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“La sangre es vida: transfundir o no transfundir – optimización

preoperatoria de anemia”

“La sangre es vida: transfundir o no transfundir – optimización

preoperatoria de anemia”

Dr. Moisés Aurón, FAAP, FACP

Ciudad de México

Junio 29, 2012

Conflicto de intereses

Ninguno

Indice – Parte 1Indice – Parte 1

• Fisiología de Anemia• Medicina transfusional: Evidencia actual• Uso de sangre y derivados: Efectos adversos• Optimización pre-operatoria

- Uso de hierro parenteral (Parte 2)- Uso de agentes eritropoiéticos (Parte 3)

La mejor transfusión es……La mejor transfusión es……

• …la que se evita

- Cuál es la evidencia?

FisiologíaFisiología

Pre-carga

Post-carga Volumen sistólico (VS)

Contractilidad

VS x Frecuencia cardíaca = Gasto cardíaco (CO)• CaO2 = SaO2 x 1.34 x Hb + [PaO2 x 0.003]

• DO2 = CO x CaO2

• O2ER = VO2/DO2 (~20-30%)

• DO2crit = < 7.3 ml O2/kg/min

Madjdpour C, et al. Crit Care Med 2006; 34[Suppl.]:S102–S108.

FisiologíaFisiología

Respuesta aguda a Anemia

Central – ↑ CO (gasto cardíaco)

Regional – Redistribución

Microcirculación – reclutamiento capilar




Tolerancia a la Anemia: cual es el nivel ideal de hemoglobina?Tolerancia a la Anemia: cual es el nivel ideal de hemoglobina?

• Efectos cardiovasculares- Enfermedad coronaria- Valvulopatías- Paciente geriátrico

• Efectos en el Sistema nervioso central• Efectos en Perfusión renal y esplácnica

Anemia Preoperatoria y Enfermedad Cardiovascular

Anemia Preoperatoria y Enfermedad Cardiovascular

Carson JL. Lancet 1996; 348: 1055–60.

Retrospectivo (N = 1958)

Testigos de Jehova > 18a

Mortalidad 1.3% (Hb > 12)

Mortalidad 33.3% (Hb < 6)

Circulation. 2007;116: 471-479.http://www.euroscore.org

N = 5065

4804 no recibieron transfusión preoperatoria

Hb < 11 – incremento en efectos adversos post-op (renal, cerebral (P=0.001))

Especialmente en pacientes con EUROSCORE > 4

Journal of Cardiac Failure. 2004:10(6)467-72.

N = 1,136,2011996-1997

• N = 227 425 pacientes (69 229 anemia preoperatoria)• Mortalidad postoperatoria a 30 días (OR 1.42, 95% CI 1.31-1.54)

- Anemia leve (OR 1.41, 1.30-1.53)- Anemia moderada a severa (OR 1.44, 1.29-1.60)

• Morbilidad postoperatoria a 30 días (OR 1.35, 1.30-1.40)- Anemia leve (OR 1.31, 1.26-1.36)- Anemia moderada a severa (1.56, 1.47-1.66)

Lancet 2011; 378: 1396–407.

A que límite de Hemoglobina debo transfundir?

A que límite de Hemoglobina debo transfundir?

• 10/30?- Basado en “experiencia”- No sustentado en evidencia

• Uso indiscriminado de sangre- USA: 15 millones PG/año- Mundo: 85 millones PG/año

Carson JL, et al. Red Blood Cell Transfusion: A Clinical Practice Guideline From the AABB. Ann Int Med 2012.

Anesth Analg 1996;82:687-94.

Hb 12.6±0.2 to 9.9 ±0.2 g/dlN = 90 (60 hemodilución)

Crit Care Med. 2005 Mar;33(3):591-7.

- Hemoglobina de 13±1.3 a 9.3±1 g/dl- No disfunción ventricular izquierda o inestabilidad hemodinámica.

Anaesthesia, 2004;59:1170–1177.

