Determinación de la susceptibilidad in vitroDeterminación de la susceptibilidad in vitro
Importante función del Laboratorio de Microbiología Clínica
Importante función del Laboratorio de Microbiología Clínica
Monitorear niveles de resistencia
Monitorear niveles de resistencia
Instauración de políticas
terapéuticas
Instauración de políticas
terapéuticas
¿Era post- ¿Era post- Antibiotica?Antibiotica?
Muy pocos fármacos dirigidos al tratamiento de bacterias
multirresistentes
Muy pocos fármacos dirigidos al tratamiento de bacterias
multirresistentes
Pseudomonas aeruginosa
Enterobacterias productoras de BLEE
Estafilococos meticilino resistentes
Pseudomonas aeruginosa
Enterobacterias productoras de BLEE
Estafilococos meticilino resistentes
El desarrollo de nuevas drogas puede durar varios años.
Se necesita preservar la utilidad de los antimicrobianos disponibles a través de un uso óptimo y acertado.
Las combinaciones de antimicrobianos son comúnmente utilizadas en la práctica clínica
No obstante, el riesgo de provocar un efecto contrario al deseado, incrementar la toxicidad y los costos del tratamiento, no es poco frecuente.
Actividad Combinada de AntimicrobianosActividad Combinada de Antimicrobianos
Objetivo: Lograr un efecto terapéutico más rápido e incrementado
Objetivo: Lograr un efecto terapéutico más rápido e incrementado
Técnica del Tablero
Técnica de Curva de Muerte
Métodos de Difusión
E-test
Técnica del Tablero
Técnica de Curva de Muerte
Métodos de Difusión
E-test
GENERAL
Contribuir al conocimiento de la etiología y susceptibilidad de los agentes causales de la sepsis neonatal y a la aplicación adecuada del tratamiento antimicrobiano.
GENERAL
Contribuir al conocimiento de la etiología y susceptibilidad de los agentes causales de la sepsis neonatal y a la aplicación adecuada del tratamiento antimicrobiano.
ESPECÍFICOS
Caracterizar el comportamiento y la etiología de la sepsis neonatal durante el periodo de estudio.
Describir el comportamiento de la resistencia bacteriana a los antimicrobianos utilizados.
Identificar los patrones de resistencia de las cepas aisladas a los ß-lactámicos y aminoglucósidos.
ESPECÍFICOS
Caracterizar el comportamiento y la etiología de la sepsis neonatal durante el periodo de estudio.
Describir el comportamiento de la resistencia bacteriana a los antimicrobianos utilizados.
Identificar los patrones de resistencia de las cepas aisladas a los ß-lactámicos y aminoglucósidos.
Evaluar los resultados del sinergismo in vitro e in vivo, entre las
combinaciones de ß-lactámicos y aminoglucósidos aplicadas como tratamiento a
los pacientes, tomando en cuenta el patrón de susceptibilidad de las cepas.
Evaluar la eficacia del “tablero de damas” como procedimiento para orientar el tratamiento antimicrobiano combinado.
Evaluar los resultados del sinergismo in vitro e in vivo, entre las
combinaciones de ß-lactámicos y aminoglucósidos aplicadas como tratamiento a
los pacientes, tomando en cuenta el patrón de susceptibilidad de las cepas.
Evaluar la eficacia del “tablero de damas” como procedimiento para orientar el tratamiento antimicrobiano combinado.
163 pacientes (selección por expertos) y 533 aislamientos bacterianos.
Tipo de estudioTipo de estudio Investigación analítica prospectiva y estudio retrospectivo longitudinal
de tendencias.
Marco de la investigaciónMarco de la investigación Hospital Docente Ginecobstétrico “América Arias”, Enero 1993 - diciembre 2000.
UniversoUniverso
534 pacientes con sepsis y 1 457 cepas aisladas de hemocultivo.
