MENINGITIS
Dr. Juan Carlos Pérez Poveda, MD.Pediatra – Neurólogo Infantil
Unidad de NeurocienciasHospital Universitario San IgnacioPontificia Universidad Javeriana
MENINGITIS VIRAL
• Meningitis: “Inflamación de las dos membranas meníngeas (Aracnoides y piamadre) que rodean el cerebro y la médula espinal. Excluye el compromiso del parénquima cerebral o del cordón espinal”.
• El término “Meningitis aséptica” describe un síndrome clínico caracterizado por inflamación de las meninges que no es causado por una bacteria patógena identificable en el líquido cefalorraquídeo (LCR).
MENINGITIS VIRAL
• Las infecciones virales del SNC involucran condiciones agudas o crónicas producidas por un amplio rango de patógenos.
• La Meningitis es la mas común de las infecciones virales del SNC.
• Las Meningitis Virales en la infancia son usualmente benignas y autolimitadas.
• Su curso clínico es heterogéneo.• Depende del estado inmunológico del huésped.
Mecanismos de invasión
HematógenaHematógena Nervio periférico o cranealNervio periférico o craneal
Respuesta inflamatoria en el LCR
VIRUSVIRUS
IL 1βIL-6
TNF-αIgs
IL 1βIL-6
TNF-αIgs
Barrera HematoencefálicaBarrera Hematoencefálica
MENINGITIS VIRAL
• Invasión Directa y destrucción directa de tejidos neurales por los virus que se multiplican activamente
• Respuesta del huésped ante antígenos virales
• Viremia
MENINGITIS VIRAL
• Incidencias:
• 5-15/100.000 en Reino Unido CDSC. Commun Dis Rep CDR Wkly 2000;10:277–8.
• 11/100.000 en EE.UU. • 75.000 casos por EV al año
MENINGITIS VIRAL
• Los primeros virus implicados fueron: Parotiditis, Virus de la coriomeningitis linfocítica y poliovirus
• Actualmente se sabe que los enterovirus (Excepto poliovirus) son del 85 a 95% de todos los casos de meningitis aséptica
• Otros agentes: Arbovirus 5%, Herpes virus 4%, Parotiditis, LCMV, Adenovirus, Sarampión, VIH, etc.
MENINGITIS VIRALAgentes etiológicos
Monteiro de Almeida J, et al. BJID 2007; 11: 489 – 495.
MENINGITIS VIRALAgentes etiológicos
Enterovirus Arbovirus Parotiditis Coriomenin-gitis
linfocítica
Herpesvirus Otros
Poliovirus
Coxsackie
Echovirus
Numerados
ESL
Japonés
Fiebre Nilo
California
La Crosse
CTF
LCMV
Arenavirus
VHS 1 y 2
VVZ
EBV
HHV6
HHV8
Sarampión
Adenovirus
Parainfluenza
MENINGITIS VIRAL
Ocurrencia de la meningitis aséptica en USA. MMWR 1993; 42:69.
MENINGITIS VIRAL
Meningitis viral en Madrid , 2006. Eurosurveillance 2006; 11: 44
MENINGITIS VIRALDiagnóstico
• LCR• Cultivo tisular es la piedra angular• Sensibilidad 65 a 75%• Duración?• PCR Especificidad cercana al 100%• Adsequibilidad y costos?
MENINGITIS VIRAL
Virus Sensibilidad (%) Especificidad (%)
HSV-1 CMVVVZVEB
Enterovirus
> 95%80 – 100%
97%97%
100 %75 – 100 %
100 %100 %100 %
Monteiro de Almeida J, et al. BJID 2007; 11: 489 – 495.
Sensibilidad y Especificidad del PCR para Virus
MENINGITIS VIRALTratamiento
• Tratamiento de soporte
• Enterovirus• Inmunoglobulinas• Se emplean especialmente en neonatos y en
inmunosuprimidos
• Pleconaril (Agente antipicornaviral – ViroPharma, Exton, PA) En 221 pacientes reducción significativa de la evolución de los síntomas y morbilidad.