Hb 9.1 g/dL Incremento en Indice cardiaco y C.O, indices de precarga- Menor viscosidad incrementa retorno venoso, precarga incrementa vol sistólico- Considerar en pacientes con función ventricular conservada

Anaesthesia, 1998;53:20-24.

Incremento en índice cardíaco y Extracción de O2 (VO2/DO2)- Independientemente del ritmo

N = 20 Edad promedio +/- S.E.M. = 76 años (66-85)Exclusión: Historia de enfermedad coronaria, cardiomiopatia valvular, ritmo no-sinusal, bloqueo de rama izquierda, uso de beta-bloqueadores, Hb < 10 g/dL.

Hemodilución isovolémica es bien tolerada en ancianos hasta 8.8 +/- 0.3 g/dL

Anesth Analg 1996;82:681-6.

Anesthesiology. 2000;92:1646-52.

Memoria inmediata

Memoria tardía

Sumas horizontales

Sustitución numérica

No hay diferencia en el tiempo de reacción (velocidad y precisión del procesamiento de información) así como la memoria inmediata y tardía entre Hemoglobina de 7 g/dL vs. 14 g/dL.

Anesthesiology 2002; 96:871–7.

N = 31 voluntarios sanos (28 años +/- 4)Pruebas de memoria verbal y estándar, pruebas neuropsicológicas computarizadasHemoglobina basal 12.7 g/dL hemodilución a 5.7 g/dL

No hay diferencia en el tiempo de reacción en pacientes con Hemoglobina de 5.7 g/dL que emplean Oxígeno suplementario (PaO2 > 350 mm Hg equivale a incrementar Hb ~ 2-3 g/dL reversión de los efectos de anemia aguda

Perfusión renal y esplácnicaPerfusión renal y esplácnica

• Estudios en animales (perros)• Hemodilución normovolémica

- Hct 30 - Hb 7 g/dL

• Conservan adecuada perfusión y distribución sanguínea renal

Habler O, et al. Eur J Med Res 1997;2:419–424.Meier J, et al. Clin Physiol Funct Imaging 2005; 25: 158-65.

18% vs. 23%

NEJM 1999;340(6):409-17.

Estudio TRICCN = 838Hb < 9.0 g/dLEuvolémicos

Restrictivo – Hb < 7 g/dL(N = 418)

Liberal – Hb < 10 g/dL(N = 420)

8.7% vs. 16.1%

5.7% vs. 13%

• Estudio TRIPICU (no-inferioridad)• N = 637 niños hemodinámicamente estables• 320 – Transfusión si Hb < 7.0 g/dL• 317 – Transfusión si Hb < 9.5 g/dL• No hubieron diferencias significativas en los

marcadores pronósticos (muerte, infecciones, duración de estancia en la UTI).

N Engl J Med 2007;356:1609-19.

N Engl J Med 2011;365:2453-62.

Pacientes > 50 años10 g/dL 8 g/dL

Liberal – Hct 30.6%Conservador – Hct 27.9%

Am J Cardiol 2011;108:1108 –1111.

Rao SV, et al. JAMA 2004. 292(13):1555-62.

N = 24112

Síndrome coronario agudo

Estudios GUSTOIIb, PURSUIT, PARAGON B

HR 3.94; (95% CI, 3.26-4.75)

Am J Cardiol 2007;99:1119 –1121.

N = 1410 (370 con anemia)110 (30%) recibieron transfusión.

J Surg Research. 2002; 102:237–244.

ComplicaciónSangre

> 14 d (%)Sangre

< 14 d (%)P

Mortalidad intra-hospitalaria

2.8% 1.7% 0.004

Mortalidad 1 año

11% 7% 0.001

Intubación prolongada (>72h)

9.7% 5.6% 0.001

Falla renal 2.7% 1.6% 0.003

Sepsis 4.0% 2.8% 0.01

N Engl J Med 2008;358:1229-39.