MuestraMuestra
APLICAR TRATAMIENTOAPLICAR TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO SEGÚNANTIMICROBIANO SEGÚNPROGRAMA DE POLÍTICAPROGRAMA DE POLÍTICA
REEVALUACIÓN DE LA REEVALUACIÓN DE LA TERAPÉUTICATERAPÉUTICA
48-72 horas48-72 horas
HEMOCULTIVOHEMOCULTIVO1ra. Resiembra1ra. Resiembra
16-20 horas16-20 horasincubaciónincubación
AislamientoAislamientoee
identificaciónidentificaciónPrueba de susceptibilidadPrueba de susceptibilidad
y Sinergismoy Sinergismo
RECIEN NACIDORECIEN NACIDOSEPTICOSEPTICO
PACIENTE CON PACIENTE CON SIGNOS CLÍNICOS SIGNOS CLÍNICOS
DE SEPSISDE SEPSIS
Algoritmo clínico-microbiológico para evaluar la eficacia del Algoritmo clínico-microbiológico para evaluar la eficacia del tratamiento antimicrobiano combinadotratamiento antimicrobiano combinado
Microdilución en CMH-CA,
Sinergismo
0,06-64 µg/mL
SUSCEPTIBILIDAD Y SINERGISMO ANTIMICROBIANOSUSCEPTIBILIDAD Y SINERGISMO ANTIMICROBIANO
0,5 McFarland, Dil.1:31
0,5 McFarland, Dil.1:31
35oC 24 h.
35oC, 24 h.
Cálculo de CFI.
(NCCLS, 1993; CLSI, 2006)
CMI (µg/mL)
0,125-128
- Estafilococos resistentes a meticilina, enterococos resistentes a vancomicina
- Enterobacterias resistentes a todos los ß-lactámicos o todos los aminoglucósidos.
- BNF resistentes a penicilinas de amplio espectro.
- Estafilococos resistentes a meticilina, enterococos resistentes a vancomicina
- Enterobacterias resistentes a todos los ß-lactámicos o todos los aminoglucósidos.
- BNF resistentes a penicilinas de amplio espectro.
Amikacina Amikacina Ampicilina Ampicilina Azlocilina Azlocilina CefazolinaCefazolinaCefotaximaCefotaximaCeftriaxonaCeftriaxonaGentamicinaGentamicinaKanamicinaKanamicinaOxacilinaOxacilina
Penicilina GPenicilina GVancomicinaVancomicina
Amikacina Amikacina Ampicilina Ampicilina Azlocilina Azlocilina CefazolinaCefazolinaCefotaximaCefotaximaCeftriaxonaCeftriaxonaGentamicinaGentamicinaKanamicinaKanamicinaOxacilinaOxacilina
Penicilina GPenicilina GVancomicinaVancomicina
Antimicrobianos:Antimicrobianos:
Multirresistencia (CDC, 2006): Multirresistencia (CDC, 2006):
- - Sinergismo (S): Sinergismo (S): CFI CFI 0,5 0,5
- Sinergismo parcial o bajo (SP): 0,5 < Sinergismo parcial o bajo (SP): 0,5 < CFI < 1 CFI < 1
- Indiferencia o adición (I): 1 Indiferencia o adición (I): 1 CFI < 2 CFI < 2
- Antagonismo (A): - Antagonismo (A): CFI CFI 2 2
- - Sinergismo (S): Sinergismo (S): CFI CFI 0,5 0,5
- Sinergismo parcial o bajo (SP): 0,5 < Sinergismo parcial o bajo (SP): 0,5 < CFI < 1 CFI < 1
- Indiferencia o adición (I): 1 Indiferencia o adición (I): 1 CFI < 2 CFI < 2
- Antagonismo (A): - Antagonismo (A): CFI CFI 2 2
Antibiótico 1 (A1) (µg/mL)
Ant
ibió
tico
2 (
A2)
(µ
g/m
L)
Índice de Concentración Fraccionaria Índice de Concentración Fraccionaria Inhibitoria (CFI) Inhibitoria (CFI) (Berenbaum, 1978)(Berenbaum, 1978)
Criterios de interpretación (Berenbaum, 1978; Eliopoulos, 1989)
CMI A1/A2 CMI A2/A1CFI = + CMI A1 solo CMI A2 solo
Tablero de Damas (Tablero de Damas (CheckerboardCheckerboard))
45,8
20,5
13,5
9
4,3
2,6
1,7
1,3
0,8
0,6
0 10 20 30 40 50
ECN (a)
S. aureus
BNF (b)
Enterobacter spp.
