Marta Elena Vallejo, MD, MsCCirujana General, EpidemiólogaHospital General de Medellín
Antibióticos profilácticos Evitar infecciones de la herida
Posibilidad alta: tejidos expuestos a bacterias Cuando las consecuencias serian fatales aun que el
riesgo sea bajo Se elige contra el germen que se cree infectara la herida Administración por vía intravenosa 30 a 60 min. antes
de la cirugía Se repite si la cirugía dura mas de 4 horas o hemorragia
considerable No continuar
Principios de la profilaxis con antibióticos
•Eficaz contra patógenos mas probables•Baja toxicidad•Una dosis terapéutica completa única 30 a 60 min. antes por vía IV•Repetir según condiciones estrictas•No prolongar en postoperatorio
Flora a tener en cuenta según localización del procedimiento: Tracto respiratorio alto: Stafilococos, Streptococos, bacilos entéricos
gram negativos. Orofaringe: Anaerobios orales, bacilos entéricos gram negativos,
stafilococos. Esófago, estómago, duodeno, yeyuno: bacilos entéricos gram
negativos y cocos gram positivos. Ileon dista, apéndice, colon y recto: bacilos entéricos gram negativos,
anaerobios, enterococos. Tracto biliar: bacilos entéricos gram negativos, enterococos, clostridia. Tracto genitourinario: bacilos entéricos gram negativos, enterococos. Piel: Stafilococos, Streptococos. Vascular miembros inferiores: Stafilococos, Streptococos, clostridia,
bacilos entéricos gram neg.
LIMPIA: No infección, no contaminación ni drenes, no ingreso a tracto anatómico específico, no ruptura de técnica aséptica.LIMPIA CONTAMINADA: Ingreso a tracto normalmente colonizado en forma
controlada, sin infección activa, ruptura mínima de técnicas de asepsia, no trauma.CONTAMINADA: Inflamación aguda sin pus, apertura tracto digestivo (excepto colon) con contaminación, orina o líquido biliar infectado, alteración mayor de técnicas de asepsia, trauma penetrante menor de 4 horas.SUCIA: Infección activa, perforación cavidad colonizada, contaminación fecal,
tejido desvitalizado o contaminación con cuerpos extraños, trauma penetrante mayor de 4 horas.
Procedimiento con alto riesgo de contaminación e infección postoperatoria
Procedimiento con bajo riesgo de infección, pero cuyas consecuencias serían catastróficas
Debe administrarse 20 a 30 minutos antes de la incisión (inducción anestésica idealmente), y repetir la dosis si la cirugía se prolonga por más de 4 horas o la pérdida sanguínea es abundante.
En general es suficiente con la dosis prequirúrgica y nunca ir más allá de 24 horas.
La dosis administrada nunca debe ser inferior a la dosis terapéutica Standard del medicamento y ojalá, esté cercana a la dosis máxima del rango terapéutico de la droga.
No se justifica continuar profilaxis por drenes o catéteres.
Nunca iniciar antibiótico profiláctico luego de cirugía ya que sólo se generan mayor resistencia, mayor infección y por ende, mayores costos.
Las cefalosporinas de primera generación deben ser el eje de la profilaxis.