Cambios en sangre viejaCambios en sangre vieja• Eritrocitos envejecen rápidamente en

refrigeración – 75% viables a las 24hs• Disminución de ATP y 2,3 DPG• Pérdida de fosfolípidos de membrana• Rigidez estructural progresiva

equinocitos a los 14-21 días

Pobre acarreo tisular de O2

Holme S. Transfus Apher Sci 2005;33:55–61.Hovav T, et al. Transfusion 1999; 39(3):277-81.

Autotransfusión: mas mito que realidad

Autotransfusión: mas mito que realidad

• Los pacientes llegan anémicos a la cirugía• FDA no paga el uso de EPO con éste fín• La sangre se utiliza después de 2 semanas

mismas complicaciones de la sangre vieja• Es un procedimiento costoso

Transportadores de O2Transportadores de O2

• Perfluorocarbonos• Nanomedicina

- No hay evidencia suficiente para apoyar su uso clínico – no utilizados en los EUA

Hayden SJ, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2012;185(10):1049-57.

Crit Care Med 2006; 34[Suppl.]:S102–S108

Factores fisiológicos indicadores de transfusión sanguínea

- Hipotensión y taquicardia refractaria a euvolemia- Nueva Depresión ST > 0.1 mV- Nueva Elevación ST > 0.2 mV- Nueva anormalidad de la mobilidad de la pared libre VI (Ecocardiograma)- PVO2 < 25 mmHg- O2ER > 50%- SVO2 < 50%-Disminución de VO2 > 10%

Crit Care Med 2006; 34[Suppl.]:S102–S108

Niveles de Hemoglobina indicadores de transfusión sanguínea

Todos los pacientes 7Pacientes > 80 años 7-8Enfermedad coronaria/ICC 8SaO2 < 90% 8Estado catabólico 7-8

Límite para transfundir: GuíasLímite para transfundir: GuíasSociedad Año Límite de Hb

ASA (Soc. Americana (g/dL)

de Anestesiología) 1996 6

BCSH (Comité Británico

de Estándares en Hematología 2001 7

Soc Australiana y NZ de

Transfusión Sanguínea 2001 7

ESC (Soc. Europea de

Cardiología) 2007 8

SCCM/ACCM (Col. Americano

de Medicina Crítica) 2009 7

AABB (Asoc. Americana de

Bancos de Sangre) 2012 7Anesthesiology. 1996;84:732-47. Murphy MF, et al. Br J Haematol. 2001;113:24-31.http://www.nhmrc.gov.au/guidelines/publications/cp78 (2001) Bassand JP, et al. Eur Heart J. 2007;28:1598-660.Napolitano LM, et al. J Trauma. 2009;67:1439-42. Carson JL, et al. Ann Int Med 2012 (online first).

Restricción de transfusión y mortalidad

Restricción de transfusión y mortalidad

Carson JL, et al. Transfus Med Rev. 2002;16(3):187-99.

• Estrategia restrictiva de transfusión• En pacientes críticos se debe considerar

transfundir si la Hb es < 7 g/dL• En pacientes quirúrgicos post-operados, se

considera transfudir si la Hb < 8 g/dL ó si manifiestan síntomas (angina; hipotensión ortostática y/o taquicardia refractaria a resucitación con volúmen; falla cardíaca)





Transfusión sanguínea: RiesgosTransfusión sanguínea: Riesgos


Transfusión sanguínea: Riesgos

Transfusión sanguínea: Riesgos

• Infecciones: VHC, VHB, VIH, HTLV, XMRV• Reacciones inmunológicas:

- Reacción febril no hemolítica- Reacciones hemolíticas tempranas y tardías- Anafilaxis- Urticaria

• TRALI• TACO• TRIM (↑ infecciones)• XMRV – Fatiga crónica?