E. coli
Enterococcus spp.
Klebsiella spp.
EBH (c) (Grupo B, presuntivo)
C. freundii
P. mirabilis
%
Leyenda: (a): Estafilococo coagulasa negativa; (b): Bacilos gramnegativos no fermentadores; (c): Estreptococo ß-hemolítico
- (Shimabuku et al., 2004; Schrag y Schuchat, 2005; Alonso et al., 2005; Härtel et al., 2008)
Figura 1. Agentes causales de sepsis neonatal. Hospital “América Arias”, Figura 1. Agentes causales de sepsis neonatal. Hospital “América Arias”, 1993-2000. Total: 533 aislamientos.1993-2000. Total: 533 aislamientos.
Tendencia:Tendencia: Incrementos significativos: ß-lactámicos (p 0,001) y amikacina (p 0,05)
Resistencia bacteriana. Hospital “América Arias”, 1993-2000Resistencia bacteriana. Hospital “América Arias”, 1993-2000
Patrones de resistencia principales (grampositivos):Patrones de resistencia principales (grampositivos):
K-G: (51,4 y 48,7%)
K-G-AK: (27,0 y 25,3%)
K-G: (51,4 y 48,7%)
K-G-AK: (27,0 y 25,3%)
SARM (33,9%)
ECNRM (64,8%)
SARM (33,9%)
ECNRM (64,8%)
ß-lactámicos:ß-lactámicos: Aminoglucósidos:Aminoglucósidos:
- Enterococcus faecium (VanA) vancomicina-teicoplanina resistente (CMI128 µg/mL)
- Cuatro aislamientos ECNRM-vancomicina resistente (CMI128 µg/mL)
Patrones de resistencia principales (gramnegativos):Patrones de resistencia principales (gramnegativos):
K-G: (20,7%)
K-G-AK: (28,7%)
K-G: (20,7%)
K-G-AK: (28,7%)
AM-AZ (32,2%)
AM-AZ-KZ-CTX-CRO (33,3%)
AM-AZ (32,2%)
AM-AZ-KZ-CTX-CRO (33,3%)
ß-lactámicos:ß-lactámicos: AminoglucósidoAminoglucósidos:s:
Enterobacterias:Enterobacterias:
K-G: (23,6%)
K-G-AK: (29,2%)
K-G: (23,6%)
K-G-AK: (29,2%)
AM-KZ-CTX-CRO (31,9%)
AM-AZ-KZ-CTX-CRO (40,3%)
AM-KZ-CTX-CRO (31,9%)
AM-AZ-KZ-CTX-CRO (40,3%)
ß-lactámicos:ß-lactámicos: AminoglucósidosAminoglucósidos::
BNF:BNF:
Hospital Docente Ginecobstétrico “América Hospital Docente Ginecobstétrico “América Arias”Arias”..Enero 1993-diciembre 2000.Enero 1993-diciembre 2000.
Combinaciones ensayadas y pacientes Combinaciones ensayadas y pacientes evaluados: 163evaluados: 163
Penicilina G/kanamicinaPenicilina G/kanamicinaPenicilina G/gentamicinaPenicilina G/gentamicinaPenicilina G/amikacinaPenicilina G/amikacinaAzlocilina/amikacinaAzlocilina/amikacinaCefazolina/amikacinaCefazolina/amikacinaCefotaxima/amikacinaCefotaxima/amikacinaCeftriaxona/amikacinaCeftriaxona/amikacinaMeticilina/gentamicinaMeticilina/gentamicinaMeticilina/amikacinaMeticilina/amikacina
Meticilina/kanamicinaMeticilina/kanamicina
Sinérgicas: 56Sinérgicas: 56Parcialmente sinérgicas: 25Parcialmente sinérgicas: 25Indiferentes: 71Indiferentes: 71Antagónicas: 10Antagónicas: 10
Resultados Resultados in vitroin vitro de la interacción de la interacción entre los fármacos probadosentre los fármacos probados
Resultados del sinergismo Resultados del sinergismo in vitro.in vitro.