En tracto gastrointestinal bajo, cubrir además anaerobios con medicamentos como Metronidazol, Clindamicina o Ampicilina/Sulbactam
La Vancomicina sólo en alergia comprobada a betalactámicos, con alto riesgo de infección por SAMR
Cefalosporinas de tercera generación, no utilizarlas como profilácticas por:4,6,7
Inducen mayores resistencias Poca efectividad contra el Stafilococo Utiles para gérmenes que raramente
producen infección postoperatoria Alto costo
Antibiótico inadecuado
Dosis muy temprana o muy tardía
Omisión de dosis extra en intraoperatorio
Extensión del curso de profilaxis
Cirugía Esofágica: AI – Cefazolina 2 gramos intravenosos y repetir dosis por cada 4 horas de cirugía o con sangrado abundante. Segunda opción: Clindamicina 600 miligramos intravenosos 1hora y media antes + Gentamicina dosis única a 5mg/Kgr en infusión durante 30 minutos. Si cirugía mayor de 4 horas, repetir dosis de clindamicina únicamente
Cirugía Gastroduodenal: AI - en pacientes con alto riesgo de infección: Cefazolina 2 gramos intravenosos y repetir dosis por cada 4 horas de cirugía o con sangrado abundante. Segunda opción: igual que para cirugía esofágica. BIII - en pacientes con bajo riesgo de infección: igual esquema. Definición alto riesgo: Mayores de 60 años Cirugía por cáncer Úlcera gástrica sangrando u obstrucción Obesidad mórbida Supresión farmacológica o natural de la acidez gástrica
Colecistectomía abierta: AI – en pacientes con alto riesgo de infección: Cefazolina 2 gramos intravenosos y repetir dosis por cada 4 horas de cirugía o con sangrado abundante. Segunda opción igual que para esófago.
BII – en pacientes con bajo riesgo de infección: igual esquema. Definición alto riesgo:
Mayor de 60 años Colecistitis recientes Coledocolitiasis, ictericia o cirugía biliar previa
Colecistectomía laparoscópica: BII- en pacientes con alto riesgo de infección y BIII en pacientes con bajo riesgo de infección. Esquema antibiótico igual que para colecistectomía abierta.
Cirugía intestino delgado: AI – Cefazolina 2 gramos intravenosos y repetir dosis por cada 4 horas de cirugía o con sangrado abundante. Segunda opción igual que para esófago.
Apendicectomía: AI – Ampicilina/sulbactam 3 gr intravenosos y repetir dosis por cada 4 horas de cirugía o con sangrado abundante. Segunda opción: Metronidazol 500 mg intravenosos + Aztreonam 2 gr intravenosos. Repetir dosis de metronidazol por cada 6 horas de cirugía o con sangrado abundante y de aztreonam por cada 6 horas de cirugía o con sangrado abundante.
Si absceso apendicular o peritonitis, continuar el tratamiento antimicrobiano hasta respuesta clínica adecuada.
Cirugía colorrectal: AI – Ampicilina/sulbactam 3 gr endovenosos y repetir dosis por cada 4 horas de cirugía o con sangrado abundante. Segunda opción igual que en apendicetomía.
Toracostomía cerrada: BII – si es por trauma: Cefazolina 2 gramos endovenosos
CIII – Toracoscopia
Cumple con funcion de curar, NO de prevenir
Infeccion del Sitio Operatorio (ISO)
Infeccion Intra-abdominal
INFECCION DEL SITIO OPERATORIO INCISIONAL SUPERFICIAL Compromete la piel y el tejido celular subcutáneo Y al menos una de los siguiente criterios:
Drenaje purulento Aislamiento microbiológico de la secreción o tejido superficial
de la incisión Al menos un síntoma o signo de infección (dolor, sensibilidad,
enrojecimiento, calor) Incisión superficial abierta deliberadamente por un cirujano El cirujano diagnostica Infección del Sitio Operatorio
No considerar infección: Pus en los puntos de sutura Infección de una episiotomía Infección de la circunsicion de un recién nacido Infección de quemaduras ISO que se extiende al músculo o a la fascia