Meiers J. Transfus Med Hemother 2012;39:98–103http://www.frca.co.uk/article.aspx?articleid=100902




Indice – Parte 2Indice – Parte 2• Uso de hierro parenteral

- Metabolismo de hierro y diagnóstico de anemia ferropriva

- Cálculo del déficit de hierro- Preparaciones parenterales de hierro- Uso de hierro en enfermedad renal crónica- Uso de hierro en cirugía- Efectos adversos del hierro parenteral- Algoritmo de optimización pre-operatoria de anemia

ferropriva en Cleveland Clinic.

Necesidad de alternativas a la transfusión sanguínea

Necesidad de alternativas a la transfusión sanguínea

Beattie WS, et al. Anesthesiology 2009; 110: 574-81.

Wu WC, et al. JAMA 2007; 297:2481-8.

Goodnough LT. British Journal of Anaesthesia 2011;106 (1): 13-22.

http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/5/53/Skull_and_crossbones.svg

Metabolismo del Hierro

Metabolismo del Hierro

• Contenido de hierro ~ 3 - 4 g.

• Reciclaje (eritrocitos viejos) ~ 25 mg/día

• Hepcidina

• Sulfato ferroso 325 mg tiene ~60 mg hierro elemental

Andrews NC. N Engl J Med. 1999; 341:1986-95.

Absorción enteral de hierroAbsorción enteral de hierro

Trinder D, et al. Gut 2002;51:290–295.

Hepcidina

Indicadores diagnósticos de Anemia ferropriva

Indicadores diagnósticos de Anemia ferropriva

Evaluación de depleción de hierro• Hierro/TIBC• Saturación de transferrina• Ferritina• Receptor sérico de transferrina (sTfR)• sTfR/logFerritina

Evaluación de eritropoyesis • Hb• VCM/HCM/CMHC• RDW• Cuenta de reticulocitos• Contenido de Hb de los

reticulocitos (CHr)

Clark SF. Curr Opin Gastroent. 2009; 25:122–128.Muñoz M. Vox Sanguinis. 2008; 94: 172–183Skikne BS. Am J Hematol. 2008; 83:872–875

Grado de deficiencia de hierroGrado de deficiencia de hierro

Gasche C, et al. Inflamm Bowel Dis 2007;13:1545–1553





Fórmula de GanzoniFórmula de Ganzoni

• Déficit de hierro (mg) = [Peso (kg) x (14 - Hb) x 0.24] + 500 (Depósito de hierro)- Volúmen sanguíneo ~ 70 ml/kg ~7% peso corporal - Contenido de hierro de la Hb ~ 0.34%- Factor 0.24 = 0.0034 x 0.07 x 1000 (g to mg).

• 70 kg; Hb 9 g/dL ~ déficit de 1400 mg. • Estimación subóptima del depósito de hierro en hombres ~

700-900 mg.

Muñoz M, et al. World J Gastroenterol 2009; 15(37): 4666-4674.Ganzoni AM. Schweiz Med Wochenschr. 1970;100: 301–303.

Cálculo del déficit de hierroCálculo del déficit de hierro

• Eritrocitos circulantes ~ 1,800 mg de hierro en 5,000 ml de sangre

• Pérdida de 1,000 ml de sange corresponde a una pérdida neta de 360 mg de hierro elemental.

• Sulfato ferroso 325 mg ~ 60 mg hierro elemental





Preparaciones parenterales de HierroPreparaciones parenterales de Hierro

Maniatis A. Alternatives to Blood Transfusion in Transfusion Medicine. 2nd Ed. 2011. Pp 608.Muñoz M, et al. Blood Transfus 2012; 10: 8-22.

