCIA
Cardiac Rhythm Management Devices (Part II) Anesthesiology 2001; 95:1492–1506
EFECTOS DE INTERFERENCIA Respuestas Potenciales
Inhibición
Disparo
“Reset” a modo de fabricación
Modo asincrónico
Disparo innecesario de choques
Daño físico del dispositivo
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EFECTOS DE INTERFERENCIA Consecuencias Clínicas:
Bradicardia
Asistolia
Taquiarritmias
Disminución de Gasto cardíaco
Daño endocárdico
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MANEJO PERIOPERATORIO
CONSULTA PREANESTESICA Identificar pacientes con marcapasos/ICD
Estimar magnitud de morbilidad cardiológica
Determinar dependencia de Marcapasos
Examen físico adecuado
Marca y Modelo de Dispositivo
Pacemakers and defibrillators: anaesthetic implications British Journal of Anaesthesia 93 (1): 95±104 (2004
CONSULTA PREANESTESICA Electro fisiólogo tratante
Indagar respuesta a Magneto
Determinar si existe alta probabilidad de Interferencia electromagnética
Saber si se cuenta con equipo necesario para situaciones emergentes
Pacemakers and defibrillators: anaesthetic implications British Journal of Anaesthesia 93 (1): 95±104 (2004
IDENTIFICACIÓN
IDENTIFICACIÓN
IDENTIFICACIÓN
CONDUCTA PREANESTESICA Reprogramar a modo Asincrónico
Disminución de Sensibilidad
Instauración de Frecuencias mayores que actividad intrínseca
Desactivar pacing sensible a frecuencia (movimiento muscular, movimientos respiratorios)
Desactivar ATP
Pacemakers and defibrillators: anaesthetic implications British Journal of Anaesthesia 93 (1): 95±104 (2004
MANEJO INTRAOPERATORIO Placa de electrocauterio lo mas cerca de sitio
operatorio y lo mas lejos de MP/ICD
Verificar que la placa haga contacto pleno con piel de paciente
Monitoría básica (Indicador de pulso)
Bisturí Frío, Bipolar o Armónico
Planes de contingencia disponiblesPacemakers and defibrillators: anaesthetic implications
British Journal of Anaesthesia 93 (1): 95±104 (2004
MANEJO INTRAOPERATORIO
Evitar acidosis, alcalosis, Hiperkalemia, Hipoxemia, isquemia miocárdica, Hiperglicemia severa.
Anti arrítmicos.
Succinilcolina.
NINGÚN agente anestésico genera interferencia directa con estos dispositivos.
Pacemakers and defibrillators: anaesthetic implications British Journal of Anaesthesia 93 (1): 95±104 (2004
MANEJO POSTOPERTARIO
Monitoria estricta
Equipo de desfibrilación disponible
Remitir a electrofisiología para verificar persistencia de modo de programación necesario
Pacemakers and defibrillators: anaesthetic implications British Journal of Anaesthesia 93 (1): 95±104 (2004
PACIENTE URGENTE Identificar tipo dispositivo
Determinar si dispositivo funciona
Determinar si EMI genera inestabilidad hemodinámica
Magneto
Remisión en postoperatorio inmediato a Electrofisiología
Pacemakers and defibrillators: anaesthetic implications British Journal of Anaesthesia 93 (1): 95±104 (2004
RIESGOS NO QUIRURGICOS Desfibrilación
externa/RCP
Resonancia Magnética
Litotripsia
Radioterapia
DiatermiaPacemakers and defibrillators: anaesthetic implications
British Journal of Anaesthesia 93 (1): 95±104 (2004
QUE SIGUE…..
Sistema basado en la nanotecnología y que entre otras cosas podrá ser monitoreado por los médicos desde cualquier parte del mundo a través de un computador y aprovechará la propia energía del corazón para funcionar, sin necesidad de baterías.
CONCLUSIONES MP/ICD dispositivos de alta complejidad que
requieren manejo especializado
NUNCA olvidar posibilidad de interferencia con equipos de ambiente médico
Realizar monitoria completa incluida toma de pulso manual
Tener equipos de rescate a la mano en caso de eventos adversos
Remitir a Electrofisiología una vez terminado procedimiento
GRACIAS !!
BNP se debe realizar idealmente con técnica combinada. US para visualización directa del nervio . NS con bajas corrientes para una adecuada identificación.
Si solo se dispone de ENP. Realizar solo después de evaluación por electro fisiólogo. Evitar estimulación de nervios cercanos al dispositivo. Guardar un margen mínimo de 15cm. El electrodo debe estar ubicado lejos del dispositivo y se
coloca antes de la estimulación eléctrica. Pulsos de estimulación no > 0.2 mseg. Frecuencia de estimulación no < 1Hz.