INFECCION DEL SITIO OPERATORIO INCISIONAL PROFUNDA Ocurre dentro de los 30 primeros días después de cirugía
o hasta un año si hay material protésico presente Compromete el músculo y la fascia de la incisión Y al menos una de los siguiente criterios:
Drenaje purulento de la incisión profunda, pero sin compromiso de órgano/espacio
Dehiscencia de la fascia o apertura de la fascia deliberadamente por un cirujano debido a signos de inflamación
Identificación de absceso profundo por examen directo o reoperación, histopatologia y imágenes radiológicas
Diagnostico de ISO profunda hecho por un cirujano
Ocurre dentro de los 30 primeros días después de cirugía o hasta un año si hay material protésico presente
Compromete estructuras o espacios anatómicos manipulados durante la cirugía
Y al menos una de los siguiente criterios: Drenaje purulento por un dren colocado dentro de un
órgano/espacio Aislamiento de microorganismos de un órgano/espacio
tomado en forma aséptica Absceso identificado en un órgano/espacio por examen
directo, reoperación, o métodos radiológicos Diagnostico de ISO órgano/espacio hecho por un cirujano
Relacionados al paciente: Edad Estado Nutricional Fumador Obesidad Infección en un sitio remoto
a la cirugía Colonización con
microorganismos Respuesta inmune alterada Estancia hospitalaria
preoperatorio prolongada
Relacionados al acto quirúrgico: Duración de la cirugía Afeitado prequirúrgico Mala preparación de la piel para
cirugía No o mala profilaxis preoperatorio
cunado esta indicada Mala ventilación de la sala quirúrgica Inadecuada esterilización de
instrumentos Cuerpos extraños en el sitio
operatorio Drenes quirúrgicos Técnica quirúrgica:
Pobre hemostasia Falla en obliterara espacios
muertos Trauma del tejido
Tratamiento local: Curaciones Desbridamientos Lavados Drenajes Manejo local de
Heridas
Tratamiento antibiótico: Epidemiología local Perfil de resistencias Fármaco-economía Toxicidad PK - PD
ISO superficial
Abrir herida quirúrgica
Toma muestra para cultivo definir aislamiento
No requiere tratamiento antimicrobiano
Curaciones hospitalarias o ambulatorias ( referirse guía
de manejo de heridas)
Cierre de herida una vez clínicamente este sana
ISO profunda Abrir herida Toma muestra para cultivo (guía toma de muestras) Definir aislamiento Terapia empírica :De acuerdo a epidemiologia da
cada hospital y de-escalar terapia antibiótica según los gérmenes aislados y el antibiograma, y su duración no debe superar los 5 – 7 días
Curaciones Cierre cuando clínicamente este sana
ISO órgano/espacio Drenaje quirúrgico, percutáneo Toma de muestra para cultivo forma aséptica Terapia empírica : según epidemiologia de cada hospital Definir aislamiento 48 horas de-escalar terapia antibiótica según los gérmenes
aislados y el antibiograma, y su duración no debe superar los 7 - 10 días.
Cubrir hongos solo si se aísla con fluconazol 400 mg venosos de dosis de inicio y luego 200 mg venosos cada 12 horas
Cubrir enterococo si es aislado según sensibilidad ampicilina 150 mg/Kg./día dividido en 4 dosis o vancomicina 1 gr. venoso cada 12 horas. En caso de requerir esta ultima o de ser resistente a vancomicina se debe usar Linezolid 600mg venosos cada 12 horas
Se originan de vísceras huecas dentro del peritoneo y son asociadas con peritonitis y/o con formación de abscesos.
La localización de la perforación define la flora comprometida.
El costo es un importante factor en la terapia empírica asociada.
Para las infecciones adquiridas en el Hospital, los patrones de resistencia local deben dictaminar la terapia empírica y definirla con los resultados microbiológicos.