Nombre Peso Anafilaxis Dosis de [Fe] Dosis Molecular (kD) prueba (mg/ml) Máxima

Dextran - HMW (Dexferrum®) 265 S S 50 1g - LMW (Infed®) 165 S S 50 1g

Gluconato Fe (Ferrlecit®) < 50 N N 12.5 125mg

Sucrosa Fe (Venofer®) 30-100 N N 20 200mg

Isomaltosido Fe 150 N N 100 1g

Carboxymaltose Férrica 150 N N 50 1g

Ferumoxytol 750 ? N 30 500mg

Hierro parenteral - diferenciasHierro parenteral - diferencias

• Dextran de alto peso molecular (HMWD)- ↑ x 11 EA’s comparado con Dextran de bajo peso molecular (LMWD) - Reacciones anafilácticas

• Preparationes sin dextran- Gluconato férrico

• No ↑ triptasa sérica en pacientes con “reacciones”• 125 mg IV en infusión por 1 hora.

- Sucrosa de hierro• 200 mg IV bolo or 300 mg en infusión por 1 hora.

• LMWD, gluconato y sucrosa: tasa similar de EA’s- Incidencia estimada de <1:200,000.

Auerbach M. Am J Hematol. 2008; 83: 580–588





Deficiencia de hierro en el paciente urémico

Deficiencia de hierro en el paciente urémico

• Pérdidas

- Sangrado GI- Disfunción

plaquetaria- Uso de

antiagregantes- Flebotomías

frequentes- Proteinuria

• ↑ Consumo de Fe

- EritropoietinaMacDougall IC. Curr Med Res & Opin. 2010; 26(2):473–482.

• ↓ Ingesta

- Anorexia- Dieta baja en

proteinas• ↓ Absorción GI

- Hepcidina- Quelantes de PO4,

Ca2+

- Aclorhidria- Gastritis atrófica- Sobrepoblación

bacteriana

Uso de hierro en ERCTUso de hierro en ERCT

• NKF-KDOQI- Hierro IV es preferible al hierro oral- Se usa en pacientes aún con Ferritina >100 ng/ mL- Límites: Ferritina 800 ng/mL y Tsat > 50%- Las formulaciones recomendadas son:

• LMWD – infusión total ó dosis repetidas• Gluconato ó sucrosa – dosis repetidas

Auerbach M. Am J Hematol. 2008; 83: 580–588





Morton J, et al. Am J Med Qual. 2010; 25(4) 289-296.

Hierro parenteral en cirugía no cardíaca


• Eficacia del hierro IV- Cirugía mayor electiva (N = 84)

• 33 Colorectal, 33 Ginecológica, 21 Ortopédica- Dosis media de hierro IV 1000 mg + 440 mg

• Hb > 2.0 g/dl• Resolución de la anemia ~ 58% de los casos• No EA’s significativos

• Hierro Oral vs. IV- Cirugía ginecológica (N = 76; Hb <9.0 g/dl)- Sucrosa IV 3/wk vs. Succinilato de hierro oral

• Hb (3.0 vs. 0.8 g/dl; p < 0.0001)• Ferritina (170.1 vs. 4.1 microg/l; P<0.0001) • Alcance del objetivo de Hb(76.7% vs. 11.5%; p < 0.0001).

Muñoz M. Med Clin (Barc). 2009 Mar 7;132(8):303-6.

• Cirugía ortopédica- Metaanalisis (N = 807)- Tasa de transfusión [RR: 0.60, 95% CI: 0.50-0.72, P < 0.001] - Tasa de infección [RR: 0.45, 95% CI: 0.32-0.63, P < 0.001]

• Cirugía colorectal- N =- 47

• Indice de transfusión 4.0 vs. 1.3 unit/patient• Uso de antibióticos IV (33% vs. 9%)

Muñoz M, et al. Blood Transfus 2012; 10: 8-22García-Erce JA. Anemia 2009; 2: 17-27.Kim YH. Acta Haematol. 2009;121(1):37-41.



• NATA (Network for Advancement of Transfusion Alternatives)- 2 estudios controlados aleatorizados- 6 estudios observacionales

• Hierro preoperatorio ↓ 2/3 Transfusión sanguínea• Hierro IV: Ferritina < 100, Tsat < 20%, Sangrado anticipado > 1500

ml- Límite - Ferritina > 300 ng/ml and Tsat > 50%.- No usar en infecciones agudas

• Evidencia es débil – necesidad de estudios controlados grandes.