• Solo acortamiento del tiempo de la cefalea
Desmond RA, et al. Antimicrob Agents Chemoter 2006; 50: 2409-14
MENINGITIS VIRALTratamiento
• Tratamiento de soporte
• Enterovirus• Inmunoglobulinas• Se emplean especialmente en neonatos y en
inmunosuprimidos
• Pleconaril (Agente antipicornaviral – ViroPharma, Exton, PA) En 221 pacientes reducción significativa de la evolución de los síntomas y morbilidad.
• Herpesvirus • Aciclovir
MENINGITIS VIRAL
• Enterovirus (85-90%):• Picornaviridae, 70 serotipos • 5 subgrupos:• Poliovirus: 1-3 • Coxsackievirus A: 1-22, 24• Coxsackievirus B: 1-6 • Exchovirus : 1-9, 11-27, 29-
33.• EV numerados: 68-71.
MENINGITIS VIRAL
• Enterovirus• Distribución mundial• Otoño y verano• Echovirus 30 en Japón y Rumania.• Poliovirus controlado por la OMS.• Cada sesión en cada región del mundo es
dominada por solo algunos serotipos.• En USA los mas frecuentes son: Coxsackievirus
A9, B2 y B4, Echovirus 6, 9, 11,13 y 30.
MENINGITIS VIRAL
• Enterovirus• Los niños son las victimas primarias.• En Finlandia 219/100.000 en menores de 1 año
y 19/100.000 entre los de 1 a 4 años.• Los factores predisponentes del huésped mas
ampliamente implicados son la edad y el estado inmunológico.
• Mayores tasas ocurren en personas de bajo estado socioeconómico así como en hacinamiento.
MENINGITIS VIRALEnterovirus
Vía aérea TGI
Enterocitos
Placas de Peyer
Viremia
Linfáticos
CorazónPulmonesHígado
SNC
Síntomas generales
Plexos coroideos Transporte activo (BHE)
MENINGITIS VIRAL
MENINGITIS VIRAL
• El cuadro clínico depende de la edad del huésped y del estado inmunológico.
• Variando desde asintomático hasta un curso de deterioro neurológico alarmante.
• La mayoría de los pacientes:• Cefalea, fiebre, rigidez nucal, anorexia,
malestar general, vómitos
MENINGITIS VIRAL• En los recién nacidos puede o no
manifestaciones neurológicas.• Los recién nacidos tienen mas riesgo de
morbilidad (74%) y mortalidad (10%).• Fiebre, vomito, anorexia, rash,
manifestaciones respiratorias. • Puede observarse: Disfunción orgánica
múltiple, Necrosis hepática, Miocarditis y Enterocolitis necrotizante, Sepsis.
• Compromiso encefalítico, crisis y déficits focales
MENINGITIS VIRAL• En niños mayores raramente ocurren
manifestaciones severas• Duración aproximada 1 semana• Fiebre en patrón bifásico• Cefalea y fotofobia • Síntomas constitucionales: Vómitos,
anorexia, diarrea, tos, odinofagia, rash y mialgias.