CID 2003: 37 oct: 997-1005
1. Conocer la epidemiología local
2. Iniciar pronto y en forma acertada
3. Escoger el antibiótico de acuerdo al germen y su mecanismo de resistencia
4. Con cultivo (+) De-escalar
5. Usar dosis , intervalos y tiempos óptimos de tratamiento
6. Utilizar medicamentos de calidad
Conocer: Microbiología Antimicrobianos Perfiles de resistencia y sensibilidad Costos Fisiopatología de la IIA
CID 2003: 37 oct: 997-1005
Terapia antimicrobiana Lesiones viscerales por trauma o iatrogénica
que se reparan antes de 12 horas, deben ser tratadas por menos de 24 horas (A-1)
Para perforaciones agudas de estómago, duodeno y yeyuno proximal en ausencia de terapia antiácida o malignidad, la terapia debe considerarse profiláctica (B-2)
La apendicitis no complicada: antibiótico profiláctico (A-1)
CID 2003: 37 oct: 997-1005
Colecistitis con sospecha de infección se debe cubrir enterobacterias (B-2)
Colecistitis: no es necesario cubrir enterococo ni anaerobios, solo si hay derivaciones a intestino previas (C-3)
CID 2003: 37 oct: 997-1005
Pacientes de alto riesgo Alto puntaje de APACHE II Pobre estado nutricional Inhabilidad para controlar el foco
Duración de la terapia Hasta la resolución de los signos clínicos de la
infección Normalización de la temperatura y leucocitos Retorno de la función GI
CID 2003: 37 oct: 997-1005
Pacientes con síntomas más de 5 – 7 días de terapia, se debe iniciar investigación de complicaciones
Consideraciones de laboratorio Cultivos de rutina: no beneficio Hemocultivos: para infecciones adquiridas
en la comunidad, no recomendado (A-1)
CID 2003: 37 oct: 997-1005
Gram: Adquiridas en la comunidad no valor (B-2) Nosocomial es recomendado para iniciar terapia
empírica Cubrimiento para hongos Cubrimiento para enterococo
No adquirido en la comunidad Debe ser iniciado cuando se aisla de pacientes
con infección nosocomialCID 2003: 37 oct: 997-1005
Infección Intra-abdominal (IIA)Infección Intra-abdominal (IIA)
Surgical Infections 3 (3) 2002: 161-173
Prevención Vigilancias Epidemiología local Perfil de resistencias Farmaco-economia
CID 2003: 37 oct: 997-1005
IIAIIA
FocoFoco Removible Removible
Infección Infección leveleve
InfecciónInfección ModeradaModerada
Infección severaInfección severa(ISO ORGANO-(ISO ORGANO-
EPACIO)EPACIO)
Foco Removible Infección leve
Infección localizada con bajo inóculo bacteriano.
No hay necesidad de cubrir P. aeruginosa, Enterococo u otra bacteria multiresistente.
Infección Moderada o “Severa” adquirida en la Comunidad Mayor inóculo bacteriano (mas de un
cuadrante y evento de ileon para abajo) y/o Con peritonitis generalizada y síntomas
sistémicos ( fiebre, leucocitosis ) y/o Paciente con enfermedad de base como
Diabetes Mellitus, Insuficiencia Renal etc.
Infección severa
Peritonitis terciaria Historia previa de uso o falla a los
antibióticos anteriores Sospecha de bacterias nosocomiales
resistente a los antibióticos previos como Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter y Enterococo
FOCO REMOVIBLEFOCO REMOVIBLE
ProfilaxisProfilaxisAmpicilina /Sulbactam Ampicilina /Sulbactam
REMITIRSEREMITIRSEGUIA DE MANEJOGUIA DE MANEJO
PROFILAXIS PROFILAXIS ANTIBIOTICAANTIBIOTICA
INFECCIONINFECCIONLEVELEVE
Profilaxis yProfilaxis y tratamientotratamiento Ampicilina/Ampicilina/
Sulbactam Sulbactam
Suspender a las 48 horasSuspender a las 48 horas después que el pacientedespués que el paciente
no presente no presente fiebre, ni leucocitosis fiebre, ni leucocitosis
OR Insider November 2005 Guidelines for Prevention of SSI 20(4): 251 Surgical Infections 2002 (3) Suppl Surgical Infections 2000 (1) CID 2006:42 (Suppl 4) s151 CID 2006:42 (Suppl 4) s173 CID 2006:42 (Suppl 2) s82 CID 2006:42 (Suppl 2) s90
CID 2003: 37 oct: 997-1005
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