Br J Anaesth 2008; 100: 599–604.

Goodnough LT. Br J Anaesth 2011;106 (1): 13-22.





Efectos adversos del hierro parenteral

Efectos adversos del hierro parenteral

• FDA (2001 – 2003)- 30 million dosis- 11 muertes- 1141 total EA’s

• Sucrosa - 0.6 por millon dosis• Gluconato - 0.9 por millon dosis• LMWD - 3.3 por millon dosis• HMWD - 11.3 por millon dosis

Chertow GM. Nephrol Dial Transplant. 2006;21(2):378-82.

Costo de hierro IV Iron vs. Transfusión

Costo de hierro IV Iron vs. Transfusión

Bieber EJ. OBG Management. 2010;22(2):28-38.Silverstein SB. Am J Hematol. 2004; 76:74–78.Shander A. Transfusion. 2010:50:753-65

• Dextran ~ $377 por gramo• Gluconato ~ $688 por gramo• Sucrosa ~ $688 por gramo• Paquete globular ~ $761 +/- 294 por

unidad (~250 mg hierro) x 4 = $ 3044 por gramo





• 4 semanas antes de la cirugía (idealmente)• Hemoglobina

- < 13 g/dL (hombres)- < 12 g/dL (mujeres)

• Ferritina < 100• Saturación de transferrina < 20%

Protocolo de Anemia Pre-operatoria en Cleveland

Clinic

Protocolo de Anemia Pre-operatoria en Cleveland

Clinic

Protocolo de Anemia Pre-operatoria en Cleveland Clinic

Protocolo de Anemia Pre-operatoria en Cleveland Clinic• Venofer (Sucrosa férrica) – Paciente

externo- 200 mg (10 ml) administrados en bolo (5

a 10 minutos)- x 5 doses (Total 1 gramo).

• Ferrlecit (Gluconato férrico) – Paciente hospitalizado- 125 mg iv en infusión x 1 hour - x 8 doses (Total 1 gramo).

Protocolo de Anemia Pre-operatoria en Cleveland Clinic

Protocolo de Anemia Pre-operatoria en Cleveland Clinic• Optimizar con reemplazo de deficiencias

nutricionales.- Hierro- Paciente > 60 años: vitamina B12, ácido fólico

• Estudios de escrutinio (ej. Cancer GI).• Comunicación con el médico de cabecera.

Parte 2 - Agentes eritropoiéticosParte 2 - Agentes eritropoiéticos

• Fisiología de eritropoietina• Uso preoperatorio de agentes eritropoiéticos• Dosificación de agentes eritropoiéticos• Efectos adversos• Costos• Indicaciones de la FDA


Fisiología de la EritropoietinaFisiología de la Eritropoietina

Jelkmann W. J Physiol. 2011; 589(6): 1251-8.



Indicaciones pre-operatorias de agentes eritropoiéticos en pacientes con función

renal normal

Indicaciones pre-operatorias de agentes eritropoiéticos en pacientes con función

renal normal

• Hemoglobina - < 13 (hombre) - < 12 (mujer)

• Ferritina > 100 ng/ml• Saturación de transferrina > 20%• Niveles séricos normales de vit B12 y ácido

fólico

rHuEPO y transfusión post-operatoriarHuEPO y transfusión post-operatoria

Grupo Grupo 2

Grupo 3

0

10

20

30

40

50

60

17

25

54

% PG'sFaris PM, et al. J Bone Joint Surg Am. 1996 Jan;78(1):62-72.

200 pacientesCirugía mayor

ortopédica (electiva)

GRUPO 1(n=60)

300 IU/kg rHuEpo

GRUPO 2(n=71)

100 IU/kg rHuEpo

GRUPO 3(n=69)

Placebo

IntervenciónDía -10 to + 4

perioperatorio

TODOS los pacientes recibieronHierro oral

P < 0.001

Dosificación diaria

Riesgo de transfusión post-operatoriaRiesgo de transfusión post-operatoria

Faris PM, et al. J Bone Joint Surg Am. 1996 Jan;78(1):62-72.