• Signos meníngeos• Mano-pie-boca• Lesiones vesiculares
MENINGITIS VIRAL
• Síndromes neurológicos asociados:
• Meningoencefalitis• Encefalitis generalizada• Encefalitis focal• Encefalomielitis• Mielitis
MENINGITIS VIRAL
MENINGITIS VIRAL
• Arbovirus 5%• Flavivirus• Transmisión por artrópodos• Distribución geográfica y estacional• Encefalitis de San Luis (SLE), 15% meningitis• Formas leves en niños• Encefalitis Japonesa• Virus del Nilo Occidental (WNV)
MENINGITIS VIRAL
• Arbovirus 5%• Encefalitis de California (Bunyavirus)• La Crosse, Jamestown Canyon y Snowshoe• 50% Meningitis aséptica• Fiebre por garrapatas del Colorado (CTF)• (Orbivirus) Reovirus• Dermatocentor andersoni• Medidas de soporte
MENINGITIS VIRAL
• Virus de la Parotiditis• Paramixoviridae• 10-20% de las parotiditis• Viremia: SNC, Riñones, gónadas, miocardio,
páncreas, placenta y leche materna• Penetración a través de los plejos coroideos• Meningitis o Meningoencefalitis benigna• Síntomas en 30%• Tratamiento no especifico• Postvacunal 1-10/10.000 dosis
MENINGITIS VIRAL
• Herpes virus 4-5%• HSV-1, HSV-2. • Curso clínico similar• Clínicamente indistinguibles• Encefalitis - Mielitis - Radiculitus• Meningitis recurrente de Mollaret
MENINGITIS VIRAL
• Herpes virus• Encefalitis HVS 70% mortalidad• EBV, VVZ, CMV, HHV-6• Meningoencefalitis• Ventriculitis• La meningitis es rara en VVZ
MENINGITIS VIRAL
• Virus Coriomeningitis Linfocítica (LCMV)• Arenavirus, trasmitido por roedores• Manifestaciones clínicas en 15%• Resto asintomáticos o constitucionales leves• Curso y recuperación prolongada• Secuelas raras• Adenovirus, Sarampión, VIH
MENINGITIS VIRALPronóstico
• Mejoría completa en la mayoría en 5-14 días• En general mortalidad < 1%• Recién nacidos: Morbilidad 74% y Mortalidad
10%• Enteroviurs: Falla hepática & Miocarditis• Arbovirus recuperación en 2 semanas• Parotiditis: Mielitis e hipoacusia• Herpes virus los de peor pronóstico cuando
hay complicaciones
MENINGITIS BACTERIANA
• La meningitis bacteriana fue reconocida en 1805, para entonces siempre fatal.
• En el tercer mundo 50/100.000• 3-10/100.000 en EE.UU.• 95% Preescolares• Mortalidad 50% en recién nacidos, 10% en
niños mayores• Secuelas neurológicas 16-25%
MENINGITIS BACTERIANA
• La meningitis bacteriana puede ser difícil de diagnosticar.
• Sus signos y síntomas son inespecíficos en especial en los niños pequeños
MENINGITIS BACTERIANAAgentes etiológicos
Edad Bacteria
0-4 Semanas
S agalactiae, E coli, L monocytogenes, K pneumoniae
4-12 Semanas
S agalactiae, E coli, L monocytogenes, H influenzae tipo B, S pneumoniae
3 meses a 5 años
H. Influenzae tipo B, N meningitidis, S pneumoniae
5 – 18 años
S pneumoniae, N meningitidis
MENINGITIS BACTERIANASecuencia Patogénica del neurotropismo bacteriano.
Quagliarello & Scheld. NEJM 1992;327:864-72.
Estado Neurotrópico
Defensa del huésped
Estrategia del patógeno
1. Colonización o invasión de la mucosa
•IgA secretora•Actividad ciliar•Epitelio mucoso
•Proteasa para IgA•Ciliostasis•Pilis adhesivos
2. Supervivencia en el torrente circulatorio
Complemento •Evasión de la vía alternativa por los polisacáridos capsulares
3. Traspaso de la BHE
Endotelio cerebral •Pilis adhesivos
4. Supervivencia en el LCR
Pobre actividad Replicación bacteriana
MENINGITIS BACTERIANASecuencia Patogénica
MENINGITIS BACTERIANAClínica
MENINGITIS BACTERIANADiagnóstico
• La Punción Lumbar y el estudio del LCR son la piedra angular
• Otras medidas incluyen:• Aglutinación Látex • PCR en LCR• Neuroimagenes ?
CARACTERISTICAS DEL LCR
MENINGITIS BACTERIANADiagnóstico
• Examen del LCR• Pleocitosis 1.000 – 10.000 celulas• Hipoglucorraquia• Hiperproteinorraquia (80-92%)• Lactato elevado y PH bajo• GRAM (60-90%) Cultivo• Látex pacientes pretratados, no rutinariamente • PCR: Meningococo, Neumococo, S agalactiae,
Haemophilus tipo B, Lysteria monocytogenes (90-98%)
MENINGITIS BACTERIANATratamiento Empírico
EDAD Antibiótico
Recien nacidos Ampicilina + Aminoglucosido o Cefalosporina de 3a. Generación
Menores de 3 meses
Ampicilina + Cefalosporina de 3a. Generación
3 meses a 5 años Vancomicina + Cefalosporina de 3a. Gen
Mayores de 5 años
Vancomicina + Cefalosporina 3a. Gen.
