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Fecha de Registro: 56738204201514115Código documento:20/4/2015 14:12:6

Dirección (domicilio):

Cantón (documentos extraviados):

MANABI

Cédula de Ciudadanía:

02/03/2015Fecha (documentos extraviados):

Provincia (domicilio):

Nombres:

MIELES ZAMORA

MARCELO ALEJANDRO

DATOS DEL EXTRAVÍO

MANABI

SANTA ANA

PARROQUIA HONORATO VASQUEZ CALLE PRINCIPAL

PORTOVIEJO

PERDIDA

1312481912

Provincia (documentos extraviados):

Dirección o circunstancia(documentosextraviados):

Apellidos:

Cantón (domicilio):

DATOS DEL SOLICITANTE

TIPO DE DOCUMENTO CODIGO DOCUMENTO DESCRIPCION

Licencia de Conducir 1312481912 TIPO B

DOCUMENTOS BANCARIOS EXTRAVIADOS

DOCUMENTOS EXTRAVIADOS

El presente formulario constituye una mera constancia de pérdida de documentos y no reemplaza la denuncia que debepresentarse en los juzgados de contravenciones y demás instituciones que así lo requieran. Este formulario no reemplaza aldocumento original y tiene una validez de 30 días a partir de la fecha de emisión.

Yo, MARCELO ALEJANDRO MIELES ZAMORA, declaro que toda lainformación constante en el presente formulario es verídica, y asumocualquier tipo de responsabilidad por error o falsedad en la misma.

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