Meta-analysis: NATAMeta-analysis: NATA

• 41 estudios• Exposición a transfusión:

- rHuEPO (RR, 0.44; 95% CI, 0.31- 0.64)- rHuEPO + PABD (RR, 0.61; 95% CI,

0.49- 0.75).

Fergusson DA, et.al, Use of recombinant human erythropoietin in orthopaedic surgery: a systematic review (submitted for publication).

Goodnough LT. British Journal of Anaesthesia 2011;106 (1): 13-22.



Artroplastía de rodilla y cadera (N = 140)

Hb: ≥10 to ≤ 13 g/dL

En suplementación con hierro oral

• 600 IU/kg semanal x 4

(-21,-14,-7, Día de la cirugía)

• 300 IU/kg diario x 15

(-10 to +4)

Goldberg MA, et al. Am J Ortho. 1996 Aug;25(8):544-52.

semanal diario

% P

G’s

16

20

Comparación de efectividad: Régimen semanal vs. diario


2400 units / kg 4500 units / kg

+ 46%

Goldberg MA, et al. Am J Ortho. 1996 Aug;25(8):544-52

1.44 +/- 1.029 g/dL

0.73 +/- 0.867 g/dL





Señales de riesgo?Señales de riesgo?

NEJM 1998; 339(9):584-90.

40% vs. 30%

• Revisión sistemática en pacientes con cancer• 89 estudios (N= 21 783)

- TVP (RR 1.57; 95% CI, 1.31-1.87) - Mortalidad (HR 1.10; 95% CI, 1.01-1.20).

Bennett CL, et al. JAMA. 2008;299(8):914-924.

Spine. 2009;34(23):2479-85.

• 41 estudios• TVP (Peto OR 1.66, 95% CI 1.10-2.48)• Riesgo inconcluso de mortalidad, IAM y EVC

Fergusson DA, et.al, Use of recombinant human erythropoietin in orthopaedic surgery: a systematic review (submitted for publication)

Meta-analysis: NATAMeta-analysis: NATA

• Período perioperatorio: Epoetin alfa incrementa la tasa de trombosis venosa profunda en pacientes que no reciben anticoagulación profiláctica. Considerar profiláxis para trombosis venosa profunda.

http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformationforPatientsandProviders/ucm126481.htm

C a j a n e g r a

http://www.fda.gov/default.htm



• 40 000 unidades/ml ~ $534.24 x 4 = $2137• PG ~ $761 +/- 294 (~250 mg) x 4 = $1868

- 3044 por gramo

Curr Med Res Opin. 2004; 20(3):381-95.Shander A. Transfusion. 2010:50:753-65

Riesgos vs. CostoRiesgos vs. Costo



• Indicada para disminuir la necesidad de transfusiones alogénicas de sange en pacientes con Hb perioperatoria > 10 to ≤ 13 g/dL que estan en riesgo elevado de sangrado en el período perioperatorio secundario a cirugía electiva, no-cardiaca, no-vascular.

• No está indicada en pacientes que se someterán a donación de sangre autóloga.

• Cubre Epoetin alfa exclusivamente• Cirugía ortopédica:

- Artroplastía de cadera y rodilla• Testigos de Jehovah



Agentes eritropoiéticos perioperatoriosAgentes eritropoiéticos perioperatorios

• Cirugía no-cardíaca, no vascular- Medicare: Artroplastía de cadera/rodilla- Pérdidas de sangre anticipadas (~10%)- Electivo: 3-4 semanas antes de la cirugía- Régimen semanal: 600 u/kg/sem or 40,000 u/sem

• Anemia- Hb >10 to ≤ 13 g/dL- Testigos de Jehovah

• Mantener suplementación de hierro• Monitorizar la T.A.• Proveer profilaxis para TVP