Inmunosuprimidos Cefotaxime o Ceftriazona
TCE, Neurocirugía o fistula de LCR
Vancomicina + Ceftazidima
MENINGITIS BACTERIANATratamiento Dirigido
Bacteria AntibioticoS. pneumoniae Penicilina G (Vancomicina) + Cefalosporina 3a.
Gen.
H. influenzae Cefotaxime o Ceftriazona
N. meningitidis Penicilina G
L. monocytogenes
Ampicilina + Gentamicina
S. agalactiae Penicilina G
Enterobacterias Cefalosporina 3a. Generación + Aminoglucosido
Pseudomona Ceftazidima + Aminoglucosido
MENINGITIS BACTERIANATratamiento Dirigido
MENINGITIS BACTERIANADuración del Tratamiento
Bacteria Duración de la Antibioticoterapia
S. pneumoniae 10-14 días
H. influenzae 7 días
N. meningitidis 7 días
L. monocytogenes 21 días
S. agalactiae 14-21 días
Enterobacterias y GRAM negativos
21 días
MENINGITIS BACTERIANACoadyuvantes en el tratamiento?
• Corticoides **• AINES• Pentoxifilina• Talidomida• Inhibidores o barredores de radicales libres• Anticuerpos monoclonales
MENINGITIS BACTERIANACoadyuvantes en el tratamiento?
• Cochrane Database Syst Rev. 2003;(3):CD004305. Los corticoides son beneficos en el tratamiento de niños con meningitis bacteriana aguda.
• Chaudhuri A. Lancet Neurol. 2004 Jan;3(1):54-62.
• Pickering LK, ed. Red Book: 2003 Report of the Committee on Infectious Diseases. 26th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics. 2003:293, 493.
MENINGITIS BACTERIANARecomendaciones para prevención
H influenzae tipo B
• Todos los contactos del hogar deben recibir Rifampicina 20mg/Kg./dosis (Máx.. 600mg/día) por 4 días.
• Los niños entre 12 y 48 meses deberán recibir una dosis de vacuna
• Los niños entre 2 y 11 meses deben recibir 3 dosis de vacuna
MENINGITIS BACTERIANARecomendaciones para prevención
Infección Meningocóccica
• Rifampicina 600mg c/12h por 4 días para adultos y 10mg/Kg./dosis (5mg/kg/día en menores de 1 año) cada 12h por 2 días.
• Ceftriazona 250mg en adultos, en menores de 12 años 125 mg/IM (DU)
• Ciprofloxacina 500mg (Niños >12 años: 12.5 mg/Kg) dosis única.
• Los niños sin vacuna y contactos mayores de 2 años deben recibir vacuna cuadrivalente
MENINGITIS BACTERIANAComplicaciones
• Hipertensión endocraneana• Crisis • SIADH• Hidrocefalia• Efusiones y empiemas subdurales• Ventriculitis• Higromas• Vasculitis• Trombosis seno venosa • Absceso cerebral
MENINGITIS BACTERIANAComplicaciones
MENINGITIS BACTERIANAComplicaciones
MENINGITIS BACTERIANAComplicaciones
MENINGITIS BACTERIANAPronóstico
• Edad del paciente
• Duración de los síntomas antes del inicio de los antibióticos
• Organismo causal y concentración
• Tiempo de esterilización del LCR
• Enfermedades subyacentes
MENINGITIS BACTERIANAPronóstico
• Mortalidad 0-15%• Alteraciones hemodinámicas 2/3 y
directamente neurológicas 1/3• Secuelas 16-25%• Sordera • Dificultades del aprendizaje• Trastornos del lenguaje
MENINGITIS BACTERIANAPronóstico
• Epilepsia 13%• Retardo Mental• Hidrocefalia• Déficits neurológicos motores 15%
GRACIAS
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