Interacción ÍndiceCFI
Disminución de CMI (µg/mL) (Media geométrica)
ß-lactámico Aminoglucósido
Sinérgico 0,276 1/8 1/32
Sinérgico parcial 0,664 1/2 1/4
Indiferente 1,097 0 1/128
Antagónico 2 0 0
Tabla 1. Valores de Concentración fraccionaria inhibitoria y Tabla 1. Valores de Concentración fraccionaria inhibitoria y Concentración mínima inhibitoria en las combinaciones ensayadasConcentración mínima inhibitoria en las combinaciones ensayadas
Interacción in vitro (a)
Eficacia clínica del tratamiento (b)
Eficaz No eficaz Total
Sinérgico 51 5 56
Sinérgico parcial 18 7 25
Indiferente 52 20 72
Antagónico 0 10 10
Total 121 42 163
p (a-b)0,001 (3 gl); 2 = 37,32
Tabla 2. Relación entre el sinergismo Tabla 2. Relación entre el sinergismo in vitroin vitro y la eficacia clínica del y la eficacia clínica del tratamientotratamiento
Interacción in vitro (a)
Patrón de susceptibilidad de la cepa a los fármacos combinados (b)
Sensible a uno de los dos
Resistente a los dos
Total
Sinérgico 31 25 56
Sinérgico parcial 11 14 25
Indiferente 35 37 72
Antagónico 0 10 10
Total 77 86 163
Tabla 3. Relación entre el sinergismo Tabla 3. Relación entre el sinergismo in vitroin vitro y la susceptibilidad de las cepas y la susceptibilidad de las cepas a los antimicrobianos de la combinación ensayadaa los antimicrobianos de la combinación ensayada
p (a-b)=0,014 (3 gl); 2 = 10,59
Leyenda: P= penicilina; OX= oxacilina; KZ= cefazolina; CTX= cefotaxima; CRO= ceftriaxona; K= kanamicina; G= gentamicina; AK= amikacina; AM= ampicilina; AZ= azlocilina.
Patrones de 34 cepas bacterianas multirresistentes con las que se obtuvo Patrones de 34 cepas bacterianas multirresistentes con las que se obtuvo sinergismosinergismo in vitro in vitro
15%
15%
15%
6%3%
46%
P-OX-KZ-CTX-CRO-K-G
P-OX-KZ-CTX-CRO-K-G-AK
P-OX-KZ-CTX-CRO-K
P-OX-KZ-CTX-CRO
AM-AZ-KZ-CTX-CRO-K-G-AK
AM-AZ-KZ-CTX-CRO-K-G
15%
15%
15%
6%3%
46%
P-OX-KZ-CTX-CRO-K-G
P-OX-KZ-CTX-CRO-K-G-AK
P-OX-KZ-CTX-CRO-K
P-OX-KZ-CTX-CRO
AM-AZ-KZ-CTX-CRO-K-G-AK
AM-AZ-KZ-CTX-CRO-K-G
No Patrón Agente Causal Total
1 AM-K-G Enterobacter 1
2 AM-AZ-K E. coli 1
3 AM-AZ- K-G BNF 1
4 AM-AZ-KZ-K E. coli 1
5 AM-AZ-KZ-K-G-AK Enterobacter 1
6 AM-AZ-KZ-CTX-CRO-K-G Enterobacter 1
7 P-OX-KZ-CTX-CRO-K-G ECN 2
8 AM-AZ-KZ-CTX-CRO-K-G-AK BNF 2
Tabla 4. Patrones de resistencia de 10 cepas con las que se obtuvo Tabla 4. Patrones de resistencia de 10 cepas con las que se obtuvo antagonismo antagonismo in vitroin vitro
Leyenda: AM= ampicilina; K= kanamicina; G= gentamicina; AZ= azlocilina; KZ= cefazolina; AK=
amikacina; CTX= cefotaxima; CRO= ceftriaxona; P= penicilina; OX= oxacilina
Susceptibilidad de la cepa a los fármacos combinados (a)
Eficacia clínica del tratamiento (b)
Eficaz No eficaz Total
Sensible a uno de los dos 62 15 77
Resistente a los dos 59 27 86
Total 121 42 163
P (a-b)=0,119 (1 gl); 2 = 2,42
Tabla 5. Relación entre la susceptibilidad de las cepas a los antimicrobianos Tabla 5. Relación entre la susceptibilidad de las cepas a los antimicrobianos de la combinación probada y la eficacia clínica del tratamiento de la combinación probada y la eficacia clínica del tratamiento
Tabla 6. Eficacia del Tablero de Damas como procedimiento diagnóstico.Tabla 6. Eficacia del Tablero de Damas como procedimiento diagnóstico.
Verdaderos positivos (VP)= 37; Falsos positivos= 70; Verdaderos negativos (VN)= 51; Falsos negativos (FN)= 5
ParámetroParámetro Valor (%)Valor (%) ICIC (95%) (95%)
Sensibilidad 88,10 86,85 – 89,35
Especificidad 42,15 41,68 – 42,62
Valor predictivo positivo 34,58 34,06 – 35,10
Valor predictivo negativo 91,07 90,13 – 92,01
Razón de verosimilitud positiva 1,52 1,52
Razón de verosimilitud negativa 0,28 0,28
Paciente con sepsis grave por Paciente con sepsis grave por microorganismo multirresistentemicroorganismo multirresistentePaciente con sepsis grave por Paciente con sepsis grave por
microorganismo multirresistentemicroorganismo multirresistente
Sensibilidad: 88,10%Sensibilidad: 88,10%
Valor Predictivo Negativo: 91,07%Valor Predictivo Negativo: 91,07%
Sensibilidad: 88,10%Sensibilidad: 88,10%
Valor Predictivo Negativo: 91,07%Valor Predictivo Negativo: 91,07%
Método: “Tablero de Damas”Método: “Tablero de Damas”
PRUEBA DE SCREENING VALIOSAPRUEBA DE SCREENING VALIOSA
El panorama epidemiológico de la sepsis neonatal se mantuvo estable durante el
periodo analizado con una mayor incidencia de estafilococos en la sepsis precoz y
la tardía.
La resistencia global a los antimicrobianos fue elevada, y se incrementó
significativamente para cefalosporinas, gentamicina, amikacina y para oxacilina en
cocos grampositivos.
Se encontró una amplia variedad de patrones de resistencia para ß-lactámicos en
bacterias gramnegativas y fueron frecuentes los patrones kanamicina-gentamicina
y kanamicina-gentamicina-amikacina en todas las cepas.
Las combinaciones de fármacos sinérgicas in vitro mostraron una elevada
probabilidad de eficacia para el tratamiento, con independencia del patrón de
susceptibilidad de la cepa y de si ésta fue o no resistente a los dos antibióticos
combinados.
La probabilidad de obtener eficacia clínica con la fusión de antimicrobianos con
sinergismo parcial in vitro, fue la misma que se obtuvo con las combinaciones
cuyo resultado fue indiferente y todos los resultados antagónicos in vitro se
correspondieron con falla clínica del tratamiento in vivo, corroborando así, que el
criterio asumido en este estudio fue adecuado.
El método del tablero de damas fue un buen procedimiento diagnóstico para
predecir los tratamientos ineficaces y para advertir la probabilidad de una
terapéutica eficaz cuando la prueba fue sinérgica.
“Tablero de Damas y Microdilución. Especificaciones Técnicas y Algoritmo
de Trabajo para su aplicación en la práctica Clínico-Microbiológica”
Autor: Prof. María Espino Hernández
Asesores: Prof. Jorge L. Zuazo Silva
Dra. Isabel Martínez Mota
Escuela Latinoamericana de
Medicina, 2008
(Metodología para evaluar combinaciones de fármacos in vitro y su eficacia en el paciente)
Partes componentes:
TABLA DE CONTENIDO
RESUMEN
INTRODUCCIÓN
ANTECEDENTES y OBJETIVOS
SECCIONES (1 a la 5)
BIBLIOGRAFÍA
ANEXOS (Tablas, esquemas y Figuras)
SECCIONESSECCIONES
11 Selección y preparaciónde los antimicrobianos
22 Métodos
Procedimientos para el control de la calidad33
Comentarios a los procedimientos de microdilución
y el tablero de damas44
55 Algoritmo de trabajo microbiológico